معماری
متادون

متادون درمانی

متادون یک آگونیست گیرنده‌های مو با نیمه‌عمر نسبتاً طولانی (۳۶-۲۴ ساعت‌) است‌. دوزهای پایین‌تر (حدود ۳۰-۲۰ میلی‌گرم‌) در کاهش علائم ترک مؤثر است اما برای درمان نگاه‌دارنده و ایجاد حالات مندرج در بندهای فوق‌، دوزهای ۱۰۰-۶۰ میلی‌گرم مورد نیاز است. مصرف متادون به طور واضح و آشکار از جرم و جنایت‌، احتمال ابتلا به ‌ایدز و رفتارهای تکانه‌ای و سوءمصرف مواد مخدر می‌کاهد.

سوءمصرف مواد مخدر نیز در برنامه‌های متادون کاهش یافته و به حدود نصف محدود می‌گردد. نکته مهم آنکه پای‌بندی به برنامه‌های نگاه‌دارنده با متادون و آثار مثبت حاصل از آن زمانی قابل‌توجه است که برنامه‌های مذکور با درمانهای دیگر مانند مشاوره‌، روان‌درمانی‌، گروه‌درمانی‌، بازتوانی و فعالیتهای ‌مددکاری همراه باشد. اداره کنترل مواد غذایی و دارویی ایالت متحده (FDA) برنامه درمان نگاه‌دارنده با متادون ‌برای افراد بالای ۱۸ سال با سابقه حداقل یک سال وابستگی و بروز علائم محرومیت‌ هنگام ترک را مجاز می‌شمارد. ارائه دارو به صورت “بردن به منزل‌” (take-home) مجاز است.

درمان نگاه‌دارنده با متادون مزیتهای زیر را دارد:

۱- شخص وابسته به مواد افیونی را از وابستگی به مصرف وریدی هروئین رها کرده ‌لذا شانس انتشار HIV از طریق سوزن آلوده را کاهش می‌دهد.

۲- حداقل حالت نشئه را بوجود می‌آورد.

۳- در مصرف درازمدت ندرتاً موجب خواب‌آلودگی و افسردگی می‌شود.

۴- به بیمار امکان می‌دهد که بجای فعالیتهای مجرمانه به مشاغل مفید روی آورد.

عیب عمده متادون (و سایر آگونیستهای مواد افیونی) آن است که بیمار نسبت به یک ماده مخدر وابسته باقی می‌ماند.

تجویز متادون به عنوان درمان نگاه‌دارنده (بیش از ۱۸۰ روز) تنها در مراکزی که شرایط لازم را داشته باشند و کاملاً تحت نظارت مقامات بهداشتی باشند مجاز است. معمولاً چنین مراکزی مجهز به آزمایشگاه جهت تشخیص سوءمصرف مواد مخدر به شیوه کروماتوگرافی می‌باشند. در آنجا علاوه بر درمان نگاه‌دارنده دارویی، درمانهای غیردارویی همچون گروه‌درمانی، مشاوره فردی، روان‌درمانی فردی و سیستم مددکاری جهت پیشگیری بیماران نیز صورت می‌پذیرد.

 

  • موارد تجویز متادون به عنوان درمان نگاه‌دارنده‌
  • معتادان ‌مصرف‌کننده هروئین یا ترکیبات مخدر دیگر به صورت تزریقی (مانند تزریق تریاک یا مرفین‌).

بیمارانی که دارای حداقل یکی از شرایط زیر باشند:

۲- اختلال عمده محور یک روانپزشکی به صورت جنون (پسیکوز)، بیماری خلقی یک‌‌قطبی یا دوقطبی‌، اختلالهای اضطرابی شدید (GAD، PTSD و…).

۳- اختلال عمده محور دو (اختلال شخصیتی مانند اختلال شخصیت مرزی‌، ضد اجتماعی‌، اسکیزوئید، اسکیزوتایپال‌…).

۴-  اختلال عمده رشدی- تکاملی (اوتیسم‌، Asperger) و عقب ماندگی ذهنی‌.

۵- بیماری عمده غیرروانی که ترک سوءمصرف مواد مخدر باعث عوارض ناگوار یا ناراحت‌کننده گردد (مانند بدخیمی‌ها، بیماری پیشرفته کبدی، کلیوی‌، قلبی‌، گوارشی یا ریوی‌).

۶- افکار جدی خودکشی یا سابقه مبادرت به آن در زمان ترک مصرف مواد مخدر، انجام خودزنی و صدمات عمدی به خود و دیگران در هنگام ترک مصرف مواد مخدر.

۷- بارداری‌.

همانطور که در بالا اشاره شده است، بیمارانی که بیشتر از درمان با متادون سود خواهند برد کسانی هستند که وابستگیشان شدیدتر، ماده مصرفی‌شان هروئین و شیوه مصرف آنها تزریقی (بوده) باشد. مدت زمان درمان با متادون می‌بایست بر اساس نیاز و درخواست بیمارتنظیم شود.

در صورت آغاز درمان با متادون به طور وسیع، بسیاری از افراد معتاد که لزوماً از نظر علمی نامزد این روش درمانی نیستند و روش‌های پرخطر مصرف را نشان نمی‌دهند نیز برای دریافت آن مراجعه خواهند نمود. بسیاری از این افراد می‌توانند از سم‌زدایی با متادون بهره‌مند شده و پس از مدتی مقدار مصرف‌شان کاهش داده شود. از این جهت سم‌زدایی با متادون و درمان نگاهدارنده بهتر است در مراکز در کنار هم عرضه شوند و متادون در صورت وجود پیش آگهی بهتر در بیمار به تدریج کاهش داده شده و قطع گردد.

 

  • نکات مهم

برای کاهش پی‌آمدهای منفی جنبی درمان با متادون همانند فروش در بازار آزاد و مسمومیت با آن، لازم است که بیماران برای دریافت متادون به طور روزانه مراجعه و دوز رورانه خویش را در حضور پرسنل دریافت نمایند. قرص متادون نباید به هیچ عنوان به صورت نسخه به بیماران عرضه گردد.

قرص‌ها می‌بایست پیش از عرضه به بیمار به صورت پودر کوبیده شده و به صورت محلول در آب برای مصرف خوراکی عرضه شوند.

 

  • پیش از درمان

پیش از آغاز درمان بیمار می‌بایست برای درمان ارزیابی و آماده شود:

الف- ارزیابی

  1. اخذ شرح حال
  2. معاینه فیزیکی
  3. آزمایشهای پاراکلینیک

ب- توضیح انواع درمان‌های موجود به بیمار

پ- توضیح برنامه درمان با متادون به بیمار و اعلام موافقت آگاهانه از جانب بیمار

الف- ارزیابی

§        اخذ شرح حال
  1. علت مراجعه در زمان فعلی
  2. تاریخچه مواد مصرفی در گذشته، مقادیر مصرفی، شیوه مصرف و مدت وابستگی
  3. تاریخچه مصرف سایر مواد از جمله سیگار و الکل
  4. ترک‌های قبلی و نتایج آنها، طول مدت دوره‌های پرهیز قبلی
  5. رفتارهای پرخطر مانند: ارتباط جنسی ناایمن، شیوه‌های تزریقی مصرف، رفتارهای غیرقانونی، مصرف الکل، خالکوبی
  6. داروهای مصرفی
  7. آلرژی
  8. تاریخچه بیماریهای جسمانی
  9. مشکلات روانپزشکی از جمله خودکشی
  10. تاریخچه ارتباط‌های اجتماعی از جمله حضانت فرزندان و مصرف مواد در همسر
  11. تاریخچه خانوادگی از جمله بیماریهای جسمانی، روانی و مصرف مواد در افراد خانواده
  12. تاریخچه تحصیلی و شغلی
  13. مشکلات و درگیریهای قانونی
  14. مرور معیارهای تشخیصی وابستگی به مواد
  • معاینه فیزیکی با تاکید بر:

علائم ترک، سوءتغذیه، زردی، هپاتواسپلنومگالی، سوفل قلبی، اندازه مردمک‌ها، خالکوبی، علائم بیماری کبدی، علائم عفونت با ویروس نقص ایمنی (HIV) ، جای تزریق و آبسه.

§        آزمونهای پاراکلینیکی

PPD، آزمایش ادرار برای ردیابی مواد و آزمایش سرمی از نظر: LFT، RPR، HbsAg، AntiHCV و HIV.

ب- توضیح درباره سایر درمانهای موجود

پس از انجام ارزیابی می‌بایست به بیمار راجع به سایر درمانهای موجود مانند:

  1. سم‌زدایی بامتادون و کاهش تدریجی آن
  2. سم‌زدایی با سایر داروها مانند کلونیدین و احیاناً بوپرنورفین
  3. درمان بستری
  4. اجتماع درمان‌مدار (Therapeutic community)

توضیح داده شود تا بیمار اگر تمایل دارد از این شیوه‌های درمانی استفاده کند.

سپس می‌بایست برای سایر مشکلات مشهود در ارزیابی همانند عفونت با ویروسهای پاتوژن خونی ( عامل ایدز و هپاتیت)، بیماریهای طبی و روانپزشکی و همچنین در صورت امکان برای حل مشکلات خانوادگی، شغلی، مسکن و غیره رایزنی کرده و درمان و ارجاع‌های لازم انجام شوند.

پ- اعلام موافقت بیمار برای آغاز درمان نگاه‌دارنده

بیمار پیش از ورود به برنامه درمان با متادون می‌بایست درک واقع‌بینانه‌ای از این شیوه درمان داشته باشد. به این منظور بیمار می‌بایست از طریق توضیح شفاهی و مطالعه، اطلاعات لازم را در ارتباط با این درمان دریافت نماید.

بیمار باید مطلع باشد که این شیوه، درمانی طولانی‌مدت بوده و مراجعات روزانه ضروری است. میزان دوز مصرفی هرچند با در نظر گرفتن نظر بیمار است اما در نهایت توسط پزشک تعیین می‌گردد و نیز این پزشک است که با درنظر گرفتن وضعیت بیمار و مسائل جنبی راجع به تحویل دارو به بیمار جهت مصرف متادون در منزل(take home dose)  در مواقع خاص تصمیم می‌گیرد.

فحاشی، تهدید پرسنل، ایجاد نزاع، برخورد فیزیکی ، تخریب در محیط درمانگاه و همچنین سعی در فروش مواد به سایر بیماران ممکن است به اخراج از برنامه بینجامد.

 

  • روش و مقدار تجویز دارو

تنظیم دوز درمانی و ارائه متادون به بیماران

  • قرص‌های متادون می‌بایست کوبیده شده و سپس به صورت محلول در آب به بیماران عرضه شوند.
  • اگر بناست بیمار به تشخیص پزشک متادون برای مصرف به منزل ببرد، قرص پودر شده می‌بایست با پودر شربت پرتقال مخلوط گردد تا از تزریق احتمالی آن جلوگیری شود. البته باز هم بهتر است این مخلوط در آب حل شده و سپس تحویل بیمار گردد.

 

دوره القا (Induction)

  • دوز آغازین متادون برای درمان نگاه‌دارنده ۱۵ الی ۳۰ میلی‌گرم است( فرض بر مصرف هروئین است).
  • بهتر است بیمار تا دو ساعت پس از دریافت اولین دوز متادون مرکز را ترک نکند تا عوارض احتمالی قابل درمان باشند.
  • در صورتیکه بیمار مقادیر زیادی هروئین مصرف می‌کرده است می‌توان دوز اولیه را به دو قسمت تقسیم کرده، ابتدا ۱۵ میلی‌گرم به وی داده و مابقی را دو ساعت بعد  بر اساس وضعیت بالینی وی تجویز کرد تا از مسمومیت پیشگیری شود.
  • از آنجا که خلوص هروئین در ایران کمتر از کشورهای غربی است، بهتر است درمان با ۱۵ میلی‌گرم در روز ( و نه بیشتر)آغاز شود.
  • بهتر است دوز مصرفی در سه روز اول ثابت نگاه داشته شود زیرا نیمه‌عمر متادون ۲۴ ساعت بوده و طی سه روز سطح خونی آن به ۵/۸۷% وضعیت پایدار  (steady state) خواهد رسید.
  • پس از سه روز می‌توان دوز را با توجه به وضعیت بالینی افزایش داد.
  • بهتر است با دوز کم شروع و آهسته آن را بالا برد (Start low- go slow) .
  • بیمارانی که علاوه بر متادون به مصرف مواد غیرقانونی همانند هروئین یا تریاک ادامه می‌دهند، به خصوص در آغاز درمان در خطر مسمومیت و مرگ ناشی از بیش‌مصرف قرار دارند.
  • باید مرتباً به طور جدی به بیمار راجع به مصرف خارج از برنامه هشدار داد.
  • باید به بیماران و خانواده‌هایشان گوشزد کرد که مصرف همزمان الکل و داروهای بنزودیازپینی خطر افت تنفسی را به خصوص در اوایل درمان بالا می‌برد.

 

 دوره پایدارسازی (Stabilization)

  • افزایش دوز را می‌توان بین ۵ الی ۱۰ میلی‌گرم یک روز در میان انجام داد.
  • افزایش کمتر از مقدار مورد نیاز باعث مصرف غیرقانونی به موازات درمان می‌شود.
  • افزایش دوز بیش از حد مورد نیاز باعث خواب‌آلودگی و سایر عوارض مصرف بیش از حد می‌گردد.
  • دوز مناسب متادون که برای افراد متفاوت است، دوزی است که در آن علائم ترک مشهود نباشد، نشئگی ناشی از مواد کوتاه مدت اثر مانند هروئین بلوکه ‌شود و ولع مصرف چنین موادی بدون وجود علائم خواب‌آلودگی یا عوارض مسمومیت به حداقل کاهش یابد.
  • اغلب بین ۲ الی ۶ هفته می‌توان با افزایش، به دوز مناسب برای بیماران دست یافت.
  • پس از رسیدن به دوز ۶۰ الی ۸۰ میلی‌گرم افزایش دوز در هر مرتبه بهتر است از ۵ الی ۱۰ میلی‌گرم تجاوز نکند.
  • بیشترین علت مسمومیت افزایش سریع دوز طی دو هفته اول به علت تخمین بیش از اندازه تحمل و تخمین کمتر از واقعی تجمع متادون در بدن بوده است.
  • ممکن است برخی بیماران با ۵۰ میلی‌گرم پایدار شده، در حالیکه برخی تا ۱۲۰ میلی‌گرم در روز برای پایدار شدن نیاز داشته باشند.
  • دوز بالای ۱۲۰ میلی‌گرم دوز بالا حساب می‌شود، اما در مواقعی ممکن است مورد نیاز باشد.

 

دوره نگاه‌دارنده (Maintenance)

  • به دنبال پایدارسازی ممکن است هر چند وقت یکبار نیاز به افزایش دوز متادون باشد.
  • یکی از علل شایع افزایش دوز ایجاد تحمل است.
  • افزایش دوز در دوره نگاه‌دارنده نمی بایست از ۵ الی ۱۰ میلی‌گرم هر مرتبه تجاوز کند.

 

کاهش تحمل به دنبال عدم مصرف
  • گاهی بیماران به دلایلی برای دریافت متادون خویش مراجعه نمی‌کنند.
  • در صورت غیبت حتی تا سه روز تحمل به متادون و سایر مواد افیونی ( در صورتی که بیمار در این فاصله مواد مصرف نکرده باشد) تا حد قابل توجهی کاهش می‌یابد.
  • در این صورت مقدار متادون می‌بایست به اندازه قابل ملاحظه‌ای کاهش یابد.
  • طی چند روز می‌توان با توجه به تحمل بیمار مقدار متادون را به اندازه اولیه افزایش داد.
  • اگر غیبت پنج روز یا بیشتر باشد بدن قسمت اعظم متادون خویش را دفع کرده است.
  • در این صورت میزان متادون را باید تا ۳۰ میلی‌گرم و کمتر از آن کاهش داد و سپس به تدریج با توجه به تحمل بیمار به افزایش دوز متادون اقدام کرد.

 

استفراغ دوز مصرفی

در صورت استفراغ در:

  • ۱۵ دقیقه پس از مصرف خوراکی: باید جایگزینی کل دوز صورت گیرد
  • ۱۵ الی ۳۰ دقیقه پس از مصرف: ۵۰% متادون جایگزین ‌شود.
  • ۳۰ دقیقه یا بیشتر پس از مصرف: اقدامی لازم ندارد.

 

قطع درمان

نیازی نیست هر کس زمانی شروع به دریافت متادون کرد، مادام العمر در این درمان بماند، اما کسانی که در بالا به آنها اشاره شد اغلب برای مدتی طولانی به این شیوه درمان نیازمند خواهند بود. زیرا به احتمال زیاد در صورت قطع درمان مجدداً شیوه‌های پرخطر مصرف خویش را از سر خواهند گرفت.

برنامه درمان نگاه‌دارنده با متادون ممکن است تا آخر عمر ادامه یابد اما با توجه به نظر بیمار، اطرافیان و پزشک معالج‌، قطع آن بعد از ۵-۲سال پیشنهاد می‌شود. جهت قطع برنامه از کاهش تدریجی دوز مصرفی در طول ۲ تا ۳ ماه مطابق‌ جدول ۱-۹ استفاده می‌شود.

 

جدول ۱-۹: برنامه کاهش مقدار متادون

دوز نگاه‌دارنده روزانه میزان کاهش مناسب
mg 80 >

mg 80- 40

mg 40  <

۱۰ میلی‌گرم در هفته

۵ میلی‌گرم در هفته

۵/۲ میلی‌گرم در هفته

 

پاسخ دهید