رفلاکس ادراری و درمان آندوسکوپیک آن با ماده جدید زیست محیط سازگار در سگ

برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سیستم ادراری فوقانی تحت عنوان وزیکواوریتر رفلاکس(versico ureter reflex) یا vur در اطفال بمیزان ۵/۱۸- ۵/۰ درصد با بروز مشکل ادراری گزارش شده است که در مبتلایان به عفونت ادراری مکرر ۵۰-۲۴% گزارش شده است.(۱)
در مدل حیوانی برگشت ادراری از مثانه به داخل حالب و سیستم ادراری فوقانی یا vur بیشتر در سگ های جوان در سن ۴-۳ ماهگی شایع است ولی با افزایش سن این بیماری در اکثر موارد خود به خود بهبود می یابد.(۱۰)
در مطالعات وسیع و گسترده ای که در این رابطه روی انسان صورت گرفته vur بصورت اولیه و ثانویه بروز می کند. Vur نوع اولیه متعاقب نارسایی مادر زادی یا اکتسابی در مکانیسم دریچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولی در vur نوع ثانویه اختلال آناتومیکی یا نوروژنیک یا فونکسیونل وجود دارد. بررسی های بیشتر نشان می دهد عامل ایجاد کننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملکرد سیستم تخلیه ای ادرار است.(۱)
وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت های مکرر ادراری ( سیتسیت، پیلونفریت)،اسکار کلیوی، اختلال در عملکرد کلیه ها و در نهایت تاخیر در رشد فیزیکی کودکان می گردد. بررسی های مختلف نشان داده است که vur درجه اول و دوم و حالت یکطرفه آن در اطفال ۸۵-۷۵% می باشد که گاهی این وضعیت بصورت خود به خودی درمان می شوند ولی در مورد vur درجه سوم تا پنجم که حدت و شدت بیماری بیشتر است نیاز به درمان های اختصاصی می باشد و امکان درمان خود به خودی آنها کمتر و حدود ۳۰-۲۵ % می باشد.(۱)
بروزvur در سگ مواردی مانند طول قطعه حالب زیر مخاط مثانه، قطر ناحیه داخل مثانه ای حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحیه داخل مثانه ای به پهنای آن، میزان انحناء و چین خوردگی سقف بخش پایین حالب(distal) ناحیه داخل مثانه ای که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حرکات دودی حالب، فشار داخل مجرایی در حالب و مثانه دخالت دارند.(۲)
برای تشخیص vur درسگ از روش تزریق ماده حاجب درداخل مثانه و تهیه رادیوگراف ازآن (سیستوگرافی)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography  می توان استفاده کرد ولی ساده ترین و راحت ترین روش که در این بررسی نیز از آن کمک گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزریق آن با سوند ادراری بداخل مثانه (سیستوگرافی)است که در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده می گردد.(۷)
در انسان برای تشخیص vur علاوه بر موارد ذکر شده فوق، در اطفال کشت ادرار، آزمایش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافی از کلیه ها و اسکن کلیه ها نیز توصیه می گردد. درمان vur در انسان با روش های دارویی(medical) یا جراحی(surgical) میباشد.
در روش درمان با دارو از تجویز آنتی بیوتیک ها با دوز پیشگیری از آموکسی سیلین و آمپی سیلین در هفته اول زندگی و پس از گذشت ۶ هفته کوتریماکسازول و از دو ماهگی نیتروفورانتوئین استفاده می گردد.
پس از گذشت یک سه و هر ۱۲ ماه یکبار انجام روش کشت ادرار انجام می شود و پس از تایید وضعیت نرمالvcug و سونوگرافی از کلیه و مثانه آنتی بیوتیک تراپی قطع می     گردد.(۱)
درمان با روش جراحی که در این پایان نامه بیشتر مورد نظر است در موارد زیر انجام می شود:
۱ـ غیر قابل اعتماد بودن درمان بیمار از نظر مصرف دارو و عدم توالی آن، حوالی بلوغ، تاخیر در رشد فیزیکی اطفال و بیماران
۲ـ عفونت ادراری مکرر و متناوب
۳ـ vur درجه چهارم و پنجم علیرغم دریافت آنتی بیوتیک
۴ـ وجود و حضور دیگر اختلالات همراه با vur مانند دیورتیکول(۱)
بدون شک درصورت اصلاح اختلالات عملکردی، اقدام درمان دارویی یا جراحی نتیجه ندارد.
برای درمان vur در حیوانات نیز از روش های توام دارویی و جراحی می توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراری و اصلاح vuj کرد. ذکر این نکته لازم است که در مورد توله ها و سگ های با سن کم اگر UTI وجود نداشته باشد امکان درمان خود به خودی vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(۲)
در این پایان نامه سعی شده است که از جدیدترین روش درمانی vur یعنی درمان با روش آندوسکوپیک( بدون نیاز به باز کردن ناحیه عمل) و درمان بصورت سرپایی با تزریق مواد زیست سازگار گوناگون درناحیه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزایای عمده و اصلی این روش سهولت تزریق، عدم نیاز به بستری کردن بیمار و کاهش هزینه های جراحی و درمان می باشد.(۴)
برای درمان از مواد تزریق زیست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و دیگر مواد مشابه استفاده می شود که این مواد درناحیه ساعت ۶ فضای اطرافی حالب(periureteral) بصورت تزریق در ….. استفاده شده است.
مواد بکار رفته فوق هر کدام دارای مزایا و یا برخی معایب اختصاصی مربوط به خود هستند از عوارض عمده این مواد تزریقی تمایل به ایجاد و تولید گرانولوما(granulma) در ناحیه و یا مهاجرت(migration) به نواحی دیگر مانند غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغر، کلیه و طحال است. بدون شک هر قدر میزان عدم تحرک و تخریب بافتی ناحیه و مهاجرت پذیری مواد تزریقی بکار رفته کمتر باشد درمان بهتر صورت می گیرد و امکان ایجاد عوارض بعدی کاهش می یابد.(۴)
دراین مطالعه سعی بر تهیه مدل حیوانی بیمار دارای رفلاکس ادراری برای ارزیابی یک ماده زیست سازگار تزریقی جایگزین در درمان vur می باشد. به همین دلیل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذیل می باشد:
۱ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی و تایید آن در سگ
۲ـ پیدا کردن روش درمانی ارزان، اقتصادی و سهل الوصول
۳ـ تولید و استفاده از داروی جدید در داخل کشور با روش آندوسکوپی
۴ـ مصرف بدون عوارض داروی جدید درمقایسه با داروی متداول مصرفی
۵ـ پیگیری خاصیت عدم مهاجرت بافتی داروی جدید در مقایسه با داروی نوع خارجی
در نهایت پس از تایید اثر بخشی(efficacy) داروی جدید و کارآیی(efficiency) و بالا بودن ضریب سلامتی (safety) آن روی مدل حیوانی بیمار و مبتلا در سگ با تصویب مراجع قانونی امکان تست این داروی جدید بصورت داوطلبانه روی بیماران انسانی نیز وجود دارد.
شایان ذکر است می توان از این داروی زیست سازگار جدید علاوه بر درمان vur در دیگر موارد درمانی که مواد تزریقی زیست سازگار بکار می روند نیز استفاده کرد.

خلاصه فارسی:
مطالعه حاضر برای بررسی تجربی دو هدف عمده و اساسی زیر دنبال شده است:
۱ـ ایجاد رفلاکس ادراری بصورت تجربی در سگ
۲ـ آزمایش داروی جدید تولید داخل کشور و مقایسه آن با داروی متداول (uvocol) از طریق آندوسکوپی.
برای ایجاد رفلاکس ادرای از ۲۵ قلاده سگ سام دورگ با وزن تقریبی ۲۵-۱۵ کیلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی ۶-۳ ماه استفاده شد. حیوانات پس از معاینات دقیق بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی رادیولوژی و سیستوگرافی با مگلومین کومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاکس مادرزادی مشخص و تفکیک شوند ولی در هیچکدام از نمونه ها رفلاکس مادرزادی مشاهده نشد.
برای ایجاد رفلاکس پس از طی مراحل اولیه و اقدامات قبل از عمل با تیغ اسکالپل برشی از ناحیه پشت ناف تا ابتدای عانه در روی خط سفید ایجاد و با ادامه برش و جدا کردن بقیه لایه ها وارد حفره مجرای ادرار محل استقرار حالب ها درناحیه سقف مثانه مشخص شد.
با روش گشاد کردن یا برش مجرای حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعی در
ایجاد وزیکویورترال شد. برای پیدا کردن سوراخ حالب و کار روی آن از سوند فرانسوی شماره ۳ استفاده شد. برش توسط قیچی و در برخی موارد تیغ جراحی صورت گرفت و با نخ بخیه نایلون و بکارگیری تعداد کافی بخیه جهت تثبیت مخاط حالب به جدار مثانه سعی در ایجاد رفلاکس شد تا امکان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت یک هفته و کاهش التهاب و افزایش التیام درناحیه سیستوگرافی با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تایید رفلاکس مرحله دوم کار یعنی درمان رفلاکس با ماده جدید و داروی متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسکوپی شروع شد.
در ابتدا ۹ سگ مبتلا به رفلاکس دو طرفی به ۳ گروه ۳ تایی تقسیم شدند. درگروه اول پس از گذشت یک هفته بعد از تایید رفلاکس با سیستوگرافی ماده جدید مورد آزمایش در یکطرف و داروی یوروکل در طرف دیگر تزریق شد.
در گروه دومین روش فوق برای ماده جدید در یکطرف و آب مقطر بجای یوروکل برای طرف دیگر تکرار شد. در گروه سوم تزریق یووروکل در یکطرف و آب مقطر در طرف دیگر صورت گرفت تا با یکدیگر مقایسه شوند.
از نظر درمانگاهی تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ایجاد رفلاکس حالتی افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با کمی خون بود که در این زمان آنتی بیوتیک تراپی و آزمایشات خونی انجام می شد. در بررسی فاکتورهای خونی مورد قابل توجه مشاهده نشد.
چون هدف اصلی مقایسه روند داروی جدید با داروی متداول بود لذا پس از گذشت یک هفته ازتزریق داروی جدید و بقیه حالات درمانی فوق سیستوگرافی مجدد برای ارزیابی روند درمان رفلاکس صورت گرفت.
بر اساس نتایج بدست آمده و روند درمان مقایسه در ۹ قلاده سگ که همگی دچار رفلاکس بودند و در ۳ گروه مجزا تقسیم شده بودند می توان نتیجه گرفت که امکان ایجاد مدل حیوانی بیمار مبتلا به رفلاکس ادراری حالب در کشور روی سگ وجود دارد و از طرف دیگر داروی کار شده جدید ساخته شده توسط آقای دکتر کحباف زاده عملکرد درمانی مشابهی را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شایان ذکر است نیاز به مطالعات دراز مدت برای بررسی این دارو ازنظر بالینی و آزمایشگاهی می باشد تا پس از کاربرد درمانی روی انسان بصورت متداول و با تایید نهایی روی انسان کار شود.
علاوه بر موارد فوق در بحث ایجاد رفلاکس وزیکویورترال تجربی در سگ روش برش با استفاده از راهنمای برش ( سوند) و نخ بخیه نایلون توصیه می گرددو از طرفی باید به نقش عواملی چون طول برش و تعداد بخیه های بکار رفته درناحیه نیز توجه
خاص نمود.

مروری بر منابع
مقدمه
ایجاد رفلاکس تجربی با هدف درمان آن در مدل حیوانی با مواد زیست سازگار جدید به روش آندوسکوپیک در تمام کشورهای مترقی جهان درحال بررسی و تداوم می باشد و بدون شک هر روز شاهد معرفی مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تکنولوژی بیومتریال خواهیم بود. تا به امروز دارویی ایده آل که بتواند به بهترین صورت ممکن و بدون عوارض رفلاکس را با روش آندوسکوپیک درمان کند پیدا نشده است ولی به عنوان فرض یا تئوری داروی ایده آل باید دارای یک سری ویژگی های خاص و اختصاصی باشدکه با پیشرفت های فعلی آن را در محک آزمایش قرار داد هر چند به تفصیل اینگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.
در این پایان نامه سعی شده است از تجربیات و روش های مختلف دیگر دانشمندان در سطح جهان که تا کنون در زمینه درمان آندوسکوپیک رفلاکس فعالیت نموده اند استفاده شود که با توجه به دیدگاههای آنها و استفاده از الگوهای درمانی این پایان نامه تدوین شده است.
از بین ۲۷۳ مقاله که در زمینه vur در انتشارات بین المللی به چاپ رسیده است تعداد ۹۵ مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسکوپی یا کاربرد موادتزریقی زیست سازگار و مقایسه روند درمانی آنها با دیگر داروها بوده است در بین این تعداد مقاله کارهایی که روی مدل حیوانی از این جهت کار شده و می تواند بعنوان الگو در کار ما مناسب باشد بیشتر مورد بحث و بررسی قرار می گیرند.
کارهای تحقیقاتی درمان vur بر اساس یافته ای علمی محققین را می توان در موارد ذیل به بحث گذاشت:
۱ـ vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن
۲ـ شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری
۳ـ مواد زیست سازگار قابل تزریق در درمان رفلاکس حالب
۴ـ آندوسکوپی به هدف درمان vur
۵ـ روش های درمان vur
۶ـ تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
(۱)    vur در سگ و بررسی ساختار آناتومیکی و اختلالات و نارسایی های آن:
همانطور که در قسمت مقدمه نیز توضیح داده شد رفلاکس ادراری حالب به معنی برگشت غیر طبیعی ادرار از مثانه بداخل حالب است. بصورت طبیعی با بالارفتن فشار داخل مثانه، دریچه محل اتصال حالب به مثانه به علت عبور حالب از زیر دیواره مثانه ای بسته می شود و چون حالب به صورت مورب در این دیواره قرار گرفته است و طول تونل intramural نسبتاً طویل است از برگشت ادرار جلوگیری می شود. گاهی درموارد عدم بیماری بعلت اتساع شدید مثانه و فشار شدید به آن شاهد برگشت ادرار از مثانه بداخل حالی هستیم. در شکل تونل حاصله از عبور حالب در دیواره مثانه نشان داده شده است.(nyce ص۱۷۹)
عکس آناتومی محل عبور حالب در مثانه آناتومیnyce
شکل ( ۲۰۵۷ کتاب انسانی) نمایش وضعیت عبور حالب در داخل جدار مثانه
در صورت عدم کافی بودن طول حالب در داخل جدار مثانه رفلاکس با درجات مختلف ظاهر می شود و هر قدر طول تونل حاصله کم باشد وقوع و بروز رفلاکس حالب بیشتر است.
شکل (۲۰۵۷) نمایش مقطع طولی محل اتصال حالب به مثانه
غلاف سطحی اطراف حالب=ss /غلاف عمق اطراف حالب=ds/ناحیه تریگون=T/مخاط مثانه=v/لایه عضلانی حالب=U
بروز vur در سگ های بظاهر نرمال هم دیده می شود هر چند اکثراً بصورت خود به خودی و با رشد مثانه و ناحیه ادراری خود به خود درمان می شوند ولی بروز vur در سن ۳ ماهگی حدود ۸۰ %، در ۶ سالگی ۲۹ % و در سگ های بالای ۷ سال ۱۰ % است. ( دکتر راد) اکثراً رفلاکس در زمان تغییر شکل و حالت غیر طبیعی uretrovesical junction ایجاد می شود. در ایجاد بیماری مواردی چون طول زیر مخاط (submucose) قطعه حالب، قطر داخل مثانه ای حالب، نسبت طول داخل مثانه ای حالب به پهنای آن، میزان انحناء و چین پذیری سقف بخش داخل مثانه ای ناحیه انتهایی حالب که مانند دریچه عمل می کند، سالم بودن عضله detrusor که بخش داخل مثانه ای حالب را محافظت می کند، حرکات دودی حالب، فشار داخل Lume در حالب و مثانه و دیگر موارد مشابه دخالت دارند.(A)
اصولاً رفلاکس بیشتر بعلت کوتاه بودن طول بخش داخل دیواره مثانه ای حالب ایجاد می شود. Vur در سگ های ماده بیش از نرها دیده می شود که بیشتر بصورت دو طرفی است. گاهی هم شاهد بروز vur در اثر التهاب ناحیه محل اتصال حالب به مثانه، آسیب جراحی به ناحیه تریگون(Trigon) ، انسداد گردن مثانه، بیماریهای عصبی و تکنیک های جراحی به هدف انحراف ادرار خواهیم بود. حتی گاهی بروز vur بواسطه حالب های نابجاectopic و آلودگی با گونه های Ecoli و proteus هم دیده شده است.(A)
می توان با فشار دادن روی شکم ( برای ادرار کردن) نیز سبب ایجاد vur موقت شد. بصورت موقت گاهی vur با تزریق داروی بیهوشی و یا بیهوشی عمیق هم ایجاد می شود.
(۲)    شیوه های تشخیص رفلاکس ادراری:
برای تشخیص از روش استفاده از ماه حاجب وتزریق داخل مثانه توسط سوند (cystography) ،voiding cystography ،retrograde urethrocystography ،maximum distention cystourethrography ،compression cystourethrography استفاده می شود. شکل ( )
شکل (  ) – سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ ماده پودل با رفلاکس دو طرفی
شکل (  )- سیستوگرافی از مثانه و حالب در سگ نر با رفلاکس یکطرفی
باید توجه داشت که گاهی بروز رفلاکس در زمان بیهوشی حیوان هم ملاحظه می شود که بستگی به روش بیهوشی، وضعیت و حالت قرار گرفتن بیمار روی میز و میزان اتساع مثانه دارد. به همین دلیل باید توجه کرد که موارد فوق ممکن است موقت باشد و نمی توان آن را بعنوان بیماری در نظر گرفت.(A)
در این بررسی با استفاده از روش سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب داخل مثانه کلیه تشخیص ها پس از ایجاد رفلاکس انجام شد و دوباره پس از درمان نیز نتیجه کار و رفع رفلاکس از طریق سیستوگرافی تایید شد.
(۳)    مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب
۱-۳ تفلون                                                                   ۶-۳ Bioglass
۲-۳    کلاخون                                                            ۷-۳ Ivalon
۳-۳ سیلیکون                                                              ۸-۳ silastic
۴-۳ Dextranomer                                                ۹-۳ یوروکل
۵-۳ بالون سیلیکون
(۳) مواد زیست سازگار قابل تزریق دردرمان رفلاکس حالب
یکی از راههای درمان رفلاکس حالب تزریق مواد زیست سازگار می باشد که با توجه به تنوع آنها دارای معایب و مزایای متفاوتی می باشند. برخی از این مواد تمایل به ایجاد گرانولوما(granuloma) و تغییر محل ازناحیه تزریق شده (migration) به دیگر نواحی بدن دارند. ریسک مهاجرت ارتباط نزدیک با اندازه ذرات دارد و هر قدر اندازه ذرات بزرگتر باشد ریسک مهاجرت آنها بیشتر است. برخی از مواد مانند مشتقات چربی(fat) و کلاژن(collagen) زیست سازگار هستند ولی ریسک جذب بالاتری دارند لذا در طولانی مدت ممکن است اثرات کلینیکی قابل قبولی نداشته باشند.( آبی)
برای درمان vur با روش آندوسکوپیک نیاز به مواد سفت و سخت بصورت جامد است تا در زیر ناحیه محل اتصال حالب به مثانه تزریق شوند و بدین صورت سبب طویل شدن بخش داخل جدار مثانه ای حالب شوند. با این مواد باید بتوان تزریق را براحتی انجام داد و از مزایای این روش عدم نیاز به بیشتری کردن قبل و بعد از عمل است. با روش تزریق آندوسکوپیک شانس موفقیت درمان vur بیش از ۹۰ % می شود که این درصد بر اساس نوع ماده بکار رفته تزریقی متفاوت است. گاهی با مهاجرت ذرات تزریق شده شاهد عود بیماری خواهیم بود و لذا برای درمان قطعی رفلاکس در برخی موارد نیاز به چند تزریق مکرر با این مواد است.(آبی)
مواد مختلف قابل تزریق زیست سازگار در بدن دارای خواص متفاوتی هستند ولی این مواد نباید دارای ضریب شکست بالایی باشند از طرف دیگر آنها باید از نظر شیمیایی خنثی بوده و محرک مخاطات نباشند و سبب پوسته پوسته شدن(encrustation) ناحیه نشوند.
از سوی دیگر این مواد زیست سازگار نباید محرک تولید سنگ (stone formation) باشند و سبب چسبیدن باکتری به خود و جذب و کانونی شدن عفونت
در ناحیه شوند.
از مواد زیست سازگار متداول که برای برجسته کردن (bulking) بافتهای نرم بکار می روند می توان مواد زیر را نام برد که هر کدام مزایا و معایب مخصوص به خود را دارند و شامل paraffin, petrolatum, vegetable oils, collagen, Teflon, silicon, beewax, lanolin هستند این مواد زیست سازگار در کارهای اورتوپدی، گوش و حلق و بینی(ENT) ، مامایی و زنان(gynaecoogy) ، جراحی پلاستیک و اورولوژی(urology) کاربرد دارند.
مواد بکار رفته با روش آندوسکوپی باید زیست سازگار(biocompatible) ، غیر سمی(non-toxic) و دائمی(permanent) باشند.
در درمان vur توجه اصلی بیشتر روی موادی است که مهاجرت کمتری دارند مشکل مهاجرت برای تفلون، کلاژن و سیلیکون وجود دارد. در بررسی های انجام شده روی میمون ها با انجام اعمال تجربی تفلون به غدد لنفاوی لگنی، ریه ها، مغز، کلیه و طحال میمون ها ۵/۱۰ ماه پس از تزریق مهاجرت کرده است. ذرات خمیر تفلون در تزریق بین ۱۰۰-۴ میکرون( ) قطر دارند که بیش از ۹۰ % ذرات کوچکتر از ۴۰ میکرون هستند. در یک بررسی در زمینه فوق در میمون مهاجرت موضعی تفلون در اطراف مثانه، غدد لنفاوی لگنی و بیضه های میمون نر ملاحظه و واکنش گرانولوماتوژی دراطراف محل تزریق دیده شد. درکاربرد تفلون ایجاد گرانولومای حاصله از مهاجرت به ریه هم دیده شده است.
این مواد از نظر فاصله و بعد ومسافت مهاجرت یک مسیر طولانی می باشد. باید توجه کرد که موادی که برای درمان vur بکار می روند ۱۰۰بار بیشتر امکان مهاجرت برای آنها وجود دارد. یک فرضیه وجود دارد که می گوید مهاجرت به size اجسام خارجی بستگی دارد که مثلاً سایز ۸۰ میکرون سایز بحرانی است که سبب می شود ماکروفاژها بتوانند فاگوسیتوز این مواد را انجام دهند و سبب حل آنها و مهاجرت این مواد به غدد لنفاوی و ارگان های دیگر شوند. (آبی)
در یک بررسی دیگر مشخص شد که سایز ذرات بطور متوسط برای مهاجرت ۱۷۱ میکرون است. ذرات مهاجرت پذیر بصورت غوطه ور(engulfed) پیرامون و اطراف مواد تزریقی جمع می شوند ولی ذرات کوچکتر در مرکز قرار می گیرند که توسط ذرات بزرگتر احاطه می شوند. ذرات مرکزی کوچک تر مهاجرت نمی کنند و این حالت کاملاً در مورد تفلون به اثبات رسیده است. موادی مانند تفلون به علت ساختار خاص خود بالقوه مساعد اتصال و لنگر شدن به کلاژن میزبان هستند.( آبی)
در زیر خیلی بصورت خلاصه برخی از مواد زیست سازگار قابل کاربرد در درمان مشکلات سیستم ادراری و رفلاکس معرفی می شوند.
۱ـ polytetrafluoroethylene (Teflon)
نام تجاری آنurethrin می باشد و دارای ۳۳ % تفلون، ۳۳ % گلیسرین و ۳۳ % مواد ترکیبی است. ذرات تفلون سطح نامرتبی داشته و قطر آنها بین ۱۰۰- ۴ میکرون است که ۹۰ % این ذرات سایزی بین ۴۰- ۴ میکرون دارند. گلیسرین بعنوان نرم کننده (Lubricant) بکار می رود. پس از جذب گلیسرین توسط بافت در مدت تزریق باقیمانده تفلون بصورت کپسول مانند در ناحیه باقی می ماند. از تفلون در کارهای ترمیم طناب های صوتی و بی اختیاری های ادراری استفاده می شود.
فرم غیر قابل تزریق تفلون نیز برای بخیه کردن، ترمیم فتق ها، پروتزمفصل رانی لگنی، دریچه قلب و پیوند عروق کاربرد دارد. از سال ۱۹۸۴ تاکنون تعداد زیادی از اطفال مبتلا به vur با تفلون و روش آندوسکوپیک درمان شده اند ولی هنوز خاصیت سرطان زایی آن(carcinogenicity) زیر سوال است هرچند عدم سرطان زایی آن در جوندگان ثابت شده است.(آبی)
مهاجرت تفلون ازمثانه به کلیه، ریه، پانکراس و مغز به اثبات رسیده است. میزان موفقیت دردرمان  vur با این روش متغیر و بر اساس درجه رفلاکس در انسان از ۶۶ تا ۹۲ درصد بوده است و این تکنیک تزریق برای اولین بار در سال ۱۹۸۴ توسط ادونل(O’Donnell) و پوری (Puri) ابداع شده است. علاوه بر آن برای کسب
نتیجه درمان گاهی نیاز به تکرار درمان نیز می باشد.( انسانی)

۲ـ کلاژن (collagen)
این ماده تحت عنوان نام تجاری contigen بکار می رود و از آن بعنوان ماده تزریقی زیست سازگار سالها استفاده شده است. این ماده بصورت ترکیبی از کلاژن گاوی بدست می آید. در کاربرد کلاژن برای درمان رفلاکس حالب شانس موفقیت از ۵۹ تا ۶۵ درصد متغیر است که این تحقیق در سال ۱۹۹۱ انجام شده است ولی در ترکیب کردن کلاژن و ساخت مواد تزریقی جدید از آن طبق بررسی های سال ۱۹۹۷ تا ۸۸ % نیز موفقیت در vur حاصل شده است.(انسانی ۲۰۹۳)
یکی از معایب کلاژن کاهش حجم آن در بافت با گذشت زمان است و به همین دلیل پس از مدتی شاهد عود رفلاکس و نیاز به درمان مجدد خواهیم بود. بررسی های در سال ۲۰۰۰ نشان داده است که بهتر است اگر از کلاژن استفاده می شود آن را بصورت تناوبی برای چند بار بکار ببرند. با توجه به کوچک شدن حجم کلاژن با گذشت زمان سازمان بهداشت آمریکا درمان vur با کلاژن را منع کرده است.

۳ـ سیلیکون (silicon)
برای درمان vur بصورت تزریقی و با روش آندوسکوپیک از سیلیکون نیز استفاده شده است. بررسی های انجام شده در سال ۱۹۹۱ روی حیوانات و تزریق سیلیکون در ناحیه مثانه آنها به هدف درمان vur نشان داده است که ریسک مهاجرت این ماده به دیگر نواحی بدن وجود دارد. ( انسانی)

۴ـ Dextranomer :
نام تجاری آنDeflux است و اندازه ذرات آن از ۱۰۰- ۴۰ میکرون است. تزریق این ماده در رت و خوک نشان داده است که در دو هفته اول حجم محل تزریق کمی کاهش می یابد ولی پس از ۳ ماه افزایش می یابد. مشخص شده است که این مواد در موضع بکار رفته بدون هر گونه واکنش بافتی بوده اند. از این ماده برای درمان vur در ۷۵ بیمار با ۱۰۱ مورد رفلاکس حالب استفاده شده و درجه رفلاکس آنها بین ۳ تا ۵ بوده است که میزان موفقیت ۸۸ % برای رفلاکس درجه ۳ و ۶۲ % برای رفلاکس درجه ۵ بوده است و در ۲۵ مورد هم درمان با شکست همراه بوده است. برای کسب نتایج بیشتر در مورد این مواد نیاز به گذشت زمان و تحقیقات بیشتر است.( آبی ـ انسانی)

۵ـ بالون سیلیکونی (silicon ballone)
از بالون سیلیکونی هم با روش سیستوسکوپی برای درمان vur استفاده شده است و آن را در زیر مخاط حالب قرار داده اند و سپس با ژل از طریق یک کتتر پرکرده اند. در انجام این روش روی مدل های حیوانی خوک برای درمان vur به نتایج جالب و مثبتی دست یافته اند ولی این روش هنوز به صورت گسترده و متداول بکار گرفته نشده است.( آبی ـ انسانی۲۰۹۳

۶ـ Bioglass
این ماده در خرگوش مورد آزمایش و بررسی قرار گرفته است و هنوز از نظر زیست سازگاری و نقش و عملکرد مثبت در ناحیه باید بیشتر مورد تحقیق و بررسی قرار گیرد.( آبی)

۷ـ Ivalon
این ماده از فوم پلی وینیل الکل (polyvinyl alcohol foam) تهیه می شود و اندازه ذرات آن ۲۵۰- ۱۵۰ میکرون است و در خرگوش بعنوان مدل حیوانی درناحیه مثانه مورد بررسی قرار گرفته است. پس از گذشت چند روز درناحیه واکنش های بافتی مشاهده شده است ولی برای بررسی بیشتر نیاز به گذشت زمان درمورد نقش و تایید این ماده می باشد.( آبی)

۸ـ silastic
این ماه بصورت خمیر مانند است و ترکیبی از چسب های سیلیکونی مورد مصرف در پزشکی می باشد. در یک بررسی روی ۲۵ سر رات که این ماده بصورت تزریقی از آنها استفاده شده بود اثرات ماده مورد بررسی قرار گرفت. در این بررسی هیچگونه ریسک مهاجرت به غدد لنفاوی یا احشاء مشاهده نشد و واکنش گرانولوماتوژ و فیبروتیک در ناحیه خفیف تر از تفلون بود .( آبی)

۹ـ یوروکل
(۴)    آندوسکوپی به هدف درمان vur
۱-۴     آماده سازی بیمار
۲-۴    وسایل مورد نیاز آندوسکوپی
۳-۴    انتخاب سیستوسکوپ
۴-۴    کاربرد سیستوسکوپ در حیوانات
۵-۴    موارد منع کاربرد آندوسکوپ

(۵)    آندوسکوپی به هدف درمان vur (Endoscopy)
با توجه به استفاده از روش درمانی آندوسکوپیک در درمان رفلاکس وتزریق ماده جدید زیست سازگار از آن طریق بصورت خلاصه در مورد تکنیک کار با آندوسکوپ، انواع آندوسکوپ و دیگر مطالب مورد نیاز در این زمینه صحبت خواهد شد.
در زمان کاربرد آندوسکوپ و درمان رفلاکس با این روش در انسان یا حیوان مبتلا نیاز به برش جراحی نمی باشد و با حداقل دستکاری ناحیه و کمترین آسیب بافتی امکان درمان وجود دارد. خیلی از تکنیک های آندوسکوپی انسانی درمورد دستگاه ادراری می تواند درحیوانات نیز کاربرد داشته باشد ولی از معایب استفاده از این روش هزینه بالای وسایل است و از طرفی وسایل با سایز انسانی را در برخی موارد نمی توان برای کار دامپزشکی استفاده کرد.
با سیستوسکوپی امکان مشاهده مستقیم سطح اپی تلیال مثانه و مجرای ادراری وجود دارد و سطح اپی تلیال حالب را هم می توان دید و امکان بیوپسی و عکس برداری از عوارض مخاط، کتترگذاری حالب و نمونه گیری از ادرار، خروج سنگ از مثانه  (Litho tripsy) و درنهایت درمورد هدف اصلی ما دراین پایان نامه مکان تزریق
خمیرهای زیست سازگار برای درمان vur وجود دارد. (E)
با توجه به نوع حیوان و جنس آن باید از آندوسکوپ های با مانور مختلف اشاره کردکه به دو صورت rigid telescope و flexible telescope هستند که نوع flexible می تواند داخل مجرای ادرار سگ های نر نیز وارد شود ولی نوع rigid مناسب نیست.
می توان ازنوع rigid برای معاینه مثانه و مجرای ادرار سگ های ماده استفاده کرد ولی در صورت ضرورت این نوع آندوسکوپ برای سگ های نر لازم است عمل perinal urethrotomy انجام شود.(E)

آماده سازی بیمار
در مورد سگ های ماده برای انجام تکنیک آندوسکوپی نیاز به بیهوشی عمومی، قرار دادن حیوان به صورت خوابیده به پشت(Dorsal recumbent) ، قرار دادن اندام خلفی در لبه میز، به حالت V درآوردن میز معاینه و قرار دادن پاها در دو طرف میز می باشد.
لازم است برای سهولت کار قبل از عمل موهای اطراف ناحیه vulva کوتاه شده و ضدعفونی شود و پس از انجام این اقدامات شان گذاری برای ناحیه انجام شود.
درمورد سگ های نر لازم است ابتدا perineal urethrotomy قبل از آندوسکوپی و مثلاً ۱۰ روز قبل از انجام این تکنیک صورت گیرد. در این حالت گاهی خونریزی و هماچوری مشاهده می شود ولی زیاد مسئله ساز نخواهد بود و علت اصلی تنگ بودن سوراخ مجرای ادرار در زمان ورود آندوسکوپ است.
برای انجام urethrostomy دائمی می توان پس از قرار دادن سوند ادراری در مجرا روی ناحیه قوس ورکی (ischial arch) برش ایجاد کرد و با کنار زدن پوست و فاسیا کتتر را شناسایی و از سوراخ ایجاد شده خارج نمود سپس پوست را به مخاط مجرای ادرار بخیه کرد.
در شکل مراحل انجام برش روی مجرای ادرار به هدف urethrostomy نمایش داده شده است که لازم است حداقل ۱۰ روز قبل از عمل این کار انجام شود.شکل( )
شکل ( ) نمایش مراحل انجام urethrostomy در سگ

وسایل مورد نیاز برای آندوسکوپی
از دو نوع آندوسکوپ بصورت عمده برای انسان استفاده می شود یکی برای اهداف عمومی که به هدف سیستوسکوپی تشخیصی است و مورد دوم resectoscope است که برای حذف بافت پروستات و دیگر بافت ها کاربرد دارد.
نوع عمومی آندوسکوپ ها نیاز به وسایل زیر دارند:
۱ـ کابل نوری (Light- carrying cable)
۲ـ غلاف (sheath)
۳ـ obturator
۴ـ پل (Albarvan operating brigge)
۵ـ تلسکوپ ْ۳۰-۱۲ و۹۰-۷۰ (Telescope)
۶ـ منبع نور (Light source) برای انجام کارهای گسترده ترو اقدامات تخصصی تر باید وسایل زیر هم اضافه شوند که شامل موارد ذکر شده هستند.
شکل ( ) ـ دو نوع سیستوسکوپ نوع rigid با اندازه واقعی
۱ـ پنس های مخصوص بیوپسی و گرفتن بافت(Biopsy and grasping forceps)
۲ـ الکتروکوتر با سایز های متنوع(electrocautery)
۳ـ سبد در بر گرفتن سنگ (stone basket)
۴ـ شوک الکتروهیدرولیک electrohydraulic shock
۵ـ اولترا سوندultrasound
۶ـ پروب لیزر Laser probe
۷ـ سوندهای حالب (ureteral catheter)
علاوه بر موارد فوق از وسیله ای تحت عنوان (resectoscope) که دارای تلسکوپ و الکتروکوتر است و برای قطع تومورهای نواحی ادراری است استفاده می شود. شکل قسمت های مختلف و ضمائم آندوسکوپ نمایش داده شده است. شکل ( )
لوازم جانبی سیستوسکوپ
A ـ پنس بیوپسی                                         d,e,f,g ـ لوازم الکتروکوتر
B ـ پنس مخصوص گرفتن                               hـ سیم الکتروهیدرولیک
C ـ قیچی
سیستوسکوپ نوع rigid
A ـ کابل نوری                                                   d ـ پلalbarran
B ـ غلاف                                                           e ـ تلسکوپ
C ـobturator
شکل ( ) ـ نمایش ضمائم مختلف یک آندوسکوپ
شکل ( ) ـ غلاف تلسکوپ (sheath)         شکل ( ) ـ تلسکوپ
شکل ( ) ـ انواع آداپتورهای متصل به تلسکوپ و کابل نوری
شکل ( ) ـ کابل هدایت نوری              شکل ( ) ـ محافظ لوله(protection tube)

انتخاب سیستوسکوپ
طول آندوسکوپ از اندازه ۲۲ـ۱۲ سانتی متری بر اساس نوزادان یا بزرگسالان متفاوت است و قطر خارجی آن از شماره ۲۶ـ ۵/۱۷ فرانسوی برای بزرگسالان و شماره ۱۵ـ۱۲ برای اطفال می باشد.
کوچکترین سیستوسکوپ که بتوان با آن برای بزرگسالان کلیه کارها را انجام داد شماره ۲۳ فرانسوی است و براحتی در سگ های با وزن ۲۵ کیلوگرم یا بیشتر مناسب است. غلاف های ۵/۱۷ فرانسوی هم در سگ های با وزن ۱۱ـ۹ کیلوگرم یا بیشتر استفاده می شود. برای سگ های با وزن ۵/۵ کیلوگرم می توان از غلاف های با شماره۱۵ـ۱۲ فرانسوی استفاده کرد.

کاربرد سیستوسکوپ در حیوانات
در حیوانات ماده لازم است از speculum استفاده شود و پس از قرار دادن حیوان در موقعیت مناسب و چرب کردن سیستوسکوپ آن را بکار برد. می توان برای اتساع مجرای ادرار از بالن های متسع کننده مخصوص این کار (nephrostomy tract ballon dilator) استفاه کرد که درحالت باد کرده برای مدت ۱ دقیقه در مجرا باقی می مانند و بعد می توان سریع آن را خارج کرد و سپس سیستوسکوپ را وارد مجرا نمود.
پس از پایان کار سیستوسکوپی لازم است با محلولهای شستشوی غیر محرک دستگاه را تمیز نمود.
وضعیت ظاهری بخش های مختلف دستگاه ادراری متفاوت است مثلاً مثانه دارای چین های مخاطی است و سطح مخاط بصورت قرمز رنگ است. در زمان اتساع مثانه مخاط آن صاف می شود و ساختار عروقی آن با سیستوسکوپ معلوم است. سوراخ مجرای ادرار در پشت ناحیه تریگون است ولی در برخی از حیوانات بخاطر چرخش محل تریگون بطرف
شکل ( ) ـ نمایش مخاط مجرای ادرار در مرحله ورود سیستوسکوپ به مثانه
شکل ( ) ـ نمایش ناحیه گردن مثانه به طرف تریگون از طریق مشاهده با سیستوسکوپ
شکل ( ) ـ نمایش سوراخ حالب چپ در وضعیت طبیعی
خط وسط موقعیت آن تغییر می کند. شکل ( )
سوراخ حالب بصورت قرینه نسبت به هم قرار دارند و از آنها ادرار خارج می شود. مخاط مجرای ادرار معمولاً پرخون و دارای چین های طولی است.

موارد منع کاربرد آندوسکوپ
در انسان درموارد التهاب های حاد مثل cystitis ،prostatitis وurethritis باید سعی کرد ابتدا این مشکلات درمان شوند و بعد آندوسکوپی کرد و باید برای ۵ـ۳ روز پس از کار با آندوسکوپ هم از آنتی بیوتیک های متداول برای پیشگیری از عفونت احتمالی استفاده کرد.
(۶)    روش های درمان vur
۱ـ۵ روش جراحی برای درمان vur
۲-۵ روش درمان آندسکوپیک vur
(۵) روش های درمان vur
درموارد خفیف و بصورت اولیه برای جلوگیری از عفونت های ادراری و کاهش ریسک سیتیت و پیلونفریت می توان اقدام به درمان های اولیه و آنتی بیوتیک تراپی کرد. در رابطه با سگ های کم سن و توله اگر عفونت ادراری وجود نداشته باشد درمان خود به خودی با رشد حالب در زمان بلوغ صورت خواهد گرفت.(A )رفرنس ۱۱ در A
در صورت بروز عفونت های ادراری و عدم درمان خود به خودی رفلاکس توصیه می شود از روشهای جراحی و آندوسکوپی استفاده شود.

روش جراحی برای درمان رفلاکس حالب
در این روش با طویل کردن طول تونل حالب در جدار مثانه درمان صورت می گیرد. برای این کار ابتدا حالب از محل اتصال حالب به مثانه در ناحیه مثلث تریگون جدا می وشد و سپس با ایجاد سوراخ در محل مناسب و جلوتر در ناحیه زیر مخاط مثانه با پنس حالب را از محل جدا شده در تونل دست ساز بافتی قرار می دهند و سپس اقدام به بخیه و تثبیت دیواره حالب با دیواره مثانه می کنند. شکل (۲۰۹۲)
چون در این پایان نامه هدف بیشتر در مورد روش درمانی آندوسکوپیک است از ذکر جزئیات روش جراحی خودداری می شود. ( انسانی)(۱۶و۱۱و۵و۴ رفرنس A ص۶۰۶)
شکل (۲۰۹۲) ـ روش درمان جراحی رفلاکس حالب با ایجاد تونل مخاطی و قرار گرفتن بیشتر حالب در ناحیه جدار مثانه
روش درمان آندوسکوپیک رفلاکس حالب:
بدون شک برای انجام روش جراحی و درمان رفلاکس نیاز به عمل جراحی روی مثانه، باز کردن دیواره، شکاف مخاط و دیگر موارد می باشد که کلاً نیاز به بستری کردن چند روزه بیمار انسانی یا حیوانی خواهد بود. امروزه برای درمان رفلاکس از روش آندوسکوپیک استفاده می شود. در این روش نیاز به برش جراحی نمی باشد و درمان در مدت زمان حدود ۱۵ دقیقه به صورت سرپایی صورت می گیرد و پس از پایان درمان بیمار بدون نیاز به بستری شدن ترخیص می شود. با ورود آندوسکوپ بداخل مثانه و پیدا کردن محل اتصال حالب به مثانه، تزریق مواد زیست سازگار در ساعت ۶ ناحیه انجام می شود. با تزریق این مواد در یر سوراخ حالب توسط سرسوزن، یک حالت دریچه مانند در ناحیه ایجاد می شود که باعث باریکتر شدن سوراخ حالب در محل انتهایی و ورود به مثانه می شود.( انسانیA)
در شکل ( ) مراحل درمان با روش آندوسکوپیک و تزریق مواد زیست سازگار در ناحیه نمایش داده شده است.
شکل (۲۰۹۲) ـ روش درمان آندوسکوپیک رفلاکس حالب
در مرحله اول سوزن وارد بخش زیرین سوراخ حالب می شود و پس از قرار گرفتن در محل مناسب اقدام به تزریق دارو می وشد. با تزریق دارو در ناحیه زیر مخاط یک حالت متورم و برجسته در محل ایجاد می شود که سبب باریک شدن سوراخ بخش انتهای حالب و عدم برگشت ادرار بداخل حالب خواهد شد.
در بحث روش کار در مورد تکنیک فوق بیشتر صحبت خواهد شد. ضمناً در رابطه با نوع آندوسکوپ و اتصال ضمائم آن و مواد زیست سازگار تزریقی بصورت جداگانه بحث شده است.
(۶)تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
(۷)    تاریخچه بررسی و روند برخورد و درمان vur توسط محققین و کارهای صورت گرفته
برای اولین بار در سال ۱۸۹۳ دانشمندی بنام pozzi روند رفلاکس حالب را روی انسان و حیوان آزمایشگاهی مورد تجزیه و تحلیل قرار داد(۱). در سال ۱۹۰۳ میلادی سامسون (Sampson) متوجه مسیر خاص حالب در داخل جدار مثانه شد و به حالت دریچه مانند بخش انتهایی حالب که مانع vur می شود پی برد.
ادامه تحقیقات فوق موجب شد تا هادسون (Hadson) در سال ۱۹۵۹ ارتباط بین عفونت های ادراری و vur را بصورت قوی تر اثبات نماید. در سال ۱۹۶۵ گالن طی تحقیقاتی روی مدل حیوانی سگ آن را بعنوان یک الگوی بررسی بیشتر vur معرفی
نمود.
چون هدف از نگارش این پایان نامه ایجاد رفلاکس حالب در سگ و درمان آندوسکوپیک آن با مواد زیست سازگار بوده است در مواردی که بعنوان الگو گرفته شده سعی شده بررسی ها در زمینه ۳ مورد زیر بیشتر معطوف شود:
۱ـ ایجاد رفلاکس در حیوان سالم
۲ـ اتخاذ روش درمانی آندوسکوپیک
۳ـ تزریق مواد زیست سازگار برای درمان رفلاکس
با توجه به موارد فوق بررسی های بیشتر مد نظر قرار می گیرد که در آن در درجه اول مدل حیوانی مطرح باشد و علاوه بر آن بحث مقایسه تزریق مواد زیست سازگار و بررسی روند درمانی آنها با روش آندوسکوپی بیان شود.
کارهای تجربی مختلفی در جهت مقایسه مواد تزریقی صورت گرفته است و این کارها بسرعت دنبال می شود و مهمترین مسئله در این رابطه پیدا کردن مواد ارزان قیمت با حداقل ایجاد حساسیت بافتی و بدون مهاجرت پذیری به ارگان های دیگر است. از مهمترین موارد بررسی ها در این زمینه کاهش ریسک مهاجرت پذیری مواد تزریقی بوده است که به ذکر کارهای انجام شده از سال ۱۹۸۳ تا سال ۲۰۰۲ می پردازیم.
در سال ۱۹۸۴ برای اولین بار در مدل حیوانی خوک vur انجام شد که این کار توسط
پوری(puri) و همکاران صورت گرفت. در این بررسی رفلاکس حالب در ۸ خوک با روش باز جراحی پس از باز کردن دیواره مثانه و برش تونل حالب انجام شد و سپس دیواره حالب به مخاط مثانه بخیه شد تا دهانه بخش انتهایی حالب بازتر شود و امکان برگشت ادرار از مثانه به حالب و تولید رفلاکس وجود داشته باشد. برای تایید ایجاد رفلاکس دو طرفی سیستوگرافی با ماده حاجب پس از گذشت ۸ـ۶ هفته بعد از عمل ایجاد رفلاکس صورت گرفت. خوک های انتخاب شده در متوسط سنی ۴ـ۲ هفتگی بودند و برای انجام کار برش روی حالب با قرار دادن سوند شماره ۳٫۵F فیدینگ تیوب(feeding tube) این کار انجام شد. کتتر بعنوان راهنما داخل حالب قرار گرفته بود که پس از اتمام برش و بخیه حالب به مثانه با نخ کاتکوت کرومیک شماره ۰/۳ آن را خارج کردند.
پس از اطمینان از بروز و ایجاد شدن رفلاکس در مدل حیوانی با گذشت ۶ـ۴ هفته از سیستوگرافی از طریق آندوسکوپ اقدام به تزریق ماده زیست سازگار تفلون در زیر مخاط مثانه و محل ورودی حالب با مثانه شد. پس از انجام سیستوگرافی مجدد یک هفته بعد از درمان و عدم مشاهده رفلاکس، روش درمانی انجام شده تایید شد.
نتایج بررسی درمان دو طرفی در ۸ خوک و ۲ درمان یکطرفی رفلاکس را مشخص نمود. بررسی های بافت شناسی نشان داد که تفلون تزریق شده در ناحیه بصورت داخل کپسولی (encapsulate) درآمده است و توسط یک لایه نازک فیبروزی احاطه شده است. پس از این بررسی و کسب نتایج روی خوک، تعداد ۱۳ دختر بچه با رفلاکس درجه سوم تا پنجم با همین روش تزریق آندوسکوپیک تفلون از نظر رفلاکس حالب درمان شدند. درمورد ۱۵ حالب از ۱۸ حالب درمان شده بعد از یک تزریق درمان کامل انجام شد ولی در مورد ۳ حالب دیگر مبتلا به رفلاکس نیاز به تزریق مجدد تفلون بود. در مورد یک حالب مبتلا به رفلاکس شماره ۴ هم به شماره۲ تبدیل شد و تا حدودی از شدت بیماری کاسته شد. طول و مدت عمل کمتر از ۱۵ دقیقه بود. هیچگونه عوارض بعد ازعمل ملاحظه نشد.(۸و۹)
در سال ۱۹۹۲ میلادی درمان آندوسکوپیک vur با سیستم بالن توسط آنتونی آتالا (Anthony Atala) و همکارانش روی ۶ خوک انجام شد. در این بررسی روش جراحی باز و آندوسکوپیک بصورت توام مورد استفاده قرار گرفت و ۲ خوک با روش جراحی باز و ۴ خوک با روش آندوسکوپیک درمان شدند. رفلاکس در روش آندوسکوپی با قیچی لاپاروسکوپی و resectoscope انجام شد. ۴ هفته بعد از عمل رفلاکس با سیستوگرام تایید شد.
برای مقایسه، دو روش درمانی تزریق تفلون در یک طرف و کارگذاری بالن در طرف مقابل بکار گرفته شد. بعد از کاشت بالن درناحیه زیر مخاط محل اتصال حالب به مثانه، خوک ها معدوم شدند و مثانه، رحم، غدد لنفاوی ناحیه ای، کلیه و طحال و بافت کبد از نظر ریسک مهاجرت بررسی شدند.(۲)
مشخص شد هیچگونه ریسک مهاجرت و تشکیل گرانولوماgranuloma یا عکس العمل التهابی درناحیه وجود ندارد. به این علت خوک انتخاب شد چون از نظر مثانه و کلیه و سایز با انسان شباهت دارد.
در این بررسی همه حیوانات مبتلا به رفلاکس حالب درمان شدند. درمرحله کالبدگشایی و باز کردن محل تزریق بالون ها در لایه خارج و لایه عضلانی جدار مثانه قرارداشتند و تقریباً در زیر مخاط سطحی بودند. علاوه بر آن هیچگونه جابجایی در بالن ها یا ایجاد آبسه در ناحیه مشاهده نشد. با تمام بررسی های انجام شده نیاز به بررسی های بیشتر برای شروع کار با این روش برای درمان رفلاکس انسانی است.
در شکل(ص۱۰ منبع اصلی) مراحل تزریق و جاسازی بالون با آندوسکوپ نمایش داده شده است.
شکل ( ) ـ نمایش جاگذاری بالون در ناحیه زیر مخاط مثانه
پس از ورود سوزن سیستوسکوپ یک سوزن اضافی از آن خارج می شود که از وسط آن بالن خارج و در زیر مخاط قرار می گیرد و سپس بالن از ژل پر می شود.
در سال ۱۹۹۴ میلادی ارزیابی یک ماده جدید تزریقی با تفلون برای درمانvur به روش آندوسکوپیک در سگ توسط پرستون(preston) و همکارانش انجام شد. در این بررسی روی ۷ قلاده سگ ماده کارشدو هدف بیشتر روند مهاجرت ماده جدید ازناحیه تزریق به دیگر بافتها بود به همین دلیل آن را با منواکسیدکربن رادیواکتیو ( ) ترکیب کردند تا در اندامهای سگ ها ازنظر مهاجرت بررسی شوند.
نام این ماده پلی دی متیل سیلوکسان (poly dimethyl silloxane) بود و با تفلون مقایسه شد. ماده جدید یک نوع ماکروپلاستیک است. ماده جدید در زیر بخش پایینی حالب در محل اتصال حالب به مثانه به میزان ۵/۰ ـ ۳/۰ سی سی تزریق شد. این حیوانات بترتیب در ۱ و ۳و ۶ ماهگی معدوم شدند و ارگان های آنها از نظر روند مهاجرت ماده جدید بررسی شد. عکس العمل بافتی درمحل تزریق بصورت قرار گرفتن ماده جدید در یک کپسول و حضور فیبروپلاست ها و کلاژن بود.
مهاجرت ذرات به طحال و غدد لنفاوی  نزدیک ناحیه حالب در برخی از نمونه ها دیده می شود ولی احتمال اینکه این مهاجرت به علت تزریق نامناسب و خطا در تکنیک کار باشد بعید نیست.(۱۲)
در سال ۱۹۹۴ میلادی اصلاح vur در خوک با روش لاپاروسکوپی توسط ویلیام شیمبرگ(William schimberg) و همکارانش انجام شد.
کار روی ۶ خوک با وزن تقریبی ۴۰ـ۳۰ کیلوگرم انجام شد. برای این مطالعه ابتدا لازم بود که حیوان را بیمار کنند لذا با resectos cope اطفال با شماره ۱۳٫۵F با لنزO درجه وارد مثانه شده و توسط چاقوی مخصوص آن و الکتروکوتر در ناحیه سقف هر سوراخ حالب در محل اتصال با مثانه برش ایجاد نمودند تا رفلاکس حالب به صورت دو طرفی ایجاد شود.
پس از تایید رفلاکس برای درمان با روش لاپاروسکوپیک حفره صفاقی با گاز دی اکسیدکربن پر شد.
با قرار دادن فولی کتتر داخل مثانه آن را از نرمال سالیس پر کردند و لاپاروسکوپ وارد آن شد و با برش روی عضله دتروزور(detrusor) یک تونل جدید به اندازه ۵ برابر قطر حالب درناحیه ایجاد کردند. از نخ ۰/۴ پلی گلاکتین برای بخیه ناحیه برش داده شده روی مخاط مثانه استفاده شد.
روند انجام این عمل با روش جراحی باز و ترمیم ناحیه بررسی و مقایسه شد. بدون تردید زمان جراحی، نیاز به بستری شدن، عوارض بعد از عمل و کلاً استرس به بیمار و جراح در روش استفاده از لاپاروسکوپ و درمان رفلاکس vur نسبت به روش جراحی باز کمتر خواهد بود.
از معایب استفاده از روش لاپاروسکوپی نیاز به وسایل اختصاصی، آشنایی با تکنیک کار با لاپاروسکوپ و هزینه بالای تجهیزات عمل می باشد. در روش لاپاروسکوپی و درمان رفلاکس در این حالت از بیم کل بیماران فقط در ۱ مورد مشکل سوراخ شدن مثانه و انسداد حالب مشاهده شد.(۱۳)
بدون شک روند درمان آندوسکوپیک با تزریق مواد زیست سازگار در vur نسبت به روش لاپاروسکوپی در مدت زمان کوتاهتر و به صورت سرپایی انجام می شود.
در سال ۱۹۹۵ میلادی مجدداً روی ۷ خوک درمان vur با استفاده از تکنیک Lich- gregoir توسط مک دوگال (mcdougall) انجام شد. دراین روش رفلاکس بصورت دو طرفی توسط جراح ایجاد شد. ابتدا سیستوگرام تهیه شد تا خوک ها بصورت مرضی و خود به خودی رفلاکس نداشته باشند.
سعی شد از سیستوسکوپ قابل انعطاف (flexible cystoscope) استفاده شود که با مشخصات ۰٫۰۳۵ inch Betson بود علاوه بر آن سوند آنژیوگرافی ۵F هم بکار رفت. بالن کتتر ۵F باد شد و سپس سوراخ حالب و سطح دیواره آن از روی بالن با الکترود مخصوص(۳F right angle electrade) برش داده شد. بعد همه وسایل که شامل ureteroscope ، بالن متسع کننده، کتتر آنژیوگرافی وBentson guide wire بودند خارج شدند و یک فولی کتتر در ناحیه قرار داده شد. سیستوگرام مجدد پس از چند روز برای تایید رفلاکس انجام شد. پس از عمل جراحی برای پیشگیری از عوارض عمل جنتامایسین و پنی سیلین تزریق شد. علاوه بر آن بصورت خوراکی Trimethoprim و sulfamethoxazole هم تجویز شد.
پس از اطمینان از ایجاد رفلاکس و ترمیم ناحیه برای درمان لاپاروسکوپی اقدام و تونلی به اندازه ۴-۲ سانتیمتر دردیواره مثانه برای درمان vur انجام شد. ۳ تونل با staple و ۴ تونل با تکنیک بخیه intracorporeal و نخ ۰/۳ پلی گلی کونات با بخیه running ایجاد شد. مدت عمل بطور متوسط ۱۳۲ دقیقه بود. بعد از ۸-۳ هفته در مورد ۵ خوک سیستوگرام مجدد انجام شد. در یک مورد از روش staple یک رفلاکس وجود داشت. ۶ ماه بعد فقط یک خوک رفلاکس نوع یک را داشت و این در مورد حالتی بود که بخیه بکار رفته بود.
برای کار سیستوگرافی از iothalamate meglumine 60 % ( به نسبت رقت ۵۰/۵۰) استفاده شد.
بررسی بافت شناسی التهاب خفیف، ادم، فیبروز حالب و دیواره مثانه را در محل ترمیم رفلاکس نشان داد.( نوع B 7 مقاله)
بدون شک مدت زمان ترمیم در این عمل بسیار زیاد است و لذا این حالت یکی از عیوب عمده در این روش درمانی است. بطور کلی روش درمان لاپاروسکوپی بین
روش جراحی و روش آندوسکوپی و درمان با تزریق مواد زیست سازگار قرار دارد.
در سال ۱۹۹۵ میلادی یک ماده جدید زیست سازگار دیگر با روش تزریق از طریق آندوسکوپیک توسط استنبرگ(stenberg) مطرح شد. این ماده تحت عنوان Deflux (dextranomer microspheres in sodium hyaluronan solution) است. هدف از این بررسی تست زیست سازگاری و میزان فساد پذیری (biodegradable) این ماده جدید بود. دو هفته پس از کاشت این ماده جدید درمثانه خوک تولید کلاژن و فیبروبلاست ها در محل کاشت ماده جدید مشاهده شد که پس از پیگیری بعد از ۱۴ هفته رشد آنها کاهش یافته بود.
بررسی و پیگیری کاشت ماده جدید در rat هم نشان داد کاهش حجم زیر جلدی ماده جدید پس از گذشت یکسال حداقل بوده است.
پس از این بررسی ها روی ۱۰۱ حالت بیمار انسانی با رفلاکس های گرید ۴ و ۳ این دارو تست شد. میزان تزریق این دارو ۱-۴/۰ سی سی بود. در ۶۸% بیماران مشکل رفلاکس کاهش یافته بود و از گرید ۴ و ۳ به گرید ۲ و ۱ رسیده بود. هیچ عکس العمل بافتی یا انسداد حالب مشاهده نشد.
اندازه ذرات بکار رفته از ۱۲۰-۸۰ میکرون بود. این بررسی با نتایج کسب شده از دیگر مواد تزریقی نیز مقایسه شد که هر کدام معایب و مزایای مخصوص به خود را داشتند .
(۱۱)
در سال ۱۹۹۵ در کتابی تخصصی در رابطه با کاربرد ماده زیست سازگار در اورولوژی، آنها را نسبت به یکدیگر مقایسه نموده و از نظر ریسک مهاجرت و ایجاد گرانولوما بررسی کردند. علاوه بر آن در این کتاب بصورت خیلی اختصاصی روش درمان vur با تزریق مواد زیست سازگار و از طریق آندوسکوپی بیان شد. یکی از نکات بسیار مهم در مورد مواد زیست سازگار ریسک مهاجرت آنها به دیگر نواحی بدن است که این یکی از مبانی مقایسه و امتیاز بندی برای آنها می باشد و موادی که ریسک ماجرت کمتری دارند مناسب تر خواهند بود، یکی از عوارض حاصله از مهاجرت و حرکت مواد زیست سازگار از محل تزریق به دیگر نواحی بدن، کاهش حجم ماده تزریقی درناحیه مورد درمان و عودvur خواهد بود. حتی در برخی موارد بواسطه کاهش حجم ماده تزریقی و مهاجرت آن گرید رفلاکس درنوع ۱ و۲ باقی می ماند و هرچند حدت و شدت بیماری از گرید ۳ تا ۵ کاهش یافته است ولی بیمار بصورت قطعی درمان نشده است. در این حالت گاهی نیاز به تزریق مکرر مواد زیست سازگار یا تعویض آنها و جایگزین کردن موادی با ریسک مهاجرت کمتر است.
امروزه از مواد مختلفی برای درمان vur به روش آندوسکوپیک و تزریقی استفاده کرده اند که مهمترین آنها شامل تفلون، سیلیکون، موم زنبور عسل، روغن های گیاهی، پارافین و دیگر مشتقات سنتتیک است و یکی از اهداف این پایان نامه نیز معرفی یک ماده دیگر بعنوان جایگزینی برای بقیه است.
در کتاب فوق الذکر ضمن مقایسه ای بین ۳ ماده تفلون، کلاژن و مواد ماکروپلاستیک مشخص می نماید که هیچکدام از آنها از نظر مقایسه ای ایده آل نیستند و نمی توانند بر دیگری مزیت و برتری داشته باشند. (۴)
در سال ۱۹۹۸ میلادی برای درمان vur به روش تزریقی ازمشتقات خونی استفاده شد و ارزیابی پارامترهای ایمونولوژیک در لایه عضلانی مثانه واثر روی سیستم ایمنی مورد مطالعه قرار گرفت. این نوع روند درمانی برای موارد با گرید بالای بیماری vur جواب نمی دهد.(۱۳) در سال ۲۰۰۱ میلادی درمان vur با کلاژن گاوی مورد ارزیابی مجدد قرار گرفت و مشخص شد پاسخ ایمنی حاصله از تزریق کلاژن گاوی روی حجم این ماده اثر ندارد و تولید آنتی بادی روی جذب کلاژن کاشته شده یا عود رفلاکس بی اثر است.(دکتر ص۱۳PMID 11176434) علاوه بر آن در سال ۲۰۰۱ استفاده از مشتقات کوروسیت ها و مقایسه با دیگر مواد زیست سازگار مطرح شد که در حال بررسی است( ص۳ PMID 11371949)
در سال ۲۰۰۱ استفاده از مواد پلی هیالورونیک اسید و Dextranomer بعنوان مواد جدید مطرح شد که هنوز در حال بررسی می باشد. (۱۱۵۸۶۲۵۵ص۶)
در سال ۲۰۰۲ میلادی از موم (Bone wax) برای درمان vur بصورت تزریقی استفاده شد که این بررسی روی ۲۰ خرگوش و به میزان ۵/۰ سی سی در دیواره مثانه آنها تزریق شد. هدف از انجام این بررسی بیشتر تحقیق در مورد میزان زیست سازگاری و واکنش بافتی ماده فوق الذکر بود. این ماده در زمانهای ۱۵ روز، ۶۰ روز و ۱۵۰ روز بعد از تزریق از نظر ماکروسکوپی و هیستوپاتولوژی بررسی شد و نتیجه این بررسی بدین صورت بیان شد که بنظر می رسد موم خنثی باشد و بتواند بعنوان یک ماده زیست سازگار مطرح شود.(ص۱۲ ۱۱۷۵ ۲۸۶۷)
در سال ۲۰۰۲ میلادی یک بررسی گذشته نگر روی تفلون درمدت ۱۷-۱۱ سال انجام شد که این مطلب نشان دهنده متغیر بودن نتایج با گذشت زمان و مشاهده عود برخی از موارد درمان شده با تفلون و به روش آندوسکوپیک بوده است.(ص۱۴ ۱۱۸۳۲۷۶۷)
در بررسی مقالات مختلف بررسی های گذشته نگر و مقایسه مواد متداول برای درمان vur وجود دارد که بعلت تکراری بودن از ذکر آنها خودداری می شود.
در رابطه با سابقه کار در این رابطه در کشورمان ایران آقای دکتر عبدالمحمد کجباف زاده بررسی روی ماده ای جدید را روی مدل حیوانی خرگوش از سال ۱۳۶۸ شروع کرده اند و ماده مورد نظر از نظر ریسک مهاجرت پذیری و زیست سازگاری و عکس‌العمل بافتی در ناحیه مثانه خرگوش و با تزریق در ناحیه زیر مخاط مثانه مشکلی را به همراه نداشته است ولی هنوز روی روند درمان آن برای  کاربرد در درمان رفلاکس حالب با روش آندوسکوپی و تزریق این ماده کار نشده بود که در این پایان نامه روی مدل حیوانی سگ ابتدا رفلاکس ایجاد شد و سپس این ماده برای درمان درمدل های حیوانی بکار رفت و با یکی دیگر از داروهای متداول مقایسه شد لذا درمورد روند مهاجرت بافتی و عکس العمل بافتی این ماده چون قبلاً بحث شده کمتر صحبت خواهد شد و بر اساس نتایج برگرفته و الگوهای کاری از دیگر دانشمندان در این پایان نامه در مورد تولید رفلاکس حالب در مدل حیوانی برای اولین بار در ایران صحبت می شود و ماده جدید ابداعی توسط آقای دکتر کجباف زاده مورد ارزیابی قرار می گیرد.
آنچه از جمع بندی انواع روش ها و مواد بکار رفته بدست می آید این است که امروزه روش آندوسکوپی و تزریق مواد زیست سازگار برای درمان vur یک روش قابل قبول و استاندارد است که هر روز شاهد روش های نوین و جدید در این رابطه هستیم.
شاید در آینده جراحان با روش جدیدتر و داروهای بهتر اقدام به درمان رفلاکس حالب کنند ولی به هر حال دسترسی به تکنیک های جدید نیازمند مطالعات و تحقیقات زیادی خواهد بود.

مواد و روش کار:
در این مطالعه از ۲۵ قلاده سگ با وزن تقریبی ۲۵-۵ کیلوگرم با نژاد مخلوط و بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی ۶-۳ ماه استفاده شده است. همه حیوانات تحت معاینات دقیق بالینی آزمایشگاهی و رادیولوژی قرارگرفتند و سیستم ادراری، قلبی عروقی، درجه حرارت،CBC و شمارش تفریقی آنها با روش روتین انجام شد.
در کلیه سگ های این مطالعه داروی ضد انگل برای درمان انگلهای داخلی و خارجی تجویز و تزریق واکسن هاری و ۶ گانه در برابر بیماریهای مهلک و خطرناک و مشترک بین انسان و حیوانات انجام گرفت.
سگ های مورد مطالعه و داروی جدید زیست سازگار قبل از استفاده آماده سازی و روی آنها مطالعات آزمایشگاهی صورت پذیرفت.
در این مطالعه ابتدا لازم بود حیوانات مبتلا به vur دو طرفی داشته باشیم لذا ابتدا سگ های سالم از نظر وجود رفلاکس مادرزادی یا عدم وجود آن با روش سیستوگرافی مشخص و جدا شدند که در بررسی های اولیه و سیستوگرافی هیچ مورد رفلاکس مادرزادی مشاهده نشد و به همین دلیل اقدام به ایجاد رفلاکس دو طرفی شد.
به علت تغییرات ساختار آناتومیکی با انسان و عدم وجود تجربه قبلی در ایجاد رفلاکس ابتدا روی ۲۵ قلاده سگ در حالب هر دو طرف کار شد که از بین این تعداد در ۹ مورد موفق به ایجاد رفلاکس دو طرفی شده ولی در ۶ مورد فقط رفلاکس بصورت یکطرفی بود در بقیه موارد اصلاً رفلاکس ایجاد نشد.
وجود رفلاکس یا عدم وجود آن در هر مورد باآزمایش رادیوگرافی با ماده حاجب تایید شد، چون هدف مقایسه داروی جدید با داروی متداول یوروکل بود لذا لازم بود در یک حیوان رفلاکس بصورت دو طرفی وجود داشته باشد تا ضمن درمان یکطرف با داروی جدید و طرف مقابل با یوروکل روند درمان بررسی و مطالعه شود.
داروی یوروکل از طریق بازار آزاد و مراکز وارد کننده تهیه و خریداری گردید. شایان ذکر است این دارو در درمان رفلاکس حالب از طریق آندوسکوپیک در بیمارستان های تخصصی کودکان در اتاق عمل مورد استفاده قرار می گیرد.
داروی جدید زیست سازگار با ساختار که قبلاً توسط آقای دکتر کجباف زاده و همکاران بر روی خرگوش بررسی و ازنظر زیست سازگاری مورد تایید قرار گرفته بود در این مطالعه از نظر اثر بخشی در درمان vur و مقایسه با یوروکل با روش آندوسکوپیک تزریق و مطالعه شد.
روش انجام کار بصورت زیر خلاصه و مرحله ای بصورت زیر است:
۱ـ ایجاد رفلاکس دوطرفی در ۹ قلاده سگ و تایید vur با سیستوگرافی
۲ـ تقسیم ۹ قلاده سگ مبتلا به رفلاکس دو طرفی به ۳ گروه ۳ تایی
۳ـ گروه اول: تزریق ماده جدید در یکطرف و urocol در طرف دیگر
۴ـ گروه دوم: تزریق ماده جدید در یکطرف و آب مقطر در طرف دیگر
۵ـ گروه سوم: تزریق urocol در یکطرف و آب مقطر در طرف دیگر
۶ـ بررسی تایید درمان در هر ۳ گروه با سیستوگرافی مجدد
۷ـ نگهداری و معدوم نمودن یک قلاده سگ از هر گروه پس از گذشت ۶ ماه و درمان آندوسکوپیک و بررسی هیستوپاتولوژیک و مهاجرت پذیری نمونه های طحال، کلیه، کبد، غدد لنفاوی ناحیه ای.
۹ قلاده سگ با رفلاکس دو طرفی
شکل

مراحل سیستوگرافی
چون در این پایان نامه اکثر تشخیص های وجود یا عدم وجود رفلاکس و نتایج درمان ها پس از تزریق دارو با روش سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب انجام می شود در اینجا قبل از اینکه مراحل آماده سازی قبل از عمل مطرح شود لازم است سگ های مورد مطالعه از نظر وجود یا عدم وجود رفلاکس بررسی شوند. برای انجام سیستوگرافی در سگ های مورد آزمایش ابتدا لازم است بمدت چند ساعت از غذا محروم شوند تا تراکم محتویات شکم و روده ها و گاز در آنها تخلیه شود و روی روند سیستوگرافی اثر نگذارد.
برای جلوگیری از حرکات اضافی حیوانی و امکان مقید کردن آن برای سوند زدن و تزریق ماده حاجب ابتدا تزریق داروی آرامبخش با دوز رایج و متداول انجام شد و پس از قرار دادن حیوان روی میز در حیوان نر اطراف مجرای خروجی ادرار باتیغ صورت تراشی shave شد و پس از ضدعفونی ناحیه با محلول غیر حساس ضدعفونی شد. پس از شان گذاری با کتتر ادراری شماره          براساس جثه حیوان و قطر مجرای خروجی ادرار سوند آغشته به لویریکانت وارد مجرای ادرار شد و پس از وارد شدن سوند به مثانه با اتصال سرنگ به سوند و تخلیه آن ادرار خارج شد در غیر اینصورت سوند هنوز وارد مثانه نشده یا مشکل دیگری وجود داشت.
پس از اطمینان از قرار گرفتن سوند در داخل مثانه درحد امکان اقدام به تخلیه ادرار از مثانه شد و سپس بر اساس حجم و گنجایش مگلومین کومپاند(meglumine compound) 76 % که با هم حجم خود سرم فیزیولوژی (۵۰/۵۰) مخلوط شده بود داخل مجرا قرار گرفت. بطور متوسط تزریق بین ۶۰ ـ ۴۰ سی سی از ماده حاجب مخلوط با آب در اکثر موارد جوابگو بوده لازم بود قبل ازتزریق ماده حاجب، حیوان روی میز رادیولوژی در وضعیت خوابیده به پهلو یا خوابیده به پشت قرار گیرد تا دو رادیوگراف بصورت V.D و Lateral از حیوان تهیه شود. به محض اعلام آمادگی حیوان از نظر مقید بودن و تنظیم دستگاه رادیولوژی داروی حاجب تزریق می شد و پس از اتمام تزریق با گذشت زمان تقریبی ۱۰ ثانیه عکس رادیوگراف تهیه می شد. با توجه به تجربیات کسب شده می توان بلافاصله یا پس از گذشت ۱۰ دقیقه بعد از تزریق ماده حاجب نیز عکس رادیوگراف را تهیه کرد.
گاهی بواسطه پر شدن بیش از حد مثانه، ماده حاجب از طریق مجرای ادرار خارج خواهد شد که در صورت تماس و قرار گرفتن روی میز معاینه و کاست فیلم سبب مخدوش شدن و اشکال در تهیه عکس می شود.
در مورد سگ های ماده لازم بود پس از تزریق آرامبخش موهای ناحیه اطراف فرج تراشیده شود و پس از آن با ضدعفونی ناحیه و شان گذاری ترجیحاً از سوند فلزی مستقیم استفاده شود چون سوندگذاری حیوان ماده بعلت شکل خاص آناتومی ناحیه سخت تر از حیوان نر بود و برای تسهیل در پیدا کردن مجرای ادرار در سگ ماده نیاز به اسپیکوم و همکار بود ولی در مورد سونداژ حیوان نر این کار ساده تر انجام می شد. بقیه مراحل کار مشابه سگ های نر صورت گرفت.
آماده سازی قبل از عمل
برای انجام این طرح حیوانات مورد بررسی بمدت ۱۲ ـ ۹ ساعت در پرهیز غذایی قرارگرفتند و قطع مصرف آب بین ۹ ـ۶ ساعت درنظر گرفته شد ( درمورد توله های بین سن ۳ ـ۲  ماهه که مورد رژیم غذایی بودند بدون حذف آب، ۶ ـ ۴ ساعت قبل از عمل به آنها غذا داده نشد). این کار سبب تخلیه نسبی روده ها و کاهش حجم و تراکم محتویات شکم و تسهیل در سپری کردن مراحل بیهوشی می شد و با انجام این اقدامات پس از باز کردن حفره شکم مشکل روده های پر از گاز و فشار شدید حفره شکم وجود نداشت. بهتر است برای پیشگیری بر علیه عفونت های احتمالی حین و بعد از عمل حدود یکساعت قبل از جراحی از آنتی بیوتیک استفاده شود. برای این کار از سفازولین(cefazolin) به میزان mg/kg 20 بصورت داخل وریدی استفاده شد.
آماده سازی قبل از عمل برای بیهوشی شامل بکارگیری آسپرومازین به میزان ۱/۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن موجود به شکل تزریق داخل عضلانی بود. پس از آن حیوان روی میز جراحی به شکل خوابیده به پشت کاملاً مقید شد و از ناحیه ناف به سمت عقب شکم کاملاً تراشیده و به شکل متداول در جراحی ضدعفونی و آماده شد. یک آنژیوکت(Angiocatheter) شماره ۱۸ تا ۲۰ متناسب با جثه حیوان در ورید سفالیک (cephalic) ثابت شد تا دسترسی برای تزریقات داخل رگی در تمام طول عمل و حتی موارد بعد از عمل وجود داشته باشد. سوند ادراری متناسب با جثه حیوان پس از القای بیهوشی و یا در طول عمل به حیوان متصل شد.
در تمام موارد فوق سوند ادراری توسط بخیه تثبیت کننده در بخش خارجی دستگاه ادراری قرار گرفت تا تخلیه ادرار بصورت دائمی وجود داشته باشد و به محل بخیه های جدار مثانه آسیب و فشار وارد نشود.
بیهوشی عمومی توسط داروی تپونپتال سدیم با نام تجاری نسدونال(Nesdonal) بصورت محلول۵/۲ درصد به میزان mg/kg 20 بلافاصله قبل از شروع عمل توسط آنژیوکت بداخل رگ تزریق شد.

مراحل انجام عمل جراحی ایجاد رفلاکس درحالب
در سگ های مورد مطالعه برای دسترسی به مثانه شکافی به طول تقریبی ۱۵ ـ۱۰ سانتی متر ازناحیه ناف به طرف عقب ایجاد شد. پس از کنار زدن عضلات ناحیه و مشاهده مثانه و قبل از خروج آن از حفره شکم ادرار توسط سوند ادرای تخلیه شد. پس از خروج مثانه از محل شکاف پوستی جهت دسترسی راحت تر به موضع دو طرف محل مورد نظر برای شکاف روی مثانه توسط نگهدارنده با بخیه ساده تک ثابت شد و انتهای آزاد نخ ها بصورت حلقه درآمد تا بعنوان دستگیره در دو طرف توسط کمک جراح نگاهداری شود. دو تامپون استریل در دو لبه شکاف قرارداده شد و مثانه درناحیه پایینی آن (ventral) و تقریباً به طرف محل شروع مجرای ادرار برش داده شد تا دسترسی به محل استقرار حالب ها یا سقف مثانه راحت تر باشد.
بواسطه ساختار خاص مخاط مثانه لازم بود روی مثانه برش با تیغ به صورت نیزه ای (stab) ابتدا ایجاد شود و ادامه برش با قیچی دو سر کند انجام شود.
با تخلیه ادرار در ته مثانه و خشک کردن مخاط در دو طرف ناحیه برش و خارج کردن مخاط مثانه (evert) و به بیرون برگردانیدن آن در حالی که انگشت اشاره در زیر قرار گرفته بود امکان مشاهده مجاری و دریچه حالب به مثانه که ادرار از آن خارج می شود وجود داشت. در این بررسی درمراحل اولیه پیدا کردن حالب مخصوصاً در سگ های با جثه کوچک قدری سخت بود ولی با گذشت زمان و کسب تجربه این کار راحت تر شد.
با وارد کردن سوند شماره ۳ حالب بعنوان راهنمای برش در داخل مجرا حالب شناسایی و حفظ شد و سپس با یکی از دو روش گشاد کردن مجرا یا برش آن اقدام به باز کردن ناحیه در محل اتصال حالب به مثانه شد. سرعت عمل در این حالت خیلی مهم بود و در سراسر طول کار با حالب باید سوند داخل آن حفظ می شد چون پرخونی درناحیه بواسطه دستکاری مخاط مثانه و تغییر رنگ مخاط و التهاب موضعی درحین عمل سبب مخفی شدن محل اتصال حالب به مثانه می شد و این مرحله یکی از مراحل حساس کار بود که باید با دقت و سرعت عمل بالا سپری می شد.
طول برش تقریبی در ناحیه سقف برای حالب متفاوت و بطور متوسط ۴ ـ۳ میلی متر در نظر گرفته شد برای جلوگیری از بستر شدن شکاف ایجاد شده درناحیه ساعت ۱۲ و اطراف راست و چپ شکاف با نخ بخیه کاتکوت کرومیک شماره ۰/۳ یا نخ نایلون ۰/۳ با سوزن گرد و غیر برنده اقدام به بخیه دیواره سقف مجرا با مخاط مثانه شد و بدین صورت با انجام این اقدام و بزرگ تر کردن سوراخ محل اتصال حالب با مثانه امکان برگشت ادرار از مثانه به حالب و یا به عبارت دیگر ایجاد رفلاکس وجود داشت.
در زمان مرور منابع در هیچکدام از موارد کار شده ذکر جزئیات کار و روش انجام برش یا بخیه کردن مجرا عنوان نشده بود ولی در این قسمت سعی شد ضمن بیان
شکل ( ) ـ نمایش خروج مثانه از دو لبه شکاف و آماده سازی جهت تخلیه ادرار
شکل ( )ـ مشاهده حالت قرینه دو حالب سمت راست وچپ پس از ورود سوند شماره ۳ داخل مجرا
شکل ( ) ـ مشخص نمودن حالب با وارد کردن سوند شماره ۳ داخل مجرا
برش سقف مجرا درمحل اتصال مخاط مثانه به حالب ( جهت برش با فلش مشخص شده است)
شکل ( ) ـ مشخص کردن هر دو حالب سمت راست و چپ با عبور سوند شماره ۳ از مجرا و برش مجرا و کنار زدن مخاط مجرای حالب ( دو لبه مخاط حالب باز شده با دو پنس A وB گرفته شده است)
شکل ( ) ـ بخیه دیواره سقف مجرای برش داده شده به مخاط مثانه
ایجاد یک بخیه در راس و یک بخیه در قاعده و دو بخیه در هر ضلع برش مثلثی ایجاد شده
شکل ( ) ـ حذف بخشی از تونل حالب در جدار مثانه با برش مجرای حالب و بخیه جدار حالب به جدار مثانه با نخ نایلون
جزئیات روند کار، مطالب به گونه ای مطرح شود که در صورت نیاز دیگر همکاران جهت ایجاد رفلاکس امکان انجام آن وجود داشته باشد.
روی حالب طرف مقابل که قرینه آن است نیز همین کار تکرار شد.
پس از اتمام کار ایجاد شکاف در سقف محل اتصال حالب به مثانه، ترشحات و لخته های موجود در محل حذف و دیواره مثانه با نخ ویکریل با سوزن ۰/۲ گرد و غیر برنده در دو ردیف و با بخیه کوشینگ بخیه شد. بعد از اتمام لایه دوم بخیه کوشینگ، مثانه از نظر تراوش ادرار و Leakage بررسی شد که این کار با تزریق سرم استریل در داخل مثانه با سرنگ و یا وارد کردن سرم از راه سوند کارگذاشته شده از مجرای ادرار و مسدود کردن آن انجام شد.
عضلات شکم وناحیه زیر جلد و پوست با روش روتین و معمول بسته و بخیه شد. برای چند روز سوند در محل باقی ماند تا حیوان براحتی و سهولت ادرار کند. در شکل مراحل انجام عمل جراحی بصورت خلاصه نمایش داده شده است.

مراقبت های بعد از عمل
لازم بود بعد از عمل آنتی بیوتیک تراپی با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف مانند سفازولین (mg/kg 20) هر ۱۲ ساعت یا ۳ بار در طول روز انجام شود و این تزریق بمدت ۵ روز ادامه یابد. علاوه بر آن بمدت ۵ روز جنتامایسین به میزان ۲kg/mg بکار رفت و تزریق شد. بواسطه ضعف حیوان یا حالات ناخواسته بعد از عمل گاهی لازم بود تا ۴۸ ساعت بعد از عمل در صورت نیاز سرم درمانی ( رینگر، قندی، نمکی ) انجام شود.
پس از ۱۴ ـ ۱۰ روز بعد از عمل بر اساس شرایط و وضعیت حیوان بخیه ها کشیده شد. برای جلوگیری از آسیب های خودی توسط خود حیوان لازم بود در برخی موارد
از گردن بند الیزابت استفاده شود.
علاوه بر کل موارد فوق بعد از عمل پارامترهای زیر مورد مطالعه قرارگرفت:
۱ـ مشاهدات بالینی
۲ـ مشاهدات آزمایشگاهی
۳ـ مشاهدات رادیوگرافی

مشاهدات بالینی
ارزیابی های زیر انجام شد:
۱ـ هر ۱۲ ساعت از طریق رکتال بمدت ۵ روز درجه حرارت بدن ثبت و بررسی شد.
۲ـ تعداد تنفس هر ۱۲ ساعت بعد از عمل از نظر تعداد، عمق، سینه ای یا شکمی بودن بررسی شد.
۳ـ تعدا ضربان قلب هر روز تا ۵ روز بعد از عمل بررسی شد.
۴ـ دستگاه ادراری بمدت یک هفته بعد از عمل از نظر میزان رنگ، حجم، بو، حضور خون، الیگوری، دیزوری، آنوری، تکرر ادراری و بی اختیاری ادرار بررسی شد.

مشاهدات آزمایشگاهی
۱ـ آزمایش خون و ادرار بصورت متناوب در چند روز بعد از عمل انجام شد.
۲ـ لوکوگرام خونی وCBC و شمارش تفریقی انجام شد.
۳ـ آنالیز ادراری از نظر خون، باکتری، کریستال، رنگ، وزن حجمی و میزان ادرار بررسی شد.

مشاهدات رادیوگرافی
با گذشت ۶ـ۴ هفته بعد از عمل جراحی و ایجاد رفلاکس سیستوگرافی باماده حاجب انجام شد که جزئیات و روند کار در بخش مربوطه بیشتر توضیح داده شده است. در صورت تایید رفلاکس دو طرفی با انجام سیستوگرافی برنامه ریزی برای روند درمان آن با تزریق ماده جدید، یوروکل و آب مقطر انجام می شد که در اینجا نیز از کل بیماران کارشده تعداد ۹ سگ که مبتلا به رفلاکس دو طرفی بودند انتخاب شدند.

مرحله درمان رفلاکس ( تزریق داروی جدید، urocol ، آب مقطر با روش آندوسکوپیک)
همانطور که در روش کار توضیح داده شد پس از ایجاد بیماری در سگ ها و تایید ایجاد رفلاکس حالب با سیستوگرافی لازم بود درمان با تزریق داروی جدید، یوروکل و آب مقطر از طریق روش آندوسکوپی انجام شود. در بحث آندوسکوپی بصورت کامل در رابطه با روش کار با آندوسکوپ، ضمائم و انواع آن، روش کارگذاری در بدن و مثانه درحیوان نر یا ماده و دیگر موارد اختصاصی صحبت شده است لذا از ذکر مطالب تکراری در این مورد اجتناب می شود.
لازم بود جهت سهولت کار و دسترسی سریع تر به مثانه از طریق وارد کردن آندوسکوپ، بر اساس جنس سگ در سگ نر اقدام به برش روی مجرای ادرار(urethrostomy) و در سگ ماه اپی زیوتومی(episitomy) شود تا ورود غلاف آندوسکوپ بداخل مجرا و رسیدن به مثانه براحتی انجم شود و مخصوصاً درمورد سگ ماده که پیدا کردن مجرای ادرار نسبتاً سخت تر بود و نیاز به مهارت بیشتر داشت با اپی زیوتومی این کار راحت تر انجام شد.
در تصویر محل انجام اپی زیوتومی و urethrostomy نمایش داده می شود. شکل ( )
شکل ( ) ـ مراحل انجام اپی زیوتومی در سگ ماده
شکل ( ) ـ مراحل انجام urethrostomy در سگ نر
هدف اصلی از درمان آندوسکوپیک ایجاد یک مخاط سخت در زیر جدار داخل مثانه و محل اتصال بخش انتهایی حالب به مثانه است تا سبب طویل شدن تونل حالب در داخل جدار مثانه شود. این مسیر اضافی و فشار فرعی در اکثر موارد سبب درمان vur می شود.
همانطور که قبلاً نیز گفته شد برای کار از آندوسکوپ باغلاف rigid برای بیماران نر و ماده استفاده شد. برای تزریق مواد تزریقی از سوزن شماره ۲۰ استفاده گردید.
حیوان در حالت مقید شده و خوابیده به پشت (Dorsal recumbent) در حالی که دستها و پاها به دو طرف ثابت شده بودند قرار گرفت. دم به زیر میز معاینه ثابت شد.
قبل از عمل از داروی پیش بیهوشی استفاده شد و پروتکل و برنامه اصلی بیهوشی با داروی نسدونال ( تیوپنتال سدیم) با غلظت ۵/۲% kg/mg 20 ـ۱۵ درنظر گرفته شد که این کار پس از کارگذاری سوند وریدی ( ونوجکت) و تزریق سرم رینگر از همان مسیر، نسدونال تزریق شد.
جهت سهولت در امر تنفس دهان بصورت نیمه باز درآمد. از محل سوراخ ایجاد شده روی مجرای ادرار (urethrostomy) پس از چرب کردن غلاف آندوسکوپ با مواد لوبریکانت آن را وارد مجرای ادرار کرده و به طرف مثانه هدایت نمودیم. کابل نوری چون به وسیله متصل بود و نور واضحی از زیر جلد مشخص بود حتی در ورود به مثانه هم به علت نازک بودن جدار مثانه و عضلات شکمی بخش انتهایی غلاف کاملاً مشخص بود. شیر متصل به سرم شستشو باز شد و مثانه از یکطرف پر از سرم شد و از طرف دیگر از طریق مجرای غلاف آندوسکوپ تخلیه گردید تا کدورت تصویر از بین رود و دوباره سرم شستشو مثانه را پرکرد. با مشاهده جدار و بخش داخلی مثانه از طریق تلسکوپ، غلاف به طرف جلوتر هدایت شد. چون مثانه اتساع کرده مخاط آن صاف می شود و حتی ساختار عروقی آن با سیستوسکوپ معلوم است. بدنبال سوراخ حالب در پشت ناحیه تریگون رفتیم ولی در برخی از حیوانات محل تریگون بطرف وسط تغییر موقعیت می دهد. سوراخ های حالب بصورت قرینه نسبت به هم هستندکه از آنها ادرار خارج می شود و چون قبلاً عمل ایجاد رفلاکس روی آنها انجام شده اسکار و محل ترمیم کاملاً مشخص بود. برای سهولت تشخیص حالب در این بررسی سعی شد یکی از نخ های انتهایی نایلون بکار رفته کمی بلندتر قطع شود تا بعنوان راهنما در زمان سیستوسکوپی مشخص باشد و از این طریق می توان راحت تر حالب ها را پیدا کرد.
بواسطه خروج ادرار و ریختن داخل مثانه ترکیب ادرار با مایعات داخل مثانه حالتی مانند ترکیب ماده شیرین با آب معمولی یا حالت سرآب مانند ایجاد می کنند که با تعقیب این رگه های ادرار می توان حالب را پیدا کرد. در مراحل اول ممکن است پیدا کردن حالب سخت باشد و لازم است تا چشم به کار سیستوسکوپ عادت کند. نباید بمدت طولانی با سیستوسکوپ کار کرد چون سبب خستگی چشم و بالا رفتن ریسک خطا خواهد شد.
پس از ایجاد آمادگی برای تزریق داروی زیست سازگار و اتصال آن به سوند مخصوص، سر سوزن را از ناحیه پل آندوسکوپ درکنار لنز وارد کرده و درحالی که با یکدست محل پل گرفته شده عامل با دست آزاد دیگر سوند را به داخل غلاف سیستوسکوپ هدایت نمود تا نوک سوند ( سرسوزن) از طریق تلسکوپ دیده شود. جهت سهولت کار می توان خروجی تلسکوپ را توسط رابط به یک مونیتور یا صفحه تلویزیونی اختصاصی وصل نمود و کار را با راحتی بیشتری انجام داد. ضمناً برای جلوگیری از خستگی عامل بهتر است درحالت نشسته در کنار میز جراحی این کار و مشاهده در تلسکوپ و مانور با آن انجام شود.
از طریق مشاهده با سیستوسکوپ نوک سوزن مشخص شد و در بخش انتهایی سوراخ حالب مبتلا به vur در فضای اطراف حالب (periureteral) در ساعت ۶ سر سوزن قرار گرفت. سوزن به طول تقریبی mm 7 است که نوک سوزن به اندازه ۵ـ۴ میلی متر وارد بخش زیر مخاط حالب شد و پس از اطمینان از قرار گرفتن سر سوزن در محل مناسب تزریق داروی زیست سازگار به آرامی انجام شد. شکل(۲۶ یا۲۵ آبی یا انسانی)
باید مراقب بود تا لایه مخاطی بلند و برجسته شود. اگر مخاط برجسته نشود و فشار و مقاومت در زمان تزریق وجود داشته باشد ممکن است موقعیت سوزن غلط باشد. فشارمداوم و کند باید سبب برجسته شدن مخاط شود بطوری که در نهایت یک برآمدگی هلالی شکل بصورت توده کوچک درناحیه و در زیر سوراخ مبتلا به vur ایجاد شود. در طول تزریق در صورت نیاز نوک سوزن ممکن است جزئی به عقب کشیده شود تا بهتر بتواند داخل ناحیه شود و مخاط را برجسته کند. برای مدتی بطول تقریبی ۶۰ ـ ۵ ثانیه با توجه به نوع ماده تزریقی سر سوزن درناحیه باقی ماند تا از بیرون زدن مواد تزریق شده جلوگیری بعمل آید. ( این زمان برای مواد ماکروپلاستیک و کلاژن ۵ ثانیه است ولی برای تفلون ۶۰ ـ ۳۰ ثانیه است). برای تزریق داروی جدید سر سوزن حدود ۲۰ ثانیه در محل باقی ماند که همین زمان برای تزریق آب مقطر و یوروکل درنظر گرفته شد.
شکل (ص۲۵) ـ مراحل ورود سر سوزن در ناحیه مبتلا به رفلاکس
A ـ قرار گرفتن سوزن درناحیه subureteric
B ـ قرار گرفتن سر سوزن در موقعیت ساعت ۶
C ـ وارد کردن سوزن در فضای subureteric
D ـ شکل مقطع عرضی سوزن در محل
شکل ( ۲۶) ـ تزریق مواد داخل زیر مخاط
A ـ در تزریق اولیه یک حالت تپه مانند درناحیه ایجاد می شود که باید توجه داشت تزریق داخل ناحیه سبب برجسته شدن مخاط می شود.
B ـ در نهایت نتیجه نهایی کار برجسته شدن و ایجاد ناحیه هلالی شکل در زیر سوراخ حالب است.
C ـ شکل مقطع عرضی پس از برجسته شدن ناحیه وتزریق مشاهده می شود.
اگر حالت برآمدگی و توده مانند در یک ناحیه غلط و نادرست باشد یا مثلاً تزریق در دورتر از محل مبتلا به رفلاکس انجام شود لازم است محل سوزن تغییر داده شود تا قله ونوک برآمدگی در زیر سوراخ و ساعت ۶ قرار گیرد. می توان بدون خروج سوزن از همان سوراخ قبلی هم محل راتغییر داد.
میزان ماده تزریقی متنوع است و بستگی به خواص و خصوصیات حالت برآمدگی کنندگی آنها، موقعیت سوزن، میزان و درجه رفلاکس، وضعیت سوراخ حالب و انبساط پذیری و کشش مخاط دارد. در تزریقات انجام شده در این بررسی در چند مورد نیاز به تزریق مکرر بواسطه موارد فوق شد.
از بین ۲۵ قلاده سگ کار شده برای تولید رفلاکس تعداد ۱۵ مورد مبتلا به رفلاکس شده که از بین این تعداد آنهایی که دارای رفلاکس دو طرفی بودند برای درمان با روش آندوسکوپیک درنظر گرفته شدند. ابتدا با روش آندوسکوپیک در ۳ سگ در یکطرف داروی جدید به میزان تقریبی ۷/۰ ـ ۵/۰ سی سی تزریق شد و در طرف دیگر آب مقطر به میزان ۷/۰ سی سی تزریق شد. در مورد گروه دوم نیز ۳ سگ درنظر گرفته شد که در یکطرف داروی جدید و در طرف دیگر داروی متداول یعنی urocol تزریق شد. برای گروه سوم ۳ سگ درنظر گرفته شد. دریکطرف با تزریق آب مقطر و در طرف دیگر urocol قصد به درمان شد.
از بین این تعداد که هدف اولیه ۹ سگ در ۳ گروه ۳ تایی بود تعداد ۵ سگ به درمان با روش داروی جدید یا urocol جواب ندادند که در ۵ مورد ذکر شده بیشتر به علت صنعت در تکنیک و یا کم بودن تجربه برای ایجاد رفلاکس بود که در بحث نتایج کلاً در مورد هر یک بطور مفصل توضیح داده خواهد شد. درنهایت ۹ سگ همانطور که طبق الگوی کار مد نظر بود مورد درمان با روش آندوسکوپیک با ماده جدید، یوروکل و آب مقطر قرارگرفتند.
شایان ذکر است در مورد ۲۵ قلاده سگ فقط درمورد ۱۵ سگ امکان ایجاد رفلاکس دو طرفه بود و در مورد ۱۰ سگ دیگر یا رفلاکس ایجاد نشد و یا بصورت یکطرفه بودند که از ادامه کار روی آنها خودداری شد.
پس از اتمام کار تزریق با آندوسکوپ بار دیگر مثانه بطور کامل با سرم شستشو شد و سپس اقدام به خروج سوند از مجرای ادرار شد و حتی برای خروج ادرار از سوند هم دراین حالت استفاه نشد در صورتی که در زمان ایجاد رفلاکس سوند مجرا برای مدتی بعد از عمل هم بعلت نیاز به کار رفت.
مراقبت بعد از عمل آندوسکوپیک شامل آنتی بیوتیک تراپی با پنی سیلین و جنتامایسین مطابق با دوزهای رایج بود. سعی شد تا با ویتامین تراپی و قرار دادن آب تمیز در جلو حیوان سیستم ادراری مرتب فعالیت نماید. در چند روز اول بعد از آندوسکوپی درچند نمونه مشکل التهاب مجرای ادرار مخصوصاً درمورد سگ های ماده وجود داشت که این بواسطه دستکاری بیش از حد نمونه های اولیه برای وارد کردن غلاف آندوسکوپ بود. در این موارد ادرار قدری با خون همراه بود که وجود خون درمرحله اول ادرار نشان دهنده تحریک مجرای ادرار بود و پس از ۲ روز مشکل کاملاً حل شد.
شایان ذکر است درمورد سگ های ماده در زمان وارد کردن غلاف آندوسکوپ از اسپیکولوم استفاده می شد و حتی این سگ ها از قبل نیز اپی زیوتومی شده بودند ولی با این وجود وارد کردن غلاف آندوسکوپ یا حتی سوند زدن در سگ های نر و مخصوصاً با سن پایین قدری سخت تر از سگ های نر و دارای سن بالاتر بود.

مراقبت های بعد از عمل ایجاد رفلاکس ودرمان
با توجه به انجام عمل روی مثانه و برش حفره شکم و دستکاری انجام شده روی ناحیه مثانه وحالب لازم بود مراقبت های لازم بعد از عمل به نحو مقتضی انجام می شد تا موارد کار شده برای بررسی های بعدی و تایید وجود رفلاکس و ایجاد آن حفظ شوند.
بعد از عمل تزریق سفازولین مشابه قبل ازعمل به میزان kg/mg 20 بمدت هر ۱۲ ساعت صورت گرفت و این کار بمدت ۵ روز ادامه داشت. علاوه برآن بمدت ۵ روز از جنتامایسین بر اساس دوز تعریف شده استفاده شد. تا ۴۸ ساعت بعد از عمل برای موارد مورد نیاز سرم درمانی ( رینگر، قندی ، نمکی) انجام شد که سرم به میزان ۳۰۰ ـ ۱۵۰ سی سی در ساعت درنظر گرفته شد. بعلت دستکاری و تخریش جدار مثانه برای ایجاد رفلاکس تا مدتی بعد از عمل مشکل ادراری برای حیوان وجود داشت که به همین دلیل حداقل برای مدت دو روز پس از عمل سوند به داخل مثانه فرستاده شده بود تا تخلیه ادرار به راحتی صورت گیرد.
علاوه بر موارد فوق بررسی های انجام شده پس از عمل شامل مشاهدات بالینی و آزمایشات بیوشیمیایی سرم خون بود.
در مشاهدات بالینی مواردی چون توجه به وضعیت عمومی سگ، چگونگی ادرار کردن، تغییرات درجه حرارت بدن، نبض و تنفس درنظر گرفته شد.
شمارش سلول های خونی و آزمایش تفریقی درصد سلولهای سفید خون در قبل و مقایسه با بعد از عمل و آزمایشات سلول های خونی و اندازه ازت و اوره خون و کراتینین سرم هم انجام شد.
بواسطه حساسیت و توجه بیشتر به دستگاه ادرارین وضعیت ادرار بعد از عمل ازنظر میزان رنگ، حجم ، بو، حضور خون، الیگوری، دیزوری، آنوری، تکرر ادرار و بی اختیاری ادرار بررسی شدند.
درچند روز اول بعداز عمل روی مثانه وجود خون در ادرار مشاهده می شد که با وجود دستکاری های انجام شده و تخریش ناحیه طبیعی بود.
برای عدم خروج سوند ازداخل مجرای ادرار سعی شد با بخیه سوند درناحیه زیر شکم و تثبیت به پوست ازخروج آن جلوگیری بعمل آید علاوه بر آن برای جلوگیری از آسیب های خودی توسط خود حیوان به بخیه های ناحیه شکم از گردن بند الیزابت استفاده شد.
بررسی کالبدگشایی
در الگوهای مورد مطالعه بررسی کالبدگشایی بیشتر به علت مطالعه روند مهاجرت ماده تزریقی و میزان زیست سازگاری ماده جدید می باشد ولی در مورد داروی مورد مطالعه چون قبلاً بمدت یکسال توسط آقای دکتر کجباف زاده روند زیست سازگاری  مهاجرت درناحیه مثانه روی مدل حیوانی خرگوش کار شده بود لذا دراین رابطه در این بررسی مطالعه کمتری انجام شد ولی ضمن نگهداری دو سگ مبتلا به رفلکس دو طرفی پس از درمان آندوسکوپیک vur هر دو به شیوه مرسوم و انسانی معدوم شدند و نمونه هایی از طحال، کلیه، کبد و غدد لنفاوی نواحی لگنی اخذ شد و مورد بررسی هیستوپاتولوژیک قرار گرفت که در بحث نتایج در این مورد صحبت خواهد شد.

نتایج:
در این طرح حیوانات بصورت تصادفی به ۳ گروه ۳ تایی تقسیم شدند ( گروه A,B,C ) که شرح کامل آن در روش کار بیان شد. از بین تعداد کل ۲۵ قلاده سگ انتخاب شده در بدو کار برای ایجاد رفلاکس دو طرفی در ۱۰ قلاده اصلاً رفلاکس ایجاد نشد که در مورد علت آن توضیح داده خواهد شد علاوه بر آن در تعداد ۶ قلاده  فقط رفلاکس بصورت یکطرفی ایجاد شد و از بین کل تعداد ۲۵ مورد در ۹ قلاده موفق به ایجاد رفلاکس حالب بصورت دو طرفه شدیم.
درگروه A متشکل از ۳ قلاده سگ با رفلاکس دو طرفی به هدف درمان رفلاکس با روش آندوسکوپیک در هر حیوان در یکطرف داروی زیست سازگار جدید و در طرف دیگر حالب مبتلا به رفلاکس داروی یوروکل تزریق شد.
در گروه B متشکل از ۳ قلاده سگ نیز در یکطرف داروی زیست سازگار مورد آزمایش و در طرف دیگر آب مقطر تزریق شد.
در گروه C در ۳ قلاده سگ در یکطرف داروی یوروکل و در طرف دیگر آب مقطر تزریق شد.
در این بررسی روش بیهوشی و منطقه برش برای کلیه اعمال جراحی با هدف تولید و ایجاد رفلاکس با روش جراحی باز و شکاف مثانه در ۹ مورد رضایت بخش بود. روش ایجاد رفلاکس درکارهای اولیه زیاد رضایت بخش نبود ولی کم کم با افزایش تجربه و آشنا شدن کامل با آناتومی ناحیه حالب و انجام مانورهای متعدد جراحی از تولید رفلاکس نتیجه مثبت گرفته شد.
در مورد دو قلاده سگ در این بررسی در مراحل اولیه مرگ بعلت نشت ادرار از محل بخیه ها مشاهده شد.
بطور کلی نتایج حاصله در این مطالعه را می توان بصورت زیر تقسیم بندی نمود:
الف ـ نتایج اخذ شده د زمان ایجاد رفلاکس
۱ـ مشاهدات حین عمل جراحی
۲ـ مشاهدات بالینی
۳ـ یافته های رادیوگرافی
۴ـ یافته های کالبدگشایی
ب ـ نتایج اخذ شده برای درمان رفلاکس
۱ـ مشاهدات حین عمل آندوسکوپی
۲ـ مشاهدات بالینی
۳ـ یافته های رادیوگرافی
۴ـ یافته های کالبدگشایی
۵ـ یافته های آسیب شناسی
۱ـ مشاهدات حین عمل جراحی در زمان ایجاد رفلاکس و تهیه مدل حیوانی
نتایج حاصله بعد از عمل جراحی روی ۲۵ قلاده سگ کار شده که همگی در ابتدا به هدف تولید و ایجاد رفلاکس کار شدند بصورت زیر تقسیم می شود:
الف ـ اصلاً رفلاکس ایجاد نشد( در ۱۰ قلاده)
ب ـ رفلاکس بصورت یکطرفی ایجاد شد( در ۶ قلاده)
ج ـ رفلاکس بصورت دو طرفی ایجاد شد ( در ۹ قلاده)
در مورد گروه اول یعنی ۱۰ قلاده سگ که در آنها اصلاً رفلاکس ایجاد نشد لازم است موارد زیر توضیح داده شود. چون این کار برای اولین بار در کشور انجام می گرفت لذا هیچگونه تجربی قبلی در زمینه روش جراحی و مراحل انجام کار وجود نداشت. تجربیات مشاهده از طریق آندوسکوپ برای بررسی حالب و حتی آشنایی با ساختار آناتومیکی آن و حتی دروهله اول پیدا کردن حالب از طریق سیستوسکوپ کار ساده و آسانی نبود. بدون شک تجربه چند مورد بصورت گذرا لازم بود تا چشم جراح به ساختار ناحیه آشنا شود تا بتواند بعداً تکنیک های مختلف را برای ایجاد رفلاکس روی آنها بکار بندد. از طرف دیگر تجربیات همکاران جراح و متخصص انسانی نیز در رابطه با کار روی انسان بود هر چند شایان ذکر است بواسطه برخی شباهت ها می توان منظره حالب را در اطفال با سگ های جوان مقایسه نمود و از این جهت همکاران متخصص کلیه و مجاری ادراری در انسان با ساختار ناحیه تا حدودی آشناتر بودند.
با بررسی آناتومی ناحیه و کار بر روی جسد در سالن آناتومی کار آسان تر شد و بدین صورت آشنایی بیشتری در رابطه با شکل ناحیه ایجاد شد. لازم بذکر است برای ادامه کار توسط همکاران در آینده و بررسی حالب و انجام کارهای تحقیقاتی روی آن پیشنهاد ی شود ابدا روی جسد در سالن آناتومی، ناحیه را بیشتر بررسی نمایند و سپس قبل از مشاهده آندوسکوپی ناحیه با کار روی مدل حیوانی و شکاف مثانه، حالب را بررسی کنند تا موقعیت و جایگاه ناحیه کاملاً معلوم شود و پس از کسب تجربه و ممارست بیشتر اقدام به کار و درمان با روش آندوسکوپیک نمایند.
برای ایجاد رفلاکس وزیکویورترال از دو روش برش یا گشاد کردن (incision or widening) مجرا استفاده شد. روش گشاد کردن با وارد کردن پنس خون بند ظریف داخل مجرا و باز کردن آن انجام می شد که تا حدودی مشابه روش کند کاری در جراحی های متداول بود ولی در روش برش توسط قیچی یا تیغ جراحی ناحیه سقف مجرای حالب برش داده می شد.
تعداد بخیه های بکار رفته و طول برش ها و نوع نخ بخیه بکار رفته و زمان عمل درمراحل ایجاد رفلاکس vur متفاوت بود و بر این اساس ارتباط بین رفلاکس وزیکویورترال با عواملی مثل جنس، روش ایجاد رفلاکس( گشاد کردن یا برش )، وجود راهنمای برش( سوند)، محل برش، وسیله برش ( قیچی یا تیغ جراحی)، نوع نخ بخیه، طول برش، تعداد بخیه و زمان عمل بین گروههای دچار رفلاکس و بدون ابتلا به رفلاکس مورد مقایسه قرار گرفت.
در این مقایسه و بررسی فوق که از طریق جدول ( ) و نمودارهای ( ) نیز بیشتر توضیح داده خواهد شد مشخص گردید که ایجاد رفلاکس وزیکویورترال با روش ایجاد رفلاکس، وجود راهنمای برش ( سوند) و نوع نخ بخیه ارتباط معنی دار دارد(P < 0.05) وی با جنس ، محل و ناحیه برش و وسیله برش ارتباط معنی دار ندارد(P > 0.05) . طول برش و تعداد بخیه ها در گروه مبتلا به رفلاکس بطور معنی دار بیش از گروه بدون رفلاکس بود (P <0.05) از طرف دیگر زمان عمل بین گروهی که روش ایجاد رفلاکس با برش مجرا بود و گروهی که برش توسط قیچی یا اسکالپل صورت گرفته بود اختلاف معنی داری با یکدیگر نداشتند(P>0.05) .
در رابطه با نتیجه گیری مشاهدات حین عمل جراحی در زمان ایجاد رفلاکس جهت تهیه مدل حیوانی می توان چنین اظهار داشت که برای ایجاد رفلاکس وزیکویورترال تجربی در سگ روش برش با کمک راهنمای برش ( سوند) و نخ بخیه نایلون توصیه می شود و همچنین باید به نقش عواملی چون طول برش و تعداد بخیه توجه خاص نمود.
۲ـ مشاهدات بالینی پس از ایجاد رفلاکس
تا چند روز پس از عمل جراحی روی ناحیه مثانه حیوانات مورد عمل واقع شده افسرده و گوشه گیر بودند و از اشتهای لازم و کافی برخوردار نبودند. پس از پایان عمل بمدت تقریباً ۴ روز حیوان در زمان ادرار کردن حالت و وضعیت قوز کرده به خود می گرفت که نشان دهنده درد در ناحیه عمل جراحی بود. با مشاهده رنگ ادرار و آزمایش آن تا چند روز بعد از عمل ( تقریباً ۴ روز ) که در مورد نمونه های کار شده متفاوت بود درادرار خون مشاهده می شد که با گذشت زمان هر روز رنگ ادرار روشن تر و از میزان خون در ادرار کاسته می شد این حالت بواسطه وجود سوند تا ۴۸ ـ ۲۴ ساعت بعد از عمل درمورد کلیه سگ ها مصداق داشت ضمناً میزان درد در زمان ادرار کردن و حالت گرفتن برای ادرار با وجود خون در ادرار رابطه مستقیم داشت و سگ هایی که بمدت طولانی تر علائم درد را از خود بروز می دادند خون نیز بمدت طولانی تری در ادرار آنها وجود داشت. بواسطه آنتی بوتیک تراپی تا چند روز بعد از عمل بجز در دو مورد در کل نمونه ها تب مشاهده نشد.
وجود سوند در مجرای ادرار پس از عمل برای حیوان غیر قابل تحمل بود و در عمل های اول بعلت عدم تثبیت سوند آن را خود حیوان خارج می کرد ولی در عمل های بعدی اقدام به تثبیت سوند در زیر شکم با نخ بخیه شد.
از دیگر موارد جالب و قابل توجه بعد ازعمل التیام سریع محل اپی زیوتومی در سگ های ماده بود همین حالت در زمان رفلاکس در محل یوروتروستومی در سگ های نر نیز مشاهده شد.
بواسطه کاربرد نخ نایلون برای بخیه پوست محل شکاف و ناحیه اپی زیوتومی در سگ های ماده و برش مجرای ادرار در سگ های نر دستکاری و لیسیدن ناحیه توسط خود حیوان کمتر مشاهده شد که این یک تجربه مثبت و مفید درکاربرد نخ های نایلون می باشد.
از مشاهدات بالینی چند هفته بعد از عمل در سگ های مبتلا شده به vur که درعکس رادیولوژی حالت شدید بیماری را نشان می دادند وجود ضعف و افسردگی شدید و حتی لاغری در چند مورد بعد از عمل بود که این حالت باشدت وقوع رفلاکس که در عکس کاملاً مشهود بود رابطه مستقیم داشت و این حالت نشان دهنده اثر گذاری پس زدن ادرار به کلیه ها و حتی حضور و وجود اوری بود. این حالت درمورد نمونه های انسانی و در اطفال نیز مشاهده شده است.
۳ـ یافته های رادیوگرافی در زمان ایجاد رفلاکس:
پس از انجام عمل جراحی باز روی مثانه و برش درناحیه سقف حالب به هدف ایجاد رفلاکس، با گذشت دو هفته بعد از عمل اقدام به سیستوگرافی باماده حاجب ازکل نمونه های عمل شده می شد و بدین صورت و با تایید عکس رادیولوژی و پس زدن ادرار ازمثانه بداخل حالب وجود رفلاکس تایید شد.
در رادیوگرافهای تهیه شده از کل سگ های عمل شده نتایج بسیار متفاوتی ازکار بدست آمد و می توان همه آنها را در چند دسته زیر با توجه به نتیجه اخذ شده طبقه بندی کرد:
۱ـ در رادیوگراف اصلاً رفلاکس مشاهده نشد( ۱۰ مورد )
۲ـ وجود نشت و سوراخ درمثانه و درمحل شکاف جراحی( ۲ مورد )
۳ـ در رادیوگراف رفلاکس یکطرفی مشاهده شد( ۶ مورد )
۴ـ در رادیوگراف رفلاکس دو طرفی مشاهده شد( ۹ مورد )
بدون شک استفاده از تکنیک رادیوگرافی برای تایید درمان رفلکس نیز بسیار حائز اهمیت بود که نتایج حاصله از این بررسی بصورت تفکیک شده و برای هر گروه در ادامه همین مطلب بیان خواهد شد.
۱ـ در رادیوگراف اصلاً رفلاکس مشاهده نشد
پس زدن ماده حاجب از مثانه بداخل حالب در عکس رادیولوژی کاملاً مشهود و مشخص می باشد و اگر تنها مثانه متورم بود و هیچ اثری از پس زدن مشاهده نمی شد نشاندهنده عدم وجود رفلاکس و منفی بودن نتیجه عمل بود. در این حالت از بین ۲۵ قلاده سگ کار شده در ۱۰مورد هیچگونه علائمی که حکایت از وجود رفلاکس حتی بصورت خفیف باشد نیز مشاهده نشد. رادیوگراف در چند نوبت و به صوت دو حالت گماری خوابیده به پشت (V.D) و جانبی (lateral) تهیه شدند. ( شکل )
۲ـ وجود نشت و سوراخ درمثانه و محل شکاف جراحی
از بین ۱۰ نمونه کار شده که رفلاکس در عکس رادیوگراف در آنها مشاهده نشد ۲ مورد مبتلا به نشت (leak) مایع و ماده حاجب از محل شکاف جراحی مثانه بودند که این حالت در عکس رادیولوژی تهیه شده کاملاً مشخص و معلوم بود. بدون شک یکی از دلایل اصلی این حالت که بعداً به علت آن پی برده شد پرکردن زیاد از حد مثانه از مایع وماده حاجب بود. چون در مرحله اول نتیجه ای از رفلاکس گرفته نشد تصور شد می توان با پر کردن حجم مثانه رفلاکس را ایجاد کرد ولی عملاً دراین دو مورد مشاهده شد نه تنها رفلاکس ایجاد نخواهد شد بلکه سبب پاره شدن جدار و
شکل ( ) ـ رادیوگراف ساده (plain) قبل از تزریق ماده حاجب
شکل ( ) ـ رادیوگراف تهیه شده پس از تزریق ماده حاجب و عدم مشاهده رفلاکس
شکل ( ) ـ موارد دیگری از عدم مشاهده رفلاکس پس از تزریق ماده حاجب
شکل ( ) پرکردن بیش از حد مثانه با ماده حاجب به هدف مشاهده رفلاکس
شکل ( ) وجود نشت و سوراخ درجدارمثانه و خروج ماده حاجب و قرار گرفتن در حفره شکم
شکل ( ۹ مورد دیگری ازنشت ماده حاجب ازمثانه داخل حفره شکم
دیواره مثانه و درنهایت مرگ حیوان خواهد شد. در بررسی های بعدی معلوم شد که باید حجم ثابت از مایع در کل نمونه های کار شده در صورت وجود رفلاکس بصورت یکطرفی یا دو طرفی در عکس براحتی قابل تشخیص خواهند بود لذا متراکم کردن بیش از حد مثانه به هدف اخذ نتیجه و مشاهده رفلاکس بی نتیجه است. شایان ذکر است درمورد این دو نمونه که نشت مثانه وجود داشت دو حیوان پس از گذشت مدتی علیرغم اقدامات آنتی بیوتیک تراپی و سونداز مثانه تلف شدند. شکل ( )
۳ـ در رادیوگراف رفلاکس یکطرفه مشاهده شد:
از بین کل نمونه های کار شده در ۶ مورد پس از عمل جراحی ایجاد رفلاکس، وجود بیماری بصورت یکطرفی تایید شد که بصورت خیلی مشخص در عکس های تهیه شده مشاهده شدند. نکته قابل توجه در این نمونه ها حدت و شدت رفلاکس بود که در برخی نمونه ها خیلی شدید و همراه با بازگشت زیاد مایع از مثانه بداخل حالب بود و در برخی موارد نیز خیلی خفیف بود که در عکس بصورت خطوط ضخیم و پرتراکم و یا ظریف و نازک مشاهده می شدند ولی به هر حال در هر
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس یکطرفی پس ازتزریق ماده حاجب
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس دو طرفی پس از تزریق ماده حاجب
صورت می شد آنها را بیمار و مبتلا به رفلاکس یکطرفی طبقه بندی کرد. شکل ( )
۴ـ در رادیوگراف رفلاکس دو طرفی مشاهده شد
یکی ازاهداف اصلی و اساسی ما دراین بررسی ایجاد رفلاکس دو طرفی و تهیه مدل حیوانی بود. هر چند تجربیات تهیه رفلاکس بصورت یکطرفی بسیار سودمند و با ارزش بود ولی چون  هدف و مبنای مقایسه درمورد دو دارو و روی یک حیوان بود لذا لازم شدتا رفلاکس بصورت دو طرفی تهیه شود. موارد قابل تایید برای رفلاکس دوطرفی در این حالت ۹ نمونه بودند که عکس ها و رادیوگراف های موجود نشان دهنده تایید بیماری می باشد. مشابه موارد رفلکس یکطرفه در حالت دو طرفه نیز حدت و شدت بیماری متفاوت بود و دربرخی از نمونه ها شدت بیماری بسیار جالب و حتی تعجب برانگیز است. شکل ( )

۴ـ یافته های کالبدگشایی
بیماران مورد نظر برای ایجاد رفلاکس که شامل گروه عدم مبتلا به رفلاکس ( ۱۰ قلاده) و رفلاکس یکطرفی بودند پس از پایان کار بررسی رادیوگرافی برای تایید رفلاکس باروش انسانی یوتانازیا (Euthanasia) شدند سپس اقدام به باز کردن حفره شکم و مشاهد برش مثانه و داخل مثانه ومثلث ناحیه تریگون که محل اصلی عمل جراحی بود شده و بررسی های لازم انجام گرفت.
در ناحیه تریگون و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) که در چند مورد اقدام به برش بدون بخیه کردن ناحیه شده بود در محل برش التیام ایجاد شده بود که این یکی از دلایل عدم ایجاد رفلاکس می توانست بشمار رود. درمورد گروههایی که برش ایجاد شده درناحیه uvj بخیه شده بود و اکثراً شامل گروههای رفلاکس یکطرفی بودند اتصال و چسبندگی وترمیم بافتی کمتر بود که این حالت یکی از دلایل اصلی ایجاد رفلاکس درناحیه به شمار می رفت.
درمواردی که اسکار درناحیه شدید بود و یا واکنش التیامی بیشتری بچشم می خورد رفلاکس کمتر ایجاد شده بود.
حضور هسته های اولیه تولید سنگ ادراری در چند مورد درناحیه uvj بعلت بکار بردن میزان نخ silk مشاهده شد.
در دو مورد هم پارگی مشهود منجر به مرگ به علت نشت ادرار از محل شکاف مثانه مشاهده شد.
بررسی کالبد گشایی نتایج بسیار عالی و جالبی از علت شکست درایجاد رفلاکس برای ما
شکل ( ) ـ  مشاهده رفلاکس شدید دو طرفه قبل از تزریق آندوسکوپیک ماده جدید و آب مقطر ( گروه B )
شکل ( ) ـ درمان رفلاکس یکطرف با ماده جدید و عدم درمان رفلاکس طرف مقابل با آب مقطر  ( گروه B )
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس متوسط دو طرفه قبل از تزریق آندوسکوپیک ماده جدید و آب مقطر ( گروه B )
شکل ( ) ـ درمان رفلاکس یکطرف با ماده جدید و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه B )
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس خفیف دو طرفه قبل ازتزریق آندوسکوپیک ماده جدید و آب مقطر ( گروه B )
شکل ( ) ـ درمان رفلاکس یکطرف با ماده جدید و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه B )
مشخص کرد که بطور خلاصه می تواند شامل موارد زیر باشد:
۱ـ در مواردی که به هدف تولید رفلاکس ناحیه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده بود و بخیه نشده بود اصلاً رفلاکس ایجاد نشد و شکاف حاصله پس از مدتی بصورت خود به خودی التیام یافته بود.
۲ـ درمواردی که به هدف تولید رفلکس ناحیه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده بود و بخیه هم شده بود ولی تعداد بخیه ها ناکافی بود یا رفلاکس وجود نداشت یا از شدت پایینی برخوردار بود.
۳ـ درمواردی که به هدف تولید رفلاکس ناحیه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده و بخیه شده بود و تعداد بخیه ها کافی بود شاهد رفلاکس مناسب بودیم.
۴ـ در برخی از موارد برش در سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه ایجاد شده بود و برش به ناحیه مخاط حالب نرسیده بود و به همین دلیل رفلاکس ایجاد نشده بود.
۵ـ درمواردی که از نخ نایلون به جای نخ silk استفاده شده بود وجود رفلاکس شدیدتر ومشهودتر بود که شاید یکی از علل عدم وجود واکنش کمتر نخ نایلون باشد.
۶ـ درمواردی که سوند در داخل حالب قرارداده شده بود و روی آن برش داده شده بود رفلاکس بیشتر و شدیدتر ایجادشده بود.
۷ـ در مواردی که طول برش ایجاد شده به هدف ایجاد رفلاکس کمتر و ناکافی بود رفلاکس مشاهده نشد که این برش ها بر اساس جثه حیوان و حجم مثانه و ناحیه uvj متفاوت بود.

نتایج اخذ شده برای درمان رفلاکس:
پس از اطمینان از وجود رفلاکس دو طرفی در تعداد ۹ قلاده سگ آنها به ۳ گروه ۳ تایی تقسیم شدند که درهر یک از گروه ها بر اساس گروه بندی وکد اختصاصی ماده جدید زیست سازگار، یوروکل و آب مقطر با روش آندوسکوپی تزریق شد و پس برای مدتی نگهداری و مراقبت شدند تا مجدداً با سیستوگرافی و تزریق ماده حاجب و عدم مشاهده رفلاکس دو طرفی یا درمان در یکطرف و عدم درمان در طرف دیگر درمان تایید شود و نتایج لازم اخذ شود.
تفاوت های شاخص ومشهود بیشتر مربوط به یافته های رادیوگرافی و سیستوگرافی بود چون تنها از طریق این تکنیک می شد پی به درمان قطعی و اصلی برد. هر چند تفاوتهایی درمشاهدات حین عمل آندوسکوپی و یا درمشاهدات بالینی بین سه گروهA,B,C وجود داشت ولی تفاوت های مشهود و مشخص و قابل استناد بیشتر در رادیوگرافی بچشم می خورد.
پس از یافته های رادیوگرافی در درجه بعد یافته های کالبدگشایی بیشتر روند نتایج و علت اخذ این نتایج را مشخص می کرد لذا با توجه به اهمیت این بخش از کار نتایج اخذ شده در هر مرحله و طی بیان ۳ گروه جداگانه A,B,C بیان می شود.

۱ـ مشاهدات حین عمل آندوسکوپی در زمان درمان رفلاکس :
برای انجام آندوسکوپی و تزریق ماده زیست سازگار هر چند با توجه به سایز حیوان و مجرای ادرار از غلاف مناسب آندوسکوپ استفاده شد ولی تجربیات درحین کار مشخص کرد برای سهولت ورود غلاف آندوسکوپ بداخل مجرای ادرار در سگ های ماده نیاز به اپی زیوتومی و در سگ های نر یورتروستومی به علت عدم دسترسی به غلاف قابل انعطاف (Flexible) می باشد. با ورود غلاف بداخل مثانه در همه نمونه ها از طریق تلسکوپ آندوسکوپ بدنبال مجرای حالب و محل uvj که قرا بود تزریق در آن محل انجام شود می رفتیم که وجود نخ نایلون که در زمان ایجاد رفلاکس درناحیه کاشته شده بود راهنمای مناسبی در پیدا کردن این نواحی بود.
در زمان تزریق دارو به هدف درمان رفلاکس حالب روش تزریق و قرارگرفتن سر سوزن درناحیه زیرمخاط خیلی مهم بود و درتجربیات اولیه در زمان تزریق گاهی به علت عدم نفوذ کافی سر سوزن داخل بافت شاهد پس زدن دارو و عدم تورم ناحیه بودیم که همراه با حضور ذرات دارویی در داخل محتویات مثانه و مشاهده از طریق تلسکوپ آندوسکوپ بود و لازم بود تزریق مجدداً تکرار شود.در توضیح و ادامه این کار نتایج حاصل از اقدامات آندوسکوپی و تزریق دارو دراین مرحله بصورت جداگانه برای هر یک از گروههای مورد آزمایش بیان می شود.
الف ـ اقدامات و مشاهدات آندوسکوپی در گروه A
در گروه آزمایشی A متشکل از ۳ سگ مبتلا به رفلاکس دو طرفی در یکطرف داروی جدید زیست سازگار مورد آزمایش و در طرف دیگر یوروکل تزریق شد که طرف راست و چپ بصورت اتفاقی و بدون برنامه ریزی  قبلی در نظر گرفته شدند.
از نتایج کلی و قابل توجه در این بررسی درکلیه گروهها تزریق سریع و سهل تر یوروکل و عبور راحت تر از سوزن بود ولی در مورد داروی جدید با سرعت کمتری از سر سوزن عبور می کرد که به علت میزان غلظت خاص دارد و شکل ترکیبی آن بود ولی در مشاهده آندوسکوپی تزریق ماده جدید، تورم و برآمدگی مورد نظر به هدف درمان در محل تزریق مشهودتر و بیشتربود در صورتی که با همان میزان تزریق از یوروکل تورم ناحیه ای کمتر بچشم می خورد در بین ۳ سگ از گروه A براساس حدت و شدت رفلاکس به سه دسته تقسیم شدند که بر اساس شدت رفلاکس میزان تزریق متفاوت و به شرح زیر بود:
در نمونه A1 با رفلاکس شدید در زیر مخاط یکطرف ۵/۰ سی سی از داروی زیست سازگار جدید و در طرف دیگر ۷/۰ سی سی یوروکل به هدف ایجاد تورم ناحیه ای و تزریق و درمان انجام شد.
در نمونه A2 با رفلاکس متوسط تزریق ۵/۰ سی سی ماده جدید و ۵/۰ سی سی یوروکل انجام شد که با مشاهده تورم حاصله تزریق مجدد انجام نشد.
در نمونه A3 با رفلاکس خفیف در یکطرف داروی جدید به میزان ۴/۰ سی سی و یوروکل به میزان ۵/۰ سی سی تزریق شد.
گروه دوم یا B شامل ۳ دسته مجزا بودند که در سه سگ با رفلاکس دو طرفی در یکطرف داروی جدید و درطرف دیگر آب مقطر تزریق شد. نتایج حاصله از تزریق آب مقطر در یکطرف کاملاً جالب و قابل بحث بود چون درنمونه های اول با تزریق اولیه اصلاً تورم قابل ملاحظه ای در بافت مشاهده نمی شد و حتی پس از گذشت چند دقیقه پس از تزریق با مشاهده از طریق آندوسکوپ ناحیه تورم خود را تقریباً از دست داده بود و فقط آثار تخریش سر سوزن و تغییر رنگ بافت ناحیه کاملاً مشهود بود. تزریق آب مقطر بسیار راحت و بدون هیچگونه مقاومت از طرف پیستون سرنگ تزریق انجام می شد که این حالت با تزریق ماده جدید و مقاومت پیستون کاملاً متفاوت بود.
در نمونه های B1 در یکطرف ۵/۰ سی سی ازداروی جدید تزریق شد و در طرف دیگر آب مقطر به میزان ۷/۰ سی سی تزریق شد.
در نمونه B2 در یکطرف ۵/۰ سی سی از داروی جدید و در طرف دیگر آب مقطر به میزان ۵/۰ سی سی تزریق شد که با گذشت چند دقیقه و عدم مشاهده تورم مجدداً آب مقطر به میزان ۵/۰ سی سی تزریق شد.
در نمونه B3 در یکطرف ۶/۰ سی سی از داروی جدید و در طرف دیگر آب مقطر در دونوبت به میزان ۵/۰ و ۷/۰ سی سی تزریق شد.
گروه سوم یا C نیز شامل ۳ دسته سگ با رفلاکس دو طرفی بودند که در یکطرف داروی یوروکل و درطرف دیگر آب مقطر تزریق شد، مشاهدات و نتایج حاصله از تزریق آب مقطر در گروه C عیناً شبیه گروه B بود و عملاً از تزریق آب مقطر درناحیه نتیجه چندانی ازنظر مشاهده تورم ملاحظه نشد.
در نمونه C1 در یکطرف یوروکل به میزان ۶/۰ سی سی و در طرف دیگر آب مقطر به میزان ۸/۰ سی سی تزریق شد.
در نمونه C2 در یکطرف یوروکل به میزان ۵/۰ سی سی و در طرف دیگر آب مقطر به میزان ۸/۰ سی سی تزریق شد. در مقایسه تورم حاصله چند دقیقه پس از تزریق آب مقطر برآمدگی حاصله از یوروکل به صورت برجسته بود ولی در مورد آب مقطر سطح متورم اولیه به صورت مسطح درآمده بود و از ارتفاع تورم کاسته شده بود.
در نمونه C3 نیز در یکطرف یوروکل به میزان ۶/۰ سی سی و آب مقطر به میزان یک سی سی تزریق شد.

۲ـ مشاهدات بالینی پس از تزریق با روش آندوسکوپیک
مشاهدات بالینی پس از تزریق با روش آندوسکوپیک دراکثریت نمونه ها یکسان بود. تا ۲۴ ساعت پس از اقدام آندوسکوپیک اکثر سگ ها دچار ضعف بواسطه تزریق داروی بیهوشی و آرامبخش بودند.
در معاینه نواحی تناسلی درکلیه نمونه ها احساس درد بواسطه تحریک مجرای ادرار کاملاً مشهود بود که این حالت در مورد سگ های ماده بیش از نرها بود ولی کلاً همه نمونه ها این حالت را نشان می دادند.
کاهش میزان ادرار و عدم تمایل به نوشیدن و مصرف آب با توجه به بررسی ظرف آبخوری در نمونه های مورد بررسی مشاهده شد که احتمالاً به علت درد حاصله در زمان ادرار کردن و کاهش دفع مایعات برای دفع و تکرر ادرار در برخی نمونه ها مشاهده شد ولی این حالت موقت بود و با گذشت زمان بدون جا گذاشتن عوارض جانبی رفع و حل شد.
لیسیدن نواحی تناسلی در روزهای اولیه بعد از عمل آندوسکوپیک مخصوصاً درسگ های ماده مشاهده شد ولی به مرور زمان این حالت مرتفع گردید.

۳ـ یافته های رادیوگرافی و سیستوگرافی پس از درمان رفلاکس:
بدون شک یکی از مهم ترین مراحل تشخیص درمان های انجام شده و تایید درمان ها بر اساس نتایج اخذ شده از رادیوگراف های تهیه شده بود.
الف ـ نتایج رادیولوژی درگروه A
در عکس تهیه شده از سگ های این گروه که شامل ۳ سگ بودند و یکطرف درمان با داروی جدید و در طرف دیگر درمان با داروی یوروکل انجام شده بود برگشت ماده حاجب بداخل حالب مشاهده نشد و هر ۳ مورد سگ گروه A(A1, A2 , A3) بصورت کامل درمان شده بودند که این حالت درمقایسه عکس های اولیه و وجود رفلاکس قبل از درمان و مقایسه با پس از درمان کاملاً مشهود و مشخص بود.
سعی شد برای کلیه نمونه ها عکس های تایید درمان از دو منظره متفاوت و عمود برهم یعنی V.D و Lateral تهیه شود تا در صورت بروز اشتباه درتشخیص دریک عکس درعکس و رادیوگراف دوم این شک و تردید از بین برود.
ب ـ نتایج رادیولوژی درگروه B
در رادیوگراف های تهیه شده دراین گروه که شامل ۳ سگ بودند و در یکطرف داروی جدید و در طرف دیگر آب مقطر تزریق شده بود نتایج یکسان و قابل انتظار مشاهده شد. در طرف های درمان شده باداروی جدید که بصورت اتفاقی در نظرگرفته شده بودند درمان با عکس و رادیوگراف تایید شد ولی در مورد نمونه های درمان شده با آب مقطر در هر گروه نشانه ای از درمان مشاهده نشد و رفلاکس وجود داشت.
شایان ذکر است در مورد نمونه B3 در یکطرف که باآب مقطر درمان شده بود بنظر می رسید که از شدت رفلاکس کمی کاسته شده باشد که این حالت در زمان مقایسه عکس قبلی و جدید بچشم می خورد ولی بیان این مطلب همراه با شک و تردید بود.
ج ـ نتایج رادیولوژی در گروه C
گروه C شامل ۳ سگ با رفلاکس دو طرفی بودند که درمان در یکطرف با تزریق یوروکل و در طرف دیگر باتزریق آب مقطر انجام شده بود. نتایج اخذ شده پس از رادیوگرافی تقریباً مشابه گروه B بود و درمان با یوروکل تایید شد ولی درنمونه های درمان شده با آب مقطر رفلاکس مانند قبل از درمان وجود داشت.
بطور کلی جمع بندی یافته های رادیولوژی در ۳ گروه کار شده بصورت زیر است:
۱ـ درمان رفلاکس با داروی جدید در گروههای A,B با رادیوگرافی تایید شد.
۲ـ درمان رفلاکس با داروی یوروکل درگروههای A ,B  با رادیوگرافی تایید شد.
۳ـ هیچ نشانه ای دال بر درمان درگروههای B,C که با آب مقطر درمان شده بودند مشاهده نگردید.
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس شدید دو طرفه قبل از تزریق آندوسکوپیک یوروکل و آب مقطر ( گروه C )
شکل ( ) ـ درمان رفلاکس یکطرف با یوروکل و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه C )
شکل ( ) ـ مشاهده رفلاکس متوسط و یکطرفه قبل ازتزریق آندوسکوپیک یوروکل و آب مقطر ( گروه C )
شکل ( ) ـ درمان رفلاکس یکطرف با یوروکل و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر ( گروه C )
۴ـ یافته های کالبدگشایی پس از درمان رفلاکس
نتایج اخذ شده درزمان کالبدگشایی قبل ازدرمان رفلکس که درمورد ۱۶ قلاده سگ بودند جالب و قابل توجه بود. در یافته های کالبدگشایی پس از درمان رفلاکس هم نتایج کسب شده مورد توجه قرار گرفتند که برخی از آنها شبیه نتایج قبل از درمان بود.
سگ های درمان شده با روش انسانی یوتانازیا شدند و پس از باز کردن حفره شکم و ناحیه مثانه برش ناحیه مثانه، بخش داخلی مثانه و ناحیه تریگون مورد بازبینی قرار گرفت. هدف اصلی مورد مطالعه و بررسی بیشتر ناحیه تزریق داروی جدید و یوروکل و آب مقطر بود.
برش ناحیه دیواره مثانه کاملاً ترمیم شده بود و فقط اثرات اسکار قدیمی در ناحیه وجود داشت .
۱ـ در اکثریت نمونه ها نخ های بخیه نایلون که قبلاً برای ایجاد رفلاکس درناحیه قرار داده شده بود جدا و خود بخود حذف شده بودند که شاید یکی از علل آن تماس با محیط پراز مایع و همراه باتلاطم و جریان بود.
۲ـ آثار تزریق درناحیه vuj برای تزریقات داروی جدید و یوروکل و آب مقطر قابل توجه بود.
الف ـ در محل تزریق داروی جدید در لمس بصورت سفت و سخت قرار گرفته بود که هیچگونه تورم یا حیات بافتی و یا تخریش را در ناحیه نشان نمی داد.
ب ـ در محل تزریق یوروکل در لمس کمی سفت ولی نه به صورت مورد الف وجود داشت ولی در مورد محل تزریق یوروکل نیزهیچگونه واکنش بافتی وجود نداشت.
ج ـ در محل تزریق آب مقطر اصلاً هیچ تورم و برآمدگی و یا حتی اسکار وجودنداشت و بنظر میرسید اصلاً دراین ناحیه کاری انجام نشده باشد فقط حضور نخ های نایلون قدیمی دراطراف ناحیه مشخص کننده محل بود.

۵ـ یافته های آسیب شناسی پس از درمان رفلاکس:
همانطور که قبلاً نیز توضیح داده شد مطالعه روند مهاجرت ماده تزریقی و میزان زیست سازگاری آن بمدت یکسال درناحیه مثانه خرگوش توسط آقای دکتر کجباف زاده کار شده است لذا در این مطالعه فقط روی ۳ قلاده سگ از هر گروه (A,B,C) کار شد که این سه نمونه بمدت ۶ ماه نگهداری و سپس از طریق روش های انسانی معدوم شدند و نمونه هایی از طحال ، کبد، کلیه و غدد لنفاوی لگن جدا و برای بررسی هیستوپاتولوژیک و وجود یا عدم وجود ماده جدید در این ارگان ها ارسال شدند.
جدول ( ) ـ خلاصه نتایج رفلاکس در ۲۵ قلاده سگ
تعداد مورد آزمایش    اقدامات انجام شده
۲۵ قلاده    کل سگ های مورد مطالعه و بررسی شده
۱۰ قلاده    موارد عدم موفقیت در ایجاد رفلاکس
۶ قلاه    موارد موفقیت درایجاد رفلاکس
۶ قلاده    موارد موفقیت در ایجاد رفلاکس یکطرفی
۲ قلاده    موارد موفقیت در ایجاد رفلاکس دو طرفی
۲ قلاده    موارد مرگ درکل نمونه ها
۳ قلاده    بررسی هیستوپاتولوژیک در کل نمونه ها
جدول ( ) ـ خلاصه نتایج کار روی ۱۰ قلاده سگ بدون رفلاکس
جدول
جدول ( ) ـ خلاصه نتایج کار روی ۶ قلاده سگ با رفلکس یکطرفی
جدول
جدول ( ) ـ خلاصه نتایج کار روی ۹ قلاه سگ با رفلاکس دو طرفی
جدول
بحث:
یافتن ماده جدید زیست سازگار به هدف درمان رفلاکس حالب با روش تزریق آندوسکوپیک ازتلاش های عمده دانشمندان بوده است که از سال ۱۹۸۴ شروع شده هنوز هم ادامه دارد . با توجه به مسئله زیست سازگاری این مواد و قبول آنها از طرف بدن انسان یا حیوانات و از سویی ریسک مهاجرت آنها سبب شده است که مواد زیست سازگار متعددی به هدف درمان رفلاکس درطول تاریخ این تحقیقات بکار روند که هر یک دارای یکسری معایب و مزایا بوده اند و سبب شده است پس ازمدتی مواد جایگزین آنها کشف و مواد قدیمی از رده خارج شوند.( آبی)
برای بررسی مواد جدید نیاز به آزمایش آنها می باشد که چون ممکن است کاربرد اولیه آنها همراه باتجربه کافی در انسان نباشد و از طرف دیگر دارای عوارض سوء و ناخواسته بافتی باشند لذا لازم است ابتدا این مواد روی حیوانات بصورت مدل آزمایشی بررسی شوند و چون برای کسب نتایج نزدیک به واقعیت روی انسان باید این حیوانات بیمار باشند دسترسی به تعدادی مدل بیمار بصورت یکجا و در یک مقطع زمانی خاص وجود ندارد لذا لازم است ابتدا آنها بیمار شوند و پس از تایید بیماری اقدامات لازم و آزمایش با مواد جدید برای درمان آنها صورت گیرد.(نوع B 7 مقاله)
بنابراین هدف اولیه و مهم در این بررسی در درجه اول ایجاد مدل حیوانی ( سگ ) بیمار و مبتلا به رفلکس حالب است تا پس از تایید بیماری داروی مورد بررسی و جدید به هدف درمانی در این مدل حیوانی کار شود و نتایج آن با داروی متداول دیگر بررسی شود.

مقایسه این بررسی با بررسی های دیگر دانشمندان
ـ انتخاب مدل و تعداد آن
اکثر بررسی های انجام شده برای ایجاد رفلاکس درخوک کار شده است( ۸و۹و۱۳و۱۱)و روی مدل حیوانی سگ نیز مطالعاتی ازنظر vur و ایجاد آن انجام شده است ( ۱۲۹ . درخرگوش نیز برای بررسی ریسک مهاجرت پذیری مواد زیست سازگار از مثانه به دیگر نواحی بدن مطالعه شده است (۱۱۷۵۲۸۶۷ دکتر کجباف )
انتخاب مدل حیوانی در تمام این بررسی ها بصورت اتفاقی صورت گرفته است و هدف بیشتر کار روی مثانه، حالب و uvj بوده است هر چند بواسطه کوتاهتر بودن طول مجرای ادرار در حیوانات ماده کار روی آنها ساده تر است و غلاف آندوسکوپ به سهولت از مجرای ادرار عبور می کند ولی به همان نسبت پیدا کردن مجرای ادرار در جنس ماده سخت تر است و برای سهولت کار نیاز به اپی زیوتومی است. برای عبور غلاف آندوسکوپ در سگ های نر و در مواقع عدم دسترسی به غلاف Flexible با روش یورتروستومی مشکل حل خواهد شد.
دراین بررسی نیز انتخاب جنس سگ ها بصورت کاملاً اتفاقی بود ولی بواسطه موارد فوق کار روی سگ های ماده کمی ساده تر از سگ های نر بود و توصیه می شود اگر هدف ادامه بررسی دراین موارد باشد از سگ های ماده استفاده شود.
تعداد مدل های حیوانی بکار گرفته شده نیز در بررسی های انجام شده متفاوت بود و تعداد آنها بین ۶(۱۳) تا ۸ (۸و۹) عدد بودند که نمونه های مدل حیوانی سگ بکار رفته ۷ قلاده بود.(۱۲)
شایان ذکر است اکثر فعالیت های انجام شده روی حیوانات به هدف بررسی ریسک مهاجرت پذیری مواد زیست سازگار بوده است.

ـ مقایسه روش کار:
درانتخاب روش کار اکثراً برای کار روی ناحیه و ایجاد رفلاکس از روش جراحی باز با برش مثانه و uvj کار شده است مثلاً پوری (۱۹۸۴) با روش باز جراحی و برش تونل حالب دردیواره ناحیه مثانه رفلاکس را ایجاد کرده است. بخیه کردن ناحیه برش و اتصال مخاط حالب به مثانه دراکثر بررسی های انجام شده صورت گرفته است. هر چند در این بررسی در چند مورد برش های ایجاد شده روی مخاط حالب به هدف تولید رفلاکس بدون بخیه باقی گذاشته شد ولی کار تجربی در این حالت نشان داد که بدون بخیه کردن مخاط حالب به مثانه امکان ایجاد رفلاکس وجود نداشته وترمیم فوری بافت ناحیه و اسکار بعد از آن خود سبب درمان بعدی و عدم ایجاد رفلاکس خواهد شد. بررسی های آماری نیز صحت این مطلب را تایید کرد.
در یک مورد ایجاد vur به روش لاپاروسکوپی توسط ویلیام شیمبرگ ( ۱۹۹۴) و همکارانش انجام شد که ایجاد رفلاکس با این روش سخت تر و همراه با گذشت زمان بیشتر بود لذا تولید رفلاکس با روش باز بنظر راحت تر واطمینان بخش تر است.(۱۳)
بدون تردید با روش لاپاروسکوپی نیاز به بستری شدن بعد از عمل و عوارض و استرس پس از عمل کمتر است ولی روش لاپاروسکوپی نیاز به ابزارهای اختصاصی و آشنایی با تکنیک کار و صرف هزینه بالا دارد.(۱۳)
روش بکارگرفته توسط مک دوگال ( ۱۹۹۵) و قرار دادن سوند در داخل حالب و برش روی سوند از تکنیک های جالب و مناسبی بود که دراین بررسی نیز بکار گرفته شد.(نوع B 7 مقاله)
با توجه به ظرفیت ناحیه و کوچک بودن قطر مجرای حالب در صورت ایجاد برش درناحیه ممکن است بافت اطرافی شکاف بخورد و به هدف اصلی یعنی برش مخاط حالب نرسند ولی دراین بررسی پس از چند بار خطا در محل برش و برش های غلط و اطراف حالب که درنهایت سبب عدم ایجاد رفلاکس می شد به این نتیجه رسیدیم که بهتر است با قرار دادن سوند درمجرا اقدام به برش روی سوند شود تا کاملاً برش در محل مناسب ایجاد شود بدین صورت در تجربه های بعدی رفلاکس ایجاد شد.
مقایسه روش های کار گرفته و استفاده از staple برای بخیه برش و نخ بخیه برای بقیه برش ها و کسب نتایج نهایی ما را بر آن داشت تا درمورد همه مدل ها روش بخیه کردن را برای اتصال مخاط حالب به مثانه آغاز کنیم.
نکته جالب و بسیار ظریف در بررسی منابع عدم ذکر تعداد بخیه ها برای ناحیه بود. در این بررسی در اقدامات اولیه ابتدا ۲ بخیه در ناحیه زده شد ولی در تجربیات بعدی مشخص شد که با ۶ بخیه امکان تثبیت حالت مورد نظر بیشتر خواهد بود و احتمال ایجاد رفلاکس با حدود ۶ بخیه بیش از حالتی است که تعداد بخیه های کمتری استفاده شود. علاوه بر آن شکل و الگوی بخیه ها درناحیه بسیار مهم بود ابتدا یک بخیه در راس شکاف ایجاد می شد و سپس در طرف راست و چپ برش نیز در هر طرف دو بخیه ایجاد و درنهایت در قاعده برش یک بخیه ایجاد می شد. البته این حالت به طول شکاف و جثه و سن حیوان نیز بستگی داشت و گاهی در برخی موارد تعداد بخیه ها کمتر می شد ولی مسئله مهم و اساسی در این حالت شکل دادن به مدل برش و تثبیت آن و جلوگیری از بازگشت به حالت اولیه بود. شکل بخیه هاو مراحل شکل دادن به محل برش در روش کار با رسم تصاویر کاملاً نمایش داده شده است و این حالت متاسفانه در هیچکدام از بررسی منابع بدین صورت و به وضوح برای ایجاد رفلاکس مشخص نشده است که این شاید خود یکی از نکات اساسی و ظریف در کسب نتایج مطلوب برای ایجاد رفلاکس باشد.
در هیچیک از مطالعات انجام شده در مورد طول و میزان برش بر حسب میلی متر روی سقف حالب در ناحیه uvj صحبت نشده است. دراین بررسی طول برش های انجام شده در ناحیه به هدف تولید و ایجاد رفلاکس بین ۵ ـ ۲ میلی متر بود. در کارهای انجام شده دراین تحقیق مشخص شد اگر طول برش کم باشد رفلکس ایجاد نخواهد شد از طرف دیگر ضرورتی برای ایجاد برش زیاد از حد نمی باشد. دراین بررسی مشخص شد طول برش های ۵ میلی متر با توجه به جثه های انتخاب شده با سن تقریبی ۵ ـ ۳ ماه مناسب است و سبب ایجاد رفلاکس خواهد شد. بدون شک با اضافه کردن طول برش در ناحیه تعداد بخیه های لازم برای اتصال مخاط حالب به جدار مثانه نیز افزایش خواهد یافت که این خود سبب طولانی تر شدن زمان عمل می شود.

ـ یافته های مربوط به انتخاب میزان و حجم داروی تزریقی
در مطالعات انجام شده توسط پرستون ( ۱۹۹۴) میزان تزریق ماده زیست سازگار ماکروپلاستیک به میزان ۵/۰ ـ ۳/۰ سی سی بود در حالی که اشتنبرگ ( ۱۹۹۵) ۱ـ۴/۰ سی سی از مواد دیگر را برای تزریق بکار می برد. (۱۲-۱۱) بدون شک نوع ماده انتخابی و ویژگی اختصاصی آن یعنی میزان تورم بافتی در ناحیه به هدف درمان رفلاکس در انتخاب میزان و حجم تزریق در ناحیه بستگی دارد مثلاً در این بررسی ازماده جدید مورد آزمایش به میزان ۶/۰ ـ ۴/۰ سی سی برای تزریق در ناحیه vuj استفاده شد در صورتی که از یوروکل به میزان ۷/۰ ـ ۵/۰ سی سی برای تزریق استفاده شد. استفاده از آب مقطر نیز به میزان ۸/۰ ـ ۵/۰ بود . کاملاً مشخص است هر قدر میزان جایگزینی و تورم ماده در محل تزریق بیشتر و بهتر باشد حجم تزریق کاهش می یابد.
یافته های مربوط به تزریق مجدد مواد تزریقی
درمطالعات پوری و همکاران ( ۱۹۸۴) در مورد یک جالب مبتلا به رفلاکس شدید تزریق دارو سبب تبدیل آن به رفلاکس خفیف شد که دراین حالت نیاز به تزریق مجدد ماده زیست سازگار برای درمان قطعی بود. بدون شک تورم حاصله در ناحیه کافی نبوده که سبب نیاز به تزریق مجدد شده است.( ۸و۹)
همین مسئله دربحث uvr درکتابهای تخصصی در رابطه با درمان vur (4) و مطالعات استنبرگ (۱۹۹۵) نیز مطرح شده است (۱۱)  لذا نمی توان حتی در یک تزریق نیز امید درمان قطعی را داشت و گاهی نیاز به تزریق مجدد و حتی برای بار سوم نیز خواهد بود که این درموارد درمانی در روش درمان آندوسکوپیک با مواد تزریقی در انسان نیز مشاهده می شود. از علل نیاز به تزریق مجدد دردرجه اول حدت و شدت بیماری و نیاز به تورم زیاد و وسیع در ناحیه و از طرف دیگر احتمال مهاجرت و جذب ماده تزریقی می باشد که گاهی سبب کاهش تورم درناحیه uvj و عدم کسب نتیجه درمانی یا عود بیماری خواهد شد. بدون تردید روش تزریق، میزان تزریق و حالت پذیری ماده تزریقی در ناحیه نیز از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است که تا حدودی به تجربیات جراح و عامل در زمان تزریق نیز بستگی دارد و حتی ممکن است گاهی پس از تزریق، ماده ازمحل خارج شود.
در این بررسی در ۳ مورد نیاز به تزریق مکرر در رابطه با آب مقطر مشاهده شد که در یک مورد آب مقطر تزریقی ازمحل بلافاصله خارج شد و در دو مورد دیگر نیز سریع جذب ناحیه شد که نیاز به تزریق بیشتر آب مقطر و بوجود آوردن برآمدگی و تورم در ناحیه uvj شد.
خوشبختانه در رابطه با ماده جدید زیست سازگار  و یوروکل نیاز به تزریق مجدد نبود و مواد ذکر شده بلافاصله پس از تزریق در محل جای می گرفتند و تورم مورد نظر به هدف درمانی را در ناحیه ایجاد می کردند.

یافته های مربوط به سایز و نوع نخ برای بخیه ناحیه uvj :
در مطالعات پوری (۱۹۸۴) برای بخیه محل شکاف به هدف ایجاد رفلاکس ازنخ ۰/۳ کاتکوت کرومیک استفاده شده بود ولی مک دوگال (۱۹۹۵) از نخ ۰/۳ پلی گلی کونات استفاده کرد.
در این بررسی در مراحل اولیه از نخ silk برای بخیه uvj و محل شکاف استفاده می شد ولی به سبب تحریک نخ بخیه silk برای تولید سنگ درناحیه استفاده از آن متوقف و برای کلیه نمونه ها ازنخ نایلون ۰/۳ استفاده شد.
نخ نایلون به سبب قدرت استحکام بالا و مانور بهتر در ناحیه مناسب تر برای کار تشخیص داده شد و حتی درنمونه های پس از کالبد گشایی درمدت ۶ ماه بعد از عمل نیز هیچگونه آثار سوء بافتی درناحیه وجود نداشت.
یکی دیگر از مزایای نخ نایلون حالت و رنگ خاص آن درناحیه بود چون با ورود آندوسکوپ درمثانه براحتی می شد از طریق بقایای نخ مستقیماً به سراغ محل عمل شده رفت و وجود نخ درناحیه بعنوان یک راهنما برای پیدا کردن محل تزریق به شمار می رفت.
در مطالعات کالبدگشایی برخی از نخ های بخیه از ناحیه به علت جریان مداوم ادرار و محیط پر از مایع مثانه جدا شده بودند لذا کاربرد نخ های بخیه قابل جذب به هدف جذب نخ بی معنا می باشد.
نخ نایلون به علت خاصیت غیر فتیله ای (noncapillar) خاص خود و خنثی بودن (inert) در ناحیه مثانه جزء نخ های بسیار مطلوب می باشد و امکان واکنش بافتی با نخ های قابل جذب مانند کاتکوت به علت نوع ساختار خاص آن وجود دارد ولی در مورد نخ نایلون بدین صورت نیست. لازم بذکر است دیواره مثانه، ساختار های عضلانی زیر جلد و پوست نیز با نخ بخیه نایلون بخیه شد بدون اینکه هیچگونه عوارض بافتی را در
ناحیه شاهد باشیم.

یافته های مربوط به مدت زمان عمل ایجاد رفلاکس و درمان آندوسکوپیک آن:
در مطالعات مک دوگال زمان انجام عمل بطور متوسط ۱۳۲ دقیقه بود ( نوع B 7 مقاله) در صورتی که در این بررسی زمان های متفاوتی برای انجام عمل به هدف تولید رفلاکس بیان شد. در ۱۰ قلاده سگ که درابتدا کار شد زمان عمل ثبت نگردید و مشخصاً خیلی بیشتر از زمان کار روی ۶ قلاده سگ بعدی بود بطوری که با آشنا شدن بیشتر با ناحیه و آناتومی حالب و پیدا کردن محل برش دیگر نیازی به جستجوی طولانی نبود حتی درمراحل بعدی که ابتدا هردو حالب را با سوند مشخص می کردیم و سپس اقدام به برش روی آنها می شد زمان کوتاهتری نسبت به زمانی که سوندگذاری طرف مقابل در مراحل پایان کار روی یک حالب انجام می شد زمان صرف می شد که این مسئله به علت دستکاری مثانه و مخفی شدن سوراخ حالب طرف مقابل به علت ادم و پرخونی بود.
کاهش زمان عمل با بالا رفتن تجربه کاری در این مورد ارتباط مستقیم و منطقی داشت ولی بدون شک طول شکاف سقف حالب، جثه حیوان، تعداد بخیه های کار گذاشته شده درناحیه vuj ، طول شکاف مثانه و عضلات شکم و پوست و حوادث غیر مترقبه در حین
عمل جزء مواردی بودند که روی زمان عمل تاثیر مستقیم و مهمی داشتند.
دررابطه با زمان تزریق با تکنیک آندوسکوپی درمطالعات انجام شده در سال ۱۹۹۵ (۴) زمان متوسط برای تزریق و انجام تکنیک آندوسکوپی حدود ۱۵ دقیقه برآورد شده بود که در این بررسی نیز در ابتدا بواسطه عدم آشنایی به ناحیه و طولانی شدن زمان کار برای پیدا کردن سوراخ حالب زمان مصرفی بین ۴۰ ـ ۳۰ دقیقه بود ولی پس از کسب تجربه و ممارست این زمان بطورمتوسط به ۲۰ دقیقه رسید. این زمان شامل مواردی که نیاز به تزریق مجدد بوده است نمی شود و هر تزریق مجدد تقریباً بیش از ۵ تا ۷ دقیقه زمان به خود اختصاص می داد.

روند مقایسه مواد تزریقی:
در بررسی های انجام شده توسط آنتونی آتالا ( ۱۹۹۲) و همکاران در خوک در یکطرف تزریق تفلون و در طرف دیگر کارگذاری بالن با یکدیگر مقایسه شدند. ( بالن) پرستون ( ۱۹۹۴) نیز یک ماده جدید تزریقی را با تفلون مقایسه کرد.(۱۲)
چون در آن زمان تفلون جزء مواد متداول در درمان آندوسکوپیک vur بود بیشتر بعنوان مبنای مقایسه با مواد جدید بکار می رفت.
مطالعات دیگر دانشمندان نیز بدین صورت بود که آنها در بررسی های خود مواد جدید و مطرح در زمان خود را با مواد متداول و مصرفی همان زمان مصرف می کردند لذا در این بررسی نیز سعی شد از یوروکل بعنوان مبنای مقایسه با ماده جدید زیست سازگار استفاده شود. و در نهایت هر دو این مواد با آب مقطر در یکطرف بررسی شدند تا مشخص شود که آیا ایجاد تورم و یا تحریک تزریق در ناحیه در روند درمان موثر است یا اینکه لازم است مواد تزریقی ضمن حضور مداوم و دائمی درناحیه تورم موردنظر را نیز از نظر تغییرات آناتومیکی در ناحیه ایحاد کنند؟
این نوع روش مقایسه در هیچیک از بررسی های دیگر محققان صورت نگرفته است و کاربرد آب مقطر نشان میدهد موادی که براحتی از ناحیه uvj در ساختارهای زیر مخاط جذب شوند و قادر به ایجاد تورم مورد نظر نباشند نمی توانند اثر درمانی داشته باشند نمونه بارز این حالت در بررسی برخی از محققین کاملاً مشهود است(۴) چون در برخی موارد که ماه تزریقی در ناحیه پس از مدتی مهاجرت داشته است و از تراکم آن در محل تزریق کاسته و یا حتی کاملاً جذب شده است ریسک عود رفلاکس و یا عدم درمان کامل آن مشاهده می شود.

یافته های مربوط به عوارض حین عمل یا پس از آن:
درمطالعات انجام شده توسط شیمبرگ (۱۹۹۴) خوک در ۱ مورد مشکل سوراخ شدن مثانه ودر یک مورد نیز انسداد حالب مشاهده شد.
در این بررسی مشکل نشت و تراوش ادرار ازمحل شکاف مثانه پس از عمل در دو مورد ملاحظه شد که درنهایت به علت پرتیونیت و اورمی منجر به مرگ حیوان شد البته یکی از علل عمده این حالت را که در ۱۰ قلاده اول ایجاد شده بود می توان بدین صورت بیان کرد که بواسطه عدم مشاهده رفلاکس در نمونه های اولیه سعی بر متورم کردن بیش از حد داخل مثانه و پر کردن آن با مایع و ماده حاجب می شد که این خود یکی از علل جراحت مکانیکی به ناحیه و در نهایت باز شدن لبه های شکاف بود.
یکی دیگر از علل شکاف را می توان به این صورت بیان نمود که در ابتدا از سوندهای نامناسب و سخت برای تزریق ماده حاجب استفاده می شد که خود می توانست یکی از علل سوراخ شدن و پارگی مثانه باشد. به علت کاربرد سوند فلزی در نمونه های اول این ریسک خیلی بالا بود ولی بعد با کاربرد سوند قابل انعطاف و مناسب احتمال بروز این مشکل کاهش یافت.
از دیگر عوارض بعد از عمل در این بررسی که یا سریع پس از عمل و یا پس از مدتی مشاهده می شد مواردی چون وجود خون در ادرار، قوز کردن، لیسیدن ناحیه تناسلی، عدم تمایل به ادرار، بی اشتهایی در روزهای اولیه بعد ازعمل و یا وجود اسکار محل برش و جوش خوردن نامناسب آن در نمونه های مورد بررسی در ابتدای کار بود که با بالا رفتن تجربه کار و تمرین ریسک های بعد از عمل کاهش یافت.

یافته های مربوط به سیستوگرافی پس از ایجاد رفلاکس
درمطالعات انجام شده توسط کلیه محققین برای تشخیص ایجاد رفلاکس یاتایید درمان با داروهای تزریقی و روش آندوسکوپیک از رادیوگرافی استفاده شده است. مک دو گال ( ۱۹۹۵) به ذکر جزئیات سیستوسکوپی پرداخته است و برای کار سیستوگرافی از iothalamate meglumine 60% به نسبت رقت ۵۰/۵۰ استفاده کرده است. ( نوع A 7 مقاله) در این بررسی نیز ازمگلومین کومپاند استفاده شد که آن رادر ابتدا به نسبت ۵۰/۵۰ با آب مقطر رقیق و استفاده می کردیم که بواسطه مصرف زیاد آن استفاده از نسبت ۲ قسمت آب مقطر و یک قسمت ماده حاجب نیز بصرفه تر بود و در روند تشخیص یا تایید رفلاکس اثر زیادی نداشت.
در تهیه رادیوگراف از دومنظره مختلف یعنی lateral و V.D استفاده شد تا درصورت عدم وضوح یکی از تصاویر عکس دیگر بتواند درتایید ایجاد رفلاکس یا درمان آن موثر باشد بدون شک تنها با استفاده از این ابزار تشخیصی جای هیچگونه شک و تردیدی درگزارش نتایج اخذ شده باقی نمی ماند.

یافته های مربوط به زیست سازگاری و مهاجرت:
درمطالعاتی که در سال ۱۹۹۵ انجام شده بود و تحت عنوان یک کتاب در رابطه با کاربرد مواد زیست سازگار در ارولوژی بحث می کرد مواد را از نظر واکنش های بافتی درناحیه و میزان مهاجرت از محل تزریق به دیگر نواحی بدن بررسی می کرد.(۴)
یکی از امتیازات عمده و مهم مواد زیست سازگار عدم ریسک مهاجرت آنها یا مهاجرت کم و محدود بودن آن ها است که هر قدر مهاجرت کمتر باشد ماده زیست سازگار برای تزریق با روش آندوسکوپیک به هدف درمان vur مناسب تر خواهد بود. علت اهمیت ریسک مهاجرت بدان علت است که با مهاجرت این مواد از محل مورد نظر شاهد کاهش حجم تورم ناحیه و عود رفلاکس خواهیم بود که حتی در برخی موارد سبب تبدیل رفلاکس ازحالت شدید به صورت خفیف خواهد شد. در این حالت گاهی نیاز به تزریق مکرر ماده زیست سازگار یا تعویض آن و جایگزینی با مواد دارای ریسک مهاجرت کمتر است. یکی از مبانی اصلی تحقیقاتی درکارهای دیگر محققین هم مقایسه موارد فوق است که چون قبلاً این کار در مورد ماده جدید زیست سازگار روی خرگوش از نظر مهاجرت و زیست سازگاری باتزریق درناحیه زیر مخاط مثانه انجام شده است و نتایج مطلوبی را از نظر عدم واکنش بافتی و عدم مهاجرت به همراه داشته است لذا در این بررسی کمتر مورد توجه قرار گرفته است و فقط در ۳ قلاده با نگهداری بمدت ۶ ماه و سپس کالبدگشایی آنها نمونه هایی از کبد، طحال، غدد لنفاوی ناحیه، کلیه و غیره برداشت شده است تا مجدداً عدم مهاجرت پذیری این ماده جدید بررسی شود.
در یک بررسی در سال ۲۰۰۲ میلادی از موم برای درمان رفلاکس در ۲۰ خرگوش استفاده شده که هدف اصلی بیشتر بررسی میزان زیست سازگاری و واکنش های بافتی ماده فوق الذکر بوده است(۱۱۷۵۲۸۶۷)
می توان گفت بطور کلی هدف اصلی و اساسی در مقایسه مواد جدید روی ۳ محور اصلی و اساسی متمرکز است:
۱ـ میزان زیست سازگاری ماده جدید درمقایسه با مواد متداول تزریقی
۲ـ میزان مهاجرت پذیری ماده جدید درمقایسه با مواد متداول تزریقی
۳ـ اخذ نتیجه درمانی برای vur با تزریق ماده جدید
هر چند برای کسب نتایج دقیق و بسیار صحیح نیاز به گذشت زمان و بررسی گذشته نگر روی مواد بکار رفته در طی سالیان متمادی است تا در یک فاصله زمانی مصرف چندین ساله بررسی شده و سپس دوباره مصرف آنها بصورت کلی مورد ارزیابی قرار گیرد مثلاً در سال ۲۰۰۲ در یک بررسی گذشته نگر کاربرد تفلون در مدت ۱۷ ـ ۱۱ سال مورد تحقیق قرار گرفته است که این مطلب نشان دهنده متغیر بودن نتایج با گذشت زمان و مشاهده عود برخی از موارد درمان شده با تفلون و به روش آندوسکوپیک بوده است( ۱۱۸۳۲۷۶۷) این مطلب گویای این واقعیت است که چه بسا موادی که امروز بعنوان بهترین دارو در درمان vur بکار می روند شاید با گذشت زمان دارای عملکردهای منفی و دور از انتظار در بافت های بدن باشند که این جز با گذشت زمان معلوم نخواهد شد.

مواد و روش کار:
مطالعه درمان رفلاکس ادراری بر روی سگ بر اساس مطالعاتی که قبلاً روی حیوانات دیگر مانند خوک، خرگوش، سگ، موش و حتی میمون صورت گرفته بود طراحی و مورد ارزیابی قرار گرفته است.
۱ـ حیوانات مورد مطالعه:
در این مطالعه از ۹ قلاده سگ با وزن تقریبی ۲۵ ـ۵ کیلوگرم با نژاد مخلوط و بدون در نظر گرفتن جنسیت و با سن تقریبی ۶ ـ۳ ماه استفاده شده است انتخاب شده اند. همه حیوانات تحت معاینات دقیق بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژی قرار گرفتند و سیستم ادراری ، قلبی عروقی، تنفسی، درجه حرارت، CBC و شمارش تفریقی آنها با روش روتین انجام شد.
در کلیه سگهای این مطالعه داروی ضد انگل داخلی و خارجی انجام گرفت و با تزریق واکسن هاری و شش گانه در برابر بیماریهای مهلک و خطرناک و مشترک بین انسان و حیوانات برای ایجاد ایمنی انجام گرفت.
سگهای مورد مطالعه و داروی زیست سازگار قبل از استفاده آماده سازی و مطالعات آزمایشگاهی صورت پذیرفت.

الگوی طرح تجربی:
در این پایان نامه برای تست و آزمایش داروی جدید ابتدا لازم بود حیوانات مبتلا به vur داشته باشیم لذا ابتدا می بایست سگ های سالم از نظر عدم وجود رفلاکس مادرزادی با روش سیستوگرافی مشخص و جدا می شدند و در صورت سالم بودن و عدم vur مدل بیمار با روش جراحی ایجاد می شد که این کار انجام شد چون در بین ۲۵ قلاده که مورد بررسی و سیستوگرافی قرار گرفتند هیچکدام دارای رفلاکس مادرزادی نبودند.
پس از گذشت یک هفته از ایجاد رفلاکس، سیستوگرافی مجدد با ماده حاجب انجام شد.
کلیه سگ ها پس از آماده سازی تحت عمل جراحی تجربی ایی و رفلاکس ادراری دو طرفه قرار گرفتند و آزمایش رادیوگرفی باماده حاجب، رفلاکس ادراری ایجاد شده مورد تایید قرار گرفت.
داروی urocol از طریق         تامین و با توجه به استفاده روتین آن دردرمان بیمارستانهای انسانی بر روی کودکان در گروههای        این مطالعه بصورت آندوسکوپیک تزریق گردید، داروی جدید زیست سازگار بر ساختار               که قبلاً توسط کجباف زاده و همکاران بر روی خرگوش بررسی و مورد تایید قرار گرفته بود در این مطالعه در گروههای        در مقایسه با دارویurocol ( کنترل) بصورت گروه آزمایشی با روش بصورت آندوسکوپیک تزریق گردید.

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده