معماری

درمان وریدهای واریسی با امواج رادیو فرکانسی

واریس، شایع ترین بیماری عروقی انسان است که حدود ۲۰-۱۰% جمعیت را مبتلا می‌کند. وریدهای واریسی به صورت عروق طویل، متسع و پر پیچ و خم و غالبا در سطوح داخلی اندام تحتانی دیده می شوند. اتساع غیر عادی وریدها می تواند در مکان‌های متفاوتی از بدن شامل طناب اسپرماتیک ( واریکوسل )، مری ( واریس مری ) و آنورکتوم ( هموروئید ) رخ دهد. توصیف اولیهِ واریس و نیز کشف ارتباط آن با بارداری، ضربه و ایستادن طولانی مدت به قرن ها قبل بر می گردد. در این مقاله ابتدا مروری بر روش های مختلف درمان واریس معرفی شده سپس به روش درمان واریس توسط امواج رادیوفرکانسی پرداخته خواهد شد.

علت واریس چیست؟
 شریان ها که خون پر اکسیژن را از قلب به سراسر بدن می برند دیواره ای عضلانی و ضخیم دارند که دارای بافت الاستیک است. وریدها خون را از بدن به قلب برمی گردانند که دیواره آن ها عضلانی است و شبکه ای از دریچه ها درون آن ها وجود دارد که فقط به سمت قلب باز می شوند. وقتی خون در وریدها به حرکت در می‌آید دریچه ها به نوبت باز می شوند تا خون حرکت کند و به جلو برود و بعد بسته می‌شوند تا خون به عقب برنگردد. در وریدهای واریسی، این دریچه ها خوب کار نمی‌کنند به صورتی که خون در وریدها جمع می شود و عضلات به راحتی نمی توانند خون را به سمت قلب حرکت دهند.خون به جای این که از یک دریچه به دریچه دیگر به جریان در آید به صورت جمع شده در ورید حرکت می کند، فشار وریدی و احتمال احتقان ورید زیاد می شود و ورید متورم شده حالت پیچ در پیچ پیدا می کند. به دلیل این که وریدهای سطحی عضلات دیواره ای قوی ندارند احتمال واریس در این وریدها بیشتر از وریدهای عمقی است، چرا که دیواره عضلانی وریدهای عمقی قوی تر است.هر شرایطی که باعث فشار بیش از حد روی پاها یا شکم شود می تواند منجر به واریس شود. شایع ترین فشار زمان بارداری، در افراد چاق یا افرادی که طولانی مدت می ایستند، وجود دارد.
در ادامه به معرفی روش های مختلف درمان واریس پا می پردازیم :

جراحی
در سال ۱۹۸۰ تنها درمان وریدهای واریسی که با مشکلات جدی همراه بود، جراحی برای خارج کردن ورید صافن بزرگ بود. این روش در زیر بیهوشی عمومی انجام می‌شود.
برش هایی در وریدهای واریسی پشت ساق پا و ران داده می شود و انتهای آن‌ها را می‌بندند. بیمار می بایست برای چند هفته ای از بانداژها یا جوراب های ساق بلند فشارنده استفاده کند. با رواج درمان های آسان تر در بیشتر موارد، دیگر جراحی وریدهای واریسی، درمان استاندارد به شمار نمی آیند.
اگر پزشک شما جراحی را توصیه می کند، با پزشکی که در درمان وریدهای واریسی تجربه داشته و با انواع انتخاب ها آشنا است، مشورت کنید.

فلبکتومی (phlebectomy)
فلبکتومی روشی جدیدتر با زمان بهبودی‌کوتاهتر است.
فلبکتومی سرپایی یک روش درمانی ساده است که در زیر بی حسی موضعی انجام می‌شود. برش های کوچکی در طول ورید واریسی داده می شود و ورید، قطعه قطعه از بدن خارج می شود.

درمان تزریقی(اسکلروتراپی)
این رایج ترین روش درمانی برای وریدهای تار عنکبوتی است. در یک معاینه سرپایی، پزشک مقادیر اندکی از یک ماده شیمیایی محرک را به درون وریدها تزریق می کند که سبب تورم دیواره های ورید و چسبیدن آن ها به یکدیگر می‌شود و بدین ترتیب ورید برای همیشه بسته می شود .
در هر جلسه چندین تزریق انجام می شود تا این که همه وریدها درمان شوند. پس از هر جلسه باید از جوراب های ساق بلند فشار دهنده برای یک یا دو هفته استفاده کرد تا وریدها بسته شده و دردناکی و کوفتگی به حداقل برسد.
عوارض احتمالی شامل واکنش حساسیتی به ماده شیمیایی، سوزش در محل تزریق، ورم و جراحت پوستی است. با قطع جریان خون وریدی، بافت ترمیمی ایجاد شده و ورید به تدریج ناپدید می شود. ممکن است در ناحیه درمان شده خطوط قهوه ای ایجاد شوند که معمولا به تدریج ناپدید می شوند.
اسکلروتراپی عموما فقط برای وریدهای تار عنکبوتی یا وریدهای واریسی بسیار کوچک به کار می رود. در این شیوه درمانی بیمار می تواند انتظار بهبود ۵۰ تا۹۰ درصدی در وریدهای تارعنکبوتی داشته باشد، اما ممکن است وریدهای جدید در همان محل ایجاد شوند.

لیزر برای وریدهای تارعنکبوتی
وریدهای تار عنکبوتی با عبور دادن لیزر از سطح پوست نیز، قابل درمان هستند. اشعه لیزر وریدها را منقبض و چروکیده کرده و استفاده از یخ و یک بی حس کننده موضعی به حفاظت از پوست و کاهش درد کمک می کند. درمان با لیزر معمولا در دو یا سه جلسه به صورت سرپایی انجام شده و تنها برای وریدهای بسیار ظریف مناسب است. ممکن است قرمزی یا تورم زودگذری پس از کاربرد این روش ایجاد شود. درمان با لیزر همانند اسکلروتراپی از بروز وریدهای تارعنکبوتی جدید در نزدیکی محل درمان جلوگیری نمی کند.
جدیدترین روش درمان واریس ،تکنولوژی داخل وریدی  است که اساس آن بر پایه دیاترمی(رادیو فرکانسی) یا لیزر  است که در سال ۱۹۹۹در FDA مورد تایید قرار گرفت.
‌در ادامه به شرح این روش ها می پردازیم:

لیزر برای وریدهای واریسی
انرژی لیزر را می توان با روشی به نام لیزر درمانی درون وریدی (EVLT) در داخل ورید به کار برد. پزشک با هدایت سوند، ورید را سوراخ کرده و یک سیم راهنما را به درون نقطه ای که خون از آنجا شروع به پس زدن می کند، می فرستد. سپس یک فیبر لیزری به درون آن فرستاده می شود و اشعه لیزر تابانیده می شود تا ورید را از درون گرم کند. التهاب حاصله سبب به هم چسبیدن دیواره های ورید می شود و در نهایت بافت ترمیمی ایجاد می شود  درمان ۴۰ سانتیمتر ورید واریسی، زیر بی حسی موضعی و در مطب پزشک سه دقیقه به طول می انجامد. شما می توانید به سرعت به فعالیت عادی بازگردید، اگرچه ناچار هستید برای چندین روز جوراب های ساق بلند فشارنده بپوشید. علائم ممکن است به دلیل کاهش فشار بر روی وریدها طی یک یا دو هفته بهبود پیدا کنند اما تغییرات ظاهری نیاز به زمان بیشتری دارند. دو یا سه ماه بعد پزشک ساق پاهایتان را دوباره بررسی می کند تا ببیند که آیا وریدها ناپدید شده اند یا نه.با قطع جریان غیرطبیعی خون، وریدهای واریسی باقیمانده در صورتی که کوچک باشند با اسکلروتراپی و اگر بزرگ باشند با فلبکتومی (خارج کردن ورید با جراحی) قابل درمان هستند.

رادیو فرکانس حرارتی داخل وریدی (VNUS)
این روش به پزشک امکان می دهد که به جای لیزر با امواج رادیویی، داخل وریدهای واریسی را گرم کند. این روش نیز همانند EVLT در مطب پزشک وتحت  بی حسی موضعی انجام می‌شود، اما به زمان بیشتری در حدود ۲۰ دقیقه نیاز دارد. پس از آن بیمار ممکن است تورم و درد را تجربه کند و شانس عود ۱۰ درصد است.
اصول عملکرد سیستم های رادیوفرکانسی اولیه، اعمال گرما به بافت ورید  بوده که این کار با استفاده از عبور انرژی الکتریکی در میان بافت با یک جریان الکتریکی متناوب و فرکانس بالا صورت می گیرد. این جریان الکتریکی با فرکانس ۲۰۰ تا ۳۰۰ کیلو هرتز به صورت گرما به بافت اعمال شده و موجب تغییرات برگشت ناپذیر در بافت می شود. انرژی رادیوفرکانسی توسط یک کاتتر مخصوص، به طور مستقیم به دیواره رگ  فرستاده می شود که البته این انرژی منجر به انعقاد خون نمی شود.
‌یکی از جدیدترین سیستم های  vnus که هم اکنون استفاده می شود، انرژی مادون قرمز را به صورت مستقیم توسط الکترود های رادیوفرکانسی به بافت  منتقل می کند که این سیستم ها را ClosureFast می نامند.
به دلیل اینکه کاتتر رادیو فرکانسی نمی تواند به آسانی از میان وریدهای سطحی پر پیچ و خم عبور کند، از این روش در درمان وریدهای واریس تنه مانند ورید سافن بزرگ استفاده می‌شود. (همچنین در درمان نارسایی های ورید سافن کوچک.)
به طور کلی فرایند vnus در چهار مرحله انجام می شود:
۱٫مشاهده آناتومی ورید سافن از طریق سونوگرافی با پروب   duplex
۲٫قرار دادن کاتتر و تزریق ماده بی حسی
۳٫تحویل انرژیRF و خارج کردن کاتتر
۴٫تایید بسته بودن رگ بعد از درمان توسط تصاویر سونوگرافی
۱- قبل از فرایند  توسط سونوگرافی داپلر، آناتومی ورید، محل اتصال سافنو فمورال و  نقطهٍ ورودی مناسب روی پوست مشخص می شوند و  در طول  فرایند نیز از تصاویر سونوگرافی به منظور هدایت درمان و نظارت بر آن استفاده می شود (نقطهٍ ورود مناسب فقط بالا و پایین زانو است.)
در این روش از یک عامل بی حسی موضعی به منظور بی حس کردن محل استفاده شده و بعد از ورود کاتتر به رگ مسیر عبور با پروپ سونوگرافی دنبال می شود .
۲-   نفوذ کاتترdeployed electrods ( یا )fast   closure به درون ورید
کاتتر از میان sheet عبور می کند و نوک آن تا cm2 زیر تقاطع سافنو فمورال جلو می‌رود (کاتتر نباید به ورید  فمورال برسد زیرا صدمه به  این ورید موجب انسداد وریدهای عمقی می شود.)
ماده بی حسی در طول تمام مسیر ورید از نقطه ی ورود کاتتر تا اتصال سافنو فمورال تزریق می شود. این بی حسی به خارج  شدن خون از رگ کمک کرده و یک پوشش مایع، در خارج ورید تولید می کند که از بافت های اطراف در برابر گرمای حاصل از تحویل انرژی رادیوفرکانسی محافظت می کند.
در بسیاری از بیماران mli400-200 از لیدوکایین %۱ ، هم برای بی حسی و هم برای فشرده کردن رگ کافی است. هنگامی که بی حسی به موقع و مناسب اعمال می شود بیمار نباید اصلا گرمای ناگهانی را احساس کند. اگر این مسئله رخ دهد بی حسی بیشتری تزریق می شود.
۳٫هنگامی که الکترودها به دیواره  رگ می رسند، انرژی را مستقیما و بدون انعقاد خون به بافت می رسانند.
در سیستم رادیو فرکانسی قبلی هنگامی که دستگاه روشن می شود، روی مد تست فعال است که امپدانس پایه باید ۳۰۰-۲۵۰ اهم و دمای پایه باید وc37-32 باشد. هنگامی که انرژی رادیو فرکانسی اعمال می شود دمای ترموکوپل باید در عرضS15-10 بهc 85-80 برسد. بعد از آن که دما به  وC85 رسید به مدت  S15 ثابت مانده بعد نوک کاتتر به آرامی و تقریبا با سرعت cm/min1 خارج می شود.

 ‌تنظیم ژنراتور های رادیو فرکانسی
دمای  هستهٍ فلزی کاتتر، به طور مرتب  توسط ترموکوپل کنترل میشود تا  در صورت تغییر در دمای کاتتر، فرمان لازم به ژنراتور داده شود. به عنوان مثال اگر دما بیش از c80 شود و امپدانس افزایش یابد، ژنراتورها سریع و به طور خودکار خاموش می شوند و دیگر انرژی به رگ تحویل داده نمی شود، که این کنترل دما به  منظور جلوگیری از آسیب رساندن به بافت های اطراف و سوختن دیواره رگ انجام می گیرد.
و همچنین دراین سیستم ها،چون انقباض و فشردگی رگ رخ می دهد، مقاومت کاهش یافته که این حالت موجب کاهش حرارت به وجود آمده می شود و این وضعیت  نیز طولانی مدت نیست.

بلوک دیاگرام کلی فرایند VNUS closure
 ‌در سیستم های جدید  (closurefast) انرژی مادون قرمز به وسیله گرمای مستقیم سر کاتتر با استفاده از انرژی رادیوفرکانسی به دیوار رگ  فرستاده می شود. کاتتر این سیستم دارای الکترودی به طول cm7 بوده که انرژی را به cm7 از رگ تحویل می دهد در صورتی که دمای کاتتر  باید به c120برسد.
در این سیستم ها تا زمان رسیدن به دمای ۱۲۰ درجه سانتیگراد کاتتر در محلی ثابت نگه داشته می شود که گرم کردن دیوارهٍ رگ موجب فشرده شدن آن در مناطق مورد نظر شده و چون ماهیت رگ با گرما عوض می شود، رگ اطراف کاتتر متورم می شود.
‌بعد از آن که cm7 از ورید درمان شد کاتتر به عقب کشیده می شود و مجددا به طور سریع و دقیق جایگذاری می شود که دراین هنگام هیچ انرژی به رگ فرستاده نمی شود، بعد از جایگذاری، انرژی به رگ اعمال می شود و به همین روش کاتتر به تدریج از طول مسیر ورید خارج شده و این اعمال تکرار می شوند تا زمانی که تمام طول رگ در بخش های v cm درمان شود،  ‌
۴- بعد از درمان، پروپ سونوگرافی باید انقباض عروق و عدم وجود جریان را در تمام طول رگی که  درمان شده، تایید کند.
در سیستم قبلی، اگر جریان مداوم مشاهده شد و کاتتر بتواند  به راحتی در امتداد رگ از محل مورد نظر درمان عبور کند، پروسه ممکن است فورا تکرار شود در سیستم جدید clousre fast پروسه تکرار نمی شود، زیرا رگ مورد نظر معمولا جریانی نشان نمی دهد.

 ‌بافت های هیستولورژیک:
نمونه بیوپسی بلافاصله بعد از درمان نشانه‌های زیر را دارد:
کاهش عمدهٍ‌ای از سایز لومن رگ، کاهش پوشش اندوتلیوم، تغییرات ساختار ترومبوس، سفت شدن دیواره رگ،کم شدن کلاژن و تغییرات التهاب آور.
منطقهٍ آسیب حرارتی به mm2 فراتر از نقطه تماس الکترود محدود می شود.
در بیش از %۹۰ بیماران، نمونه بیوپسی، انسداد کامل لومن رگ را ۶ هفته بعد از درمان نشان می‌دهد. لومن در بیشتر نمونه ها از بین می رود.

پیگیری مراقبت
فشرده سازی محل مورد درمان پس از پروسه وریدی، اهمیت حیاتی دارد. به دلیل اینکه در کاهش کبودی و حساسیت بعد از عمل موثر است. معمولا جوراب فشرده سازی برای پای درمان شده استفاده می شود و اگر بیمار مایل باشد در پای درمان نشده نیز استفاده می شود.
در بستر بودن و بلند کردن اجسام سنگین ممنوع است.
بیمار۷-۳ روز بعد از عمل مجددا معاینه می‌شود، در آن زمان سونوگرافی باید بسته شدن ورید سافن بزرگ و همچنین نبودن لخته را در فمورال، حفره پس از زانو و ورید عمقی ماهیچه ساق پا را نشان دهد.
در ۶ هفته معاینات باید نتایج بالینی واریس تنه را مشخص کند و ارزیابی اولتراسونوگرافی باید رگ را کاملا بسته نشان دهد. اگر بخش باز باقی مانده ملاحظه شد اسکلروتراپی (درمان واریس توسط تزریق محلول محرک اسکلروزان) با کمک سونوگرافی انجام می شود.

عوارض
در این روش عوارض چندانی گزارش نشده است البته مور مور شدن موضعی می‌تواند بر اثر آسیب دیدن عصب پرونوس  اتفاق افتد اما  به طور معمول  موقتی و زود گذر است.
در معاینات بالینی آسیب حرارتی به پوست گزارش شده است. این حالت زمانی اتفاق می افتد که حجم بی حسی موضعی برای فراهم کردن بافر بین پوست و رگ های سطحی  (مخصوصا  زیر زانو)  کافی  نباشد. همچنین زمانی که بافت به خوبی فشرده نمی‌شود باعث ایجاد عوارضی در رگ می شود که از آن جمله ایجاد لخته خون در رگ است وشایع ترین عارضه این روش ،ترومبوزیس ورید عمقی بوده که برای جلوگیری ازآن به بیماران ماده ضد انعقاد  تزریق می شود.
برتری روش  تکنولوژی داخل وریدی نسبت  به دیگر روش های درمانی واریس:
۱- تهاجم آن از تکنولوژهای دیگر کم تر است‌.
۲  – درمان در مدت زمان کمتری انجام می‌گیرد ( روش vnus closureحدودا ۲۰ دقیقه ‌ و روش closure fast حدودا   ‌۵-۳ دقیقه  طول می کشد .  )
۳-عوارض و دوره نقاهت  بعد از درمان کم است.
۴- احتمال عود مجدد بیماری تا ده سال  بعد از درمان،  پایین  است و کسانی که از این روش درمانی استفاده کرده اند  از نتیجه آن بسیار راضی هستند و آن را به دیگران توصیه می کنند.

کاتتر
کاتتر های رادیوفرکانسی بسیار مختلفی برای کاربردهای پزشکی موجود است، که کاتتر  closurefast(ساخته شده توسط تکنولوژیvnus  ) در سیستم رادیو فرکانسی مورد استفاده قرار می گیرد.
در پکیج این  دستگاه کاتتر موجود  نیست ولی شامل یک پدال پایی است و پارامترهای قابل تنظیم توسط دستگاه،زمان،دما،امپدانس و توان هستند

 

پاسخ دهید