معماری
تشخیص اورئوس

استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین

استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) یک باکتری است که سبب چندین عفونت مقاوم به ‌درمان در انسان می‌شود. این باکتری، استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به چند درمان و استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به اکساسیلین (ORSA) نیز نامیده می‌شود.

MRSA هر سویه‌ای از استافیلوکوکوس اورئوس است که از طریق روند انتخاب طبیعی به آنتی‌بیوتیک‌های ضدباکتریایی ازجمله پنی‌سیلین‌ها (متی‌سیلین، دیکلواکساسیلین، نافاسیلین و غیره) و سفالوسپورین‌ها مقاوم شده است.

سویه‌هایی که قادر به مقاومت به این آنتی‌بیوتیک‌ها نیستند به‌عنوان استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی‌سیلین یا MSSA، دسته‌بندی می‌شوند، البته این مقاومت باعث نمی‌شود که ارگانیسم به‌طور ذاتی بیماری‌زاتر از سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس فاقد مقاومت به آنتی‌بیوتیک باشد، بلکه درمان عفونت‌های ناشی از MRSA با آنتی‌بیوتیک‌های استاندارد را بسیار دشوار ساخته است، ازاین‌رو این باکتری‌ها بسیار خطرناک هستند. MRSA به‌طور ویژه‌ای در بیمارستان‌ها، زندان‌ها و خانه‌های سالمندان دردسرآفرین است و بیماران با زخم‌های باز، تحت اعمال تهاجمی و دارای سیستم ایمنی ضعیف نسبت به سایر مردم در معرض خطر بیشتری دارند.

استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) نوعی از استافیلوکوکوس می باشد که به آنتی‌بیوتیک‌های زیادی مقاومت دارد. باکتری‌های استافیلوکوکوس همانند سایر باکتری‌ها به‌طور طبیعی بر روی پوست و در بینی، معمولاً بدون ایجاد مشکل زندگی می‌کنند.
MRSA از دیگر انواع استافیلوکوکوس متفاوت است زیرا نمی‌توان آن‌ها را با آنتی‌بیوتیک‌های خاص مثل متی‌سیلین درمان کرد. باکتری‌های استافیلوکوکوس فقط زمانی مشکل‌ساز می‌شوند که عفونت ایجاد کنند و برای برخی مردم بخصوص افراد ضعیف یا بیمار این عفونت‌ها می‌توانند جدی باشند.
عفونت MRSA نسبت به عفونت‌های استافیلوکوکوس عادی بسیار مقاوم به درمان هستند. این پدیده به علت وجود سویه‌ای از استافیلوکوکوس بنام MRSA است که به بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌های معمول مورداستفاده، به‌خوبی پاسخ نمی‌دهند.
زمانی که متی‌سیلین و دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها، باکتری‌های عامل عفونت را از بین نمی‌برند، بهبودی از عفونت دشوار است. باکتری‌های MSRA به‌احتمال‌زیاد زمانی ایجاد شدند که آنتی‌بیوتیک‌ها بیش‌ازحد یا نامناسب مورد استفاده قرار گرفتند.

با توجه به زمان کافی، باکتری‌ها می‌توانند تغییر پیدا کنند، در نتیجه این آنتی‌بیوتیک‌ها دیگر خوب عمل نمی‌کنند و به همین خاطر MRSA و دیگر باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک اغلب “مشکلات بزرگ” نامیده می‌شوند.
استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) نخست در اوایل ۱۹۶۰ گزارش شد و اکنون به‌عنوان پاتوژن عمده اکتسابی بیمارستانی در دنیا شناخته می‌شود. کلمه مقاومت به متی‌سیلین جهت توصیف مقاومت به هر نوع ضدمیکروب‌های این کلاس استفاده می‌شود.
امروزه در USA حدود ۳۵% سویه‌های بیمارستانی استافیلوکوکوس اورئوس، مقاوم به متی‌سیلین (یا دیگر آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلین) هستند و در سال‌های اخیر ظهور استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به وانکومایسین(VRSA)  نگرانی دیگری را ایجاد کرده است.
مقاومت زمانی رخ می‌دهد که ارگانیسم دارای ژن mecA، تولید پروتئین اتصالی به پنی‌سیلین تغییریافته، PBP2a (PBP2′ نیز شناخته می‌شود) و هردوی اکساسیلین MIC 2mg/l یا متی‌سیلین MIC 4mg/l کند. بیماران عفونی و دارای کلون باکتری، مخزن MSRA هم در بیمارستان و هم در جامعه می‌باشند و معمولاً انتقال از طریق تماس با کارکنان بهداشتی صورت می‌گیرد. تشخیص آزمایشگاهی و آزمون حساسیت سریع و مؤثر در درمان، کنترل و پیشگیری از عفونت‌های MRSA بسیار مهم است.
با افزایش شیوع این پاتوژن، پیشگیری از انتقال افقی MSRA به‌طور فزاینده‌ای مهم است. انتقال دهانی MSRA ممکن است به‌عنوان مخزن جهت کلونیزاسیون مجدد مکان‌های دیگر بدن یا جهت انتقال عفونت به دیگر بیماران یا کارکنان خدمات بهداشتی عمل کند. حداقل دو مورد انتقال عفونت از دندان‌پزشک عمومی به بیماران گزارش ‌شده است. احتمالاً پزشک در هنگام معاینه بیمار در بیمارستان کلونیزه شده است. خانه سالمندان منبع مهم دیگر کلونیزاسیون و عفونت است و دو مورد از پاروتیدیت حاد در بیماران مسن گزارش ‌شده که توسط MRSA ایجاد شده‌اند.
تلاش برای ریشه‌کن کردن انتقال MRSA از بیماران یا کارکنان پزشکی کلونیزه شده با این ارگانیسم مکرراً انجام ‌می‌شود، بااین‌حال تجربه بالینی نشان داده که انتقال دهانی- حلقی را به‌سختی می‌توان ریشه‌کن کرد، بنابراین در هنگام ریشه‌کنی مناسب و بالینی کلونیزاسیون با MSRA، حفره دهانی اهمیت زیادی دارد. موپیروسین به‌تنهایی در پاک‌سازی کلونیزاسیون دهانی– حلقی تأثیر اندکی دارد. ریشه‌کنی موفق انتقال حلقی MRSA در کارکنان خدمات بهداشتی علاوه بر موپیرسین موضعی با استفاده از ریفامایسین و اسید فوسیدیک حاصل‌شده است، با وجود این ریشه‌کنی انتقال حلقی MRSA با استفاده از کلروهکزیدین (۲/۰%) موضعی به اضافه اقدامات کنترلی طبیعی ایزولاسیون بیمار، موپیرسین بینی و شستشوی بدن با کلروهکزیدین حاصل ‌شده است.

در داخل حفره دهانی ممکن است MRSA ترجیحاً در سطوح دندان‌ها کلونیزه شود. یک گروه از کارکنان ۱۰% بیماران با دندان مصنوعی را یافتند که ناقل MSRA بر روی دندان‌هایشان بودند که به‌سختی با مواد معمول پاک‌کننده دندان ریشه‌کن می‌شوند.
در مطالعه بعدی ریشه‌کنی، انتقال طولانی‌مدت MRSA از بیماران با دندان مصنوعی فقط پس از استریلیزاسیون یا بازسازی دندان‌هایی که کلونیزاسیون پایدار MRSA را داشتند، موفقیت‌آمیز بوده است. اخیراً ۱۹% جمعیت مسن، کلونیزاسیون MSRA را در حفره دهانی در مقایسه با کلونیزاسیون ۲۰ درصدی در سوراخ بینی نشان دادند. جالب‌توجه است ۴% افرادی که از نظر کشت MRSA مثبت بودند بدون علامت کلونیزاسیون در بینی بودند.
انتقال MRSA محدود به بیمار مزمن نیست؛ یک مطالعه نشان داده است که بخش کوچکی از کودکان (۵ از ۳۰۷) ناقل MRSA هستند که نسبت به مطالعات پیش‌تر (۴ از ۵۳۹) بخش زیادی از جمعیت را تشکیل می‌دهد. گروه دیگر نشان دادند که کلون‌های MRSA ممکن است به مدت نسبتاً طولانی (۵ سال) در حفره دهانی کودکان کلونیزه شوند، لذا این فرضیه را که طبق آن استافیلوکوکوس از اعضای گذرای فلور طبیعی دهان است، رد می‌کند. متأسفانه کار اندکی بر روی فاکتورهای تأثیرگذار بر روی کلونیزاسیون دهانی- حلقی MRSA انجام‌ شده است.
سویه‌های MRSA پس از ۱۹۷۰ در بسیاری از بیمارستان‌های ایزوله دنیا گسترش ‌یافته است. بینی و حفره دهانی جایگاه مخزنی بسیار شایع برای استافیلوکوکوس هستند و کلونیزاسیون ارگانیسم در این بخش بدن سبب پخش آن به سطوح دیگر بدن می‌شود. کارکنان بیمارستان نسبت به جمعیت عمومی تمایل به میزان بالایی از کلونیزاسیون با این باکتری را دارند.
کارکنان و ساکنان کلونیزه شده، منابع انتشار ارگانیسم هستند و می‌توانند به‌عنوان مخازن MRSA عمل کنند و ممکن است برای چندین ماه زیستگاه ارگانیسم باشند. کلونیزاسیون ممکن است پایدار یا دائمی باشد. توصیه ‌شده که هر بیمارستان یا مؤسسه، راهبرد خودش را جهت کنترل عفونت استافیلوکوکوس اورئوس برنامه‌ریزی کند.
استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) یک مشکل عمده برای همه مؤسسات خدمات بهداشتی است. قبلاً شیوع MSRA محدود به مؤسسات بزرگ بود، اکنون MRSA در تمام مراکز بیمارستانی کاملاً شایع است. این سویه‌ها نه‌تنها مقاوم به چندین آنتی‌بیوتیک‌ هستند، بلکه به‌عنوان مخزن برای چند ژن مقاومت به دارو نیز عمل می‌کنند.
پیشگیری از گسترش استافیلوکوکوس از فردبه‌فرد، بسیار دشوار است، بعنوان مثال عفونت جراحی می‌تواند توسط ارگانیسم‌های نسبتاً اندکی ایجاد شود زیرا ممکن است اجسام خارجی و بافت ضعیف وجود داشته باشد. مسئله عفونت حتی پس از معرفی آنتی‌بیوتیک‌ها در دنیای جراحی پایدار است. پاتوژن‌هایی که محل جراحی را آلوده می‌کنند، می‌توانند از محیط بیمارستانی یا دیگر بیماران عفونی کسب شوند. بروز روزافزون آن، نگرانی رو به رشد با ظهور سویه‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک وویرولانت در جامعه ایجاد می‌کند، زیرا MRSA مانند همه باکتری‌های استافیلوکوکوس می‌تواند از طریق تماس تصادفی یا اشیای آلوده از یک فرد به دیگری منتقل شود. این باکتری به‌طور معمول از دست‌های فرد آلوده به MRSA گسترش می‌یابد. این راه انتقال می‌تواند از هر فردی در مراکز مراقبت‌های بهداشتی یا در جامعه صورت بگیرد. MRSA معمولاً از طریق هوا مشابه ویروس سرماخوردگی یا آنفلوانزا گسترش نمی‌یابد، مگر اینکه فرد MRSA پنومونی داشته و سرفه کند.
MRSA اکتسابی از بیمارستان یا مراکز خدمات درمانی، استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین- مرتبط با مراکز خدمات درمانی (HA-MRSA) نامیده می‌شود. در بیشتر موارد فردی که از پیش بیمار بوده یا سیستم ایمنی ضعیفی دارد با HA-MRSA عفونی می‌شود.

این عفونت‌ها می‌توانند در زخم‌ها یا پوست، محل‌های سوختگی و IV یا دیگر محل‌هایی که لوله‌ها وارد می‌شوند همچنین در چشم‌ها، استخوان‌ها، قلب یا خون رخ دهند.
افراد آلوده به MRSA در گذشته کسانی بودند که بیماری‌های مزمن داشتند اما الآن MRSA در افراد سالم نیز بسیار شایع است. این عفونت‌ها می‌تواند در میان افرادی رخ دهد که دارای زخم یا بریدگی بودند و تماس نزدیکی با دیگر افرادی مثل اعضای تیم ورزشی داشته‌اند. این نوع از MRSA را استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین- مرتبط با جامعه (CA-MRSA) می‌گویند.
عفونت‌های جدی استافیلوکوکوس در میان افراد دارای ضعف سیستم ایمنی بسیار شایع است. این بیماران عبارت‌اند از:
الف- بیمارانی که در بیمارستان به مدت طولانی خدمات درمانی دریافت می‌کنند.
ب- بیمارانی که تحت دیالیز کلیوی هستند (همودیالیز).
ج- بیمارانی که تحت شیمی‌درمانی هستند یا داروهای سیستم ایمنی آن‌ها را تضعیف کرده است.
د- بیمارانی که داروهای غیرقانونی دریافت می‌کنند.
ه- بیمارانی که سال گذشته تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند.
عفونت‌های MRSA می‌توانند در افراد سالمی که اخیراً در بیمارستان نبودند نیز رخ دهند. بسیاری از این عفونت‌های MRSA بر روی پوست یا با شیوع کم در ریه ایجاد می‌شوند. افرادی که ممکن است در معرض خطر باشند:
الف- ورزشکاران و دیگر افرادی که در وسایلی مثل حوله یا ریش‌تراش مشترک هستند.
ب- کودکان در مهدکودک
ج- نظامیان
د-. افرادی که خال‌کوبی انجام می‌دهند.

عفونت‌های MRSA در بیمارستان
عفونت‌های MRSA مشکل ویژه در بیمارستان‌هاست. برخی بیماران به همراه سویه‌های عادی استافیلوکوکوس اورئوس، MRSA را در پوست یا بینی‌شان، بدون هیچ آسیبی دارند (چنین بیمارانی کلونیزه شده نامیده می‌شوند). بااین‌حال اگر MRSA به بخش‌های دیگر بدن گسترش یابد، این بیماران ممکن است دچار عفونت شوند (مثلاً اگر MRSA از بینی فرد کلونیزه به زخم گسترش یابد). زمانی که این پدیده اتفاق می‌افتد عفونت حاصله به‌عنوان “درون‌زاد” توصیف می‌شود.
برخی بیماران در معرض خطر بیشتری از لحاظ بروز عفونت هستند که شامل این افراد است:
الف-: افرادی که دارای آسیب پوستی به علت زخم‌ها یا کاتتر می‌باشند زیرا امکان ورود MRSA به بدن آن‌ها وجود دارد.
ب- افرادی که انواع خاصی از کمبود در سیستم ایمنی خود دارند مانند داشتن تعداد کم گلبول‌های سفید در خون
افراد کلونیزه شده با MRSA ممکن است به‌عنوان مخزن MRSA نیز عمل کرده و آن را به بیماران دیگر گسترش دهند، برای مثال اگر کارکنان بیمارستان از بیمار آلوده یا کلونیزه پرستاری کنند، خودشان با MRSA عفونی یا کلونیزه می‌شوند (اغلب به مدت کوتاهی) و باکتری‌ها را به بیماران دیگری منتقل می‌کنند که بعداً با آن‌ها تماس خواهند داشت.

این بیماران ممکن است به‌نوبه خود کلونیزه و یا عفونی شوند. گسترش MRSA (یا برای دیگر باکتری‌ها) بین بیماران عفونت متقاطع نامیده می‌شود. علاوه بر این ممکن است MRSA از طریق تجهیزات آلوده یا محیط نیز گسترش یابد.
برخی سویه‌های MRSA به‌طور ویژه‌ای در پخش بین بیماران و احتمالاً پخش بین بیمارستان‌ها موفق هستند؛ احتمالاً زمانی که بیماران کلونیزه یا کارکنان از یک بیمارستان به بیمارستان دیگری رفت و آمد کنند. این سویه‌ها به‌عنوان MRSA اپیدمیک (به‌اختصار EMRSA) شناخته می‌شوند. در طی ۱۹۹۰ افزایش چشمگیر عفونت‌های MRSA در بیمارستان‌های UK به علت ظهور و گسترش دو سویه ویژه‌ای از EMRSA بنام‌های EMRSA-15 و EMRSA-16 مشاهده شد.

عفونت‌های MRSA در جامعه
بیماران زمانی که بیمارستان را ترک می‌کنند ممکن است با MRSA کلونیزه باشند و نگرانی زیادی وجود دارد که MRSA ممکن است از بیمارستان به جامعه گسترش یابد.
در سال‌های اخیر افزایش روزافزون تعداد بیماران عفونت MRSA در جامعه در بسیاری از کشورهای پیرامون دنیا بخصوص USA دیده ‌شده است، بااین‌حال بررسی این موارد نشان داده که بسیاری از سویه‌های MRSA
مشاهده‌شده در بیماران جامعه، متفاوت از سویه‌های مشاهده‌‌شده در بیمارستان‌ها است و اکنون این موارد MRSA مرتبط با جامعه نامیده می‌شوند که به‌طور مستقل از MRSA بیمارستانی تکامل ‌یافته‌اند. اگرچه عفونت با «MRSA مرتبط با جامعه» در برخی کشورها مکرراً رخ می‌دهد ولی در انگلستان غیرمعمول هستند.
مطالعات در USA و دیگر کشورها نشان داده که MRSA مرتبط با جامعه اغلب سبب عفونت در افراد سالمی می‌شوند که فاقد فاکتورهای خطر مشاهده‌شده در بیماران بستری در بیمارستان هستند. بسیاری از این سویه‌ها توکسینی بنام پنتون والنتین لوکوسیدین (معمولاً PVL گفته می‌شود) دارند که احتمالاً در افزایش توانایی آن‌ها در ایجاد عفونت‌ها مشارکت دارد.
خوشبختانه «MRSA مرتبط با جامعه» حساسیت مکرری به طیف وسیعی از آنتی‌بیوتیک‌ها دارند (غیر از آن‌هایی که به کلاس پنی‌سیلین تعلق دارند). به‌عنوان مدرک بیشتر برای تکامل مستقل آن‌ها، به‌طورکلی MRSA مرتبط با جامعه حساس به طیف وسیعی از آنتی‌بیوتیک‌ها است که متفاوت از حساسیت آنتی‌بیوتیکی سویه‌های بیمارستانی است.
ژنتیک: مقاومت به ضدمیکروب‌ها اساس ژنتیکی دارد؛ مقاومت به ‌واسطه کسب عناصر ژنتیکی خارج کروموزومی حاوی ژن‌های مقاومت ایجاد می‌شود. نمونه‌هایی از این عناصر ژنتیکی شامل پلاسمیدها، عناصر ژنتیکی با قابلیت جابجایی و جزایر ژنومی است که از طریق انتقال افقی ژن بین باکتری‌ها منتقل می‌شوند.
ویژگی MRSA توانایی رشد آن در حضور آنتی‌بیوتیک‌های شبه‌پنی‌سیلین است که به‌طور طبیعی با مهار سنتز مواد دیواره سلولی از رشد باکتریایی جلوگیری می‌کنند. این توانایی به علت وجود ژن مقاومت mecA، است که عمل آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام را متوقف می‌کند. این آنتی‌بیوتیک‌ها آنزیم‌هایی (ترانس‌پپتیدازها) را غیرفعال می‌کنند که جهت سنتز دیواره سلولی حیاتی هستند.
SCCmec: کاست کروموزومی mec استافیلوکوکوس (SCCmec)، جزیره ژنومی با منشأ ناشناخته حاوی ژن مقاومت به آنتی‌بیوتیک mecA است. SCCmec علاوه بر mecA دارای ژن سیتولیزین psm-mec است که احتمالاً بیماری‌زایی سویه‌های MRSA اکتسابی از بیمارستان را سرکوب می‌کند. SCCmec حاوی ccrA و ccrB نیز هست، هردو ژن رکامبینازی را کد می‌کنند که باعث ورود و خروج اختصاصی به جایگاه عنصر SCCmec در کروموزوم استافیلوکوکوس اورئوس می‌شوند.
معمولاً شش نوع SCCmec منحصربه‌فرد با اندازه kb 67-21 شناخته ‌شده است. آن‌ها از انواع I-VI در نظر گرفته می‌شوند و از طریق تنوع در کمپلکس‌های ژنی mec و ccr از هم تشخیص داده می‌شوند. بسته به‌اندازه عنصر SCCmec و محدودیت انتقال افقی ژن، تعداد محدودی کلون مسئول گسترش عفونت‌های MRSA هستند.
ژنوتیپ‌های مختلف SCCmec، مشخصات میکروبیولوژیکی متفاوت مثل میزان مقاومت ضدمیکروبی مختلف اعطا می‌کنند. ژنوتیپ‌های مختلف با انواع مختلف عفونت‌ها نیز مرتبط هستند. انواع I تا III از SCCmec عناصر بزرگی هستند که به‌طورمعمول دارای ژن‌های اضافی مقاومت هستند و به‌طور مشخص از سویه‌های HA-MRSA متمایز می‌شوند. در مقابل، CA-MRSA با انواع IV و V همراه است که آن‌ها کوچک‌تر بوده و فاقد ژن‌های مقاومت به‌غیراز mecA هستند.
mecA: mecA مسئول مقاومت به متی‌سیلین و دیگر آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام است. پس از کسب mecA، ژن باید در کروموزوم استافیلوکوکوس اورئوس ادغام ‌شده و جای‌گیری ‌شود. mecA، پروتئین ۲a اتصالی به پنی‌سیلین (PBP2a) را کد می‌کند که از دیگر پروتئین‌های اتصالی به پنی‌سیلین متفاوت است به‌طوری‌که جایگاه فعال آن به متی‌سیلین یا دیگر آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام متصل نمی‌شود، بدین ترتیب PBP2a می‌تواند واکنش ترانس‌پپتیداسیون موردنیاز جهت ایجاد پل عرضی پپتیدوگلیکان را ادامه دهد و امکان سنتز دیواره سلولی را در حضور آنتی‌بیوتیک فراهم می‌کند. ماننـــــــد پیامد ناتوانی واکنش PBP2a باریشه‌های β-لاکتام، بدست آوردن mecA مقاومت به تمام آنتی‌بیوتیک‌های β-لاکتام علاوه بر متی‌سیلین را اعطا می‌کند.
mecA تحت کنترل دو ژن تنظیمی mecI و mecR1 است. mecI معمولاً به پروموتور ژن mecA اتصال یافته و فعالیت سرکوبگری دارد. در حضور آنتی‌بیوتیک β-لاکتام، mecR1، آبشار انتقال پیام را شروع می‌کند که منجر به فعال شدن رونویسی mecA می‌شود. این شروع رونویسی با برش mecI به‌واسطه mecR1 به دست می‌آید که سرکوب mecI را مهار می‌کند. کنترل بیشتر mecA توسط دو کمک سرکوبگر (کورپرسور) بنام‌های BlaI و BlaR1 حاصل می‌شود. BlaI و BlaR1 به ترتیب همولوگ mecI و mecR1 هستند و به‌طور طبیعی عملکرد تنظیمی روی blaZ دارند. BlaZ مسئول مقاومت به پنی‌سیلین است. توالی DNA اتصالی به MecI و BlaI یکسان است، بنابراین BlaI نیز می‌تواند جهت مهار رونویسی mecA به اپراتور mecA متصل شود.

تشخیص آزمایشگاهی
آزمایشگاه‌های تشخیصی میکروبیولوژی و آزمایشگاه‌های مرجع جهت برآورد شیوع MRSA کلیدی هستند. تکنیک‌های سریع جدیدی جهت شناسایی و تشخیص MRSA ایجاد شده‌اند، با این ‌وجود به‌طورکلی باکتری باید از خون، ادرار، خلط یا دیگر مایعات قابل‌کشت بدن جداسازی شود و کشت به مقدار کافی در آزمایشگاه، این آزمون تأییدی را انجام می‌دهد؛ بنابراین روش سریع و آسان برای تشخیص عفونت MRSA وجود ندارد.
درمان اولیه اغلب بر پایه “حدس قوی” پزشک معالج می‌باشد، ازاین‌رو هر تأخیری در درمان این نوع عفونت می‌تواند نتایج مرگباری به ‌همراه داشته باشد.

تکنیک‌های تشخیصی شامل PCR در زمان واقعی و PCR کمی هستند و به‌طور روزافزون جهت تشخیص و شناسایی سویه‌های MRSA در آزمایشگاه‌های بالینی بکار گرفته می‌شوند. آزمون آزمایشگاهی معمول دیگر آزمون آگلوتیناسیون سریع لاتکس است که پروتئین PBP2a را شناسایی می‌کند. PBP2a واریانتی از پروتئین اتصالی به پنی‌سیلین است که به استافیلوکوکوس اورئوس توانایی مقاومت به اکساسیلین را اعطا می‌کند.
غربالگری آزمایشگاهی MRSA، تعادل پیچیده بین سرعت نتایج، حساسیت، اختصاصیت و هزینه است.

امروزه اکثر روش‌های غربالگری بر پایه استفاده از روش‌های کشت می‌باشند. تحقیقات پیشنهاد کرده که این دسته از روش‌ها‌ مسئول ۹۰% آزمون‌های غربالگری انجام‌شده باشند.

بااین‌حال تعدادی روش جایگزین شامل روش‌های بر پایه براث (broth، آبگوشت)، محیط رنگ‌زا، کیت‌های غربالگری سریع، آزمایش‌های مولکولی و سیستم‌های خودکار به‌طور روزافزون استفاده می‌شوند. به علت وجود تعداد زیادی از ارگانیسم‌های “آلوده‌کننده” که از محل‌های غیراستریل در سواب‌ها ناشی می‌شوند، جداسازی از سواب‌های غربالگری می‌تواند یک‌ روند طولانی باشد.
محیط‌های غنی‌شده بر پایه براث معمولاً جهت افزایش حساسیت استفاده می‌شوند، هرچند ایجاد نتایج سریع با آن‌ها هزینه‌بر است. معمولاً NaCl به همراه متی‌سیلین یا اکساسیلین، (و در سال‌های بسیار اخیر) سفوکستین، به محیط‌های بر پایه براث اضافه می‌شود. از ترکیبات اندیکاتور (نشانگر) نیز می‌توان جهت نشان دادن وجود MRSA استفاده کرد.
محیط آگار جامد: روش استاندارد جهانی جهت غربالگری و جداسازی MRSA با استفاده از محیط آگار جامد وجود ندارد. محیط‌های انتخابی زیادی در دسترس هستند و متکی بر مهارکننده‌هایی مانند NaCl و یا آنتی‌بیوتیک‌ها هستند و به همراه نشانگر pH استفاده می‌شوند، به‌عنوان مثال آگار نمک مانتیول حاوی ۷% NaCl به همراه mg/L4 متی‌سیلین یا mg/L2 اکساسیلین، محیط برد پارکر به همراه mg/L8 سیپروفلوکساسین، آگار مولرهینتون با ۴% NaCl و mg/L6 اکساسیلین هستند. حساسیت در ۲۴ ساعت تا ۴۸ ساعت انکوباسیون متفاوت بوده و اغلب برای حصول نتیجه قابل‌قبول موردنیاز است.
یک محیط رنگ‌زا اخیراً ساخته شده است که رشد اولیه و انتخاب را ترکیب کرده و MSRA را از استافیلوکوکوس کوآگولاز منفی تشخیص می‌دهد. این محیط‌ها در مقایسه با محیط‌های سنتی ویژگی و حساسیت بهبودیافته‌ای را نشان می‌دهند، اما جهت حصول نتیجه ۸۵% > نیازمند ۴۸ ساعت انکوباسیون است.
اکثر روش‌های مولکولی مورداستفاده جهت تشخیص MRSA بر پایه پرایمرهای مولتی‌پلکس PCR استوار هستند که ژن‌های خاصی از استافیلوکوکوس اورئوس (nuc,fem) و mecA مقاوم به متی‌سیلین را تشخیص می‌دهند. بسیاری از این‌ها فقط جهت استفاده با کشت‌های خالص مناسب هستند و به علت حضور استافیلوکوکوس کوآگولاز منفی ناقل ژن مقاومت به متی‌سیلین mecA برای غربالگری سواب‌ها مناسب نیستند. آزمایش‌های تکثیری تجاری جدید ژن mecA را در ترکیب با مارکرهای دیگر مثل کوآگولاز مورد هدف قرار داده و نتایج دلگرم‌کننده‌ای را نشان داده‌اند.
پیشرفت‌هایی با بیولومینسانس بخصوص در استفاده از آدنیلات کیناز (AK) وجود دارد، این آنزیم در همه سلول‌ها وجود داشته و تولید ATP از ADP می‌کند. اندازه‌گیری AK بسیار حساس‌تر از سیستم‌های بر پایه ATP است و امکان تشخیص معمول ۵۰ ارگانیسم یا بیشتر را در یک نمونه می‌دهد. داده‌های اولیه، کارایی و نتایج هم‌ارز با روش‌های کشت معمول را نشان دادند اما نتایج را در عرض ۵ ساعت ارائه می‌دهند.
تأیید سنتی استافیلوکوکوس اورئوس با استفاده از آزمون اسلاید کوآگولاز (عامل تجمع) و آزمون کوآگولاز لوله‌ای (کوآگولاز آزاد) انجام می‌شود. نتیجه مثبت آزمون کوآگولاز باید با استفاده از آزمون کوآگولاز لوله‌ای تأیید شود. از محیط DNase نیز می‌توان استفاده کرد اما نتیجه مثبت آن نیازمند تأیید بیشتر است.
کیت‌های آگلوتیناسیون به‌طور گسترده در دسترس هستند و می‌توان از آن‌ها جهت تأیید استافیلوکوکوس اورئوس با شناسایی پروتئین A و فاکتور تجمع استفاده کرد، با این ‌وجود برخی سویه‌های MRSA مقدار کمی از این پروتئین‌ها را دارند. اکنون کیت‌های جدید نیز از طریق شناسایی آنتی‌ژن سطحی عمل می‌کنند. کیت‌های لاتکس دیگر، PBP2a را شناسایی می‌کنند که در داخل غشای سلولی رخ می‌دهد و جهت شناسایی نیازمند لیز سلولی هستند.
طیف وسیعی از کیت‌های بیوشیمیایی تجاری دستی و خودکار در دسترس است که بر پایه آرایه آزمون بیوشیمیایی استوار است و پروفایل قابل ارزیابی با بانک اطلاعاتی یا جداول را ارائه می‌دهد. بسیاری از سیستم‌های خودکار جهت تأیید MRSA، تشخیص بیوشیمیایی استافیلوکوکوس اورئوس را با پانل حساسیت آنتی‌بیوتیک ترکیب می‌کنند.
روش‌های آزمون حساسیت به متی‌سیلین و اکساسیلین گسترده هستند و داده‌های منتشرشده در مقایسه با توصیه‌ها متناقض هستند. روش منفردی وجود ندارد که مناسب برای تمام سویه‌های MRSA باشد. روش‌های استاندارد توسط شیمی‌درمانی ضدمیکروبی جامعه بریتانیا (BSAC) و در امریکا به‌وسیله مؤسسه استاندارد آزمایشگاه بالینی (CLSI) (که قبلاً به‌عنوان NCCLS شناخته می‌شد) منتشر شده است.
حداقل غلظت مهاری [MIC] به‌وسیله روش رقیق‌سازی، به‌طور سنتی روش مرجع است. BSAC پیشنهاد کرده از آگار مولر هینتون یا کلمبیا با ۲% NaCl و ۱۰۴ cfu/ml تلقیح‌شده و انکوبه در ۳۰ درجه سانتی‌گراد استفاده شود. CLSI، آگار مولر هینتون با ۲% NaCl و ۱۰۴ cfu/ml تلقیح‌شده انکوبه در دمای ۳۳-۳۵°C را توصیه کرده است. روش‌های مولکولی که ژن mecA را بجای MIC شناسایی می‌کنند به‌عنوان روش مرجع می‌باشند.
آزمون حساسیت آنتی‌بیوتیکی با استفاده از روش‌های انتشار دیسک، روشی با استفاده وسیع باقی ‌مانده است اما نتایج به‌وسیله طیفی از فاکتورها شامل محیط، غلظت NaCl، دما، اینکولوم و ماده آزمون تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد.
تعدادی از مطالعات اخیر با استفاده از روش انتشار دیسک سفوکسیتین پیشنهاد می‌کند که این روش اطمینان بیشتری نسبت به روش انتشار دیسک اکساسیلین دارد. محیط یا دمای انکوباسیون خاصی موردنیاز نیست و آزمون کمتر تحت‌تأثیر تولیدکننده بیشتر پنی‌سیلیناز قرار می‌گیرد.
مکمل بسیار اخیر CLSI (M100-S14) استفاده از ۳۰μg دیسک سفوکسیتین و استفاده از نقطه انفصال <= 19mm به‌عنوان نشانگر مقاومت استافیلوکوکوس اوروئوس به اکساسیلین را پیشنهاد می‌کند. روش‌های دیگر مبتنی بر محیط کشت شامل آگار، روش نقطه انفصال بر پایه براث (mg/L2 اکساسییلین، mg/L4 متی‌سیلین) و روش غربالگری با آگار توسط CLSI توصیه ‌شده است. (تأیید استاندارد M7-A6)

تاریخچه
استافیلوکوکوس اورئوس گونه‌ای از باکتری است که معمولاً بر روی پوست و یا در بینی افراد سالم یافت می‌شود. اگرچه به‌طورمعمول در این محل‌ها بی‌ضرر است، اما ممکن است به‌طور اتفاقی وارد بدن شده (مثلاً از طریق آسیب به پوست مانند خراش، بریدگی، زخم‌ها، بریدگی جراحی، محل ورود کاتتر) و سبب عفونت شود.

این عفونت‌ها ممکن است خفیف (مثل جوش‌ها یا دمل‌ها) یا جدی (مثل عفونت جریان خون، استخوان‌ها یا مفاصل) باشند.
MRSA مخفف استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین است و نوعی از استافیلوکوکوس اورئوس است که مقاوم به فعالیت ضدباکتریایی متی‌سیلین و دیگر آنتی‌بیوتیک‌های کلاس پنی‌سیلین است.

در سال ۱۹۴۰ درمان عفونت‌های استافیلوکوکوس اورئوس با معرفی آنتی‌بیوتیک پنی‌سیلین متحول شد، بااین‌حال بسیاری از سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس اکنون مقاوم به پنی‌سیلین هستند، زیرا استافیلوکوکوس اورئوس می‌تواند ماده‌ای بنام β-لاکتاماز تولید کند که پنی‌سیلین را تخریب کرده و اثرات ضدباکتریایی آن را از بین می‌برد. در اوایل ۱۹۶۰، نوع جدیدی از آنتی‌بیوتیک پنی‌سیلین بنام متی‌سیلین توسعه یافت.

متی‌سیلین توسط β-لاکتاماز تخریب نمی‌شود و می‌توان از آن ‌جهت درمان عفونت‌های ایجادشده توسط سویه‌های استافیلوکوکوس اورئوس تولیدکننده β-لاکتاماز استفاده کرد.

سپس متی‌سیلین توسط آنتی‌بیوتیک‌های جدیدتر و بهتر کلاس پنی‌سیلین (مثل فلوکلوکساسیلین) جایگزین شد که آن‌ها نیز توسط β-لاکتاماز تحت‌تأثیر قرار نمی‌گیرند. متأسفانه اندکی پس از معرفی متی‌سیلین، سویه خاصی از استافیلوکوکوس اورئوس ظاهر شد که مقاوم به متی‌سیلین (و همچنین مقاوم به داروهای جدیدتر مثل فلوکلوکساسیلین) بودند، این استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین به‌اختصار MRSA خوانده می‌شود و اگرچه متی‌سیلین دیگر تجویز نشد و با فلوکلوکساسیلین جایگزین شد، اصطلاح MRSA همچنان استفاده می‌شود.

با این ‌وجود انواع دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها هنوز جهت درمان عفونت‌های حاصل از MRSA استفاده می‌شوند، این داروهای جایگزین بیشتر به‌صورت قرص در دسترس نیستند و باید به‌صورت قطره‌قطره وارد ورید شوند و یا تزریق شوند.
استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین در سال ۱۹۶۱ در انگلستان کشف شد و اولین ظهور عمده‌اش را در سال ۱۹۸۱ در میان معتادان تزریقی در آمریکا بروز داد. MRSA اغلب در مطبوعات به‌عنوان یک «مشکل بزرگ» نامیده می‌شود. تعداد عفونت‌های MRSA در ایالت متحده افزایش قابل‌توجهی دارد. گزارش سال ۲۰۰۷ در بیماری‌های عفونی نوظهور منتشرشده از مراکز کنترل و پیشگیری بیماری (CDC) برآورد کرده است که تعداد عفونت‌های MRSA در سرتاسر بیمارستان‌ها دو برابر (از حدود ۱۲۷۰۰۰ در سال ۱۹۹۹ به ۲۷۸۰۰۰ در ۲۰۰۵) شده است، درحالی‌که در همان موقع مرگ سالانه از ۱۱۰۰۰ به بیش از ۱۷۰۰۰ افزایش یافت.
مطالعه دیگر به سرپرستی CDC در ۱۷ اکتبر ۲۰۰۷ در مجله انجمن پزشکی آمریکا منتشر شده و برآورد کرده که MRSA مسئول ۹۴۳۶۰ عفونت جدی بوده و با مرگ ۱۸۶۵۰ بیمار بستری در بیمارستان در آمریکا در سال ۲۰۰۵ ارتباط داشته است. این آمار و ارقام پیشنهاد می‌کند که هرساله در آمریکا عفونت‌های MRSA نسبت به AIDS مسئول مرگ افراد بیشتری است.
افزایش مرگ‌ومیر مشاهده‌شده در میان بیماران آلود به MRSA احتمالاً درنتیجه افزایش عوارض زمینه‌ای آن‌ها می‌باشد. بااین‌حال چند مطالعه از جمله مطالعه Blot و همکارانش که با بیماری‌های زمینه‌ای موافق هستند هنوز هم مشاهده کردند که باکتریمی MRSA مرگ‌ومیر بالایی در مقایسه با باکتریمی حاصل از استافیلوکوکوس اورئوس حساس به متی‌سیلین (MSSA) دارند.
گاهی MRSA به زیرمجموعه‌های MRSA اکتسابی از جامعه (CA-MRSA) یا MRSA مرتبط با خدمات بهداشتی (HA-MRSA) طبقه‌بندی می‌شود، بااین‌حال تمایز آن‌ها پیچیده و مشکل است. برخی محققان CA-MRSA را از طریق مشخصات بالینی بیمار عفونی‌شده تعیین کرده‌اند درحالی‌که دیگران از روی مشخصات ژنتیکی خود باکتری‌ها آن‌ها را تعیین هویت کرده‌اند.
اولین موارد CA-MRSA در اواسط سال ۱۹۹۰ در استرالیا، نیوزلند، ایالت متحده، انگلستان، فرانسه، کانادا و ساموآ گزارش شدند و قابل‌توجه بودند زیرا آن‌ها افرادی را درگیر کرده بودند که از مراکز مراقبت‌های بهداشتی، خدماتی دریافت نکرده بودند.
در سال ۱۹۹۷، چهار مورد کشنده در کودکان مینه‌سوتا و داکوتای شمالی گزارش شد. در طی چند سال آینده، مشخص خواهد شد که عفونت‌های CA-MRSA که در اثر سویه‌های MRSA ایجاد می‌شوند از سویه‌های قدیمی‌تر و بهتر مطالعه‌شده مرتبط با خدمات بهداشتی، متفاوت هستند.

پیشگیری
چند اقدام جهت به حداقل رساندن گسترش MRSA بین بیماران وجود دارد:
الف- کارکنان بیمارستان باید دست‌هایشان را قبل و بعد از تماس فیزیکی با بیمار با استفاده از صابون یا محلول‌های الکلی ضدباکتریایی سریع العمل، به‌دقت بشویند.
ب- بیماران کلونیزه شده یا عفونی با MRSA از بیماران دیگر دور نگه داشته شوند. در این حالت می‌توان بیمار را به‌تنهایی یا با دیگر بیمارانی که MRSA دارند در اتاق جداگانه قرار داد. دسترسی به چنین اتاقی باید محدود به کارکنان اصلی باشد.
ج- کارکنان بیمارستان باید قبل از تماس فیزیکی با بیمار آلوده به MRSA دستکش و لباس‌های یک‌بار مصرف بپوشند. قبل از ترک اتاق این دستکش و لباس‌ها را به‌طور ایمن دور انداخته و دست‌هایشان را بشویند.
د- ملاقات‌کنندگان و مراقبین که احتمالاً تماس فیزیکی زیادی با بیماران داشته‌اند نیز باید از دستکش و لباس یک‌بار مصرف استفاده کنند. تمام ملاقات‌کنندگان باید قبل از ترک اتاق دست‌هایشان را بشویند.
ه- MRSA می‌تواند بر روی اشیاء و سطوح بی‌جان مثل کتان، ظرف‌شویی‌ها، کف‌ها و حتی جاروهای مورداستفاده برای تمیز کردن، زنده بمانند. بدین دلیل، محل‌های نگهداری بیماران مبتلا به MRSA باید کاملاً با استفاده از ضدعفونی‌کننده‌ها تمیز شوند.

نتیجه‌گیری
شیوع روزافزون عفونت MRSA در بیمارستان‌ها، دیگر مراکز خدمات بهداشتی و اخیراً در جامعه، در سراسر دنیا تبدیل به یک پدیده شده است. گسترش وسیع انتشار سویه‌های مقاوم به چند دارو و کلون‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک باکتری از طریق عناصر ژنتیکی یا مولکولی ذاتی یا اکتسابی تسهیل شده و مانند تشخیص و شیمی‌درمانی پیچیده آن، نگران‌کننده است.

بیشتر از آن، وجود آرایه وسیعی از ویرولانس و خطر بالقوه و فاکتورهای گسترش‌دهنده، اقدامات کنترلی و بیماری را پیچیده کرده است. نیاز به چارچوب و سیاست کافی بر روی کنترل عفونت وجود دارد که واقعیت‌های کنونی درباره مشخصات اپیدمیولوژیکی MRSA و همچنین اجرای دقیق مثل برنامه کنترل جهت بررسی گسترش عفونت‌های MRSA را منعکس کند.
MRSA دیگر تنها عفونتی نیست که از بیمارستان کسب می‌شود (HA-MRSA) اگرچه به‌عنوان منبع اولیه انتقال باقی ‌مانده است. به‌طور فزاینده‌ای MRSA می‌تواند از جامعه (CA-MRSA) و البته از حیوانات خانگی (PA-MRSA) کسب شود.

این روند به علت جمعیت میزبان بالقوه بزرگ، بیشتر نگران‌کننده است و بر لزوم افزایش قابل‌توجه کنترل زمان و نحوه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها تأکید می‌کند. استفاده گسترده و خارج از محدوده بالینی آنتی‌بیوتیک‌ها فقط می‌تواند سبب انتخاب بیشتر ارگانیسم‌های مقاوم به مقدار بالای آنتی‌بیوتیک شود.

 

منبع:ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

نادر نوری-کارشناس علوم آزمایشگاهی