معماری

افزایش كراتينين خون

علل افزایش: نارسایی حاد یا مزمن کلیه، نکروز عضلانی، عوامل دخالت کننده در آزمایش (بعضی سفالوسپورین‏ها، دوزهای بالای فوروزماید، هیپر بیلی‌روبینمی، کتواسیدوز شدید)

اصول اولیه:

  • به علت اینكه اندازه‏گیری میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) مستقیماً امکان‏پذیر نمی‏باشد، پزشکان بر اندازه‏گیری كراتينين بعنوان معیار GFR یا عملکرد کلیه تأکید می‏نمایند.
  • کراتينین محصول نهایی کاتابولیسم عضلات بوده و به راحتي بــوسیله کلیه‏ها تصفیه می‌شود. 15-10%كراتينين ادرار، از ترشح توبولی حاصل می‏گردد.
  • استفاده ازكراتينين به عنوان تنها معیار عملکرد کلیه، محدودیت‏های خاصی دارد و در حقیقت بعضی از بیماران که دچار کاهش فعالیت کلیه هستند، كراتينين نرمال دارند. در جدول ذیل فاکتورهای خارج کلیوی که می‏تواند بر میران كراتينين سرم اثر بگذارند ذکر شده است:

 

عوامل مؤثر بر سطح كراتينين سرم
عامل اثر بر كراتينين سرم
سن کاهش كراتينين سرم همراه با افزایش سن بعلت کاهش حجم توده عضلانی
جنس کمتر بودن میزان كراتينين سرم در بانوان بعلت کمتر بودن حجم توده عضلانی
وضعیت عضلانی بدن افزایش كراتينين سرم در اثر افزایش حجم توده عضلانی
سوء تغذیه، تحلیل عضلانی، قطع اعضای عضلانی کاهش كراتينين سرم در اثر کاهش حجم توده عضلانی
داروها مصرف برخی داروها (تری‏متوپریم، اسپیرونولاکتون، آمیلوراید، سایمتیدین، پیری‌متامین، پروبنسید) می‏تواند با کاهش ترشح توبولی كراتينين، باعث افزایش آن شود، البته در این موارد،   کاهشی در میزان GFR رخ نمی‏دهد. معمولاً میزان افزایش كراتينين سرم بیشتر از 0.4-0.5 mg/dl نخواهد بود. آنتی‌بیوتیک سفوکسیتین بعلت تداخل در روش کالریمتری (رنگ‏سنجی)، می‏تواند به‏طور کاذب باعث افزایش میزان كراتينين سرم شود. در افزایش كراتينين ناشی از مصرف دارو، مقدار BUN تغییر نمی‌کند که این امر می‌تواند به عنوان کلیدی برای تشخیص مطرح باشد.
کتواسیدوز کتواسیدوز می‌تواند در روش پیکرات قلیایی که برای اندازه‌گیری كراتينين به کار می‌رود ایجاد تداخل نموده و آن را افزایش دهد.
  • به‏علت تداخل عوامل مذکور در میزان كراتينين سرم و محدودیت استفاده از آن بعنوان معیار عملکرد کلیه، اندازه‏گیری کلیرانس كراتينين توصیه می‌شود. اگرچه اندازه‏گیری کلیرانس، معیار صحیح‏تری نسبت به كراتينين سرم می‏باشد اما تعیین آن نیاز به جمع‏آوری ادرار در یک زمان خاص داشته و به علت خطاهایی که ممکن است در جمع‏آوری ادرار در طول این زمان پیش آید، از آن کمتر استفاده می‏شود. در عوض پزشکان از دو رابطه دیگر برای تعیین عملکرد کلیه‌ها استفاده می‌کنند: معادله‏ی Cockcroft-Gault و معــــــــــــــــــادله (MDRD) Modification of Diet in Renal Disease. هر دو معادله نسبت به كراتينين سرم اندازه‏گیری دقیق‏تری از عملکرد کلیوی را نشان می‏دهند.
  • معادله Cockcroft-Gault عبارت است از:

 

وزن kg*× (سن-140)

كراتينين (mg/dl) × 72

=کلیرانس کراتی نین

 

 

  • توجه داشته باشید که در خانم‏ها باید وزن را در 85/0 ضرب نمود.
  • در معادله MDRD از BUN، آلبومین و نژاد بیمار نیز استفاده می‌شود و به همین دلیل نسبت به معادله Cockcroft-Gault دقیق‏تر است ولی محدودیت عمده‏ی آن این است که محاسبه‏ی ریاضی پیچیده‌ای داشته و نیازمند دسترسی به اینترنت و کامپیوتر قابل حمل (PDA) است.
  • علی‌رغم اینکه استفاده از معادله MDRD برای تخمین GFR به ‏وسیله بنیاد ملی کلیه و انجمن نفرولوژی امریکا پیشنهاد شده است اما پزشکان به طورمحدودی از آن استفاده می‌کنند درصورت استفاده از كراتينين سرم بعنوان تنها معیار سنجش GFR، ممکن است براورد پایین‏تری از درجه‏ی نارسایی کلیوی حاصل گردد و حتی ممکن است تعدادی از بیمارانی که دچار اختلال کلیوی هستند تشخیص داده نشده و با تأخیر به متخصص کلیه مراجعه نمایند.
  • علی‏رغم استفاده گسترده از معادلات تخمین GFR، بعضی از بیماران نظیر افراد مسن و خیلی چاق، مبتلایان به سوء‏تغذیه شدید، فلج کامل و فلج ناقص، نیاز به اندازه‏گیری کلیرانس كراتينين از طریق جمع‏آوری ادرار در یک زمان خاص را دارند.

 

راهکار تشخیص بیمارانی که افزایش كراتينين سرم دارند:

  • قدم اولیه در ارزیابی كراتينين بالا، مقایسه‏ی آن با مقادیر قبلی و توجه به درجه‏ی افزایش آن می‏باشد.
  • در مواردی که افزایش كراتينين سرم خفیف است، بهتر است آزمایش تکرار شود چرا که ممکن است كراتينين سرم موقتاً و بصورت گذرا پس از صرف مقادیر زیادی گوشت افزایش یابد.
  • مقایسه مقدار كراتينين بیمار با مقادیر قبلی به پزشک این اجازه را می‏دهد تا در تعیین اینکه افزایش آن بصورت حاد یا مزمن بوده، تصمیم‏گیری نماید زیرا نوع برخورد با نارسایی کلیوی حاد و مزمن، متفاوت می‏باشد.
  • اگر افزایش كراتينين سرم بصورت حاد بود، مسیر تشخیص بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیوی را ببیند.
  • اگر مشخص شد که افزایش كراتينين سرم بصورت مزمن می‏باشد، ارزیابی علل ایجاد کننده آن ضروری است.
  • در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه، معادله‏ی Cockcroft-Gault، معادله‏ی MDRD یا کلیرانس كراتينين می‏تواند در تخمین میزان GFR استفاده شود. براساس جدول زیر، میزان GFR می‏تواند در تعیین مرحله‏ی بیماری مزمن کلیه به کار رود.

 

مراحل بیماری کلیوی مزمن
مرحله شرح GFR(ml/min per1.73m2)
1 آسیب کلیوی* همراه با GFR طبیعی یا افزایش يافته 90≤
2 آسیب کلیوی* همراه با کاهش مختصر GFR 89-60
3 کاهش متوسط GFR 59-30
4 کاهش شدید GFR 29-15
5 نارسایی کلیوی (ESRD) 15≥ یا دیالیز
* “آسیب کلیوی به‏ اختلال در آزمایشات پاتولوژیک، ادرار، خون و یا تصویربرداری، اطلاق می‏گردد.”

 

  • همان‏طوری‏که در جدول گزارش گردیده است، با کاهش GFR شدت بیماری افزایش می‏یابد.
  • تعیین مرحله‏ی بیماری مزمن کلیوی در تعیین درمان اختصاصی برای این بیماران کمک‏ کننده می‏باشد.