معماری
عفونت تنفسی کودکان

عفونت های تنفسی در کودکان و نوزادان

عفونت های تنفسی در کودکان و نوزادان،نشانه و درمان بیماری

استرپتوكوك پنومونيه به عنوان شايع ترين ارگانيسم جدا شده در دوره اول و دومين در دوره دوم مهم ترين ارگانيسمي است كه در عفونت هاي تنفسي كودكان چه اتيت مياني، چه رينوسينوزيت و چه پنوموني مطرح است. مهم ترين جنبه حساسيت آنتي بيوتيكي اين ارگانيسم مقاومت فزاينده آن به پني سيلين است. استرپتوكك پنومونيه از اين نظر به سه گروه تقسيم مي شود.

در سوش هاي مقاوم به پني سيلين مقاومت چند دارويي تا 75 درصد افزايش پيدا مي كند. مقاومت پنوموكك به داروهاي غير بتالاكتام نيز گزارش شده است.

در مطالعه ما مقاومت به داروهاي غير پني سيلين براي اريترومايسين از 9 درصد به 5/91 درصد و كوتريموكسازول از 46 درصد به 6/66 درصد افزايش پيدا كرده است.

گونه هاي استافيلوكك، عمدتا به تركيبات پني سيلين و تتراسيكلين مقاوم، ولي بخصوص انواع كوآگولاز مثبت آن به سيپروفلوكساسين، اريترومايسين و وانكومايسين در بيش از 80 درصد موارد حساسيت نشان مي دهند.

گونه هاي هموفيلوس به سيپروفلوكساسين، سفالوتين، سفالكسين، وانكومايسين و اكسي تتراسيكلين حساسيت خوبي (بالاي 90 درصد) دارند، ولي نيمي از اين گونه ها به آمپي سيلين و آموكسي سيلين مقاوم اند. حساسيت اين گونه به كلرام فنيكل نيز شديدا كاهش يافته و در حد زير 30 درصد است.

موراكسلاتاراليس (M. Catarrhalis)، سومين ارگانيسم جدا شده از دستگاه تنفس فوقاني كودكان، در بيماري زايي تنفسي در كودكان نقش مهمي دارد. تست هاي حساسيت ميكروبي اين ارگانيسم نشان مي دهد كه، حساسيت اين ميكروب به آنتي بيوتيك هايي همچون پني سيلين، آمپي سيلين، آموكسي سيلين، ريفامپين و توبرامايسين كاهش يافته و به اكساسيلين و كلوكساسيلين مقاوم است. حساسيت اين ميكروب به سفالوتين و سفالكسين در حال حاضر در حدود 30 درصد و وانكومايسين و اريترومايسين بيش از 80-90 درصد و به كلرام فنيكل، سيپروفلوكساسين، كوآموكسي كلاو، آزيترومايسين و Vancomycin نزديك به صد درصد است. بنابراين در درمان عفونت هاي مربوط به اين ميكروب بايد به آنتي بيوتيكهايي غير از گروه پني سيلين ها چون سفالوسپورين مثل سفوراكسيم، اريترومايسين و كينولون ها روي آورد.

علائم و نشانه هاي تشخيصي در عفونت موراكسلايي تفاوت چنداني با عفونت هاي تنفسي فوقاني ديگر ارگانيسم ها ندارد.

عفونت تنفسی کودکان

علل سينوزيت هاي مقاوم:

در صورت عدم پاسخ كودك به درمان مناسب آنتي بيوتيك بايستي به موارد زير توجه كرد:

الف) اختلالات آلرژيك

ب) آلاينده هاي محيطي مانند دود سيگار، حيوانات خانگي و …

ج) رفلاكس گاستروازوفاژيال

د) هيپر تروفي آدنوئيد

هـ ) cystic fibrosis

و) primary ciliary dyskinesia

ز) رينيت غير آلرژيك

ح) اشكالات آناتوميك مانند پوليپ، تومور، جسم خارجي و اشكالات استخواني

ط) سينوزيت آلرژيك قارچي

گرافي سينوس در كودكان قابل اعتماد نيست چرا كه سينوس opacified در تعداد زيادي از كودكان طبيعي ديده مي شود و حدود 45 درصد كودكان دچار سينوزيت مزمن هم عليرغم داشتن تغييرات در سي تي اسكن، گرافي نرمال دارند. از طرف ديگر 60 درصد كودكان سالم داراي ادم مخاطي در سي تي اسكن مي باشند. بنابراين تشخيص سينوزيت با روش هاي تصويرنگاري ميسر نمي باشد و تشخيص clinical مي باشد.

آبسه پري تونسيلار

شيوع آبسه پري تونسيلار 1000/3 بوده و عمدتا در دهه دوم زندگي روي مي دهد.

اين آبسه تقريبا هميشه به علت استرپتوكوكوك β هموليتيك گروه A يا بيهوازي هاي دهاني بخصوص باكتروييد هاوپپتواسترپ و فوزي باكترها است.

در صورت عدم درمان آبسه پري تونسيلار احتمال پارگي ناگهاني و گسترش عفونت بخصوص انسداد راه هاي هوايي مي رود.

گلودرد شديد يك طرفه به همراه تب اندك، لرز، تعريق، ديسفاژي، تريسموس، (به دليل تحريك واسپاسم رفلكسي عضله پتريگوييد داخلي) صداي گرفته (hot potato)، اختلال در حركت كام از علايم بيماري مي باشد.

درمان:

1- آنتي بيوتيك

2- آسپيراسيون آبسه

3- هيدراسيون

4- آنالجزي

5- تونسيلكتومي: 10 تا 15% احتمال عود آبسه پري تونسيلار مي رود كه در اين صورت بهتر است لوزه برداري نماييم.

عليرغم شيوع اندك آبسه پري تونسيلار با توجه به عوارض خطرناك بيماري بايستي در مواردي كه فرد مبتلا به تونسيليت حاد به درمان هاي انجام شده پاسخ نداده و تورم پايدار لوزه كماكان ادامه دارد به اين بيماري شك نماييم زيرا در مواردي اين بيماري خود را با تظاهرات ديگر مانند تب بدون كانون، دهيدراسيون، سپسيس و يا اپي گلوتيت نشان مي دهد.

توده هاي گردني در كودكان

توده گردني گرچه شكايت شايعي است ولي حتي متخصص اطفال باتجربه نيز گاه در اتخاذ تصميم براي بررسي و چگونگي برخوردار با اين شكايت، دچار ترديد و براي كسب اطمينان هرچه سريع تر آخرين ترفند تشخيصي يعني بيوپسي ضايعه را به عنوان اولين اقدام انتخاب مي نمايند.

ظرف مدت يك سال 133 كودك دچار توده گردني در درمانگاه مركز طبي كودكان تحت بررسي قرار گرفتند.

توده گردني يكي از علل شايع مراجعه به درمانگاه هاي اطفال مي باشد. غدد لنفاوي شايع ترين عواملي هستند كه منجر به بزرگي و تورم گردن مي گردند. غدد لنفاوي، اغلب در كودكان در جريان عفونت هاي تنفسي، بزرگ شده و بعد از مدتي كمتر از 2 ماه به اندازه طبيعي خود باز مي گردند. گاه به علت تغييرات فيبروتيك در داخل آنها هرگز به اندازه طبيعي و اوليه خود باز نمي گردند.

با توجه به طيف وسيع علل آدنوپاتي، گاه پزشك ناگزير به بررسي هيستولوژيك ضايعه شده و در چنين مواردي بيوپسي غده تنها راه ممكن است. از آن جايي كه بررسي هيستولوژيك اكثر غدد لنفاوي بررسي شده، نماي “راكتيو” را نشان داده و معمولاً در چنين مواردي علت مشخصي براي آن دريافت نمي گردد، بيوپسي غده لنفاوي در موارد گروه هاي سني نوزاد و بالاي 10 سال، تداوم توده بعد از دو ماه، رشد سريع و چسبندگي به نسوج زيرين و يا آدنوپاتي هاي سوپرااكلاويكولار در اولين فرصت و در ساير موارد با توجه به شرايط خاص بيمار توصيه مي گردد. در گروه هاي سني زير 2 ماه، آدنوپاتي ها جزء علل شايع توده گردني نيستند و در چنين مواردي شايع ترين علل تورم گردن، مالفورماسيونهاي مادرزادي و عروقي، هماتوم استرنوكليدوماستوئيد و گواتر مادرزادي است و در صورت برخورد به آدنوپاتي در چنين بيماراني، با توجه به احتمال مسائل جدي پاتولوژيك، اقدامات تشخيصي همه جانبه بايد صورت گيرد.

بيماري كاواساكي

بيماري كاواساكي امروزه به عنوان شايع ترين علت اكتسابي بيماري قلبي مي باشد و عليرغم مرگ كمتر از 1/0% در صورت عدم درمان احتمال درگيري قلبي تا 25% مي رسد.

بروز بيماري كاواساكي و عوارض جدي در پسرها شايع تر مي باشد.

بروز بيماري در نژاد آسيايي شايع تر بوده و 80% موارد در بچه هاي زير 5 سال مشاهده مي شود و احتمال بيماري در سنين بالاي 12 سال غيرمحتمل مي باشد.

بروز بيماري كاواساكي در فصول بهار و زمستان كه بيماري هاي ويروسي شايع ترند بيشتر مي باشد.

دكسترومتورفان:

اين دارو در سال اول نبايد مصرف شود مصرف اين دارو در آسم ممكن است مشكلات بيماران آسمي را بيشتر كند. بيشتر مصرف اين دارو را در سرفه هاي شديد و مزاحم و خشك، در بعد از يك سال توصيه مي كنيم.

موكوليتيك ها:

برم هگزين و ان استيل سيستين جزو اين داروها هستند. مصرف روتين داروها بخصوص در سرماخوردگي ها مورد ندارد و در مواردي كه پزشك فكر كند، موكوس غليظ در ريه هست (مثل موارد آسم و سياه سرفه) مي تواند مصرف شود.

كدئين:

مصرف اين دارو به عنوان شربت سينه در طب كودكان جائي ندارد.

ريفلاكس گاستروازوفاژ و درگيري دستگاه تنفس

به طور كلي دو نوع ريفلاكس گاستروازوفاژ وجود دارد كه عبارتند از:

1- ريفلاكس فيزيولوژيك

2- ريفلاكس پاتولوژيك

1- ريفلاكس فيزيولوژيك: اين نوع ريفلاكس در اوائل دوره شيرخوارگي وجود دارد و با استفراغ هاي مكرر ولي با حجم كم و معمولاً به دنبال شيرخوردن يا آروغ گرفتن شيرخوار صورت مي گيرد. اين شيرخواران، از سلامت كامل، رشد و تكامل كاملاً طبيعي برخوردار مي باشند. به همين دليل به اين شيرخواران happy spitter نيز مي گويند در حقيقت اين نوع ريفلاكس هيچگونه مشكلي براي شيرخوار به همراه ندارد و معمولاً در سنين 9 تا 12 ماهگي خودبخود و بدون هيچگونه عارضه اي بهبود مي يابد.

2- ريفلاكس پاتولوژيك: اين نوع ريفلاكس در تمام سنين از دوره شيرخوارگي تا بزرگسال ديده مي شود و داراي علائم متعدد باليني اعم از گوارشي و غير گوارشي مي باشد اين نوع ريفلاكس داراي زمينه ارثي بوده و به صورت اتوزم غالب منتقل مي گردد.

از ويژگي هاي ريفلاكس پاتولوژيك اين است كه به صورت مزمن و عودكننده مي باشد و به همين دليل افراد مبتلا غالباً درگير علائم و عوارض بيماري مي باشند. اين نوع رفلاكس را بيماري ريفلاكس گاستروازوفاژ (Gastroesophageal reflux disease) (GRED) نيز مي نامند.

علائم تنفسي ريفلاكس گاستروازوفاژ

در جريان ريفلاكس دستگاه تنفس فوقاني و تحتاني مي تواند درگير شود و در نتيجه بيماران با علائم باليني هركدام يا هر دو قسمت ممكن است مراجعه نمايند.

با توجه به اين كه ريفلاكس معمولاً مزمن و عودكننده مي باشد بنابراين علائم تنفسي آن نيز مزمن و عودكننده خواهد بود.

علائم باليني

علائم تنفسي بيماري را مي توان به دو دسته كلي تقسيم نمود:

1- علائم دستگاه تنفس فوقاني

2- علائم دستگاه تنفس تحتاني

1- علائم دستگاه تنفس فوقاني: شامل سرفه مزمن، كلفن و خشن شدن صدا (لارنژيت)، سينوزيت مزمن، اوتيت مياني، گلودرد (فارنژيت) مي باشد. سرفه مزمن و مزاحم بدون هيچ گونه علامت همراه مي تواند تنها علامت ريفلاكس باشد.

2- علائم دستگاه تنفس تحتاني: در اين حالت بيمار بيشتر با علائم درگيري ريه ها با سرفه مزمن، پنوموني مكرر و بعضاً پيشرونده، تابلو آسم با شدت هاي متفاوت بروز مي نمايد و معمولاً با همين تشخيص ها تحت درمان قرار مي گيرند. بنابراين به علت عدم تشخيص به موقع و درمان مناسب بيماري، منجر به عوارض پيشرفته و بعضاً غيرقابل درمان نظير آتلاكتازي، برونشيكتازي و فيبروز ريوي مي گردد.

آسم و ريفلاكس

رابطه آسم و ريفلاكس يكي از موارد مهم و قابل توجه در نزد متخصصين مربوطه مي باشد. زيرا همراهي اين دو پديده همواره مورد توجه و تائيد صاحبنظران بوده است. زيرا هريك مي تواند زمينه ساز و عامل بروز ديگري باشد.

در كودكان با آسم مزمن شيوع ريفلاكس گاستروازوفاژ بين 45 تا 75% و در بالغين تا حدود 80% گزارش شده است. بنابراين در تعداد چشمگيري از بيماران مبتلا به آسم، ريفلاكس وجود دارد كه مي تواند سبب تشديد و پيشرفت علائم تنفسي بيماري گردد. قابل توجه است كه عده زيادي از اين بيماران علائم اختصاصي و گوارشي ريفلاكس را ندارند بنابراين چنانچه به فكر ريفلاكس نبوده و اقدامات تشخيصي مربوطه انجام داده نشود به تشخيص نخواهيم رسيد. بر اساس آمارهاي موجود در تعداد قابل توجهي از اين بيماران پس از درمان ريفلاكس علائم تنفسي آسم بهبود مي يابد و نياز به داروهاي ضدآسم بسيار كم شده و حتي دارو قطع مي گردد. به طور كلي پيشنهاد مي گردد در هر بيماري كه با تشخيص آسم با درمان مربوطه بهبود نيابد يا حتي عليرغم درمان آسم، علائم بدتر شود براي ريفلاكس بيمار را بررسي و درمان نمود. در اين موارد بهتر است داروهاي ضد آسم قطع شود زيرا با داروهاي ضد آسم، ريفلاكس شديدتر مي شود و در نتيجه ممكن است علائم بيماري نيز تشديد يا بدتر شود.

تشخيص ريفلاكس

1- باريم سوالو

2- مانومتري

3- اندوسكوپي

4- درمان آزمايشي با دارو

در اين روش پيشنهاد مي گردد كه بيماران با شك ريفلاكس بدون انجام اقدام تشخيصي، تحت درمان با داروهاي Proton pump inhibitor (PPI) نظير امپرازول با مقدار مناسب قرار گيرند و به مدت دو هفته درمان و پيگيري شوند. در صورتيكه طي اين مدت علائم بيماري بهبود يابد و بيمار يا والدين رضايت داشته باشند. در اين حالت تشخيص ريفلاكس را تائيد نموده و بيمار را به مدت لازم به عنوان ريفلاكس تحت درمان و پيگيري قرار مي دهند.

مراحل درمان:

1- درمان كانزرواتيو

2- درمان داروئي

3- اندوسكوپي

4- جراحي

درمان كانزرواتيو: اين نوع درمان در كليه بيماران با ريفلاكس با يا بدون علائم تنفسي پيشنهاد مي گردد و به نظر مي رسد اين اقدام در 100-70% بيماران سبب كاهش شدت و حتي رفع علائم منجمله علائم تنفسي مي گردد. لذا مي بايست به صورت جدي و با تاكيد بر اهميت و رعايت آن به بيماران توصيه گردد. معمولاً علائم تنفسي ريفلاكس به ويژه سرفه خيلي آهسته و پس از مدت طولاني از شروع درمان بهبود مي يابد و در بسياري از موارد چندين هفته و حتي چندماه طول مي كشد تا بيمار كاملاً بهبود يابد.

1- وضعيت فيزيكي بيمار (Position) بعد از غذا خوردن: به نظر مي رسد بهترين وضعيت جهت كم كردن يا جلوگيري از ريفلاكس، خوابيدن به شكم و سينه با زاويه حدود 30 درجه از سطح زمين مي باشد. اين حالت خوابيدن در شيرخواران كمتر از دو ماه ممنوع است لذا نبايد توصيه گردد. اين حالت بعد از 2 ماهگي تا يك سالگي، تنها در روز و در زمان بيداري شيرخوار توصيه مي شود ولي در شب و به هنگام خواب در روز مي بايست شيرخوار را به پهلو (ترجيحا به پهلوي چپ) خواباند.

2- تغذيه بيماران: از خوردن غذاهاي آبكي، پرچرب و مايعات زياد مي بايست خودداري شود.

لذا مي بايست غذا با حجم كم، سفت و به دفعات ميل شود.

امروز PPI ها به عنوان اولين خط درمان انتخابي ريفلاكس توصيه مي گردند.

در نوزادان و شيرخواران كه قادر به مصرف كپسول نمي باشند پيشنهاد مي گردد مقدار مناسب محتويات كپسول (گرانولها) را در يك قاشق ماست يا پوره سيب داخل نموده و به بيمار بخورانند و مقداري آب خنك به دنبال آن نوشيده شود. در بيماران با نارحتي تنفسي پيشنهاد مي گردد اين داروها با دوز دو برابر (دو بار در روز) و به مدت حداقل 3 ماه مصرف شود. دوز روزانه امپرازول در نوزادان، شيرخواران و كودكان بين 3-3/0% ميلي گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن توصيه مي گردد.

درمان جراحي: عليرغم اين كه بهترين روش درمان ريفلاكس علاوه بر درمان كانزرواتيو، دارودرماني است ولي در بعضي موارد به دلايلي بيمار نيازمند عمل جراحي مي باشد. مهمترين موارد نيازمند جراحي عبارتند از:

الف) موارد مشرف به SIDS كه منجر به فوت نشود و ثابت شود كه در اثر ريفلاكس رخ داده باشد.

ب) درگيري ريوي به ويژه آسپيراسيون

پ) عدم پاسخگويي به درمان دارويي و ادامه استفراغ و ايجاد عوارض منجمله اختلال رشد

ت) ازوفاژيت شديد

ث) انسداد (Stricture)

ج) بيماران عقب افتاده ذهني

 

پاسخ دهید