معماری
ایدز

بیماری سل و ایدز

سل و HIV

عفونت HIV، با تضعيف سيستم ايمني، بزرگ ترين عامل گسترش بيماري سل در سال هاي اخير بوده است. HIV پیشرفت عفونت سلی به سمت بيماري سل فعال را چه در افرادی که به تازگی مبتلا به عفونت شده اند و چه افراد مبتلا به عفونت های نهفته، تسریع می کند. بدون تردید این ویروس مهم ترین عامل خطر ساز شناخته شده برای فعال شدن عفونت نهفته مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. برای افراد مبتلا به عفونت هم زمان HIV و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، خطر ایجاد سل فعال به 8 تا 10 درصد در هر سال می رسد. این رقم در افراد غیر مبتلا به HIV، 5 تا 10 درصد در تمامی طول زندگی است. این تفاوت به وضوح با نقص ایمنی ناشی از HIV ارتباط دارد. به علاوه عفونت HIV میزان سل راجعه را افزایش می دهد که ممکن است به دلیل فعال سازی مجدد آندوژن یا عفونت مجدد اگزوژن باشد.

 

جدول زير تاثيرHIV را بر خطر تبديل عفونت سلي به بيماري سل فعال در طول عمر يك فرد آلوده به مايكوباكتريوم توبركلوزيس نشان ميدهد.

 

وضعيت HIV خطر ايجاد سل در طول عمر
منفي 10-5%
مثبت 80-50%

 

به این ترتیب ویروس ایدز تعداد بیماران مبتلا به سل را به شدت افزایش میدهد که به نوبه خود باعث افزایش انتقال سل به اعضای خانواده، افراد جامعه، و کارکنان مراقبت بهداشتی می شود. علاوه بر این در صورت عدم تأمین درمان مؤثر و بدون وقفه سل، ممکن است خطر انتقال MDR-TB افزایش یابد.

سازمان جهانی بهداشت، میزان شیوع عفونت HIV در موارد جدید سل در سال 2009 را 11 تا 13% تخمین زده است.(2)

 

در میان عوارض ناشی از عفونت HIV نیز، سل مهم ترین چالش و اصلی ترین عامل مرگ و میر محسوب می شود؛ به طوری که سازمان جهانی بهداشت، سل را عامل مرگ 13 درصد افراد مبتلا به ایدز برآورد کرده است.

سل فعال، اگرچه به تنهایی عامل نقص ایمنی خفیفی به حساب می آید؛ ولی در صورت رخداد در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر می کند، و پیشرفت سایر عفونت های فرصت طلب مانند ازوفاژیت کاندیدیایی، مننژیت کریپتوکوکی و به ویژه پنومونی پنوموسیتیس کارینی را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود کشنده باشند. بنابر این سل به صورت غیر مستقیم نیز سبب مرگ افراد HIV+ می شود. ضمنا در افراد مبتلا به HIV، حضور عفونتهای مختلف از جمله سل به ويروس اين اجازه را مي دهد كه سريع تر تكثير پيدا كند و اين امر مي تواند بر سرعت پيشرفت عفونت HIV بيفزايد.

برخلاف سایر عفونت های فرصت طلب ناشی از ایدز، تعداد لنفوسیت های CD4 پیش گویی کننده مطمئنی برای افزایش خطر بیماری سل در افراد مبتلا به HIV نیست. معمولا در مناطق آندمیکِ سل، شمارش CD4 در زمان بروز سل فعال نسبتاً بالاتر است. افراد مبتلا به HIV که در شرایط اجتماعی پرخطـر، زندگی یا کار می کنند (مانند زندان ها و کانون های اصـلاح و تربیت و یا پناهـگاه های افـراد بی خانمان)، در خطر بالای اکتساب سل قرار دارند.(3و38)

 

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت آلودگي به ويروس HIV باشد.

 

 

تاثير نهايي HIV بر كنترل سل:

اصول برنامه كنترل سل، حتي زماني كه تعداد بيماران مبتلا به سل و HIV زياد باشد، يكسان است؛ اما در جمعيت هايي كه ابتلاي همزمان به سل وHIV شايع مي باشد، واحد هاي خدمات بهداشتي بايد به شدت فعاليت كنند تا بتوانند از عهده تعداد زياد و فزاينده بيماران مبتلا به سل بر آيند.

نتايج تاثيرHIV بر كنترل سل عبارتست از:

  • تشخيص بيش از اندازه[1] موارد سل ريوي اسمير خلط منفي (به دليل مشكلات تشخيصي)
  • تشخيص كمتر از واقع[2] موارد سل ريوي اسمير خلط مثبت (به دليل حجم كار بيش از اندازه وارده به آزمايشگاه)
  • نظارت ناكافي بر درمان ضد سل بيماران
  • پايين بودن ميزان هاي بهبودي
  • بالا بودن موربيديتي حين درمان
  • بالا بودن ميزان هاي مرگ و مير حين درمان
  • بالا بودن ميزان هاي غيبت بدليل عوارض جانبي داروها
  • بالا بودن ميزان هاي ابتلای مکرر به سل[3]
  • افزايش انتقال سوش هاي مقاوم به دارو در ميان بيماران مبتلا به ويروس ايدز در محل هاي تجمع

 

تظاهرات بالینی:

سل (برخلاف بسياري از عفونت هاي فرصت طلب) در هر مرحله اي از پيشرفت عفونتHIV مي تواند رخ دهد؛ اما تظاهراتش بسته به درجه ضعف سيستم ايمني در مراحل مختلف عفونت HIV متفاوت خواهد بود. دلیل این امر آن است که همچنان که عفونت HIV پيشرفت مي كند، تعداد و عملكرد لنفوسيت هاي داراي CD4 كاهش مي يابد و از آنجایی كه اين سلول ها نقش مهمي را در دفاع بر عليه باسيل سل بازي مي كنند، قدرت سيستم ايمني براي جلوگيري از رشد و انتشار موضعي مايكوباكتريوم توبركلوزيس كاهش يافته و لذا در اين حالت اشكال خارج ريوي و منتشر سل شايع ترند.(3و38)

 

سل ريوي

شايع ترين شكل بيماري سل، حتي در بيماران مبتلا به ويروس ايدز، سل ريوي است؛ اما تظاهرات آن به درجه سركوب سيستم ايمني فرد بستگي دارد.

درمراحل اوليه عفونتHIV، تظاهرات باليني مشابه افراد غير مبتلا به HIV است (بدون هيچ گونه تفاوتي در بروز سل ريوي با اسمير خلط مثبت). ولي در مراحل پيشرفته تر (CD4<200/mm3) تظاهرات باليني غالباً يادآور سل ريوي اوليه مي باشد. بدين معني كه احتمال مثبت شدن آزمايش خلط كمتر (اكثراً اسمير خلطشان منفي است) و عكس قفسه سينه نشانگر ارتشاح سلولي بدون ايجاد كاويته و تست پوستی توبركولين معمولا منفي است. همچنين بطور كلي در بيماران مسلولِ HIV+، تب و كاهش وزن شايع تر از بيماران -HIV بوده و برعكس سرفه و خلط خوني در آنها كمتر شايع مي باشد.

جدول شماره 1 تفاوت هاي معمول تصوير باليني، نتيجه اسمير خلط و نماي راديوگرافي قفسه سينه را در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونت HIV نشان مي دهد.

 

با پيشرفت وخامت ايدز؛ احتمال ابتلا به اشكال خارج ريوي بيماري سل نيز به شدت افزايش مي يابد؛ به طوري كه بسياري از بيماران مبتلا به HIV علاوه بر ابتلا به سل ريوي همزمان به سل خارج ريوي نيز مبتلا هستند.

 

سل خارج ريوي

شايع ترين اشكال سل خارج ريوي عبارتند از: تجمع مايع پلور، لنفادنوپاتي، درگيري پريكارد، بيماري ارزني، مننژيت و سل منتشر (همراه با مايكوباكترمي)

 

جدول (1) – تفاوت هاي سل ريوي در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونتHIV

 

نماهاي سل ريوي مرحله عفونت HIV
مرحله اولیه

CD4 >350/mm3

مرحله پیشرفته

CD4 <200/mm3

تصوير باليني غالبا شبيه سل ريوي

post-primary

(سرفه و خلط اغلب وجود دارد)

غالبا شبيه سل ريوي اوليه

(ممكن است سرفه و خلط وجود نداشته باشد)

نتيجه اسمير خلط غالبا مثبت غالبا منفي
آزمون پوستی توبرکولین معمولا مثبت معمولا منفي
نماي راديوگرافي

قفسه سينه

درگيري لوب فوقاني

 

اغلب داراي حفره

– درگيري لوب تحتاني يا   مياني

– منتشر (ارزني)

– بينابيني

– اغلب بصورت انفيلتراسيون بدون كاويته

 

تشخيص:

همه افراد مبتلا به ویروس ایدز، باید در زمان تشخیص HIV و پس از آن در ویزیت های بعدی، از نظر ابتلا به سل فعال و یا عفونت نهفته سلی ارزیابی شوند.

برای این کار باید نسبت به اخذ شرح حال، انجام معاینه دقیق بالینی، آزمون پوستی توبرکولین، رادیوگرافی قفسه سینه و همچنین بررسی باکتریولوژیک (شامل اسمیر و کشت خلط از نظر سل) در صورت ظن بالینی و یا غیر طبیعی بودن عکس قفسه سینه اقدام نمود.(3و38و54و57)

البته عکس طبیعی قفسه سینه رد کننده احتمال سل فعال نیست؛ به همین خاطر است که باید در صورت وجود ظن قوی به بیماری و یا سرفه و خلط، نسبت به تهیه نمونه خلط اقدام کرد. در تائید و تاکید بر این نکته باید اشاره کرد که برخي موارد مشاهده شده عفونت جديد سل در بيماران HIV+، با وجود        غیر حفره ای بودن نماي راديولوژيك قفسه سینه، سير پيشرونده ی سريع و مرگ آوري را به همراه علائم نارسايي حاد تنفسي، سندرم سپسيس[4] و يا نارسايي چند ارگان بدنبال داشته است.

گرفتن سه نمونه ی خلط جداگانه، ترجیحاً نمونه صبحگاهی در روزهای مختلف، احتمال نتیجه مثبت اسمیر و کشت را افزایش می دهد.

جهت تشخيص سل ريوي در افراد HIV+، علاوه بر آزمايش اسمير مستقيم خلط از نظر AFB؛ مي توان از ساير روش هاي تشخيصي همچون جدا سازي مايكوباكتريوم از ترشحات بدست آمده از شستشوي برونش و آلوئول ها[5]، نمونه هاي آسپيره شده و يا بيوپسي شده بافت هاي بدن استفاده نمود.

برای تشخیص بیماری سل فعال نباید به آزمون پوستی توبرکولین متکی باشیم؛ چون 25% افراد HIV+ که مبتلا به بیماری سل ریوی هستند، تست پوستی منفی کاذب دارند.

در بیماران مشکوک به سل خارج ریوی نیز آسپیراسیون سوزنی یا نمونه برداری بافتی از ضایعات پوستی، غدد لنفاوی، مغزاستخوان، مایع پلور و مایع پریکارد بر حسب نحوه تظاهر بیماری و ارگان درگیر باید انجام شود. البته میزان نقص ایمنی بر یافته های هیستوپاتولوژیک نیز تأثیر دارد. مثلاً در نمونه بافتی بیماران دارای عملکرد نسبتاً سالم سیستم ایمنی، التهاب گرانولوماتوز تیپیک مشاهده می شود. اما با بدتر شدن وضعیت نقص ایمنی، ممکن است گرانولوم به کلی وجود نداشته باشد و یا به طور ناقص تشکیل شود.

ممکن است کشت خون از نظر مایکوباکتریوم در بیمارانی که علائم بیماری منتشر و یا وخامت نقص ایمنی را دارند کمک کننده باشد.[6]

هرچند که اسمیر مثبت از نظر AFB در هر نمونه ای (اعم از خلط، مواد آسپیره شده با سوزن یا نمونه بافتی) همیشه دلالت بر سل ندارد و ممکن است ناشی از سایر مایکوباکتریوم ها باشد. اما از آنجا که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیماریزاترین عامل مایکوباکتریایی است و قدرت انتشار فرد به فرد دارد، بیمارانی که اسمیر آنها از نظر AFB مثبت است، تا تشخیص قطعی گونه ی مایکوباکتریایی، باید مبتلا به سل در نظر گرفته شوند.

در مواردی که انفیلتراسیون در رادیوگرافی قفسه سینه مشاهده می شود ولی شواهد باکتریولوژیک مبنی بر سل در دست نیست، ممکن است یک دوره کامل درمان تجربی با آنتی بیوتیک وسیع الطیف (و نه ضد سل) جهت افتراق بین سل و پنومونی های غیر اختصاصی لازم باشد.

چند نکته مهم:

  • در صورتي كه علايم التهابي موضعي از قبيل ارغواني شدن پوست در محل غده لنفاوي و افزايش سريع اندازه آن (بزرگ تر از 2 سانتي متر) وجود داشته باشند، پس از گرفتن نمونه جهت انجام بررسي هاي لازم (اسمير و كشت ترشحات آسپيره شده و/ يا بررسي پاتولوژيك نمونه بيوپسي) در صورت مطابقت با تشخيص سل، شروع درمان ضد سل توصيه مي شود.
  • در افيوژن پلور(يك و يا دو طرفه)؛ پس از رد سايرعلل باكتريال، ضمن انجام اسمير و كشت مايع (و در صورت امكان انجام بررسي هاي بيشتر شامل PCR، كشت نسج پلور و بررسي هيستوپاتولوژيك و تست [7]ADA)؛ چنانچه اقدامات تشخيصي به نتيجه نرسد، شروع درمان تجربي ضد سل، به خصوص در صورتيكه PPD بيمار مثبت باشد، ضرورت دارد.
  • درمننژيت و توبركولوماي مغزي؛ بيماران با علائم مننژه حاد و يا مزمن و مايع مغزي – نخاعي غير طبيعي، در صورت رد سايرعفونت هاي باكتريال، در كنار بررسي هاي بيشتر از نظر قارچ ها و مايكوباكتريوم، شروع درمان تجربي ضد سل ضرورت دارد.
  • توصيه مي شود كه در موارد با ظن بالینی شدید به سل فعال، صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین و تا زمان تکمیل نتایج آزمایشات تشخیصی، از طريق مشاوره با فوكال پوينت باليني تعيين شده، نسبت به آغاز درمان تجربی ضد سل تصميم گيري و اقدام شود.

 

در صورت رد بیماری فعال سل، باید به تعیین وضعیت فرد از نظر احتمال عفونت نهفته سل و درمان آن پرداخت؛ زیرا خطر ایجاد سل فعال با درمان عفونت نهفته سل به طور چشمگیری کاهش می یابد.

 

تشخیص “عفونت نهفته سل” در مبتلایان به HIV، به شرط عدم وجود هرگونه علائم بالینی مطابق با سل، به یکی از سه طریق زیر امکان پذیر است:

  1. وجود آزمون پوستی توبرکولین مثبت؛

توضیح آنکه: الف) آزمون پوستی توبرکولین با هر ايندوراسيوني در مرحله ايدز و با ايندوراسيون بيش از 5 ميلي متر در مرحله آلودگي “مثبت” تلقي مي شود؛ ب) داشتن سابقه آزمون پوستی توبرکولین مثبت در گذشته به شرط عدم دریافت درمان پیشگیری برای آن در گذشته نیز به حساب وجود عفونت نهفته سلی در فرد گذاشته می شود.

  1. مواجهه اخیر با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مانند تماس با مورد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت، سل حنجره یا سل ریوی دارای حفره در CXR (صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین)؛
  2. وجود ضایعات فیبروتیک مطابق با سل در رادیوگرافی قفسه سینه به شرط عدم دریافت درمان کامل (صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین).

 


چند نکته مهم:

  • به طور کلی انجام سالانه آزمون پوستی توبرکولین (TST)، برای آن دسته از افراد مبتلا به HIV که قبلا آزمون پوستی منفی داشته اند، توصیه می شود.
  • افرادی که آزمون پوستی توبرکولین منفی دارند و مبتلا به عفونت HIV پیشرفته (CD4 کمتر از 200cells/mm3) هستند و هیچ یک از شرایط لازم برای درمان عفونت نهفته سل را ندارند، باید پس از شروع درمان ضدرتروویروسی و بعد از دستیابی به CD4 بیشتر از 200cells/mm3 دوباره تحت آزمون پوستی توبرکولین قرار گیرند و بر اساس نتیجه این آزمون در مورد آن ها تصمیم گیری شود.
  • با توجه به احتمال تصويب و اعمال تغييراتي در زمينه نحوه تشخيص و درمان سل نهفته در افراد HIV + در فاصله زماني ميان چاپ ويرايش فعلي و بعدي كتاب راهنماي كشوري مبارزه با سل از سوي كميته فني كشوري (نظير جايگاه تست پوستي توبركولين در تشخيص سل نهفته و طول مدت درمان پيشگيري در اين افراد)، بدينوسيله به اطلاع خوانندگان مي رساند “چنانچه چنين تغييراتي ايجاد شود، موارد در نسخه الكترونيك كتاب راهنماي كشوري كه از طريق وب سايت اداره كنترل سل و جذام مركز مديريت بيماري هاي واگير در دسترس قرار دارد اعمال خواهد شد.

درمان:

درمان سل نهفته:

در مبتلایان به HIV، تجویز دوره کامل درمان پیشگیری برای کلیه موارد “عفونت نهفته سل” (مواردی که در بالا اشاره شد)، به شرط رد ابتلا به سل فعال، الزامی است.(3و38و 42و54و57)

 

رژيم پروفيلاكسي توصیه شده ی قابل قبول در شرایط کشوری ما عبارتست از:

 

ایزونیازید 5mg/kg/day، حداکثر تا 300mg روزانه

به مدت 9 ماه   یا

270 دوز در مدت 12 ماه

 

افراد مبتلا به عفونت HIV که تحت درمان با INH قرار دارند، برای به حداقل رساندن بروز نوروپاتی محیطی باید حتما پیریدوکسین دریافت کنند

 

 

 

 

 

درمان سل فعال:

رژیم های درمانی ضد سل در افراد مبتلا به HIV، مانند افراد غیرمبتلا به HIV است.(3و38و 54و57)

 

 

1-   موارد جدید سل: 2HRZE / 4HR

 

2-   موارد تحت درمان مجدد سل: 2HRZES / 1HRZE / 5HRE

 

 

فقط در بیماران مبتلا به سل اعصاب مرکزی (توبرکولوما یا مننژیت)، سل ارزنی و سل مفصل و استخوان، بیشتر متخصصان درمان 9 تا 12 ماهه را توصیه می کنند (2HRZE / 7 to 10 HR).

و همچنین در درمان سل پریکارد و سل اعصاب مرکزی، باید کورتیکوستروئید اضافه شود. درمان با کورتیکوستروئید را بايد در اولین فرصت ممکن شروع کرده و به مدت 6 تا 8 هفته ادامه داد. تصمیم گیری برای شروع کورتیکوستروئید وریدی و تبدیل به درمان خوراکی باید بر اساس میزان بهبود بالینی و به صورت فرد به فرد انجام شود. رژیم های کورتیکوستروئید پیشنهاد شده عبارتند از: دگزامتازون    mg/kg 4/0-3/0 و کاهش تدریجی آن طی 6 تا 8 هفته ویا پردنیزولون mg/kg 1 به مدت سه هفته و کاهش تدریجی آن طی 3 تا 5 هفته.

اما در این افراد، نکات زیر حائز اهمیت فراوان است:

  • علاوه بر ميزان بيماريزايي و بروز مقاومت دارويي، احتمال غيبت از درمان نيز در افراد + HIV بالاتر مي باشد؛ لذا اعمال نظارت مستقيم روزانه بر درمان اين بيماران بسيار مهم تر از ساير بيماران بوده و بايد بطور جدي تر (يعني اجرايDOT توسط پرسنل بهداشتي در تمامي طول دوره درمان ضد سل) انجام گيرد.
  • نكته ديگري كه بايد در نظر داشت شيوع بالاي نوروپاتي محيطي در بيماران + HIV است، به همين دليل تجويز روزانه 40 تا 50 ميلي گرم پيريدوكسين، همزمان با ايزونيازيد توصيه       مي شود.
  • با توجه به شيوع بالاي مقاومت دارويي ضد سل، انجام آزمايش تعيين حساسيت دارويي براي كليه بيماران + HIV مبتلا به سل ريوي با اسمير یا کشت خلط مثبت ضروری است

 

پایش حین درمان:

پایش روند موفقیت درمان در افراد HIV+ مبتلا به سل تقریبا همانند افراد HIV- است. آنچه ممکن است تا حدی متفاوت باشد روند و دقت پایش و مدیریت عوارض جانبی است.

مثلاً اخذ شرح حال و انجام معاینه بالینی و آزمایشات پایه برای ارزیابی عملکرد کبدی، عملکرد کلیوی (کراتی نین سرم)، شمارش کامل سلولهای خونی و پلاکت و شمارش CD4 برای همه بیماران پیشنهاد می گردد. تکرار آزمایش ارزیابی عملکرد کبدی در بیماران مسن، افراد الکلی یا کسانی که سابقه بیماری قبلی کبدی دارند هر 1 تا 3 ماه یکبار توصیه می شود.

 

در کنار ویزیت های ادواری توسط پزشک مرکز بهداشتی درمانی (شامل ویزیت های هر دو هفته یکبار در طول دوره حمله ای درمان و ویزیت های ماهانه در طول دوره نگهدارنده)، توصیه می شود در صورت امکان، بیمار به طور ماهانه توسط پزشک متخصص ویزیت شود.

در صورت وقوع علائم گوارشی، اندازه گیری آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST) و بیلیروبین الزامی است تا سمیت کبدی رد شود.

آسیب کبدی ناشی از دارو به صورت افزایش سه برابر یا بیشتر از بالاترین حد طبیعی[8] درمیزانAST در صورت وجود علائم، یا افزایش 5 برابر یا بیشتر از ULN در غیاب علائم تعریف می شود. در صورت افزایش AST به میزان کمتر از سه برابر ULN در غیاب علائم بالینی، نباید تغییری در درمان سل داده شود؛ ولی دفعات پایش بالینی و آزمایشگاهی باید افزایش یابد.

در بیشتر بیماران افزایش بدون علامت آمینو ترانسفراز خودبخود برطرف می شود. در صورت افزایش AST به میزان 5 برابر ULN یا بیشتر، صرف نظر از وجود علائم بالینی، یا افزایش 3 برابر ULN یا بیشتر همراه با علائم، و یا افزایش قابل توجه بیلیروبین یا آلکالین فسفاتاز، داروهای هپاتوتوکسیک باید قطع شوند و بیمار فوراً ارزیابی شود. (به مبحث عوارض دارویی کتاب رجوع شود.)

برای هر گونه افزایش جدید قابل توجه در ترانس آمینازها یا بیلیروبین، آزمایش سرولوژیک هپاتیت A وB و C باید انجام شود و درباره علائم حاکی از بیماری مجاری صفراوی و مواجهه با الکل و سایر مواد هپاتوتوکسیک از بیمار سوال شود.

 

انجام رادیوگرافی قفسه سینه در ابتدا و انتهای درمان باید انجام گیرد.

 

درمان همزمان ضد رتروویروسی و ضد سل

در بیمارانی که به دنبال عفونت HIV، به بیماری سل مبتلا شده اند، اولویت با درمان سل است؛ خصوصا اگر فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت باشد (به دلیل لزوم توقف انتقال عفونت).(3و38و 43و44و54و57)

اگرچه درمان همزمان سل و ایدز با احتمال مسمومیت توام، تداخل دارویی، عدم پذیرش بیمار و واکنش متناقض (سندرم بازسازی سیستم ایمنی[9]) روبرو مي باشد، توجه به این نکته نیز ضروری است که شروع به موقع درمان ضدرتروویروسی می تواند در بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش مرگ و میر بسیار موثر باشد. به طور معمول و در حال حاضر درمان ضد رتروویروسی در مبتلایان به سل بدون در نظر گرفتن تعداد CD4 و در اسرع وقت توصیه می شود. اما توجه به این نکته نيز ضروری است که تجویز همزمان ریفامپین و مهار کننده های پروتئاز به علت خطر ایجاد مقاومت نسبت به مهار کننده های پروتئاز ممنوع است .

 

بیماران به طور کلی ممکن است در یکی از وضعیت های زیر قرار داشته باشند:

  1. افرادی که از قبل از تشخیص سل تحت درمان ضدرتروویروسی بوده اند و لذا باید ضمن ادامه درمانARV برایشان درمان ضدسل را به محض تشخیص سل شروع کرد؛ که این بیماران خود شامل دو گروهند:
    • افرادی که رژیم درمانی ضد رتروویروسی آنها شامل داروهای مهارکننده پروتئاز (PI) نيست: در این افراد رژیم دارویی ضدسل، به صورت معمول شروع می شود و رژیم درمانی ضدرتروویروسی هم تغییری نمی یابد.
    • افرادی که به هر دلیلی در رژیم درمانی ضد رتروویروسی آن ها داروهای مهارکننده پروتئاز وجود دارد و امکان تغییر رژیم ضدرتروویروسی و جایگزینی داروهای مهارکننده پروتئاز در آنها نيست: در چنین حالتی، اگر به داروی ریفابوتین دسترسی وجود داشته باشد؛ درمان ضدسل استاندارد برای بیماران همانند افراد غیر مبتلا به HIV تجویز می شود و فقط ریفابوتین جایگزین ریفامپین می گردد. (ریفابوتین در صورت همزمانی با KALETRA باید با دوز 150 میلی گرم به صورت هفته ای سه بار تجویز شود.) اما اگر ریفابوتین قابل دسترسی نباشد و نتوان به هر علتی داروی مهارکننده پروتئاز را با افاویرنز جایگزین نمود، از رژیم زیدوودین، لامی وودین و آباکاویر همراه با درمان ضد سل استاندارد استفاده مي شود. در این گروه از بیماران پس از تکمیل درمان ضد سل باید رژیم درمانی ضد رتروویروسی بیمار به رژیم قبلی یا یکی از رژیم های ترجیحی مطابق با دستورالعمل کشوری تغییر یابد.

 

  1. افرادی که تا قبل از تشخیص سل، درمان ضد رتروویروسی دریافت نمی کردند: پس از آغاز درمان ضد سل، درمان ضد رتروویروسی در اسرع وقت و بدون در نظر گرفتن تعداد CD4 براي آن ها توصیه می شود.

 

رژیم درمانی ضد سل در این گروه از بیماران، همان رژیم کوتاه مدت استاندارد است و رژیم دارویی ضد رتروویروسی برای آنها مطابق جدول شماره 3 خواهد بود.

 

درمان ضد رتروویروسیHAART ، اگرچه برای عفونت HIV علاج محسوب نمی شود؛ اما به طور چشمگیری موربیدیتی و مورتالیتی را در افراد مبتلا کاهش می دهد. این درمان، همانند درمان ضد سل، به شیوه ترکیب چند دارویی (معمولا 3 دارویی) تجویز می شود و داروهای موجود در ترکیب های مختلف آن از طریق مهار فعالیت آنزیم های مهم در فرآیند تکثیر و عملکرد ویروس ایدز عمل می کنند.

 

جدول (3) رژيم هاي دارويي ضد رتروویروسی در بيماران مبتلا به TB-HIV

رژیم هاي دارویی ضد رتروویروسی پيشنهادي:
  1. ZDV+3TC+EFV(NVP)
  2. ZDV+TDF+EFV(NVP)
رژیم های دارویی جایگزین:
  1. AZT+3TC+ABC
  2. AZT+3TC+TDF

* افاویرنز در سه ماهه اول بارداری و خانم های با احتمال بالای بارداری توصیه نمی شود.

** ریفامپین می تواند سطح سرمی نویراپین را کاهش دهد.

*** نویراپین (و در نتیجه این رژیم دارویی) به دلیل احتمال بالای بروز عوارض کبدی در خانم های با CD4 بالای 250 و آقایان با CD4 بالای 400 سلول در میکرولیتر فقط زمانی قابل تجویز است که فواید آن به معایب احتمالی آن بچربد.

 

سندرم بازسازی سیستم ایمنی(IRIS): (3و38و 46و47و54و57)

گاهی در بیماران مبتلا به سل مرتبط با HIV ممکن است پس از شروع درمان ضدسل، به طور موقت علائم، نشانه ها یا تظاهرات رادیوگرافیکی سل تشدید شوند. به نظر می رسد که این واکنش های متناقض در بیماران HIV+ مبتلا به سل به علت بازسازی سیستم ایمنی باشد.

علائم و نشانه های آن ممکن است شامل موارد زیر باشد: تب بالا، لنفادنوپاتی جدید و یا بدتر شدن لنفادنوپاتی (مدیاستیال و محیطی)، وخامت علائم ریوی و انفیلتراسیون ریوی در پرتونگاری، افزایش یا ایجاد مایع جدید در پلور. تظاهرات غیر ریوی IRIS عبارتند از: افزایش اندازه ضایعات سیستم عصبی مرکزی، آبسه های پوستی و احشایی، گسترش ضایعات استخوانی و ایجاد هیپرکلسمی.

در بیماران تحت درمان برای سل فعال، شروع IRIS ناشی ازسل معمولاً 2-1 هفته بعد از شروع درمان ضد رتروویروسی[10] رخ می دهد. خطر بروز آن در زمانی که درمان ضد رتروویروسی کمتر از دو ماه پس از شروع درمان سل، آغاز شود و یا وقتی که تعداد CD4کمتر از 100 باشد بیشتر است.

این سندرم معمولاً خود محدود شونده است. اما در صورتی که شدید باشد، بدون تغییر در رژیم درمانی ضد سل یا ضد رتروویروسی از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و یا از پردنیزولون به مقدار       mg/kg 2-1 برای 1 تا 2 هفته و سپس کاهش تدریجی دوز استفاده می شود.

البته قبل از آنکه تشخیص واکنش های متناقض برای بیمار داده شود، انجام یک بررسی کامل جهت رد کردن سایر علل (خصوصا شکست درمان سل و در درجه بعدی لنفوم) لازم است.

 

درمان پیشگیری برای عفونت های فرصت طلب شایع و خطرناک: (3و38و 48و49و54)

پیش از این گفته شد که سل فعال در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر کرده و پیشرفت همزمان سایر عفونت های فرصت طلب از جمله پنوموسیستیس کارینی یا توکسوپلاسما را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود برای بیمارکشنده باشند. به همین دلیل و با هدف کاهش موربیدیتی و مورتالیتی در افراد HIV+ مبتلا به سل توصیه می شود که در کنار درمان ضدسل و درمان ضد رتروویروسی (درصورت اندیکاسیون)، درمان پیشگیری با کوتریموکسازول نیز آغاز شود. دوز تجویزی کوتریموکسازول 80/400، در بزرگسالان “2 قرص در روز” است.

 

تشخیص عفونت HIV در بیماران مبتلا به سل:

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت ابتلا به ويروس HIV باشد؛ لذا از ميان مبتلايان به بيماري سل، گروه هاي ذيل نيازمند بررسي از نظر ابتلا به عفونت HIV هستند:

  • افراد داراي سابقه رفتارهاي پرخطر از نظر HIV (شامل افرادی که خود یا همسرشان دارای سابقه زندان، اعتیاد تزریقی یا رفتار پرخطر جنسی بوده یا هستند)؛
  • افراد مبتلا به اشكال بسيار شديد و ژنراليزه سل، چنانچه در سنین 15 تا 49 سال قرار دارند.

 

البته لازم به ذكر است كه طبق قوانين بين المللي و UNAIDS، قبل از انجام تست تشخيصي HIV بايد شرايط زير مهيا باشد:

  1. فراهم آوردن امكانات انجام مشاوره قبل و بعد از تست HIV
  2. رعايت شرايط راز داري
  3. جلب رضايت بيمار جهت انجام آزمايش تشخيصي HIV

 

ارتباط بین HIV و سل برای بخش کوچکی از افراد جامعه شناخته شده است؛ لذا ایجاد زمینه آموزش و اطلاع رسانی به بیماران مسلول در زمینه احتمال همراهی عفونت ویروس ایدز و بیماری سل و اثرات متقابل آنها بر یکدیگر و توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV در آنان (در صورت امکان)،    به ویژه در گروه های جمعیتی با میزان شیوع بیشتر HIV، دارای اهمیت است.(48و49)

فواید احتمالی این کار (آموزش و توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV) عبارتند از:

  • ایجاد امکان اطلاع از وضعیت ابتلا به HIV (در افرادی که خواهان این امر هستند)؛
  • تشخیص و درمان هر چه بهتر سایر بیماری های مرتبط با HIV؛
  • اجتناب از مصرف داروهایی که عوارض جانبی بالایی دارند؛
  • افزایش استفاده از کاندوم و در نتیجه کاهش انتقال HIV؛
  • امکان استفاده از پروفیلاکسی دارویی با کوتریموکسازول جهت پیشگیری از سایر عفونت های فرصت طلب و در نتیجه کاهش مرگ و میر؛
  • امکان استفاده از درمان ضد رتروویروسی؛
  • فرصت مشاوره با بیمار و خانواده او در مورد عفونت HIV و پیش آگهی آن؛
  • فرصت توصیه به بیمار و خانواده او در مورد چگونگی پیشگیری از انتقال HIV؛

 

اگرچه ارائه آموزش و پيشنهاد انجام مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV به بيماران بزرگسال مسلول شناسايي شده مورد توصيه است، اما در دو حالت باید به صورت روتین برای کلیه بیماران مسلول، مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV انجام داد: الف) چنانچه میزان شیوع عفونت HIV در میان بیماران مسلول بیش از 5% تعیین شده باشد، ب) در جمعیت هایی که میزان شیوع عفونت HIV در آنها بیش از 1% تخمین زده شده است.

 

پیگیری پس از خاتمه درمان:

این بیماران را لازم است هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2 سال از زمان ختم درمان ضد سل، از نظر احتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار داد. در این بررسی ها باید برای فرد چنانچه خلط داشته باشد آزمایش اسمیر و کشت خلط انجام شود.

 

 

[1]- Over estimation

[2]- Under estimation

[3]- TB recurrence

[4]- سندرم سپسيس به كمك معيارهاي زير تشخيص داده مي شود: دماي بدن بالاتر از 38 و يا زير 36 درجه سانتيگراد، ضربان قلب بالاي 90 در دقيقه، تعداد تنفس بالاي 20 در دقيقه و يا PaCO2 < 32 mmHg و شمارش WBC بالاي 12000 و يا زير 4000

[5]- Broncho-Alveolar Lavage = BAL

[6]- در مراحل پیشرفته عفونت، تقريباً در 15% موارد كشت خون مثبت است.

[7] Adenosine DeAminase

[8]- Upper Limit of Normal (ULN)

[9]- Immune Reconstitution Syndrom = Immune Reconstitution Inflamatory Syndrom = IRIS

[10]- Anti-Retroviral Treatment = ART