معماری

بیماری متیل مالونیک اسیدمی

متیل مالونیک اسیدمی – Methyl Malonic Acidemia

اطلاعات موجود در این جزوه کلی است به عبارت دیگر این اطلاعات به تمامی کودکان MMA (Methyl Malonic Acidemia) اختصاص ندارد. گاهی روشهای درمانی ویژه ای برای یک کودک توصیه می شود، که برای دیگر کودکان توصیه نشده است. کودکان MMA علاوه بر پزشک خود باید تحت درمان یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یک متخصص تغذیه قرار گیرند.

MMA چیست؟

متیل مالونیک اسیدمی یک اختلال مرتبط با ارگانیک اسیدها می باشد و با علامت اختصاری MMA نشان داده می شود. افراد مبتلا به این بیماری، برای هضم برخی اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب موجود در غذای روزانه خود، با مشکل مواجه می شوند.

چه عاملی باعث ایجاد متیل مالونیک اسیدمی می شود؟

پروتئینها همراه با غذا وارد بدن ما می شوند، برای اینکه بدن بتواند از این پروتئینها استفاده کند، آنها باید به اجزا کوچکتری که اسید آمینه نامیده می شوند، تبدیل شوند. سپس آنزیمهای ویژه ای، تغییراتی را در این اسیدهای آمینه ایجاد می کنند تا بدن بتواند از آنها استفاده کند. همچنین چربیهای موجود در مواد غذایی، توسط آنزیمهای خاصی به اسیدهای چرب تبدیل می شوند. متیل مالونیک اسیدمی وقتی به وجود می آید که این آنزیمهای خاص، یا به درستی عمل نکنند و یا اصلا وجود نداشته باشند. وظیفه این آنزیمها، تغییر اسیدهای آمینه و اسیدهای چرب در جهتی است که بتوانند مورد استفاده بدن قرار گیرند. هنگامی که این آنزیمها به درستی عمل نکنند، سطح موادی که گلایسین و متیل مالونیک اسید نامیده می شوند به همراه دیگر مواد مضر در خون و ادرار بالا رفته و ایجاد مشکل می کنند.

متیل مالونیک اسیدمی انواع مختلفی دارد. برخی فرمها به وسیله تزریق ویتامین B12 درمان می شوند که به این فرمها، پاسخ دهنده به ویتامین B12 می گویند. دو فرم از متیل مالونیک اسیدمی که اغلب با ویتامین B12 درمان می شوند عبارتند از نقص کوبالامین A و نقص کوبالامین B . برخی از فرمهای متیل مالونیک اسیدمی با ویتامین B12 درمان نمی شوند و به عبارتی به درمان با ویتامین B12 پاسخ نمی دهند. یکی از این فرمها Mut0 نامیده می شود. این بیماری به علت عدم حضور یک آنزیم خاص که متیل مالونیک کوآ میوتاز (MCM) نام دارد، ایجاد می شود. فرم دیگر متیل مالونیک اسیدمی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ نمی دهد، -Mut نام دارد. افراد مبتلا به این بیماری مقدار کمی از آنزیم MCM دارند. متیل مالونیک اسیدمی همراه باسیستینوری، فرم دیگری از متیل مالونیک اسیدمی می باشد.

چهار اسید آمینه ای که در بیماران متیل مالونیک اسیدمی به درستی هضم نمی شوند عبارتند از: ایزو لوسین ، والین ، متیونین و ترئونین. این اسیدهای آمینه در تمامی غذاهای حاوی پروتئین یافت می شوند. این پروتئینها در گوشت و تخم مرغ و دیگر محصولات لبنی به مقدار بیشتر و در آرد و غلات و برخی میوه ها و سبزیجات به مقدار کمتر یافت می شوند.

چه عاملی باعث عدم حضور و یا فعالیت نادرست آنزیم می شود؟

کنترل ساخت آنزیمها در بدن به عهده ژنها است. افراد مبتلا به MMA یک جفت ژن معیوب دارند که به درستی عمل نمی کنند. به خاطر این تغییر ایجاد شده در ژنها، یا آنزیم ساخته نمی شود و یا آنزیم ساخته شده به درستی فعالیت نمی کند.

اگر MMA درمان نشود، چه مشکلاتی به وجود می آید؟

متیل مالونیک اسیدمی در کودکان اثرات متفاوتی دارد. بسیاری از کودکان مبتلا، علایم بیماری را در اولین روزهای زندگی خود نشان می دهند، در حالیکه برخی دیگر ممکن است علایم بیماری را چند سال بعد بروز دهند. در برخی از بیماران هیچ علامتی مشاهده نمی شود. در بیماران متیل مالونیک اسیدمی حملات ناگهانی و پیش بینی نشده بیماری دیده می شود. این حملات ناگهانی بحرانهای متابولیکی نامیده می شوند.

علایم بحرانهای متابولیکی عبارتند از:

  • کم اشتهایی
  • استفراغ
  • احساس ضعف و خواب آلودگی
  • سستی ماهیچه ها و مفاصل

عمومی ترین یافته های آزمایشگاهی عبارتند از:

  1. وجود کتونها در ادرار
  2. افزایش سطح گلایسین در خون و ادرار
  3. افزایش سطح برخی مواد سمی در خون
  4. افزایش مواد اسیدی خون یا اسیدوز متابولیکی
  5. افزایش متیل مالونیک اسید در خون و ادرار
  6. کاهش پلاکت خون
  7. افزایش آمونیاک خون
  8. افزایش پروپیونیک اسید در خون و ادرار
  9. کاهش گلبولهای سفید خون
  10. کم خونی

مشکلات ناشی از عدم درمان بحرانهای متابولیکی عبارتند از:

  • مشکلات تنفسی
  • تشنج
  • سکته
  • کوما و دیگر عواملی که ممکن است منجر به مرگ شوند

دلایل احتمالی ایجاد بحران متابولیکی:

  • دریافت مقدار زیادی پروتئین
  • بیماری و یا عفونت
  • گرسنگی طولانی
  • رویدادهای استرس زا همچون عمل جراحی

بین حملات بحرانهای متابولیکی، کودک ممکن است بدون مشکل باشد. هر چند در بسیاری از کودکان علایم بیماری دیده می شود . در برخی از مبتلایان، هیچگاه بحران متابولیکی دیده نمی شود اما این افراد علایم بلند مدت بیماری را بروز می دهند.

تاثیرات بلند مدت MMA که در برخی از کودکان دیده می شود شامل موارد زیر است:

ناتوانی در یادگیری و یا عقب ماندگی ذهنی انعطاف پذیری کم ماهیچه ها استئوپروزیس (پوکی استخوان)
اختلال در راه رفتن و دیگر مهارتهای حرکتی عدم رشد نارسایی کلیه یا از کار افتادگی کلیه
حرکات غیر ارادی و غیر طبیعی بزرگی کبد راشهای پوستی

اگر درمان دراین بیماران انجام نشود، آسیبهای مغزی و عصبی به وقوع می پیوندد که می تواند باعث عقب ماندگی ذهنی کودک و یا مشاهده حرکات غیر ارادی در او شود. مرگ زودرس پایان راه اغلب کودکان درمان نشده است. در تعداد کمی از مبتلایان، هیچ علامتی مشاهده نمی شود.

وقتی MMA درمان می شود چه اتفاقی رخ می دهد؟

کودکانی که درمان فوری و مداوم قبل از بحران متابولیکی دارند، ممکن است زندگی طبیعی داشته باشند. به طور کلی هر چه درمان زودتر آغاز شود، نتیجه بهتری خواهد داد. کودکانی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ می دهند، در صورت پیگیری درمان، رشد طبیعی خواهند داشت. کودکانی که درمان آنها تا شروع علایم بیماری آغاز نشده باشد، اغلب مشکلات یادگیری خواهند داشت. در تعدادی از کودکان علیرغم درمان، برخی تاثیرات بلند مدت بیماری همچون مشکلات یادگیری و عقب ماندگی ذهنی دیده می شود. همچنین تشنج، حرکات غیر ارادی و غیر طبیعی و از کار افتادگی کلیه در برخی از این کودکان مشاهده می شود.

درمان MMA چیست؟

پزشک کودک شما با یک پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یک متخصص تغذیه همکاری خواهد کرد تا کودک شما را درمان کند. برای جلوگیری از عقب ماندگی ذهنی و مشکلات جسمی درمان فوری نیاز است. به بیمارانی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ می دهند، ویتامین B12 داده می شود. بسیاری از کودکان نیازمندند تا تحت رژیم غذایی کم پروتئین قرار گیرند و ا ز شیر خشک های خاص استفاده کنند. شما به محض اطلاع از بیماری کودک، باید از رژیم غذایی و شیر خشک های خاص استفاده کنید. در ادامه روش درمانی که به طور معمول برای بیماران MMA پیشنهاد می شود، ذکر شده است :

تجویز دارو :

روش اصلی درمان، درکودکانی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ می دهند، تزریق ویتامین B12 به صورت هیدروکسی کوبالامین یا سیانو کوبالامین است. تزریق ویتامین B12 می تواند از بروز علایم بیماری در این افراد جلوگیری کند. حدودا ۹۰% کودکان مبتلا به نقص کوبالامین A ، به تزریق ویتامین B12 پاسخ می دهند و در حدود ۴۰% از بیماران مبتلا به نقص کوبالامین B با این روش درمان می شوند. پزشک کودک شما ممکن است که از درمان با ویتامین B12 به طور موقت استفاده کند تا تاثیر این مکمل، در روند درمان را بررسی کند.

برای کودکان مبتلا به MMA استفاده از L-Carnitine می تواند مفید باشد. این دارو یک ماده طبیعی مفید است که به تولید انرژی در بدن کمک می کند. همچنین به بدن کمک می کند تا از مواد مضر رهایی یابد. پزشک به شما خواهد گفت که آیا کودک شما به آن نیازمند است، یا خیر. برخی آنتی بیوتیکهای خوراکی می توانند به کاهش متیل مالونیک اسید در روده کمک کنند. پزشک به شما خواهد گفت که آیا کودکتان به آنتی بیوتیک خاصی نیاز دارد یا خیر.

کودکانی که علایم بحران متابولیکی دارند، باید در بیمارستان تحت درمان قرار گیرند. در هنگام بحران متابولیکی، کودک شما ممکن است به داروهایی همچون بی کربنات (به صورت داخل وریدی) نیازمند باشد. این دارو به کاهش سطح مواد اسیدی خون کمک می کند. گلوکز نیز اغلب به صورت وریدی به بیمار داده می شود تا از تجزیه پروتئینها و چربیهای ذخیره ای بدن جلوگیری شود. به یاد داشته باشید که هیچ دارویی را بدون مشورت با پزشک استفاده نکنید.

رژیم غذایی کم پروتئین، غذاهای طبی و شیر خشکهای خاص

یک برنامه غذایی با مقادیر کم اسیدهای آمینه لوسین، والین، متیونین و ترئونین و با حداقل مقدار پروتئین توصیه می شود. اغلب مواد غذایی موجود در رژیم، کربو هیدراتها (نان، غلات، ماکارونی و میوه ها و سبزیجات و غیره) خواهد بود. کربو هیدراتها انواع مختلفی از قندها را به بدن می دهند، که بدن این قندها را صرف تولید انرژی خواهد کرد. رژیم غذایی با کربو هیدرات زیاد و پروتئین کم می تواند از بحران متابولیکی جلوگیری کند.

غذاهایی که حاوی پروتئین بالا بوده و باید از رژیم حذف شده و یا مقدار آن محدود شوند شامل موارد زیر می شود:

شیر و ترکیبات لبنی، گوشت و مرغ، ماهی، تخم مرغ، سبزیجات خشک شده، باقلا خشک شده و مغزها (بادام، پسته، گردو و غیره). بسیاری از میوه ها و سبزیجات مقدار کمی پروتئین دارند و می توانند به مقدار معینی استفاده شوند. تمام پروتئین را از رژیم غذایی کودک حذف نکنید. کودکان MMA به مقداری پروتئین برای رشد مناسب نیازمندند. متخصص تغذیه، رژیم غذایی مناسب رشد کودک شما را طراحی خواهد نمود. کودک شما به این رژیم مناسب غذایی، در طول زندگی خود نیازمند خواهد بود. علاوه بر این رژیم غذایی کم پروتئین، ممکن است به کودک شما شیر خشک های خاص نیز تجویز شود. این شیر خشک ها، حاوی مقادیر مناسب پروتئین و دیگر مواد غذایی لازم برای رشد کودک خواهد بود. پزشکان به شما خواهند گفت که کدام شیر خشک و چه مقدار از آن برای کودک شما مناسب است. همچنین غذاهای طبی همچون آرد های با پروتئین کم، ماکارونی و برنج ساخته شده اند که مناسب افراد MMA می باشند. متخصص تغذیه به شما خواهد گفت که چگونه می توانید از این غذاها در برنامه غذایی کودک استفاده کنید.

انجام تستهای منظم آزمایشگاهی :

کودک شما به انجام تستهای مکرر ادرار برای کنترل سطح کتونها نیاز خواهد داشت. این تستها می تواند در منزل و یا در آزمایشگاه انجام شود. کتونها موادی هستند که هنگام تولید انرژی از چربیها، در بدن ایجاد می شوند. بدن در موارد زیر از چربیها برای تولید انرژی استفاده می کند: گرسنگی طولانی مدت، هنگام بیماری و یا در طول یک دوره ورزش سنگین. وجود کتونها در ادرار می تواند علامت شروع یک بحران متابولیکی باشد.

کودک شما به انجام تستهای مکرر خون و یا ادرار برای کنترل سطح اسیدهای آمینه نیاز خواهد داشت. نتیجه این تستهای آزمایشگاهی رژیم غذایی و داروهای کودک شما را تعیین خواهند کرد. اگر کودک شما علامت هر نوع بیماری را دارد فورا با پزشک تماس بگیرید. در کودکان مبتلا به MMA حتی یک بیماری مختصر می تواند منجر به بحران متابولیکی شود. برای پیشگیری از هر مشکلی به محض اینکه کودکتان علایمی مانند، کاهش اشتها، تب، استفراغ، اسهال، عفونت یا هرگونه علایم غیر عادی را داشت فورا با پزشک تماس بگیرید.

کودکان مبتلا به MMA در هنگام بیماری، باید مقادیر بیشتری مایعات و غذاهای حاوی کربو هیدرات مصرف کنند. بسیاری از کودکان مبتلا به MMA در طول هر دوره بیماری نیازمند به درمان در بیمارستان خواهند بود، تا از بروز هر گونه مشکل جسمی در آنها جلوگیری شود. در برخی از بیماران، پیوند کبد و کلیه و یا هردو می تواند مفید باشد. به یاد داشته باشید که پیوند عضو، یک روش پر خطر است و ممکن است روش درمانی مفیدی برای کودک شما نباشد. با پزشک متخصص در این باره مشورت کنید.

وراثت MMA چگونه است؟

این بیماری در دختران و پسران به یک نسبت مشاهده می شود. هر فرد دارای دو ژن است که دستور ساخت آنزیم را میدهد. در کودکان MMA هیچ یک از این دو ژن به درستی عمل نمی کنند. این کودکان هر یک از ژنهای معیوب را از یکی از والدین به ارث برده اند. به این نوع توارث، وراثت اتوزومال مغلوب می گویند. در والدین این کودکان، به ندرت اختلالی مشاهده می شود. اما هر یک از والدین یک تک ژن معیوب برای MMA دارد. این والدین ناقل نامیده می شوند. ناقلین علامت بیماری را بروز نمی دهند زیرا دیگر ژن آنها سالم است. وقتی هر دو والدین ناقل باشند، ۲۵% احتمال تولد کودک کاملا سالم،۵۰% احتمال تولد کودک ناقل همچون والدین و ۲۵% احتمال تولد کودک مبتلا به MMA در هر بارداری وجود دارد. مشاوران ژنتیک برای پاسخگویی به سوالات خانواده ها در دسترس می باشند. این مشاوران نحوه توارث بیماری را توضیح خواهند داد و همچنین راهنمای خانواده ها برای بارداری بعدی و همچنین مشاورآنها برای انجام تستهای تشخیصی برای دیگر اعضای خانواده خواهند بود.

آیا آزمایش ژنتیک خاصی در دسترس می باشد؟

امکان انجام تست ژنتیک وجود دارد. آزمایش ژنتیک که آزمایش DNA نیز نامیده می شود، تغییرات ایجاد شده در ژنها را بررسی می کند. در صورت هرگونه ابهام درباره آزمایش ژنتیک با پزشک متخصص بیماریهای متابولیک و یا با مشاور ژنتیک خود مشورت کنید. ممکن است، انجام آزمایش ژنتیک برای تشخیص بیماری ضروری نباشد، اما اگر امکان آن وجود داشته باشد، می تواند برای تشخیص قبل از تولد و یا تشخیص ناقلین مفید باشد.

آیا آزمایشهای تاییدی وجود دارند؟

تستهای تاییدی MMA بر روی نمونه خون و ادرار و پوست قابل انجام هستند. در این باره با مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص بیماریهای متابولیک مشورت کنید.

آیا شما می توانید در طول بارداری آزمایش انجام دهید؟

اگر یکی از فرزندان شما مبتلا به MMA است، شما میتوانید آزمایش DNA را در طول بارداری بعدی انجام دهید. این آزمایش به شما خواهد گفت که، کودک بعدی شما مبتلا به این بیماری هست یا خیر. نمونه مورد نیاز برای انجام این تست از آمینوسنتز و یا CVS به دست می آید. این بیماری همچنین به وسیله تستهای آنزیمی که بر روی سلولهای بدن جنین انجام می شود، قابل شناسایی می باشد. نمونه مورد نیاز برای این تست از آمینوسنتز به دست می آید. والدین میتوانند تصمیم بگیرند که، تستهای آزمایشگاهی را در طول بارداری انجام دهند و یا بعد از تولد کودک، تستها را روی نوزاد انجام دهند. مشاوران درباره این که کدام روش بهتر است به والدین توضیح خواهند داد.

آیا امکان دارد که، دیگر اعضای خانواده مبتلا به MMA و یا ناقل آن باشند؟

امکان اینکه برادران و خواهران بزرگتر کودک مبتلا، که به طور طبیعی رشد کر ده و به نظر سالم می رسند، به این بیماری مبتلا باشند بسیار کم خواهد بود. هر چند جستجوی بیماری در دیگر اعضای خانواده بسیار مفید خواهد بود، زیرا از بسیاری از مشکلات جسمی پیشگیری خواهد کرد. از مشاور ژنتیک و یا پزشک متخصص سوال کنید که آیا دیگر اعضای خانواده باید مورد آزمایش قرار گیرند یا خیر. برادران و خواهران دیگر بیمار که MMA ندارند ممکن است همانند والدین خود ناقل باشند. در ناقلین هیچ اختلالی مشاهده نمی شود. برادران و خواهران هریک از والدین نیز ممکن است ناقل این بیماری باشند. اطلاع از ناقل بودن از این جهت که آنها نیز ممکن است بچه های مبتلا به این بیماری داشته باشند، حایز اهمیت است. هنگامی که هر دو والدین می دانند که آنها ناقل بیماری هستند و یا زمانی که یک کودک مبتلا به این بیماری در خانواده وجود دارد، دیگر کودکانی که در این خانواده متولد می شوند باید علاوه بر آزمایشهای غربالگری تحت آزمایشهای تشخیصی دقیقتر، برای MMA قرار گیرند.

شیوع بیماری متیل مالونیک اسیدمی چقدر است؟

شیوع این بیماری در ایالت متحده آمریکا در حدود ۱ مورد در هر۴۸۰۰۰ تولد است. متیل مالونیک اسیدمی در تمامی نژادهای قومی سرتاسر جهان وجود دارد. شیوع بیشتر این بیماری در نژاد، قبیله، موقعیت جغرافیایی و یا کشور خاصی گزارش نشده است. هرچند پیش بینی می شود، که این بیماری در کشورهایی که ازدواجهای فامیلی رواج بیشتری دارد (همانند کشور ایران) شایعتر باشد.

آیا این بیماری نامهای دیگری نیز دارد؟

متیل مالونیک اسیدمی که به درمان با ویتامین B12 پاسخ نمی دهند با نامهای زیر نیز خوانده می شوند:

  1. متیل مالونیک اسیدوری ایجادشده به علت نقص متیل مالونیک کوآ میوتاز
  2. متممهای گروه Mut ، شامل Mut0 و Mut-
  3. نقص متیل مالونیل کوآ میوتاز
  4. نقص MCM

نوع دیگر متیل مالونیک اسیدمی که به ویتامین B12 پاسخ می دهند، گاهی با نامهای زیر خوانده می شوند:

  • متیل مالونیک اسیدوری، کوبالامین A
  • متیل مالونیک اسیدوری، کوبالامین B
  • متیل مالونیک اسیدمی A / متیل مالونیک اسیدمی B
  • نقص آدنوزین کوبالامین

انواع دیگر متیل مالونیک اسیدمی که در موقعیتهای مختلف، علایم مختلفی دارند، هموسیستینوری نامیده می شوند و گاهی با نام زیر خوانده می شود:

  • متیل مالونیک اسیدمی، کوبالامین C و D

پاسخ دهید