معماری

تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو (CCHF)

تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری بشدت واگیر و تهدیدکننده زندگی بشر است که به‌وسیله ناقلین منتقل می‌شود. ویروس CCHF عامل چندین نوع طغیان ناشی از تب‌های خونریزی‌دهنده ویروسی است که میزان مرگ‌ومیر آن‌ها در حدود 40-10 درصد است. ویروس CCHF در بیش از 30 کشور در آفریقا، آسیا، جنوب شرقی اروپا و خاورمیانه جداسازی و گزارش‌ شده است. آخرین طغیان این بیماری در ژانویه 2011 از هند گزارش‌شده است. به‌تازگی ویروس CCHF با مثبت شدن نمونه خونی 6 انسان و 32 حیوان در روستایی اطراف ایالت گجرات هند در جولای 2013 خبرساز شد. ویروس CCHF متعلق به جنس نایروویروس و از خانواده بونیاویریده است. جنس‌های مختلفی از کنه‌های سخت (ایگزودیده) هم به‌عنوان ناقل و هم به‌عنوان مخزن ویروس هستند. عفونت انسانی هم از طریق گزش کنه و تماس مستقیم با خون و بافت دام‌های آلوده یا عفونت بیمارستانی ایجاد می‌شود. عفونت در انسان در آغاز بدون علائم اختصاصی بوده اما رفته‌رفته جدی‌تر شده و با میزان مرگ بالایی بروز می‌کند. روش قطعی تشخیص بیماری مشاهده ویروس یا ژنوم آن در نمونه‌های سرمی خون است. بستری در بخش‌های مراقبت ویژه تلاشی مستمر است برای جلوگیری از عوارض خونریزی که به همراه نظارت‌های آزمایشگاهی یک گام اساسی در درمان CCHF است. تا بدین لحظه از طرف FDA درمان قطعی برای CCHF گزارش نشده است و در مورد ریباورین به توصیه به ارزیابی بیشتر شده است.

این مقاله تلاش دارد تا اطلاعات به‌روزشده بیشتری را درباره بیماری CCHF با تمرکز بر جنبه‌های مختلف بیماری و پیشگیری از بیماری‌های مشترک بین انسان و دام ارائه نماید.

کلمات کلیدی: CCHF، بیماری‌های زئونوز، خونریزی‌دهنده، ریباورین

 

 

 

مقدمه:

تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو (CCHF) یک بیماری بشدت واگیر و تهدیدکننده زندگی بشر است که به‌وسیله ناقلین منتقل می‌شود. CCHF اولین بار در منطقه Crimean Pennisula در سال 1944 شناسایی و اولین بار در کنگو در سال 1956 جداسازی شد و علت نام‌گذاری این بیماری به همین دلیل می‌باشد. ویروس CCHF عامل چندین نوع طغیان ناشی از تب‌های خونریزی‌دهنده ویروسی است که میزان مرگ‌ومیر آن‌ها در حدود 40-10 درصد می‌باشد. بعد از شناسایی این بیماری از زمان کشف آن در سال 1967 نزدیک 140 طغیان با بیش از 5000 مورد ابتلا در سرتاسر دنیا گزارش‌ شده است. ویروس CCHF در بیش از 30 کشور در آفریقا، آسیا، جنوب شرقی اروپا و خاورمیانه جداسازی و گزارش‌ شده است. اگرچه تائید وجود بیماری CCHF یا شواهد سرولوژیک از ویروس در کشورهای همسایه نیز دیده ‌شده است، مانند پاکستان که 60-50 مورد در سال گزارش‌ شده است. موردی از CCHF تا قبل از سال 2011 در هند گزارش نشده بود. در طول ماه دسامبر 2010 مؤسسه ملی ویروس‌شناسی Pune آنتی‌بادی اختصاصی IgG بیماری را در نمونه‌های سرمی دام در ایالت گجرات و راجستان هند شناسایی و گزارش کردند. محدوده جغرافیایی ویروس CCHF از گستردگی زیادی در بین سایر ویروس‌های منتقله به‌وسیله کنه‌ها که بر سلامت انسان مؤثر هستند، برخوردار است که بعد از ویروس تب دانگ جزو فراوان‌ترین آربوویروس‌ها است.

وضعیت هندوستان: کشورهای در حال‌ توسعه مانند هند با توجه به داشتن مشکلات مختلفی مانند مشکل محیط‌زیست، اجتماعی و اقتصادی و جمعیتی، از بیماری CCHF رنج می‌برند. بروز این عفونت ویروسی مرگبار در یک کشور بزرگ مانند هند به علت داشتن محیط مناسب زیستی برای ویروس است که به‌عنوان یک چالش بزرگ برای جوامع پزشکی است. ژانویه 2011 اولین گزارش از علائم وقوع CCHF در هند دیده شد و درمجموع 5 مورد از بیماری در گجرات هند تشخیص داده شد. به‌تازگی CCHF مجدداً خبرساز شده است چون 6 مورد نمونه انسانی و 32 مورد نمونه سرمی حیوانی توسط مؤسسه ملی ویروس‌شناسی Pune از روستاهای ایالت گجرات مثبت اعلام‌ شده است. روستای موردمطالعه دارای حدود 5000 نفر جمعیت است و شغل اصلی مردم دام‌پروری و کشاورزی است. بخش Amerli یکی از 26 مناطق موجود در ایالت گجرات در غرب هند است. طغیان بیماری CCHF به علت داشتن پتانسیل همه‌گیری آن و نسبت کشندگی بالا و توانایی برای ایجاد شیوع بیمارستانی و مشکلاتی که در درمان و پیشگیری وجود دارد، تهدیدی برای سلامت عمومی است.

 

اپیدمیولوژی:

عامل بیماری: ویروس CCHF عضوی از جنس نایروویروس‌ها و از خانواده بونیاویریده می‌باشد. این ویروس کروی شکل و با قطر حدود nm 100 است و به‌وسیله گلیکوپروتئینی به طول nm10-8 احاطه ‌شده است. در زیر میکروسکوپ الکترونی ویریون CCHF را می‌توان از دیگر اعضای خانواده بونیاویریده با داشتن سطح مرفولوژی کوچک و بدون سوراخ مرکزی به‌راحتی تشخیص داد.

ناقل و مخزن: تعدادی از جنس‌های کنه‌های سخت به‌عنوان ناقل و میزبان برای ویروس هستند، با این‌ حال پراکندگی CCHF بسیار شبیه به مدل پراکندگی جهانی کنه‌های جنس هیالوما است. مهم‌ترین منبع برای رسیدن کنه‌ها به این ویروس مهره‌داران کوچک هستند که کنه‌ها پس از آلوده شدن در بدن مهره‌دار باقی مانده و مراحل رشد خود را طی می‌کنند تا تبدیل به کنه بالغ شوند و از این طریق عفونت را به مهره‌داران بزرگ منتقل می‌کنند. ویروس وارد بدن حیوانات نشخوارکننده اهلی مانند گاو و گوسفند و بز شده و در جریان خون قرار می‌گیرد و همیشه در حال گردش است. در حدود یک هفته بعد از آلوده شدن، چرخه انتقال کنه، دام، کنه فعال‌شده و کنه‌ها از طریق گزش باعث انتقال عفونت می‌شوند. تفاوت در ترجیح خون‌خواری کنه‌ها و میزبان مهره‌دار در مناطق مختلف به‌ احتمال ‌زیاد نشان‌دهنده چرخه تکامل ویروس در مناطق مختلف است.

میزبان: انسان‌ تنها میزبان CCHF است که دارای تظاهرات بالینی قابل‌ مشاهده است. میزبان مخزن کنه‌های هیالوما است که به‌عنوان عامل تقویت‌کننده عمل می‌کند. انسان از طریق گزش کنه، تماس مستقیم با خون و بافت‌های آلوده دام‌ها یا نوشیدن شیر پاستوریزه نشده آلوده می‌شود. انتقال انسان به انسان امکان دارد و یکی از مهم‌ترین راه‌های انتقال عدم مراقبت‌های بیمارستانی است که در اثر تماس پوست و مخاط بدن با خون و مایعات بدن بیمار دارای خونریزی ایجاد می‌شود.

 

(کنه‌های هیالوما ) آلوده شدن کنه‌ها                                       آلودگی مهره‌داران کوچک                             CCHF

 

 

انتقال به انسان                                                                         حیوانات اهلی و مهره‌داران بزرگ

 

 

 

شکل 1: سیکل انتقال ویروس CCHF

عوامل خطر: 1- سابقه گزش کنه 2- داشتن تماس با دام‌ها 3- شغل‌های پرمخاطره (قصاب‌ها، پزشکان و دامپزشکان)

اکثر موارد بیماری در افرادی که با دام‌ها سروکار دارند مانند کشاورزان و کارگران کشتارگاه‌ها و دامداری‌ها دیده می‌شود. در برخی مواقع حتی تماس گاه‌به‌گاه با دام می‌تواند در انتقال ویروس مؤثر باشد. بسیاری از پرندگان به عفونت مقاوم هستند اما شترمرغ حساس است. مرگ‌هایی که از کشتارگاه‌های شترمرغ در اثر CCHF گزارش شده است با جداسازی ویروس از سرم بیمار مورد تأئید قرارگرفته است که این افراد در اثر عفونت یا تماس با خون شترمرغ یا در اثر له کردن کنه‌هایی که روی پوست شترمرغ بوده است، آلوده ‌شده‌اند. افزایش تعداد موارد بیماری در میان کارکنان پزشکی و پرستاری که از بیماران در بیمارستان مراقبت می‌کنند و یا کارکنان آزمایشگاهی، موجب انجام تحقیقاتی در این موارد شده است. در چنین مواردی عفونت ظاهراً از طریق تماس با خون بیمار یا نمونه‌های خونی آلوده ایجاد شده است. دو مورد از آلودگی بیمارستانی شامل یک دکتر و یک پرستار در سال 2011 در هند گزارش شده که پس از تماس با یک بیمار بستری‌شده در بیمارستان و مراقبت از او آلوده ‌شده‌اند. همچنین گزارشی داریم از آلودگی بیمارستانی به CCHF در شمال شرقی ایران که در آن‌ یک دانشجوی پزشکی یک هفته پس از تماس با بیمار فوت‌ شده است. شواهد نشان می‌دهد که در شرایط بحرانی و خطرناک مانند خونریزی دستگاه گوارش و انجام اعمال جراحی اضطراری، آلودگی به ویروس اتفاق می‌افتد که این‌ها قابل‌تشخیص نیست. بیماری CCHF همچنین از طریق استریلیزاسیون ناقص تجهیزات پزشکی در بیمارستان، استفاده مجدد از سوزن تزریق و آلودگی تجهیزات پزشکی اتفاق می‌افتد. شواهد دیگر نیز مبنی بر انتقال ویروس CCHF از مادر به جنین وجود دارد.

در تمام بیماری‌های منتقله به‌وسیله ناقلین، فاکتورهای محیطی، تغییرات آب ‌و هوایی و نوع رفتار انسان در اندمیسیته و استقرار و نگهداری بیماری در یک منطقه اهمیت ویژه‌ای دارند. شواهد نشان می‌دهد تغییراتی که در شرایط آب‌ و هوایی می‌افتد یکی از فاکتورهایی است که به بقای گونه‌های کنه هیالوما کمک می‌کند. کنه‌ها و میزبان‌ها در هردو مرحله بالغ و نیمه بالغ باعث افزایش میزان بروز CCHF می‌شوند. شواهد نشان می‌دهد که گرم شدن کره زمین باعث مطلوب شدن محیط برای انگل‌ها، مگس‌های نیش‌زن یا کنه‌ها که ناقلین بیماری هستند، می‌شود تا این‌ها بتوانند برای مدت‌ها زنده مانده و درنتیجه خطر بروز بیماری CCHF زیاد می‌شود. میزان بالای مرگ‌ومیر در اثر CCHF ممکن است به‌عنوان یک عامل بیوتروریسم مطرح گردد. ویروس CCHF در لیست پاتوژن‌های با اولویت C در مرکز مبارزه با بیماری‌های ایالات ‌متحده آمریکا قرار دارد.

علائم بالینی: دوره معمولی بیماری CCHF چهار مرحله دارد:

  • دوره کمون
  • فاز قبل از خونریزی
  • فاز خونریزی‌دهنده
  • فاز نقاهت

طول دوره کمون بستگی به حالت ورود ویروس دارد.

 

 

دوره کمون

مواد عفونی                                                                           گزش کنه

 

(حداکثر 13 روز) 6-5 روز                                                                             (حداکثر 9 روز) 3-1 روز

 

علائم اختصاصی غیر از تب

 

 

پیشرفت جدی سندرم خونریزی دهنده با افزایش میزان مرگ‌ومیر

شکل 2: دوره کمون عفونت CCHF

 

وقوع فاز قبل از خونریزی‌ بطور ناگهانی اتفاق می‌افتد با علائم و نشانه‌هایی شامل سردرد، افزایش تب، درد کمر، درد مفاصل، درد شکم و استفراغ که همانند سایر بیماری‌های ویروسی 5-4 روز طول می‌کشد. قرمزی چشم، برافروخته شدن صورت، قرمزی گلو و پتشی (لکه‌های قرمز نقطه‌ای) در کام رایج است. علائم ممکن است شامل زردی و در موارد شدیدتر تغییرات در خلق‌وخوی و ادراک حسی افراد باشد. پس از آن فاز خونریزی‌دهنده آشکار شده که در مناطق زیادی از بدن علائمی شامل کبودی شدید، خون‌دماغ شدید، خونریزی دستگاه تناسلی، خونریزی‌های کنترل نشده در محل‌های تزریق، هماتمز و ملنا دیده می‌شود. معمولاً در این مواقع شواهدی از بیماری هپاتیت هم دیده می‌شود و ممکن است عوارض شدیدتر مانند از کار افتادن کلیه‌ها، پارگی ناگهانی کبد و نارسایی ریوی از روز پنجم در بیمار مشاهده شود. هیچ ارتباطی بین دمای بدن بیمار و شروع خونریزی وجود ندارد. در بیمارانی که بهبودی می‌یابند سیر بهبودی به ‌طور کلی از روز نهم و دهم پس از شروع بیماری اتفاق می‌افتد. در افرادی که زنده مانده‌اند دوره نقاهت 20-10 روز پس از شروع بیماری آغاز می‌شود. در طول این مرحله بیمار ممکن است نبض ضعیف، تاکی‌کاردی، ضعف شنوایی و کاهش حافظه و حتی ریزش مو داشته باشد، بااین‌حال این علائم تنها در چند مورد گزارش ‌شده است. هیچ موردی از عود عفونت گزارش نشده است. در مستندات بروز طغیان‌ها میزان نرخ مرگ‌ومیر از 9 درصد تا 50 درصد گزارش ‌شده است. میزان مرگ‌ومیر بالا در عفونت‌های بیمارستانی بعد از گزش کنه مربوط به مقدار دوز ویروس است. تصویر بالینی بیماری کاملاً غیراختصاصی است و با سایر عفونت‌های گرمسیری مانند مالاریای فالسیپاروم، لپتوسپیروز، تب خونریزی‌دهنده دانگ، تب حصبه، طاعون، سپتی‌سمی، عفونت ریکتزیایی، مننگوکوکسی و سایر عفونت‌های ویروسی همپوشانی دارد.

 

تشخیص:

  • با توجه به اینکه تصویر بالینی بیماری غیراختصاصی است و برای تشخیص زودهنگام نمی‌تواند مورد استفاده قرار گیرد، تشخیص زودهنگام نه‌تنها یک نیاز ضروری است، بلکه برای پیشگیری از انتقال بیماری اهمیت دارد چرا که این بیماری به‌شدت مسری است.
  • عفونت ویروسی CCHF می‌تواند به‌وسیله چند آزمایش مختلف از جمله الایزا (ELISA)، شناسایی آنتی‌ژن، RT-PCR و جداسازی ویروس تشخیص داده شود.
  • قطعی‌ترین راه تشخیص دیدن ویروس یا ژنوم ویروس است.
  • روش انتخابی سریع برای تشخیص آزمایشگاهی روش PCR (RT-PCR) است.
  • روش الایزا دارای حساسیت و ویژگی بالایی است. آنتی‌بادی IgG و IgM در سرم خون به‌وسیله الایزا در روز ششم باید تشخیص داده شود. CCHF با تشخیص آنتی‌بادی اختصاصی IgM و یا افزایش چهار برابری تیتر IgG تأئید می‌شود.
  • سایر بررسی‌های آزمایشگاهی شامل بررسی سیتوپنی، افزایش زمان تشکیل پروترومبین (PT) و بررسی فعالیت زمان نسبی پروترومبین (aPTT)، افزایش کراتین فسفوکیناز (CPK) و لاکتیک دهیدروژناز (LDH) و همچنین تغییرات کبد و عملکرد کلیه می‌باشند.

بیمارانی که دارای علائم بالا هستند از نقاط مختلف بدن دچار خونریزی شده و درنهایت می‌میرند. سطح بالای فریتین سرم می‌تواند به‌عنوان شاخص شدت بیماری باشد.

 

درمان: بستری در بیمارستان در بخش مراقبت‌های ویژه با نظارت بر روند آزمایشگاهی زیربنای درمان CCHF است. تا این تاریخ هیچ دارویی برای درمان قطعی بیماری از طرف FDA تأئید نشده است. مراقبت‌های حمایتی شامل تنظیم مایعات از طریق وریدی، اکسیژن‌رسانی، مراقبت از قلب و تهیه خون و فراورده‌های خونی می‌باشد. در مراقبت‌ها باید توجه دقیق به تعادل مایعات و به‌اصطلاح اختلالات الکترولیتی، اکسیژن و حمایت همودینامیک و درمان مناسب عفونت‌های ثانویه مبذول گردد. ریباورین برای درمان CCHF در شرایط آزمایشگاهی روی مدل‌های حیوانی تست شده است، اما تنها تعداد محدودی مطالعه و کارهای تجربی روی انسان در این مورد گزارش شده است. در یک مطالعه تجربی که روی گروه کوچکی از بیماران مبتلا به CCHF انجام شده است، نتایج نشان می‌دهد که استفاده از ریباورین پس از 72 ساعت از شروع بیماری باعث زنده ماندن بیماران می‌شود. استفاده از ریباورین خوراکی برای درمان یا پس از مواجهه با CCHF یک روش خارج از برچسب مصرف دارو می‌باشد. بر طبق توصیه WHO ریباورین داروی ضدویروسی برای درمان CCHF است و دوز توصیه شده برای شروع درمان 30 میلی‌گرم بر کیلوگرم وزن بدن و در ادامه 15 میلی‌گرم بر کیلوگرم به مدت 4 روز و 5/7 میلی‌گرم بر کیلوگرم برای مدت 6 روز است که در مجموع 10 روزطول می‌کشد.

 

پیشگیری:

پیشگیری و کنترل این عفونت نیاز به استفاده از تکنیک‌های پیچیده اپیدمیولوژیکی و بیولوژی مولکولی و تغییرات رفتار انسانی، اتخاذ یک سیاست ملی برای تشخیص زودهنگام و پاسخ سریع در مقابل عفونت و یک برنامه عملی دارد. نبود دانش کافی مربوط به بیماری در جامعه هم خیلی مهم است.

  • در موارد مشکوک به بیماری:
  • کارگران کشاورزی و سایر کارگران که با حیوانات سروکار دارند باید از مواد دورکننده حشرات بر روی قسمت‌هایی از پوست که در معرض گزش است و روی لباس خود استفاده کنند.
  • مواد دورکننده حشرات که حاوی DEET دی‌اتیل‌تولوآمید می‌باشند، بیشتر در دفع کنه‌ها مؤثر هستند.
  • پوشیدن دستکش و سایر لباس‌های محافظ توصیه می‌شود.
  • در مناطق آندمیک کنه، باید کنه‌ها را از روی حیوانات 2 هفته قبل از کشتار دام‌ها حذف کرد (برای مثال از کنه‌کش‌های پایروتیروئیدی استفاده کرد).
  • خوردن گوشت کاملاً پخته‌شده

 

  • تشخیص زودهنگام آزمایشگاهی:

CCHF باید از سایر تب‌های با علت ناشناخته و تظاهرات خونریزی‌دهنده به‌ویژه در مناطق غیر‌آندمیک تفکیک گردد.

  • توسعه ظرفیت‌های آزمایشگاهی قوی در مناطقی انتظار می‌رود که ویروس در آنجا باشد.
  • دستیابی به روش تشخیص استاندارد که از سطح اعتبار بالایی برخوردار باشد.
  • توسعه آزمایشگاه‌های تشخیص سریع بیماری
  • اتخاذ تدابیری جهت محدودسازی گسترش بیماری
  • استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (PPE)
  • اجرای فن‌های مراقبتی و حفاظتی: همه افراد قبل از ورود به اتاق بیمار باید دستکش یک‌بار مصرف، لباس، ماسک و پوشش کفش بپوشند.
  • از محافظ چشم در مواقعی که بیمار دارای هوشیاری کم است و یا عدم همکاری و موقع استفراغ و خونریزی باید استفاده کرد.
  • در صورت مواجهه تصادفی با عامل خطر بایستی به‌سرعت اقدام نمود.
  • تمام کسانی که در تماس‌ با بیمار هستند باید 14 روز پس از آخرین تماس با بیمار و یا هر منبع دیگری از عفونت، با اندازه‌گیری تب به‌صورت 2 بار در روز تحت نظارت باشند.
  • انجام پروفیلاکسی دارویی پس از تماس با بیمار در کادر بهداشتی و درمانی
  • عواملی که باعث بروز و گسترش بیشتر CCHF می‌شوند باید شناسایی گردد.
  • نقش تغییرات محیط‌زیست باید بیشتر مورد مطالعه قرار گیرد.
  • توسعه نمایش جدید و ساخت یک واکسن مؤثر و ایمن در مقابل بیماری
  • افزایش آگاهی مردم منطقه و کارکنان بهداشتی مخصوصاً در مناطق آندمیک
  • راه‌اندازی کمپین اطلاعات عمومی، مشاوره فراگیر به مردم مناطق پرخطر
  • استفاده از پوستر و بروشور و تلویزیون برای اطلاع‌رسانی در مورد خطر ابتلا به عفونت
  • برنامه‌های آموزشی در مناطق آندمیک باید خانه به خانه انجام گیرد.

 

نتیجه‌گیری: CCHF یک بیماری با اهمیت بهداشتی بالا است که میزان مرگ‌ومیر بالایی هم دارد و روزبه‌روز موارد ابتلا به آن در حال افزایش می‌باشد و گسترش جغرافیایی در طول یک دهه گذشته نشان‌دهنده این موضوع است. برای مقابله باید یک دید کلی به تمام جنبه‌های این بیماری زئونوز بوجود بیاید که این جنبه‌ها شامل شناسایی مناطق در معرض خطر، تشخیص، مداخله، مدیریت بیمار، توسعه طرح ساخت واکسن، کنترل آزمایشگاهی، برآوردی از میزان عفونت‌های بیمارستانی، کنترل کنه‌ها و بررسی دام‌ها است که بایستی در اولویت کاری قرار گیرند و این کارها قبل از آنکه بیماری به مناطق و کشورهای دیگر گسترش یابد، بایستی صورت گیرد. یک استراتژی جامع ملی برای قطع CCHF در تمام بخش‌های مربوطه با تأکید بر تقویت نظارت، واکنش سریع برای حفظ جان باارزش انسان‌ها، همکاری‌های بین بخشی و پژوهش‌هایی برای راهنمایی و هدایت سیاست‌های عمومی موردنیاز است.

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

ترجمه: اسلام مرادی اصل، دانشجوی دکترای تخصصی حشره‌شناسی پزشکی

پاسخ دهید