معماری
تب کنگو

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو

تب خونریزی دهنده ویروسی کریمه کنگو (CCHF ) یک بیماری خونریزی دهنده تب دار حاد است که بوسیله کنه منتقل می شود و در آسیا ، اروپا و افریقا وجود دارد . مرگ و میر بالا دارد و همه گیریهای داخل بیمارستان آن نیز شایع هستند.با وجودی که بیماری مخصوص حیوانات است ولی موارد تک گیر و همه گیری های ناگهانی این بیماری در انسانها نیز اتفاق می افتد .
عامل بیماری :
ویــــــروسCCHF ازگروهArboviruses خانواده Bunyaviridae جنسNairovirus طبقه بندی می شود. همچنین در گروه Viruses Arthropod – borne (ویروسهایی که توسط بندپایان منتقل می شود) قرار دارد .
راه انتقال بیماری :
ویروس CCHF اصولا“ در طبیعت بوسیله کنه های سخت گونه Hyalomma منتقل می شود، ولی بوسیله گونه های Rhipicephalus ،Boophilus و Amblyomma نیز منتقل می گردد.ویروس CCHFتوانائی انتقال ازطریق تخم(Transovarion transmission)ونیزانتقال درمراحل مختلف بلوغ کنه(Transstadial surviral) را دارد .
مهمترین راه آلودگی کنه ، خونخواری کنه Hyalomma نابالغ از مهره داران کوچک می باشد یک بار آلودگی موجب می شود کنه در تمام طول مراحل تکامل آلوده باقی بماند و کنه بالغ ممکن است عفونت را به مهره داران بزرگ مثل دامها منتقل کند ، ویروس یا آنتی بادی آن ، در کنه Hyalomma در مناطق وسیع دنیا پیدا شده است و عفونت در انسان پس از گزش کنه آلوده یا له کردن آن روی پوست نیز ایجاد می شود.
بیماری در حیوانات اهلی هیچگونه علائم مشخصی ندارد و خطر انتقال بیماری در انسان در طی ذبح حیوان آلوده و یا یک دوره کوتاه پس از ذبح حیوان آلوده وجود دارد (بدنبال تماس با پوست یا لاشه حیوان ).
همچنین تماس با خون و بافت بیماران بخصوص در مرحله خونریزی یا انجام هر گونه اعمالی که منجر به تماس انسان با خون آنها گردد باعث انتقال بیماری می شود . بیمار در طی مدتی که در بیمارستان بستری است بشدت برای دیگران آلوده کننده است ، عفونتهای بیمارستانی بعد از آلودگی با خون و یا ترشحات بیماران شایع می باشند .
انتقال از طریق آئروسل هم صورت می گیرد ،با توجه به کوچک بودن ذرات (کمتر از ۵ میکرون) انتقال air born مطرح استلذا نیاز به جدا سازی بیمار و تهویه فشار منفی در اتاق ایزوله است.
انتقال ورتیکال از مادر به جنین هم مطرح است
برای ابتلا ورود ۱۰-۱ میکروارگانیسم کافی است.
علائم بالینی :
علائم بالینی چهار مرحله دارد :
۱- دوره کمون : بستگی به راه ورود ویروس دارد . پس از گزش کنه ، دوره کمون معمولا” یک تا سه روز است و حداکثر به ۹ روز می رسد . دوره کمون بدنبال تماس با بافتها یا خون آلوده معمولا” پنج تا شش روز است و حداکثر زمان ثابت شده ۱۳ روز بوده است .
۲- قبل از خونریزی : شروع علائم ناگهانی حدود ۱ تا ۷ روز طول می کشد (متوسط ۳ روز ) ، بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز، درد عضلانی (بخصوص در پشت و پاهها ) ، گیجی ، درد و سفتی گردن ، دردچشم ، ترس از نور (حساسیت به نور) می گردد . ممکن است حالت تهوع ، استفراغ بدون ارتباط با غذا خوردن و گلودرد و احتقان ملتحمه در اوایل بیماری وجود داشته باشد که گاهی با اسهال و درد شکم و کاهش اشتها همراه می شود . تب معمولاً بین ۳ تا ۱۶ روز طول می کشد. تورم و قرمزی صورت ، گردن و قفسه سینه ، پرخونی خفیف حلق و ضایعات نقطه ای در کام نرم و سخت شایع هستند. تغییرات قلبی عروقی شامل کاهش ضربان قلب و کاهش فشارخون مشاهده می شود . لکوپنی، ترمبوسیتوپنی و بخصوص ترمبوسیتوپنی شدید نیز در این مرحله معمولا“ مشاهده می گردد .
۳- مرحله خونریزی دهنده : مرحله کوتاهی است که به سرعت ایجاد می شود و معمولاً در روز ۳ تا ۵ بیماری شروع می شود و ۱ تا ۱۰ روز ( بطور متوسط ۴ روز ) طول می کشد . خونریزی در مخاطها و پتشی در پوست بخصوص در قسمت بالای بدن و در طول خط زیربغلی و زیر پستان در خانمها دیده می شود و در محلهای تزریق و تحت فشار(محل بستن تورنیکه و غیره) ممکن است ایجاد شود . بدنبال پتشی ممکن است هماتوم در همان محلها و سایر پدیده های خونریزی دهنده مثل ملنا ، هماتوری و خونریزی از بینی ، لثه و خونریزی از رحم ایجاد شود و گاهی خلط خونی ، خونریزی در ملتحمه و گوشها نیز دیده می شود .
برخی موارد خونریزی از بینی ، استفراغ خونی، ملنا و خونریزی رحم آنقدر شدید است که بیمار نیاز به تزریق خون دارد.در برخی از بیماران فقط پتشی ظاهر می شود(حدود ۱۵%) مشکلات دستگاه تنفسی بدلیل پنومونی خونریزی دهنده در حدود ۱۰% بیماران ایجاد می شود . بدلیل درگیری سیستم رتیکولوآندوتلیال با ویروس ، ابتلاء وسیع سلولهای کبدی شایع است که موجب هپاتیت ایکتریک می گردد . کبد و طحال در یک سوم بیماران بزرگ می شود . ( معمولاً بین روزهای ۶ تا ۱۴ بیماری) . آزمایشات اعمال کبدی (تستهای کبدی ) غیرطبیعی هستند ، بخصوص aspartate aminotransferase و اغلب در مرحله پایانی بیماری سطح بیلی روبین سرم بالا می رود .
بیمارانی که سرنوشتشان به مرگ منتهی می شود معمولا” علائم آنها بطور سریع حتی در روزهای اول بیماری تغییر می کند و همچنین لکوسیتوز بیشتر از لکوپنی وجود دارد . ترمبوسیتوپنی در مراحل اولیه بیماری نشان دهنده پیش آگهی بدی می باشد . مرگ بدلیل از دست دادن خون ، خونریزی مغزی ، کمبود مایعات بدلیل اسهال ، یا ادم ریوی ممکن است ایجاد شود . در اتوپسی بیماران فوت شده ، معمولاً خونریزی به شدت های مختلف در همه اعضاء و بافتها و داخل معده و روده ها دیده می شود .
۴- دوره نقاهت : بیماران از روز دهم وقتی ضایعات پوستی کم رنگ می شود ، بتدریج بهبودی پیدا می کنند. اغلب بیماران در هفته های سوم تا ششم بعد از شروع بیماری وقتی شاخصهای خونی و آزمایش ادرار طبیعی شد از بیمـــارستان مرخص می شوند . مشخصه دوره نقاهت طولانی بودن آن به همراه ضعف (Asthenia) می باشد که ممکن است برای یک مــاه یا بیشتر باقی بماند. گاهی موها کامل می ریزد ( که پس از ۴ تا ۵ ماه ترمیم می شود ) بهبودی معمولا” بدون عارضه است ، اگر چه التهاب رشته های عصبی (نوریت) یک یا چند عصب ممکن است برای چندین ماه باقی بماند .
تشخیص آزمایشگاهی :
تشخیص موارد مشکوک CCHF در آزمایشگاه با مراقبت بیولوژیک بالا و تجهیزات اختصاصی انجام می گیرد . ویروس CCHF را به راحتی می توان از خون بیماران در مرحله حاد (درطی ۸ روز اول بیماری ) در محیط کشت سلول یا موشهای شیرخوار جدا نمود .
بر اساس دستورالعمل کشوری بررسی آنتی بادی در روزهای صفر ، ۵ و ۱۰ مراجعه ضروری است.
درمان بیماری ::
۱- درمان حمایتی
۲- درمان ضد ویروسی : ریباویرین داروی ضد ویروسی است که در درمان موارد مبتلا به CCHF اثرات قابل توجهی داشته است.

برای مراقبت بیماری سه تعریف طبقه بندی شده ( مظنون – محتمل – قطعی ) وجود دارد :
تعریـــف مظنون : شروع ناگهانی بیماری با تب + درد عضلات + تظاهـرات خونریزی دهنده ( شامل : راش پتشی ، خونریزی از بینی و مخاط دهان ، استفراغ خونی یا ملنا ، هماتوری ) + یکی از علائم اپیدمیولوژیک ( سابقه گزش با کنه یا له کردن کنه با دست ، تماس مستقیم با خون تازه یا سایر بافتهای دامها و حیوانات آلوده،تماس مستقیم یا ترشحات دفعی بیمار قطعی یا مشکوک به CCHF، اقامت یا مسافرت در یک محیط روستایی که احتمال تماس با دامها وجود داشته اما یک تماس خاص تصادفی را نمی توان مشخص نمود .
تعـــریف محتمل : مــــوارد مظنون + ترمبوسیتوپنی ( کاهش پلاکت کمتر از ۱۵۰۰۰۰ در میلی مترمکعب) که می تواند با لکوپنی ( گلبول سفید کمتر از ۳۰۰۰ در میلی مترمکعب ) یا لکوسیتوز ( گلبول سفید بیش از ۹۰۰۰ در میلی مترمکعب ) همراه باشد.
تعریف قطعی : موارد محتمل + تست سرولوژیک مثبت یا جدا کردن ویروس یا آنتی ژن مثبت
توصیه ها :
– موارد محتمل بیماری CCHF که دارای خونریزی فعال می باشند باید در شرایط کاملاً ایزوله( Strict Isolation )در بیمارستان بستری شوند و احتیاطات همه جانبه برای آنها رعایت شود تا از بروز همه گیری های بیمارستانی جلوگیری شود.
– بدلیل آنکه نمونه گیری و جداسازی سرم خون افراد محتمل ، ممکن است کارکنان آزمایشگاه را به مخاطره بیاندازد ، برای جداسازی سرم خون در آزمایشگاهها حداکثر توجه بعمل آید و با دقت کامل حمل شوند .
در موارد نیدل استیک غالبا توصیه بردرمان بیمار می گردد.
– رعایت احتیاطات همه جانبه در برخورد با خون و محصولات خونی بیماران مشکوک یا قطعی در بیمارستان و مراکز بهداشتی درمانی جهت حفاظت کارکنان بهداشتی و درمانی ضروریست .
– با توجه به خطر آلودگی با ترشحات خونی بیماران تجهیزات و وسایل باید بوسیله حرارت و یا مواد گندزدایی کلردار ضدعفونی شوند .
– کارکنان بهداشتی و درمانی که با خون و یا بافتهای آلوده بدن بیماران مشکوک یا قطعی CCHF تماس داشته اند باید مرتب حداقل تا ۱۴ روز پس از تماس تحت نظر بوده و درجه حرارت بدن آنها هر روز کنترل شود و در صورت ظهور علائم بالینی مطابق با تعریف مورد مشکوک بلافاصله درمان برای آنان شروع شده و اقدامات بعدی بعمل آید .
– در مورد کارکنان بهداشتی ، درمانی و آزمایشگاهی چنانچه حین خونگیری از موارد مشکوک یا قطعی CCHF سوزن آلوده یا هر وسیله تیز آلوده به پوست آنها نفوذ کرد بایستی ریباویرین خوراکی بعنوان شیمیوپروفیلاکسی به مقدار ۲۰۰ میلی گرم هر ۱۲ ساعت برای مدت ۵ روز مصرف شود .
– به دلیل لیز شدن خون بیماران ، سرم خون بیماران در آزمایشگاه رفرانس دانشگاه تهیه و تحت شرایط مناسب طبق دستورالعمل نحوه ارسال نمونه ها به انستیتوپاستور ایران ارسال شود .
– بیمارانی که خونریزی دارند تا کنترل خونریزی نباید جابجا شوند .
– بیماران بستری شده می توانند در صورت عدم خونریزی با نظر پزشک معالج پس ازتکمیل دوره درمان از بیمارستان مرخص شوند .
– نظر به وجود خونریزی در بیماران و خطر انتقال بیماری حتی الامکان پس از تشخیص بالینی از خونگیری های غیرضروری باید اجتناب شود .
جهت پیشگیری از ابتلا استفاده از ماسکهای فیلتر دار یا N95 ضروری است.

پاسخ دهید