معماری

فتوتراپی

فتوتراپی و فتوکموتراپی بصورت گسترده جهت درمان بیماری های پوست مورد استفاده قرار می گیرند.
هردو نوع درمان بطور قابل توجهی مؤثر بوده و ممکن است زندگی بیمار را با از بین بردن ضایعات دگرگون نماید. باتوجه به اینکه عکس العمل های مغایر درمان ( عوارض جانبی ناخواسته) کم نمی باشد ، لذا برای بدست آوردن یک درمان مؤثر و ایمن ، مهارت کاری مورد نیاز می باشد . شناسایی اثرات سوء بالقوه ، بویژه سرطان پوست ما را به استفادۀ کنترل شده فتوتراپی وPUVA هدایت می نماید.

با وجود اینکه باید ۲ یا ۳ بار درهفته بمدت ۱۰ هفته به بیمارستان رفت و آمد نماید ، فتوتراپی برای بیمار یکی از قابل قبول ترین درمان ها از نظر اجتماعی می باشد.نتیجۀ نهایی معمولا”پاک شدن ضایعات و محو شدن بیماری با یک آفتاب سوختگی ( برنزه شدن) بجا مانده می باشد .

اصول فتوبیولوژی

فتوتراپی درمان بیماری های پوست بوسیلۀ دستگاه هایی با اشعۀ الکترومنیتیک غیر یونیزه وبدون افزودن دارو های فتواکتیو می باشد. فتوتراپی شامل ، فتوکموتراپی (PUVA) و فتودینامیک تراپی (PDT) و UVB تراپی می باشد.

فتوکموتراپی درمان ترکیبی از یک مادۀ شیمیایی فتو اکتیو و نورتراپی می باشد.

پسورالن یک داروی فتوتوکسیک است که بوسیلۀ اشعۀ اولتراویوله با طول موج بلند تحریک می گردد

(UVA) از ان رو در اصطلاح (PUVA) نامیده می شود.

تأثیرات UV بر پوست

وقتی پوست در برابر اشعۀ اولترویوله قرار می گیرد واکنش های قابل پیش بینی از خود نشان می دهد که این اثرات به دو دسته تقسیم می شوند.

اثرات حاد :

اریتما : یک برافروختگی اولیه به دنبال قرار گرفتن پوست در برابر (UVB) بوجود می آید که زود فروکش می نماید. ۶ تا ۱۲ ساعت بعد یک پاسخ اریتمای ثانوی دیده می شودکه بیشتر طول کشیده و دلیل آن آسیب عروق خونی و التهاب ثانوی به مرگ سلولی می باشد.

آفتاب سوختگی:

آفتاب سوختگی سبب آسیب خیلی جدی به پوست می گردد که بطور اولیه بوسیلۀ (UVB) ایجاد می گردد.
آسیب و مرگ سلولی در اپیدرم و اسیب عروق خونی در درم وجود دارد.بدنبال اریتم تأخیری ، ادم درم و اپیدرم (هردو) و سپس طاول دیده می شود.جند روز بعد پوسته ریزی صورت می گیرد.

ضخیم شدن:

برای آن عده که برنزه نمی شوند ضخیم شدن پوست راه اصلی حفاظت از نور خورشید است

غدد چربی:

قرار گرفتن بطور طولانی در برابر نورخورشید سبب می شود غدد چربی تمایل به آتروفی شدن پیدا کرده و خشکی پوست را بدنبال داشته باشد. حفره های فولیکولی آتروفی شده می توانند سبب گسترش تشکیل کومدنهای پیری گردند.

سرطان زایی:

قرار دادن اپیدرم بطور طولانی در برابر UVR می تواند سبب دیسپلازی اپیدرم شده و ممکن است منجر به سرطان اپیدرم گردد. تومورهای سرطانی اولیه شامل کراتوزیس – اکتینگ کراتوزیس- پروکراتوزیس و بیماری بوون می باشد.

بازال سل کارسینوما(BCC) شایعترین سرطان پوست بوده ، تهاجم آنها موضعی و هرگز متاستاز نمی دهد.

اسکاموسل کارسینوما (SCC) ممکن است بطور مکرر رشد کرده و متاستاز دهند. ملانومای بدخیم ممکن است در بیشتر بیماران نوجوان دیده شود. البته ارتباط بین آن و فتوتراپی کم می باشد اما بدلیل تمایل زیاد آن به متاستاز توجه خاص و هوشیارانه به آن لازم است.

 

برنزه شدن

 

UVA بطور اولیه سبب برنزه شدن فوری می گردد، که دلیل آن تیره شدن مواد ایجادکننده ملانین بوده و در طی دقایق ائلیه اتفاق می افتد، در عرض یک ساعت به بیشترین حد خود رسیده و سپس بطور آهسته ظرف بیش از ۱۲ ساعت فروکش می نماید.

آفتاب سوختگی تأخیری بوسیلۀ UVB ایجاد می شود که در اثر تحریک ملانوسیت ها برای تولید ملانین صورت می گیرد و ملانوسیت ها در سلول های اپیدرمال پخش می گردند.شروع آفتاب سوختگی تأخیری ۱۰ تا۱۲ ساعت بعد از قرار گرفتن در معرض UVB می باشد.

اثرات مزمن:

مقدار آسیب پوست در اثر UV به واکنش های حفاظتی واقعی پوست (مانند برنزه شدن) و میزان آن قرار گرفتن در برابر UVبستگی دارد.

اپیدرم:

نازک شدن اپیدرم و صاف شدن لایۀ بازال بدنبال قرار گرفتن طولانی مدت در برابر UV اتفاق میافتد.

 درم:

قرار گرفتن در برابرUVR سبب تغییراتی در بافت همبند پوست همراه با تحلیل رفتن بافت کلاژن و فیبرهای الاستیک می گردد. بافت جدید الاستیک به شکل غیر عادی رشد می کند و سبب ایجاد الاستوزیس آفتابی می گردد. در این حالت پوست بصورت ، کلفت چرم مانند و مایل به زرد دیده می شود.

ملانوسیت ها:

ملانوسیت های آسیب دیده و غیر فعال شده می توانند سبب هایپوپیگمانته شدن نواحی از پوست گردند .

بعضی از ملانوسیت ها می توانند بزرگ شده و پیگمان اضافی تولید نموده وسبب ایجاد حالت هایی از لنتیگو(خال های پررنگ) آفتابی نمایند.

نکات مهم در فتوتراپی:

صنایع مصنوعی UVR  می توانند سبب آسیب به پوست و چشم ها شوند. ایمنی در استفادۀ درمانی از UVR باید در درجۀ اول قرار بگیرد.

چشم های بیماران باید همیشه در طی نور درمانی پوشیده شوند.

اشعۀ UVB بالقوه از UVA خطرناکتر است. بیمارانی که PUVA دریافت می کنند باید بعد ازخوردن پسورآلن خوراکی بمدت ۲۴ ساعت از عینک های مقاوم بهUVA استفاده نمایند.

بیماران مرد باید ناحیۀ ژنیتال را بوسیلۀ لباس های مناسب بپوشانند زیرا این نواحی بطور خاصی تحت تأثیر اثرات کارسینوژنیک PUVA می باشند.

بیماران خصوصا” آنها که PUVA دریافت می کنند، در طول درمان با PUVA باید تا حد امکان از قرار گرفتن در برابر نور مستقیم آفتاب پرهیز نمایند.

معیار های دیگر ایمنی شامل: کالیبراسیون درست و دقیق دستگاه ها – دوزومتری و ثبت و نگهداری می باشد که تمام این موارد برای ایمنی بیماران ضروری می باشد.

بیمارانی که به درمان به نور پاسخ می دهند:

بعضی از بیماری های بسیار رایج درمان شده بوسیلۀ UVB یا PUVA در جدول نشان داده می شود

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BBUVB=Bord band UVB

NBUVB=Narrow band UVB

PUVA=Psoralen and UVA

بیماری پوستی موارد مورد استفاده نوع نور اولتراویوله
پسوریازیس پاسخ ضعیف به درمان های موضعی

پلاک مزمن

پسوریازیس قطره ای

پسوریازیس کف دست و پا

UBUVB

 

BBUVB

PUVA

اگزما قطع استروئید موضعی

درمان مکمل و اضافی

NBUVB

BBUVB

PUVA

MF تسکین ضایعات نسبت به درمان آنها ارجح است. PUVA استفاده می شود. برای ضایعات ضخیم تر PUVA بهتر است اما UVB میتواند استفاده شود.

فتوفریزیس

ویتیلیگو بیشترین تأثیر برای کسانیکه ضایعات روی صورت ، گردن و تنه دارند

در پوست های نوع ۴ و۵ احتمالا” بیشتر مفید می باشد.

دورۀ درمان طولانی مدت ، معمولا” ۵۰ جلسه یا بیشتر مورد نیاز است

PUVA
خارش ممکن است برای خارش در بیماری های کبدی ، کلیوی یا ارتباط با بدخیمی ها مفید باشد.

ممکن است برای خارش با علت نامشخص مفید باشد.

 

BBUVB

NBUVB

 

خارشHIV ممکن است برای خارش مفید باشد BBUVB

NBUVB

PUVA

فتوفریزیس

تمام واحد های نوردرمانی دارای فتوفریزیس نمی باشند، بنابراین فتوفریزیس مبحث مورد انتخاب
نمی باشد.

موارد عدم استفاده به طور کامل و قطعی

 

شرایط قید شده در باکس ۱-۴هرگز نباید تحت درمان UVLقرار گیرند چون نور اولترا ویوله میتواند آنها را تحریک نموده بطوریکه سبب تهدید زندگی گردد(روشنایی روز هم میتواند چنین تحریکی را ایجاد نماید)

موارد عدم استفاده بطور نسبی

قواعد و دستوراتی وجود دارد که ممکن است در بعضی از شرایط در نظر گرفته نشود،خصوصاًبرای بیمارانی که درمان رضایت بخش دیگری وجود ندارد.برای مثال در حالیکه پیشنهاد میشود در سن زیر ۱۶سال بدلیل عوارض جانبی درمان با UVLصورت نگیرد،میگویند در اگزمای آتوپیک موضوع با دوز های انتخابی وبالای استرویید ارزیابی گردد.

محدودیت های سنی کمتر فقط به عنوان دستورالعمل ها وراهنما میباشند،PUVAباید برای درماتوزهای شدید کودکان که به درمان ایمنتر وبهتر پاسخ نمیدهند در نظر گرفته شود.

وجود گایدلاین ها برای کودکان به این دلیل است که آنها بیشتر مستعد آسیب های چشمی وپوستی در درمانهای دراز مدت هستند.

 

نوع پوست

 

یک پروتکل درمان برای همه بیماران ایده آل نیست.جهت تعیین دوز افزایشی باید قبل از هر نوع درمان پوست به طور دقیق بررسی گردد.در بررسی اگر بیمار اظهار نماید که پوست او همیشه در برابر آفتاب میسوزد،شما باید پوست نوع ۱ را برای او فرض نماییدو اگر گاهی برنزه میشود پوست نوع ۲ خواهد بود.بعنوان یک قاعده پوستهای نوع ۴ و۵ براساس میزان پیگمانتاسیون تعیین میگردد.

جهت تعیین میزان UVو افزایشهای بعدی فقط تعیین نوع پوست روش دقیق وکافی نمی باشد.بیماران با یک نوع پوست مشابه ممکن است پاسخ تقریباًمتفاوتی در برابر یک دوز مشابه داشته باشند.

تست mpo همیشه باید قبل از شروع PUVAانجام شود.گرچه شاید گاهی انجام آن ممکن نباشد ،برای مثال وقتی شرایط پوست خیلی شدید و نامساعد است ویا برای بیماران ویتیلیگو این تست انجام نمی شود.تعیین نوع پوست ،استفاده از راهنمای افزایش دوز و بررسی اولیه باید صورت گیرد.

درجه اریتم پوست

جهت بررسی میزان پاسخ درمانی ،باید از یک روش درجه بندی که بطور دقیق میزان التهاب پوست را بررسی می کند استفاده کرد بطوریکه در هر ویزیت در پرونده بیمار ثبت گردد.

روشی که درجات مختلف رنگ پوست از صورتی تا قرمز را از ۰تا ۴ درجه بندی می کند.

خصوصاًاین سیستم زمانی مهم و مفید است که بیش از یک پرستار مسئول دادن اشعه باشد.افزایش های بعدی براساس درجه التهاب پوست که بدنبال اشعه درمانی جلسه قبل بوجود آمده است ،میباشد.بنابراین اگر بررسی و ثبت بطور کامل و دقیق انجام نشده باشد ممکن است بیمار بیش از حد لازم اشعه دریافت نماید.هدف از هر جلسه درمانی پاسخ پوست به میزان درجه ۱ یا ۲ میباشد.

همیشه از بیمار بخواهید که احساس خود را بیان نماید. آیا پوست خارش یا زخم دارد؟پوست را از نظر وجود درد یا بلنچینگ(سفید شدن پوست به دلیل وجود ادم )فشار دهید.نگاه کردن به قسمتی از پوست بدن که تحت درمان نبوده است،بعنوان مثال قسمتهایی که توسط لباس پوشیده شده است،برای مقایسه پوست سالم و پوست آسیب دیده در اثر تابش مفید میباشد.

شروع و مدت اریتم بوجود آمده در اثر PUVAوUVBتقریباً متفاوت هستند.

 

نور درمانی با UVB

 

نور درمانی با طول موج کوتاه اشعه اولتراویوله UVBنامیده میشود.در حال حاضر دو شکل از UVBمورد استفاده است :براد باند (۳۵۰-۲۹۰نانومتر)و نروباند(۳۱۳-۳۱۱نانومتر)

انتخاب طول موج خاصی از UVBبراساس وجود یا عدم وجود اثرات ناخواسته می باشد.همه طول موجهای ساطع شده بوسیله برادباند از نظر درمانی مهم هستند اما بعضی از این طول موجها در بوجود آمدن اثرات ناخواسته نقش دارند.

موارد استفاده UVB

تعداد مواردیکه به  UVB پاسخ درمانی میدهند مانندPUVA میباشد.(طبق لیستPUVA)

UVBعمدتاًبرای پسوریازیس استفاده میشود،همچنین زمانیکه درمان موضعی رضایت بخش نمیباشد یا بیمار بیش از یک دوره درمانی طولانی با استرویید قوی نیاز دارد .UVBاثرات سیستمیک ندارد بنابراین زنان باردار ،پرستارانباردار و کودکان می توانند به طور ایمن تحت درمان باشند.

 

مزایا

 

مقایسه درمان با UVBودرمان با PUVA

 

در درمان با UVB:

  1. نیاز به داروی خوراکی وموضعی وجود ندارد.
  2. ضرورت پوشش و حفاظت چشم در طی درمان وجود ندارد.
  3. درصد عوارض جانبی کمتر است مانند حالت تهوع.
  4. قابل استفاده در طول حاملگی.
  5. دفعات تابش کوتاهتر است (غیر از وان PUVA)
  6. احتمالاًبرای کودکان از PUVAایمن تر است.
  7. احتمال ایجاد بدخیمی کمتر است.

 

مقایسه TL01با براد باند UVB

 

  1. کاهش درصد موارد سوختگی
  2. بهبودی طولانی تر
  3. تاثیر بیشتر.

 

معایب

 

مقایسه UVB با PUVA

 

  1. سه جلسه در هفته (PUVAدو بار در هفته)
  2. کوتاه تر بودن دوره بهبودی در بعضی از موارد.

 

مقایسه TL01با برادباندUVB

 

  1. طولانی تر بودن دفعات اشعه درمانی
  2. ناشناخته بودن بدخیمی هایی که در درازمدت بدنبال نوردرمانی ایجاد میشود.
  3. نامشخص بودن حد ایمن درمانها.

 

بیشتر واحدهای نوردرمانی در حال استفاده از دستورالعمل های تایید شده PUVAمیباشند.PUVAبه ایمنی برادباند UVBمیباشد.

پروتکل ها و روشهای درمان

اقدامات لازم برای شوع یک دوره درمان با UVBمانند آنچه است که برای PUVAانجام میشود.وجود دستور انجام یک دوره درمانی که توسط متخصص پوست تجویز شده باشد ،همچنین تکمیل فرم رضایت توسط بیمار وحضور بیمار در بخش نور درمانی جهت دریافت توضیح در مورد روتین وروش انجام کار.

 

کمترین دوز که سبب ایجاد اریتم میشود(MED):

قبل از شروع درمان ، یک تست تعیین میزان دوز که MED (حداقل دوز مورد نیاز جهت ایجاد اریتم) نامیده می شود ، جهت تعیین میزان صحیح دوز شروع برای هر بیمار انجام می شود. انجام این تست از دادن دوز زیاد یا کم در شروع دورۀ درمان با UVB پیشگیری می نماید و میزان حساسیت به نور بطور صحیح اندازه گیری می شود.

MED  در ناحیۀ پایین کمر روی باتکس ها انجام می شود ، صفحه ای روی پوست بیمار فیکس می شود و به هر مربع میزان مختلف (دوز مختلف) نور تابیده می شود.

دوز انتخابی بر اساس نوع پوست می باشد. ۶ یا ۸ دوز مختلف ممکن است جهت تست استفاده گردد.

دوزهای UVB می تواند براساس زمان یا میلی ژول بر سانتی متر مربع تعیین گردد. وقتی که میزان انرژی ثابت است ، دوزبندی براساس میلی ژول ارجح است بدلیل اینکه زمان بطور مستقیم به میزان انرژی خارج شده از کابین وابسته است . زمانیکه لامپ ها کهنه می شوند میزان انرژی تفاوت می کند . انرژی خارج شده که بر اساس میلی وات بر سانتی متر مربع سنجیده می شود کاهش می یابد و بنابراین این زمان باید افزایش یابد.

 

درمان بانور باند UVB

 

پسوریازیس ، اگزما ، پروریگو ندولر و کهیر

MED انجام شده و پس از ۲۴ ساعت خوانده می شود.

دوز شروع ۷% MED است

UVB سه جلسه در هفته بوده و حداقل ۲۴ ساعت فاصله بین دو جلسه درمان وجود دارد

 

فتودرماتوزیس، ضایعات پلی مرفیک نوری به عنوان مثال ( پریکلی هیت) و آکنتیک پروریگو

 

MED انجام شده و پس از ۲۴ ساعت خوانده می شود.

دوز شروع۳۰% MED است

UVB سه جلسه در هفته است

۱۴% افزایش در هر جلسه

هدف حساسیت زدایی پوست می باشد . در بیماری های فوق درمان بصورت اریتمایی نمی باشد .

 

اتفاقات نامطلوب در طی درمان با برادباند و نروباند

 

  • اگر بیمار یک یا ۲ جلسه درمانی را ترک یا فراموش نماید ، دوز قبل را تکرار نمائید.
  • اگر بیمار سه جلسۀ درمانی را ترک یا فراموش نماید ، درمان را با دوز ماقبل آخر انجام دهید
  • اگر بیمار ۴ جاسۀ درمانی یا بیشتر را ترک یا فراموش نماید میزان دوز را با پزشک چک نمائید.
  • اگر خارش بیمار بیشتر شود یا پیگمانتاسیون غیر قابل انتظار پیش آید ، یک شیلد صورت می تواند قبل از هر جلسه درمان مورد استفاده قرار گیرد.

پاسخ دهید