معماری

ملانومای بدخیم

ملانومای بدخیم Malignant  melanoma  نوعی سرطان پوست است که در سلول های ملانوسیت ( رنگدانه ای ) ایجاد می شود و ضایعات پیگمانته دارد که در ناحیه اپیدرم ایجاد می شود به صورت ایجاد یک خال جدید یا تغیر رنگ یا اندازه خال های قبلی حدود ۱۱ درصد کل سرطان های پوست را شامل می شود و خطر ناک ترین نوع کانسر پوست است چون هم از طریق گردش خون و هم از طریق سیستم لنفاوی توانایی متاستاز دارد و درمان ثابت شده ای برای آن وجود ندارد اما با شیمی درمانی سیستمیک از پیشرفت آن جلوگیری می شود ملانوما به رادیوتراپی مقاوم است ملانوما در سنین ۲۱-۲۵ سالگی در زنان شایع تر است

 

بافت شناسی

 

ملانوسیت های بدخیم ابتدا در اپیدرم ظاهر می شوند که اگر تشخیص داده نشوند به درم و بافت های عمیق تر حمله می کنند .

 

 

آسیب شناسی

 

بررسی عمیق ضایعه از نظر آسیب شناسی بسیار مهم است عمق تومورها بر اساس روش Breslow  depth  اندازه گیری می شود . از لایه گرانولردراپیدرم تا عمیق ترین سلول ملانوما دردرم . این روش مهمترین عامل در تعیین چگونگی درمان و پیش آگهی می باشد و فاکتور دیگر که در تعیین پیش آگهی تأثیر دارد Clark level   است  که میزان هجوم سلول ها در سطوح مختلف درم را نشان می دهد و در مورد فعالیت میتوزی سلول ها به ما اطلاعات می دهد . محل آناتومی ضایعه و جنس بیمار در پیش آگهی تأثیر دارد  مثلا” ملانوما در پا ، پیش آگهی بهتری نسبت به قسمت های بالای بدن دارد و ملانوما در خانم ها پیش آگهی بهتری نسبت به آقایان دارد.

 

ارتباط اندازه ضایعه و احتمال عود

بدون عود بعد از ۵ سال ۹۳٪ ۵/۱-۰ میلی متر
بدون عود بعد از ۵ سال ۶۷٪ ۵/۳-۵/۱ میلی متر
بدون عود بعد از ۵ سال ۳۸٪ < 5/3

 

Recognition

پرستاران باید بیماران را از نظر خال های مشکوک بطور کامل بررسی نمایند و تغییرات را به اطلاع پزشک برسانند و لازم است به بیمار اطلاعات صحیح راجع به بیماری داده شود و علائم خطرات ملانوما برای بیمار شرح داده شود . برای کمک به تشخیص ملانوما یک چک لیست هفت نکته ای ارائه می شود .

 

چک لیست علائم هشدار دهنده ملانوما:

۱ – تغییر در یک خال بزرگتر یا کوچکتر شده یا خال جدید ایجاد شده قبل از ۴۰ سالگی باید بررسی شود

۲- تغییر در شکل خال و حاشیه آن بخصوص در خال های گرد و بیضی باید بررسی شود.

۳- تغییر رنگ خال ها به قهوه ای و مشکی در خال های قدیم و جدید باید بررسی شود

۴- التهاب در خال و ایجاد التهاب در پوست اطراف خال باید بررسی شود

۵- زخمی شدن خال و خونریزی دهنده شدن خال باید بررسی شود

۶- تغییر حساسیت در خال و ایجاد درد و خارش در خال باید بررسی شود( عمومی ترین علامت)

۷- قطر بیشتر از ۷ میلی متر در خال ها باید بررسی شود.

 

طبقه بندی اشکال بالینی ملانوما:

این بیماری در ۴ گروه اصلی طبقه بندی می شود.

  • ملانومای سطحی

بیشترین نوع ملانوما است در طول چند ماه رشد می کند و بطور افقی در سطح پوست پخش می شود . در خانم ها در نرمه ساق پا و در آقایان در تنه شایع است.اگر تشخیص داده نشود در مراحل پیش رفته سطح آن ندولر و زخمی می شود. این نوع ملانوما با سطح نامنظم و رنگ های مختلف دیده می شود.

 

 

 

۲- ملانومای ندولر

این نوع ملانوما بصورت ندول های پیگمانته سیاه و قهوه ای که تمایل به کراسته شدن دارند و این ندول ها رشد سریع دارند و به بافت های عمیق تر هجوم می آورند .

 

۳- ملانومای دست و پا و ناخن

این ضایعات در کف دست و پاشنه پا و زیر ناخن دیده می شود ضایعات بدون درد است و دیر تشخیص داده می شود و پیش آگهی خوبی ندارد

 

۴- لنتیگوی بد خیم ملانوما

این ضایعه در افراد سالمند و در قسمت های در معرض آفتاب دیده می شود . ضایعات بصورت لکه هایی است مه تدریجی به اطراف رشد می کنند و اگر درمان نشوند در عرض یک سال هجوم به عمق پیدا می کنند و نمای ملانوما ندولر پیدا می کنند.

 

اتیولوژی( علت شناسی):

قرار گرفتن در معرض UVR علت اصلی بروز ملانوما است اما در مورد ملانوما آفتاب سوختگی بخصوص در سنین کودکی در دوره های کوتاه مدت هم از اهمیت برخوردار است و این اهمیت مراقبت کودکان در برابر آفتاب سوختگی را نشان می دهد.

شیوع ملانوما در سفید پوستان بیشتر از پوست های تیره است چون در پوست سفید ملانین محافظت کننده کمتر وجود دارد.

 

جدول انواع پوست و ارتباط آن با آفتاب سوختگی

 

نوع پوست تأثیر آفتاب سوختگی
نوع     I سفید پوستان همیشه می سوزند و هرگز برنزه
نمی شوند
نوع  II معمولا” می سوزند و گاهی برنزه می شوند
نوع  III بعضی وقت ها می سوزند و همیشه برنزه می شوند
نوع  IV هرگز نمی سوزند و همیشه برنزه می شوند
نوع   V بشدت پیگمانته می شوند
نوع   VI سیاه پوستان

 

 

افراد با پوست نوع یک و دو ریسک بیشتری برای آفتاب سوختگی دارند بنابراین بیشتر در معرض ابتلا به ملانوما قرار دارند.

 

گروه های در معرض خطر At risk group

ریسک فاکتورهای ابتلا به ملانوما عبارتند از:

  • سابقه خانوادگی ابتلا به ملانوما
  • افرادی که خال های پیگمانته با قطر بیشتر از ۲ میلی متر دارند
  • پوست تیپ I , II و تمایل به تشکیل خال
  • افرادی که تاریخچه آفتاب سوختگی شدید دارند
  • سابقه ابتلا قبلی به ملانوما

بعضی افراد هم ترکیبی از ریسک فاکتورها را دارند که امکان ابتلا را افزایش می دهد.

 

Presentation

با تغییرات جدید در خال ها مشخص می شود ( با توجه به چک لیست ۷ موردی) گرفتن تاریخچه خال از اهمیت خاصی برخوردار است که این خال از چه زمانی تغییر کرده است بیمار چه نوع پوستی دارد و آیا دچار ضایعات پوستی دیگری می باشد یا سابقه ملانوما در خانواده وجود  دارد یا سابقه آفتاب سوختگی شدید وجود دارد یا خیر.

ملانوما در خانم ها شایع تر است بخصوص در پاها (۴۷٪ کل موارد ابتلا به ملانوما در زنان می باشد) و در مردان بیشتر در پشت و سر و گردن دیده می شود.

 

 

درمان

 

هرگونه ضایعه پیگمانته مشکوک باید به درماتولوژیست ارجاع شود(اورژانس)و در صورتی که بیوپسی تشخیص ملانوما را اثبات کند باید ضایعه با عمق و مارژین ( لبه) مناسب حداقل ۱ سانتی متر برداشته شود و عمق تومور تعیین کننده چگونگی ادامۀ درمان و پیش آگهی تومور می باشد و برای پیشگیری از عود ، بیمار باید مرتب چکاب شود و از بیمار تاریخچه کاملی گرفته شود و فاکتورهای  ابتلا به ملانوماهای بعدی بررسی شود. فواصل چک در سال اول هر ۴-۳ ماه یک بار می باشد (غدد لنفاوی باید بررسی کامل شود)و سال بعد هر ۶ ماه یک بار و سپس بصورت سالیانه تا ۵ سال باید مرتب بررسی شوند و در صورت وجود هر ضایعه مشکوک در غدد لنفاوی بیوپسی انجام شود که در صورت مثبت بودن جواب بیوپسی غدد لنفاوی مربوطه باید بطورکامل برداشته شوند چرا که ملانوسیت های بدخیم می توانند از طریق سیستم لنفاوی در تمام ارگان ها پخش شوند. رایج ترین منطقه مهاجرت سلولها سرطانی ریه ها ، کبد ، مغزاستخوان و معده می باشد.

 

درمان های جدید

یک تکنیک جدید روش فروزن است که جهت لنفنودها بکار برده می شود و در حین جراحی نمونه جهت آسیب شناسی ارسال می شود( به روش فروزن) و در مدت ۲-۱ ساعت جواب دریافت می شود و در صورت مثبت بودن جراحی وسیع انجام می شود

روش های ژن درمانی تومور و تهیه واکسن و ایمونوتراپی در مورد این بیماران در حد مطالعاتی می باشد.

روش درمان پیشنهادی برای بیماران استفاده از دوز بالای اینترفرون در این بیماران می باشد که موفقیت نسبی در کاهش عود و مورتاریتی داشته است.

 

روان درمانی

هر فرد در برابر تشخیص سرطان واکنش منحصر به فرد خود را دارد و در حالت طبیعی هم بیمار باید چندین مرحله را جهت تطابق با این مسئله بگذراند تا اینکه بتواند با بیماری خود کنار بیاید و به خود مسلط شود. در این مرحله نیاز شدید به کمک کادر روان درمان پزشک و پرستار و غیره دارد تا او را در این راه یاری کنند به بیمار باید اطلاعات درست راجع به بیماری اش داده شود و امید دادن به آنها باید کاملا” آگاهانه و محتاطانه باشد بخصوص در مورد بیمارانی که ضایعات کوچک دارند و پروگنوز خوبی خواهند داشت . باید مرتب توانایی های آنها  یاد آوری شود و سعی در حفظ فعالیت های روزانه آنها انجام شود و در هر ویزیت به آنها امکان بدهیم که در مورد بیماریشان و ترس شان صحبت کنند و تمامی جوانب زندگی آنها بررسی شود اطلاعات لازم در مورد بیماری در اختیار آنها ( بصورت بروشورهای آموزشی ) قرار گیرد و تشویق به مراقبت از خود و ادامه درمان در دستور کار قرار گیرد.

 

آموزش و توصیه به بیمار Patient advice and education

 

قسمت اعظم بار درمان این بیماران به عهدۀ پرستاران است این بیماران در ابتدای تشخیص در فاز شوک قرار دارند و قادر به دریافت و درک توصیه ها نمی باشند به همین دلیل بهتر است نکات آموزشی بصورت کتابچه های راهنما در مورد بیماری و مسیرهای مراقبتی در اختیارشان قرار گیرد و امکان ارتباط با مراکز درمانی و پاسخ گویی به سؤالات بیمار فراهم گردد و در هر ویزیت باید توصیه های لازم به بیمار انجام شود وچون در ۸ تا ۱۰% موارد امکان ایجاد تومور جدید وجود دارد بیمار حتما” باید علائم و نشانه های آن آشنا باشد و باید به بیمار آموزش داده شود که خال های خود را بطور مرتب چک کند.

 

 

 

 

مشاهدۀ خال ها BOX 12.4

 

استفاده از روش A.B.C.D

خال ها غیر قرینه هستند و دارای برجستگی و نقاط قابل لمس می باشند. Asymmetry

ضایعه دارای سطح و حاشیۀ نامنظم است  Border irreqular

رنگ متغیر دارند – تیره تر شدن ضایعه ها – رنگ های سفید  آبی Colour variety

و قرمزکه ضایعات پیگمانته در آن باشد مشکوک است.

 

قطر ضایعه: قطر بالای ۶ میلی متر مشکوک است Diameter

 

 

معاینه یا مشاهدۀ پوست Examinating the skin

در بررسی پوست هرگونه تغییر در خال های موجود – ایجاد تغییر رنگ در سطح پوست که این بررسی فیزیکی توسط خود بیمار و با کمک آیینه می تواند انجام شود و یا با کمک گرفتن از فرد دیگر این بررسی ها بطور مرتب باید انجام شود.

 

حاملگی:

مدرک و شواهد مستدل آماری وجود ندارد که رابطۀ حاملگی و عود ملانوما را ثابت کند ولی توصیه می شود پس از تشخیص ملانوما و درمان برای حاملگی به مدت ۲ سال صبر کنند و سپس اقدام نمایند.

 

خانواده

خانوادۀ بیماران مبتلا به ملانوم باید مورد توجه قرار گیرند و هر گونه ضایعه در پوست آنها باید مورد بررسی قرار گیرد.

 

مراقبت از نور آفتاب:

مراقبت در برابر نور آفتاب خطر ابتلا به ملانوما را در آینده کاهش می دهد.

 

حمام آفتاب

از حمام افتاب بطور کامل( اعم از طبیعی و مصنوعی) باید اجتناب کرد چرا که باعث پیری زود رس پوست می شود و امکان ایجاد کاتراکت و راش های پوستی و در انتها سرطان پوست را افزایش می دهد.

 

ضد آفتاب ها

 

ضد آفتاب ها در واقع فیلتر هایی هستند که U.V.A و U.V.B را جذب می کنند یا بصورت یک مانع فیزیکی این اشعه را منعکس یا پراکنده می کنند.

عددS.P.F (Sun protection factors)

s.p.f یک ضد آفتاب مدت زمانی است که بدون قرمزی و سوختگی می توانیم در معرض آفتاب باشیم در مقایسه با زمانی که بدون ضد آفتاب در معرض آفتاب می سوزیم. بطور مثال فردی که بعد از ۲۰ دقیقه در آفتاب می سوزد یعنی تا ۱۵ دقیقه سوختگی ایجاد نمی شود، می تواند از یک ضد آفتاب با S.p.f 15 استفاده کند

ارتباط S.P.F و محافظت در برابر U.V.B

 

در صد محافظت در برابرU.V.B عددs.p.f
۷۵% ۴
۸۸% ۸
۹۴% ۱۶
۹۹% ۳۲

 

طبق جدول بالا می بینیم که در ۱۵ s.p.f قدرت محافظت لازم در برابر آفتاب را دارد ولی اعداد بالاتر s.p.f هم در مورد پوست های حساس تر و حضور طولانی مدت تر در برابر آفتاب کاربرد دارد.

ضد آفتاب ها باید هر دو رنج اشعهUVA  و  UVB  را بلوک کنند ، چرا که رنجUVB باعث سوختگی و قرمزی پوست است اماUVA نفوذ بیشتری دارد و آسیب های مزمن پوستی و پیری زود رس پوست را باعث می گردد.

 

اشکال ضد آفتاب ها

 

لوسیون براحتی پخش می شود و چرب نیست (برای پوست چرب)
کرم کرم ها قشر ضخیم تری ایجاد می کنند و حاوی چربی است
ژل معمولا” چرب نیست ولی براحتی پخش می شود و پاک می گردد
روژی برای لب ها و بینی استفاده می شود
اسپری استفاده از آن بسیار راحت است خصوصا” برای سر اما کافی نمی باشد
آرایشی برای استفادۀ هم زمان از لوازم آرایشی  و یک ضد آفتاب طراحی شده است.

پاسخ دهید