خانه > آموزش > حنجره (آناتومی،بیماریها،درمان،شکل،سرطان های حنجره)

حنجره (آناتومی،بیماریها،درمان،شکل،سرطان های حنجره)

آناتومی حنجره.حنجره در خط وسط گردن  در حدود مهره های ۳-۶ گردنی قرار دارد.حنجره از بالا به حلق و از پائین به نای منتهی میشود. حنجره از غضروفهائی تشکیل میشود که توسط لیگمانها ومامبرانهائی بهم متصل میشوند و توسط عضلات داخلی و خارجی حرکت دارند.
حفره حنجره شامل قسمتهای زیر می باشد:
۱-مدخل حنجره: ‌متشکل از  اپیگلوت در جلو ، آرتینوئید ها در عقب و چین های آری اپیگلوتیک در طرفین می باشد.
۲-دهلیز حنجره : بین مدخل حنجره و طناب صوتی کاذب می باشد.
۳-ونتریکول های حنجره :  فضائی بین طنابهای صوتی کاذب و حقیقی در طرفین می باشند.
۴-ساکول : یک حفره کوری در انتهای قدامی ونتریکول می باشد که حاوی غدد مخاطی فراوان بوده ورطوبت طناب صوتی حقیقی را  تامین میکند.
۵-ریما گلوتیس : شکافی است که بین لبه های آزاد طنابهای صوتی حقیقی قرار دارد.
۶-فضای ساب گلوت : منطقه ای از زیر طناب صوتی تا لبه تحتانی غضروف کریکوئید را گویند
اسکلت حنجره متشکل از استخوان هیوئید و غضروفهای اپی گلوت ،‌تیروئید ،کریکوئید دو غضروف آرتینوئید  می باشد.
استخوان هیوئید شبیه حرف U  می باشد و در وسط، تنه آن ودر طرفین شاخ های کوچک و بزرگ قرار دارند و از بالا‌عضلات زبان و از   پائین عضلات نواری (  STRAP    ) و نیز غشا تیرو هیوئید به آن متصل  هستند.
غضروف تیروئید از جنس هیالینی وشبیه سپر خمیده می باشد و متشکل از صفحه های چپ وراست ،‌زاویه خط وسط و شاخهای فوقانی و تحتانی در طرفین می باشد . شـاخ تحـتانـی در طـرفیـن به  غضروف کریکو ئید مفصل میشود ( سینویال ) .در انتهای فوقانی زاویه خط وسط به جلو برجسته  شده که به نام سیب آدم می باشد.
غضروف کریکوئید از جنس هیالینی و به شکل حلقه میباشد و تنه آن در عقب و قوس آن در جلو قرار دراد و تنها  اسکلت حلقوی کامل حنجره است .
غضروف اپیگلوت یک غضروف الاستیکی به شکل برگ  یا راکت است و ساقه آن در خط وسط از پشت به زاویه تیروئید در بالای کمیسور قدامی متصل است .
غضروف های آرتینوئید از جنس هیالینی بوده و به شکل هرم می باشد و در قاعده زائده ای به جلو به نام زائده صوتی داشته که لیگمان صوتی به آن وصل میشود ونیز زائده ای به خارج به نام زائده عضلانی دارد که عضلات تیروآرتینوئید و کریکوآرتینوئید جانبی و خلفی و  اینتر آرتینوئید  به آن وصل میشوند. قاعده آرتینوئید ها به سطح فوقانی تنه کریکوئید مفصل میشوند. غضروف های ریز کورنیکولیت ( Corniculate   ) غضروفهای کوچک مخروطی شکل هستند که در راس آرتینوئید هر طرف قرار دارند.
غضروف های کونئی فرم ( Cuneiform ) به شکل چماق بوده ودر چین آری اپیگوتیک هر طرف قرار دارد

شکل  اسکلت حنجره
عضـلات حـنجـره شـامـل عضـلات خـارجـی و داخـلی می باشد. عضلات خارجی شامل کریکو تیروئید ، عضلات سوپراهیوئید واینفراهیوئید میشود. عضلات داخلی حنجره شامل تیرو آرتینوئـید ، تـیرو اپیگلـوتیـک ، آری اپیگوتیک ، کریکوآرتنیوئید خلفی، کریکو آرتینوئید جانبی و انیتر آرتنیوئید می باشد. عضلات نزدیک کننده طنابهای صوتی حقیقی شامل تیرو آرتینوئید ، کریکوآرتینوئید جانبی و خلفی و اینترآرتنیوئید میباشد.  عضله دور کنـنده طنـاب صـوتـی حقـیقی کـریـکوآرتینوئید خلفی می باشد. عضله کـریـکوتیـروئیـد تنسور ( TENSOR  ) طنـاب صـوتــی می باشد.
عضله آری اپیگوتیک مدخل ( INLET ‌) حنجره را می بندد و عضله تیرو اپی گلوتیک عضله طناب صوتی کاذب می باشد.
حنجره در مدخل نای در خط وسط در بالای گردن قرار دارد و درمعاینه با آینه یا لارنگوسکپ به ترتیب از بالا به پائین حفرات والکولا ( بین زبان واپی گلوت قرار داشته ودر خط وسط  توسط چین گلوسواپی گلوتیک میانی به دو حفره طرقی تقسیم میشود ودر طرفین  حفره توسط چین گلوسواپی گلوتیک جانبی  محدود میشود )  نیمه فوقانی اپی گلوت یا اپی گلوت سوپراهیوئید (که آزاد می باشد و شامل سطح زبانی در جلو وسطح حنجره ای در عقب می باشد) ، چین های آری اپیگلوتیک ،راس آریتنوئید ها  چین اینتر آریتنوئید ( در زیر آن بین دو زائده صوتی کمیسور خلفی قرار دارد)  ، طناب صوتی کاذب ( در طرفین ) ،طناب صوتی حقیقی ( بین طناب های صوتی حقیقی و کاذب دهلیز چپ ور است قرار دارند )ونهایتا ً در طرفین حنجره دو حفره هرمی شکل قرار دارند ( سینوس پیریفرم ) مشاهده میشوند.
بافـت پوششی حنجـره از نـوع استـونـه ای مـژک دار منـطبق کـاذب است جز اینکه سطح زبانی اپی گلوت و طنابهای صوتی حقیقی وکاذب و چین آری اپیگلوتیک که سنگفرشی منطبق هستند. در زیر مخاط حنجره بافت هم بند متراکمی به نام غشاء  مربعی (  Guadriangular  ) قرار دارد که از لبه آزاد اپی گلوت و چین آری اپیگلوتیک تا طناب صوتی کاذب کشیده شده است . غشا دیگری به نام کونوس الاستیکوس (  Conus Elasticus  )که از لبه طناب صوتی حقیقی تا لبه فوقانی کریکوئید قرار دارد که در لبه فوقانی خود متراکم و قطور شده و به نام لیگمان صوتی (  Vocalis  ) نامیده میشود. فضای های پشت مامبرانهای فوق را فضاهای پاراگلوتیک می نامند
اعصاب حنجره شامل عصب حنجره ای فوقانی که حاوی رشته های پاراسمپاتیک و حسی ( شاخه  داخلی ) برای ناحیه سوپرا گلوت و حرکتی برای عضله کریکوتیروئید ( شاخه خارجی ) می باشد .
عصب حنجره ای فوقانی شاخه واگ بوده و شاخه داخلی آن از سوراخ تیروهیوئید وارد ناحیه سوپرا گلوت شده ونواحی فوق را عصب دهی می کندو شاخه  خارجی آن  به عضله کریکوتیروئید ختم میشود.
عصب حنجره ای تحتانی نیر شاخه ای از واگ  بوده (یا عصب راجعه ) و دارای رشته های  حسی  ‌به مخاط نواحی گلوتیک و ساب گلو تیک عصب دهی میکند )و حرکتی که به عضلات داخلی حنجره عصب دهی میکند ) می باشد.
شرائین و وریدهای حنجره شامل حنجره ای فوقانی ( شاخه شریان تیروئید فوقانی ) و حنجره ای تحتانی ( شاخه شریان تیروئید تحتانی ) می شوند.
درناژ لنفاوی ناحیه سوپرا گلوت به زنجیره لنفاوی ژوگولر درناحیه ای به نام ژوگو امو هیوئید تخلیه می باشد و درناژ لنفاوی نواحی گلوتیک و ساب گلوتیک به زنجیره لنفاوی ژوگولر در قاعده گردن می باشد ( ساب گلوت به ناحیه پره تراکئال و پاراتراکئال  ابتدا تخلیه میشود).
حنجره شیرخواران تفاوتهائی با سنین بالا دارد که شامل کوچکتر بودن آن ، شکل قیفی داشتن،
اپی گلوت امگا شکل ، نرم بودن غضروفها ،  بالاتر قرار گرفتن آن در گردن و ساب گلوت تنگ تر می باشد.

 فیزیولوژی  حنجره

اعمال حنجره شامل موارد زیر میباشد.
۱-راه عبور هوا در دستگاه تنفسی است که در دم طنابهای صوتی از هم دور میشوند و در بازدم بهم نزدیکتر میشوند.
۲-مکانیسم حفاظتی حنجره توسط عمل اسفنکتری مدخل حنجره و طنابهای صوتی کاذب و حقیقی درهنگام بلع مایعات و جامدات تنفس گازهای تحریکی ( شیمیایی وحرارتی ) و  تماس اجسام خارجی اعمال میگردد.
باتحریک شاخ های حسی عصب حنجره ای فوقانی از طریق شاخه های حرکتی نزدیک کننده حنجره ای تحتانی ( یا راجعه) راه هوائی از خطرات ورود گاز ( مایعات و جامدات) مصون میماند
۳-سرفه که نقش مهمی در خارج کردن اجسام  ومایعات از راه هوائی دارد به کمک بسته شدن گلوت و سپس باز شدن ناگهانی آن در باز دم شدید می باشد وبدون فونکسیون گلوت این امر امکان پذیر نخواهد بود.
۴-حنجره با بستن گلوت سبب فیکس شدن قفسه سینه در اعمالی مثل بلند کردن اجسام و بالا کشیدن  بدن ، ادرار کردن و اجابت مزاج میشود وبدون فونکسیون گلوت اعمال فوق  مختل میشوند.
۵-صدا در حنجره با بسته شدن گلوت و حرکت چین های مخاطی طناب های صوتی حقیقی با بالا و اجازه عبور هوا از ساب گلوت به خارج و سپس برگشت چین مخاطی به پائین  بطور مکرر ایجاد میشود . هر چه انقباض و نزدیک  شدن طنابهای صوتی بهم بیشتر باشد و در راه عبور هوا مقاومت بیشتری ایجاد نماید فرکانس تولید شده  زیرتر خواهد. هرچه فشار هوا در زیر گلوت  نسبت به اتمسفر بالاتر باشد شدت صدای تولیدی بیشتر خواهد بود.

معاینه و تهیه شرح حال و اقدامات  پاراکلینیکی در بیماریهای حنجره

علائم    ( Symptoms) در بیماریهای حنجره شامل گرفتگی صدا Hoursenessکه میتواند کوتاه مدت یا طولانی مدت ویا از بدو تولد یا اکتسابی باشند. گرفتگی صدای کوتاه مدت میتواند ناشی از بیماریهای التهابی حاد باشد. گرفتگی های صدای طولانی مدت میتواند ناشی از بیماریهای التهابی مزمن، فلج صوتی وتومورها باشد.
دیسفونی ( Dysphonia ) به معنی اشکال در ایجاد صدا می باشد.
علل دیسفونی شامل عفونت های حنجره ، زور زدن بیش از حد(دیسفونی هیپرکیتیک) ‌هنگام ایجاد صدا ، ضایعات مادرزادی ، فلج های صوتی ، بیماریهای سیستیمک و بیماریهای پسیکولوژیک می شود.
آفونی ( Aphonia ) از دست رفتن کامل صوت را گویند.
درد در ناحیه حنجره در ابتدای بیماریهای التهابی و در مراحل پیشرفته بدخیمی ها ملاحظه میشود.
سرفه میتواند از نوع تحریکی ،سرفه خشک ، ناگهانی و یا مزمن باشد.
دیسفاژی در التهابات حاد حنجره، التهاب مفاصل حنجره،انتشار ضایعات حنجره به حلق و قاعده زبان عارض میشود.
ادینوفاژی در انتشار ضایعات حنجره به سینوس پریفرم و قاعده زبان عارض میگردد.
استریدور ناشی از انسداد حنجره می باشد و میتواند دمی یا بازدمی و یا بی فاز یک باشد.

معاینات حنجره

۱-مشاهده گردن : شامل دیدن تورم ،اکیموز ، بدشکلی ها ،زخم ها ونظایر آن می باشد .
۲-شیندن صدای بیمار از نظر تغییرات صدا در فرکانس و شدت صوت ویا تموج در فرکانس  و
شدت صوت  موقع تکلم و نیز شیندن کیفیت سرفه اهمیت دارد.
۳-لمس کردن از نظرحساس بودن در لمس ، وجود کرپیتاسیون و لمس هیوئید و کریکوئید و
مامبرانهای کریکو تیروئید و تیروهیوئید و حس کرپیتاسیون در حرکت به طرفین کریکوئید بر
روی مهره ها ارزش تشخیصی دارند.
۴- مشاهده حنجره توسط آینه حنجره که به آن لارنگوسکوپی غیر مستقیم می گویند.
روش کار به این شکل می باشد که زبان را با گاز به جلو کشیده تا حنجره بالاتر آمده و کامل رویت شود. و سپس آینه حنجره ( قطر آینه به انداره  فاصله دو لوزه  انتخاب  شود) را با آب گرم  یا شعله گرم می کنیم (در حد حرارت بدن) و سپس آنرا در اورفارنکس بین لوزتین  بدون تماس به دیواره جانبی و خلفی و قاعده زبان با زاویه ۴۵ درجه نگه  میداریم و به ترتیب المانهای زیر را که شامل قاعده زبان ،والکولا ، اپی گلوت ،چین های آری اپیگلوتیک ،آرتینوئید ها ، وستیبول حنجره ، سینوسهای پریفرم ، طنابهای صوتی کاذب ، طنابهای صوتی حقیقی  ، فضای ساب گلوت و سپس حرکت طنابهای صوتی وآرتینوئید ، را موقع بیان حرف  یی  و نیز دم و باز دم مشاهده می کنیم.
روش دیگر مشاهده حنجره لارنگوسکوپی  فیبرواپتیک یا با تلسکوپ ۷۰   درجه می باشد که قادر به فیلیمبرداری و عکس برداری با روش های فوق از حنجره می باشیم.
به کمک دستگاه استربوسکپی میتوان حرکات طنابهای صوتی را مشاهده و نقص های حرکتی در آن را مشخص کرد.

آزمایشات پاراکلینیک در بیماریهای حنجره
۱-آنالیز آکوستیک :‌با روش های  گوناگونی میتوان امواج تشکیل دهنده صوت و نیز شدت و مدت اصوات را به شکل ابژکیتو ملاحظه کرد.
۲-الکترومیوگرافی عضلات داخلی حنجره: میتوان ضایعات عضلانی حنجره و یا ضایعات  اعصاب حنجره را بررسی کرد.
۳-رادیوگرافی ساده رخ و نیمرخ حنجره روشی ارزان و در دسترس می باشد و در تشخیص انسداد راه هوایی حاد ( بخصوص در اپی گلوتیت حاد و اجسام خارجی ) کاربرد دارد.
در اپیگلوتیت حاد تورم اپی گلوت و چین آری اپیگلوتیک در رادیوگرافی نیمرخ حنجره مشخص است . تورم اپی گلوت در ادم آنژیونورتیک و تومور وکیست اپی گلوت و بیماریهای گرانولوماتوز و ضربه های حنجره نیز قابل رویت می باشد.
در بزرگسالان  کلسیفیکاسیون در غضروفهای حنجره با جسم خارجی اشتباه میشود.
۴-سی تی اسکن حنجره روش نسبتاً گران می باشد. با سی تی اسکن حنجره متیوان وسعت لارنگوسل را مشخص کرد و آنرا از کیست ساکولر افتراق داد ( لارنگوسل حاوی هوا و کیست ساکول حاوی ترشح است ).
در بدخیمی های حنجره سی تی اسکن ابتلای فضای پاراگلوتیک ،غضروف های حنجره و فضای پره اپی گلوتیک  ، ناحیه ساب گلوت و گره های  لنفاوی را که در لمس مشاهده قابل تشخیص نیستند را تا حدی مشخص  میکند.در ضربه های حنجره با سی تی اسکن میتوان صدمات حنجره را در مواردی که به جهت آسیب های راه های هوایی در بالاتر از حنجره امکان آندوسکوپی نیست مشخص کرد.
۵-MRI حنجره گران می باشد ولی عارضه اشعه یونیزان را ندارد و در سه پلان تصویر میدهدو گرفتاری نسوج نرم و اطراف حنجره را بهتر از سی تی اسکن مشخص می کند.
۶-با سونوگرافی اینترالومینال به کمک آندوسکوپی میتوان عمق ضایعات (از جمله کانسرها )را به تصویر کشید.

بیماریهای مادرزادی حنجره
ناهنجاریهای آناتومیک حنجره غالباً در نوزادان و شیرخواران به شکل استریدورتظاهر میکند و  حتی تنگی راه هوایی ممکنست تا حد مرگ پیش برود ، لذا وقتی مشکل تنفس واسترویدور  در اوان  کودکی ملاحظه شد باید به مرکز مجهزی( از نظر ابراز تشخیصی و درمانی) ارجاع شوند  تا  معاینه ودرمان صورت پذیرد. شایعترین علل انسداد راه هوایی مادرزادی ،ناهنجاریهای حنجره ای می باشد. گر چه انسداد راه  هوایی از بدو تولد اکثراً وجود دارد ولی برخی موارد تا سن رشد علامت خاصی تا پیدایش یک پروسه التهابی حنجره ندارند و با یک  سرماخوردگی به شکل لارنژیت حاد یا دیسترس تنفسی تظاهر میکند و لذا در لارنژیت های مکرر کودکان باید به فکر آن بود. آنومالیهای رایج حنجره شامل لارنگومالاسی ، شکاف حنجره ای ، فلج طناب صوتی ،b We حنجره ،‌تنگی ساب گلوت و همانژیوم ساب گلوت میگردد.

لارنگومالاســـی :

شایعترین آنومالی  درحنجره  بوده وخوش خیم و SelfLimting می باشد. لارنگومالاسی ناشی از سستی نسوج سوپراگلوت یا غضروفهای حنجره و یا کنترل ضعیف عصبی عضلانی در کودکان زود رس می باشد. علائم شامل استرویدور دمی ( متناوب و با شدتهای متغیر می باشد) که با اکستانسیون گردن وبه شکم خوانانیدن کودک کم وبا فلکسیون گردن و خوابانیدن به پشت کودک شدت می یابد.
معمولاً در ده روز اول تولد تظاهر می کند و ممکنست با آنومالی های دیگری همراه باشد. با آندوسکپی فلکسیبل کلاپس اپی گلوت و چین آری اپیگلوتیک به داخل  موقع دم . معمولاً تا دو سالگی مشکل کودک بر طرف میشود و فقط لازمست کودک را به شکم خواباند.اگر آپنه در خواب یا کورپولمونال یا کندی رشد ملاحظه شد مداخله جراحی ضرورت دارد.

فلج طناب صوتی

دومین  آنومالی مادرزادی شایع حنجره می باشد.
فلج یک طرفه شایعتر از دو طرفه است و به شکل گریه ضعیف و گاهی استریدور در فعالیت تظاهر میکند.
با آندوسکوپی فلکسیبل قابل تشخیص می باشد. درمانش نه ماه بیمار تحت نظر گرفته میشود( زیرا احتمال بهبودی وجود دارد) . در صورت تداوم فلج اقدام جراحی برای بهبود صدای بیمار بعمل  می آید.
فلج دو طرفه طناب صوتی به شکل دیسترس حاد تنفسی تظاهر میکند و نیاز به انتوباسیون و سپس تراکئوستومی دارد. بیمار صدای عادی دارد ولی در دم دچار استریدور میشود و مکرراً دچار آسپیراسیون میشوند. تشخیص با آندوسکوپی فلکسیبل است . علت فلج دو طرف طناب صوتی ناشی از هیدرو سفالی ، مالفورماسیون آرنولد– کیاری و یا علل دیگر در سیستم عصبی مرکزی می باشد. درمانش شامل رفع علل CNS قابل درمان و تراکئوستومی و پیگیری چند ساله برای امکان برگشت فونکسیون  طناب صوتی می باشد و در صورت عدم بهبودی جراحی بر روی طناب های صوتی بعمل می آید.

استنوز ساب گلوت  مادرزادی
این آنومالی ناشی از یک آنالیزه شدن ناکافی حنجره می باشد ،برحسب میزان کاتالیزه شدن میتواند به اشکال انسداد کامل و یا تنگی و یا Web ناحیه ساب گلوت مشاهده شود.
تشخیص آن با آندوسکپی فلکسیبل و یا آندوسکپی ریژید می باشد. درمان شامل تراکئویومی در ابتدا و سپس جراحی ( وقتی وزن بیمار بالای ده کیلو گرم شد ) می باشد .در مواردی با رشد  تنگی ساب گلوت تخفیف می یابد.

WEB حنجــــــره
انواع سوپرا گلوتیک  ، گلوتیک و ساب گلوتیک دارد. علائم برجسب بزرگیWeb   متغیر است که ممکنست علامتی نداشته باشیم و یا به صورت صدای گریه ضعیف و یا آفونی باشد.
اگر  Webخیلی بزرگ باشد باعث تنگی نفس میشود و نیاز به انتوباسیون و یاتراکئوستومی اورژانس دارد. تشخیص با آندوسکوپی فیلکسیبل یا ریژید است .
درمان شامل جراحی آندوسکپیک و میکروسرجری یا با لیزر است یا در موارد ضخیم و شکست جراحی آندوسکپیک تیروتومی و گذاشتن  Keel  می باشد.

آترزی حنجره
این آنومالی نادر بوده و نوزاد زنده نمی ماند مگر اینکه همراه با فیستول تراکئوازوفاژیال باشد که در این صورت تراکئوستومی اورژانس میتواند بیمار را نجات دهد..
ممکنست با آنومالی های دیگری نیز همراه باشد.

همانژیوم ساب گلوت
شایعترین تومور در سرو گردن شیرخواران می باشد. ۵۰% موارد با همانژیومهای پوستی همراه  هستند . ممکنست از بدو تولد سبب تنگی نفس واستریدور بیمار گرددولی معمولاً  در ۶-۳   ماهگی تظاهر میکند. باعفونت دستگاه تنفسی فوقانی علائم شدت می یابد. تشخیص با آندوسکوپی فلکسیبل یا ریژید می باشد که در ساب گلوت توده زیر مخاطی نرم ( با  آغشتن  به آدرنالین کوچکتر میشود) مشاهده میشود. در صورت دیسترس تنفسی تراکئوستومی انجام میگردد. در نوزادی که تنگی نفس تهدید کننده حیات  نیست با استروئید درمان می کنیم . با گذشت زمان همانژیوم کوچکتر خواهد شد . گاهی باهمانژیوم مدیاستن همراه است که سبب دیسفاژی و تنگی نفس میشود.

شکاف  لارنگوتراگئو ازو فاژیال
این آنومالی نادر بوده و با مورتالیتی بالائی همراه است . ممکنست با آدنومالی های دیگری همراه باشد ۰ به علت فقدان جوش خوردن لامینای خلفی کریکوئید می باشد عمق شکاف ممکنست تا نای ومری ادامه داشته باشد.
علائم آن شامل آسپیراسیون مکرر است (که سبب دیسترس تنفسی و سرفه و سیانوز با تغذیه میشود).
درمان شامل گذاشتن لوله نازو گاستریک  و یا گاستروتسومی و تراکئوستومی و ترمیم شکاف می باشد.

ضربه حنجره    
ضربه های حنجره غیر شایع هستند وانواع ضربه غیر تیز ( Blunt  ) شامل برخورد به داشبورد اتومبیل ، پیچیدن طناب یاکراوات یا روسری  به دور گردن ،‌خفه کردن و نظایر آن می باشد  ضربه های نفوذی (‌PENETRATING  ) و آسیبهای تنفسی ناشی از گازهای داغ یا سوزاننده یا بلع مواد داغ یا سوزاننده از علل دیگر صدمات ترو ماتیک  حنجره هستند.
ضربه های Blunt  حنجره بیشتر در اثر تصادفات اتومبیل بوده که با بستن کمریند ایمنی و کاهش و محدودیت سرعت کمتر شده است ولی در مقابل ضربه های  نفوذ ی  که ناشی از نزاع و جنگ می باشد روز بروز افزایش می یابد.
در زخم های نفوذی ، باید به فکر آسیب عروق بزرگ و اعصاب و مری باشیم . گلوله های شکاری و جنگی آسیب نسوج اطراف مسیر گلوله زیادتری ایجاد میکنند. شایعترین آسیب های حنجره امروزه  در اثر انتوباسیون تروماتیک یا طولانی مدت می باشد .
آسیب های ناشی از تنفس هوای داغ کمتر دیده میشود زیرا با ورود هوای داغ تنفس متوقف میشود.آسیب های ناشی از بلع مواد داغ یا اسیدی یا قلیانی( به شکل تصادفی یا به قصد خودکشی ) در قسمت سوپراگلوت بیشتر مشهود است ( رفلکسی گلوت بسته میشود و آسیب گلوت به پائین کمتر است ) علائم صدمات ضربه ای شامل تنگی نفس ،دیسفونی، آفونی ،درد گلو،هموپتیزی و ادینوفاژی می باشد.
درمعاینه فیزیکی تغییر شکل اسکلت حنجره، انواع صدمات پوستی جلوی گردن ،کرپیتاسیون پوست ، دردناکی حنجره در لمس وادم یاهماتوم یا پارگی مخاطی یا بی حرکتی طناب صوتی یا  وجود  قطعات شکسته غضروف حنجره در لومن حنجره یادر رفتگی آرتینوئید یا کندگی طناب صوتی را ممکنست در لارنگوسکپی غیر مستقیم (یا آندوسکوپی فلکسیبل) مشاهده کرد.
انواع آسیب های حاصل از ضربه های خارجی یا داخلی حنجره شامل ادم،  ارتیم ، هماتوم ، پارگی مخاط حنجره ،‌در رفتگی آرتینوئید ، پارگی طناب صوتی ، شکستگی غضروفهای تیروئید یا کریکوئید و جدا شدگی کریکوئید از رینگ های تراشه ( فوق العاده کشنده است ) می باشد.
غضروف در کودکان نرم است و شکستگی معمولاً خطی میشود ولی در بزرگسالان به جهت کلسیفیکاسیون غضروفها چند تکه میشود. در مواردیکه ادم و هماتوم مانع از مشاهده حنجره میشود، لارنگوسکپی  غیر مستقیم و فلکسیبل کار برد ندارد و از سی تی اسکن سود می جوئیم . در تروماهای نفوذی باید به آسیب عروقی و  مری  مد نظر باشد  و با آندوسکپی و رادیوگرافی با ماده حاجب بررسی شوند.

درمان تروماهای حنجره

در هر ترومای حنجره مثل هر ترومای دیگر باید اصول کلی زیر مورد توجه قرا رگیرد.
۱-ساکشن دهان وحلق و در صورت دیسترس تنفسی یا اغما باید با انتوباسیون (در صورت نبودن انسداد هوایی شدید یا پارگی مخاطی وشکستگی های غضروفهای حنجـره )یـا تراکئـوتـومی ( امکانات و تجهیزات بیهوشی و اتاق عمل برای عمل فوق ضروریست ) راه هوایی مطمئن ایجاد کرد.در صورتیکه پارگی گردن و آسیب تراشه باشد باید تراکئوتومی از محل آسیب   دیده  نای صورت گیرد.
۲-معاینه حنجره در هر تروما به منظور تشخیص و درمان زودرس حنجره ( که نتایج خوبی را بدنبال دارد) ضروریست زیرا درمان موارد فراموش شده نتیجه مطلوبی نخواهد داشت .
۳-توجه به مهره های گردنی در هر تروما( بخصوص در ترومای حنجره) باید داشته باشیم.
۴-داشتن ورید مناسب و رساندن مایعات مکفی به بیمار ضروریست.
۵-ارزیابی و کنترل خونریزی ها (که در ضربه های نفوذی گردن با همو پتیزی یا هماتمز یا  هماتوم فزاینده در گردن تظاهر میکند) باید صورت گیرد.
۶-در صورت وجود وضع غیر ثابت (  UNSTABLE) بیمار جراحی مربوط به گردن یا قفسه صدری یا شکم یا  CNS یا اندامها باید صورت گیرد.
۷-در صورت ثابت شدن وضع بیمار  (  STABLE ) باید رادیوگرافی مهره ها و قفسه صدری و آنژیوگرافی ( در زخم های نفوذی گردن ) صورت گیرد.
۸-اگر بیمار تراکئوتومی شده باشد باید آندوسکپی صورت گیرد و صدمات حنجره و مری و حلق ارزیابی شود. اگر پارگی مخاط و بیرون زدگی غضروفهای حنجره مشاهده شد باید جراحی انجام شود ( جراحی شامل فیکس کردن غضروفهای شکسته ، ترمیم مخاطی ،استنت  حنجره میشود).
۹-    در صورتیکه علائم حنجره محدود به ادم واکیموز و هماتوم باشد باید سی تی اسکن انجام شود .اگر شکستگی غضروفهای حنجره با جابجائی همراه باشد جراحی ضروری است .
۱۰-در صورتیکه علائم فقط محدود به ادم و ارتیم یا هماتوم باشد باید درمان کنسرواتیو صورت گیردو  بیمار تحت نظر باشد.
۱۱-درمان کنسرواتیو شامل بخور سرد ، استروئید ، آنتی بیوتیک وسیع الطیف واستراحت صوتی می باشد.

صدمات یا تروژنیک حنجــــره
۱-ترومای ناشی از انتوباسیون :
آسیب های ناشی از انتوباسیون بعلت عدم مهارت لوله گذاری یا لوله گذاری در شرایط نامساعد ( چه از نظر وضعیت دادن به بیمار ناشی از وضعیت آناتومیک و چه از نظرعدم امکان وضعیت دادن مناسب لوله گذاری به علت آسیب هایی مثل آسیب های مهره ای و چه به علت وضعیت آناتومیک دندانها یافکین یا زبان یا حلق و حنجره ) بوجود می آید
آسیب های ناشی از انتوباسیون شامل در رفتگی کریکوآرتینوئید ،‌آسیب طنابهای صوتی و پارگی مخاط حنجره میشود.
آسیب  حنجره ناشی ار انتوباسیون میتواند به علت انتخاب لوله نامناسب باقطر راه هوایی بیمار باشد. علت دیگر آسیب حنجره ناشی از لوله تراشه میتواند  به دلیل عدم بیهوشی عمیق در مدت بیهوشی باشد کـه میتوانـد در سطح مـدیال زائده وکالیس غضروف آرتینوئید زخم و نهایتاً  گرانولومای تماسی ایجاد  نماید.
انتوباسیون طولانی مدت ( بیش از ۲-۷ روز )  میتواند به جهت تماس لوله آندوتراکئال با حنجره یا  CUFF لوله  به حنجره و نای آسیب وارد نماید.
عوامل موثر در آسیب انتوباسیون طولانی مدت شامل شکل لوله ( لوله انعطاف پذیر بهتر است ) ، جنس لوله ( جنس RUBBER  آسیب زاست )، اندازه لوله (لوله کوچک یا بزرگ نسبت به قطر حنجره آسیب زا هستند ) ، وجود ضایعه در حنجره ( مثل  GERD, CROUP  یا سایر علل التهاب ) ، وجود دیس فونکسیون موکوسیلیری ، وجود بیماریهای حاد و مزمن در بیمار ( مثل نارسایی قلب و ریه و کبد و کلیه ….) ، وجود لوله نازوگاستریکCUFF,   لوله (نوع حجم بالاوفشار پائین کمتر آسیب  می زند)و لوله گذاری در بچه های زیر دو سال(  باید نوع بدون CUFF  با شد) میشود.
پاتولوژی های ناشی ار انتوباسیون طولانی شامل :
۱-پرخونی و ادم و زخم های سطحی که نهایتاً بهبود پذیرند.
۲-ادم و زخم ساب گلوت که منجر به تنگی ساب گلوت میشود.
۳-بافت گرانولاسیون روی زائده وکالیس آریتنوئید یا بهبود می یابد یا فیبروزه میشود و یا چسبندگی اینترا آریتنوئید بوجود می آورند.
۴-زخم آنولر  درگلوت  خلفی  منجر به تنگی گلوتیک خلفی میشود.
۵-صدمات حنجره ناشی از لارنگوسکوپی و برونکوسکپی وازوفاکوسکپی ریژید مثل صدمات ناشی از انتوباسیون می باشند.

عفونتها وتظاهرات بیماریهای سیستمیک د رحنجره

بیماریهای التهابی حنجره برحسب اتیولوژی شامل :
۱-عفونی :ویرال ،باکتریال ، قارچی که میتوانند حاد یا مزمن باشند.
۲-آلرژیک
۳-بیماریهای اتوایمون
۴-تروماتیک : شیمیایی ،حرارتی ، مکانیکال ( ضربه های داخلی یا خارجی )
تاریخچه در تشخیص عفونتهای حاد و مزمن بسیار مهم است و باید به عواملی مثل شدت و نحوه پیشرفت علائم ( بخصوص تنگی نفس ) و علائم و نشانه های سیستمیک و عوامل زمینه ساز توجه داشت .

لارنگوتراکئیت یا  CROUP
شایعترین و مهمترین عفونت حنجره است .در بچه های ۳-۱ سال و در ابتدای زمستان شایع است  و به شکل اپیدمیک تظاهر می نماید . ویروسهای شایع عامل بیماری شامل پارانفلونزای ۱و۲و  آنفلونزای  A می باشند.
بیماری با سرماخوردگی شروع شده و سپس تب ، سرفه های خروسکی ( BARKING) ،تنگی نفس و استرویدور ظاهر میشود.ادم وتجمع ترشح در ناحیه کریکوئید ( ساب گلوت که تنگ ترین ناحیه راه هوایی کودکان  است )وجود دارد.در مواردیکه CROUP  بیش از هفت روز طول کشید یا در اطفال زیر یک سال ملاحظه شد ( کروپ آتی پیک نام دارد ) باید به فکر جسم خارجی یا همانژیوم ساب گلوت و آنومالی مادرزادی حنجره و یا  تراکئیت باکتریال باشیم.
تشخیص های افتراقی کروپ شامل اپی گلوتیت حاد،جسم خارجی، تنگی های تروماتیک حنجره، تنگی های تروماتیک حنجره وساب گلوت و کروپ اسپاسمودیک میشود.  آنومالی های مادر زادی حنجره، باتوجه به تاریخچه ،‌معاینات ، رادیوگرافی گردن وقفسه صدری از هم افتراق داده میشوند.
درمان کروپ شامل بخور سرد با دستگاه  NEBULIZER همراه با آدرنالین  RACEMIC ودگزامتازون (به شکل  ۰٫۶mg /kg , STAT  ) و  هیدراته  کردن بیمار میشود.
در صورت دیسترس تنفسی( بالا رفتن  CO2 خون )  و پیدایش  علائم نورولوژیک ناشی از هیپوکسی و کاهش تعداد تنفس باید بیمار به ICU منتقل و انتوباسیون یا تراکئوتومی بعمل آید و  انتوباسیون یا تراکئوتومی ۳-۲ روز باقی می ماند تا ادم ساب گلوت با درمان کاهش یابد وسپس لوله خارج میشود.

سوپراگلوتیت حاد (‌اپی گلوتیت حاد )

یک عفونت حاد باکتریال ناحیه سوپرا گلوت ( شامل قاعده زبان ) ،اپی گلوت ،چین های آری اپیگلوتیک وطنابهای صوتی کاذب )می باشد.
اتیولوژی آن هموفیلوس آنفلونزای  B  (۸۰% موارد ) ، استرپتوکک هموکتیک  A ،
استافیلوکک ها و گاهی ویروسها می باشد (‌ویروسها ی عامل عفونتهای دستگاه تنفس فوقانی ).
با استفاده از واکسن  HIB در سالهای اخیر در کشورهای غربی شیوع آن کاهش یافته است .
بیماری در کودکان به شکل تب بالا، ریزش بزاق از دهان (به جهت ادینوفاژی و عدم مکث در تنفس هنگام بلع بیمار بلع انجام نمی دهد) ،‌ادینوفاژی ( سبب افتراق از کروپ است ) ، گلو درد و تنگی نفس تظاهر  میکند که وخامت تنفسی از شروع علائم ظرف ۶-۲ ساعت میتواند عارض شود.
درمعاینه بیمار تنفس سطحی و تند دارد و حداقل حرکت را دارد و سربالا و گردن به جلو خم می باشد ( به منظور جلوتر قرار گرفتن زبان برای تنفس بهتر ) .از تحریک قاعده زبان  باید پرهیز کرد و با مشاهده علائم  باید  C.B.C ، کشت خون ،رادیوگرافی نیمرخ ناحیه  گلو و حنجره انجام گیرد.
تشخیص افتراقی این بیماری با کروپ ، جسم خارجی می باشد که با توجه به سابقه و علائم و رادیو گرافی قابل افتراق می باشد.
درمان شامل بستری در بخش  ICU ، هیدراته کردن و تجویز وریدی سفورکسیم  یا سفتریاکسون می شود.یک مورد اورژانس گوش وحلق وبینی است و وجود اطاق عمل و  ICU مجهز جهت بیهوشی و انتوباسیون و یاتراکئوتومی ضروریست و ۴۸ –۲۴ ساعت پس از انتوباسیون  تراکئوتومی لوله خارج میشود و۶ ساعت در ICU  تحت نظر قرار داده میشود ودر صورت نبودن مشکل تنفس به بخش انتقال می یابد و در مان داروئی  ادامه پیدا میکند.
۹۴% مـوارد نیـاز بـه انتوبـاسیون یـا تراکئوتـومـی درکـودکـان می باشد. سوپرا گلوتیت در بالغین درتعداد اندکی از بیماران به شکل تنگی نفس تظاهر می کند (که در بیشتر این موارد در کشت خون هموفیلوس آنفلونزای  B رشد میکند) .اکثر اپی گلوتیت های حاد بزرگسالان علائم ضعیف تری دارند. در معاینه برخلاف کودکان مشاهده مستقیم سوپراگلوت خطرناک نیست و میتوان لارنگوسکپی فلکسیبل یا تلکسوپ یا لارنگوسکپی غیر مستقیم انجام داد.
در بچه ها   ناحیه سوپراگلوت متورم و فوق العاده قرمز است در حالیکه در بزرگسالان ادماتو و رنگ پریده است . در بزرگسالان اپی گلوتیت حاد باکتریال میتواند تشکیل آبسه ( بطور شایع در سطح زبانی اپیگلوت ) اپیگلوت دهد .  در درمان اپی گلوتیت حاد بزرگسالان مثل کودکان است .

عفونتهای مزمن  اختصاصی حنجره
شامل سل ، سفیلیس ، جذام ،هیستوپلاسموز ، بلاستو مایکوز ، کریپتوکوکوز ،کوکسیدیومایکوز،   اکتینو مایکوز کاندیدیاز و آسپرژیلوز  میشود.
این بیماریها با توجه به سابقه بیمار ومعاینه بعمل آمده  مطرح میشود که با آزمایشات مربوطه و لارنگوسکوپی و بیوپسی ضایعه حنجره تشخیص  محرز میشود.
سل حنجره از شایعترین بیماریهای گرانولوماتوز حنجره است که در گذشته میکروارگانیسم  توسط خلط از ریــه به حنجره انتشار می یافت و  بیشتر قسمت خلفی  طنابهای صوتی و آرتینوئید ها و اینترا آرتینوئید را قبلاً  مبتلا میکرد ولی در سالهای اخیر بیشتر انتشار هماتوژنیک داشته و نواحی سوپراگلوت را مبتلا میسازد. تشخیص با توجه به سابقه بیمار و رادیوگرافی قفسه صدری و  PPD  و بیوپسی حنجره و کشت خلط می باشد. تشخیص افتراق  سل حنجره با سایر بیماریهای گرانولوماتوز  و  تومورهای حنجره می باشد.
کاندیدیاز خفیف حنجره در جریان درمان آنتی بیوتیکی یا بدنبال رادیوتراپی ملاحظه میشود ولی کاندیدیاز شدید در  AIDS و یا بدنبال کموتراپی ملاحظه میشود.
سفیلیس حنجره اولیه نادر است . سفیلیس در مرحله دوم بیماری به شکل هیپرامی منتشر یا  راشهای ماکولوپاپولر و بیشتر هم در ناحیه سوپرا گلوت تظاهر میکند. سفیلیس مرحله سوم در حنجره به شکل انفیلتراسیون گوماتوز،  ندولر و منتشر تظاهر میکند که ممکنست زخم شوند. تشخیص با توجه به سابقه و معاینه بالینی و نهایتا ً لارنگوسکوپی و بیوپسی و تست هـــــــای سرو لوژیک می باشد.
حنجره دومین محل شایع ابتلا در  جذام  سر وگردن ا ست و فرم لپرماتو شایعترین شکل آن است که در حنجره به شکل ادم ندولر یا ارتیروماتو در نواحی سوپراگلوت و گلوت تظاهر میکندو سپس زخم و اسکار بوجود می آورد و منجر به استنوز حنجره میشود. تشخیص بر پایه سابقه و معاینات بالینی و لارنگوسکوپی و بیوپسی می باشد.

 ابتلای حنجره در بیماریهای سیستیمک

آرتریت روماتوئید ۳۰-۲۰ % موارد حنجره را مبتلا میسازد  که علائم آن به شکل احساس توده در حلق و  گرفتگی صدا ،تنگی نفس استریدور و دیسفاژی می باشد.در شکل حاد، حنجره دردناک و در معاینه  التهاب وجود دارد ولی در شکل مزمن مفصل کریکوآرتینوئید  انکیلوزه میشود. یافته دیگر بالینی میتواند به شکل ندولهای روماتوئید زیر مخاطی حنجره باشد.
تظاهرات  لوپوس اریتروماتوز منتشر در حنجره در ۱۳-۳/۰ % بیماران ملاحظه میشود.
علائم آن به شکل گرفتگی صدا، گلو دردو تنگی نفس است . ابتلای حنجره بیشتر در طنابهای صوتی  و مفصل کریکوآرتینوئید است ولی میتواند در سوپراگلوت و ساب گلوت  نیز ملاحظه شود.
یافته های بالینی در حنجره به شکل ادم،ارتیم و بی حرکتی طنابهای صوتی یک طرفه یا دو طرفه می باشد. حنجره در ۵۰% موارد پریکوندریت عود کننده مبتلا‌میشود.
ابتلای حاد حنجره به شکل گرفتگی صدا و استریدور و تنگی نفس می باشد. تکرار حملات نهایتاً منجر به تنگی ساب گلوت میشود.
حنجره ۵-۳ % موارد سارکوئیدوز گرفتار میشود و بیشتر ناحیه اپی گلوت را در گیر می کند.
در معاینه در ابتدا به شکل ندولهای سفید یا قهوه ای که نهایتاً بهم می پیوندند واپی گلوت به شکل یک توده رنگ پریده و ادماتو در میآید. تورم اپی گلوت سبب تنگی نفس میشود.  نواحی دیگر حنجره کمتر مبتلا میگردد.
گرانوماتوز وگنر ۵/۸% موارد حنجره را گرفتار میسازد. معمولاً به شکل توده زیر مخاطی در ناحیه ساب گلوت تظاهر میکند و ۲۵% موارد اولین علامت بیماری است .
آمیلوئیدوز اولیه میتواند منتشر و یا گرفتاری یک ارگان را بهمراه داشته باشد و در هر دو فرم بندرت حنجره گرفتار میشود. تظاهرات آن به شکل گرفتگی صدا و استریدور است . در معاینه طنابهای صوتی ودهلیز حنجره و طنابهای صوتی کاذب دارای توده خاکستری صورتی زیر مخاطی می باشند.

بیماریهای مخاطی خوش خیم طناب صوتی

ندول طناب صوتــی
این ضایعه بیشتر در پسرها و خانمها حراف و افرادی که شغلشان با حرف زدن زیاد همراه باشد دیده میشود. (در بیماران با شکاف کام نیز دیده میشود). در اثر استفاده زیاد از صد ا ابتدا ادم و کنژسیون در  فضای رینکه (  REINKE  ) ایجاد میگردد و در طی زمان تبدیل به هیالین میشود که با تغییرات اپی تلیوم همراه میگردد واین تغییرات در ناحیه ای اتفاق می افتد که درهنگام ارتعاش بیشترین نیرو به آن وارد میشود. قسمت میانی طناب صوتی مامبرانو ) .درافراد مستعد گرفتگی صدا به شکل متناوب تظاهر می کند که نهایتاً‌دائمی میشود. تشخیص با لارنگوسکپی غیر مستقیم یا تلکسوپ ۹۰ درجه و استـفاده از استـیربـوسکوپ مـی بـاشدکـه بـه صـورت برجستگی مخاطی در حد ثلث میانی وقدامی طناب های  صوتی در طرف ملاحظه میشود.
درمان شامل هیدراته کردن بیمار، بخور ،درمان آلرژی یا  GERD همراه ، دو هفته استراحت صوتی  و سپس صحبت درمانی می باشد .در صورتیکه با حداقل سه ماه درمان ندول از بین نرود باید تحت بیهوشی عمومی میکروسرجری ندول صورت گیرد.

پولیپ طناب صوتــــی
در مردان و افرادی که بلند حرف میزنند بیشتر دیده میشود ( ونیز در افرادی که مصرف داروهای ضد انعقاد دارند).  در اثر نیروهای وارده به طناب صوتی ناشی از تکلم خونریزی  زیر مخاطی و تجمع خـون ونـهایـتاً هیالنیزه شـدن آن و هیپرواسکـولاریـتی استروما بوجودمیآید که آنرا پولیپ طناب صوتی می نامیم.
علائم با گرفتگی صدای ناگهانی و ماندگار ( بدنبال استفاده شدید از صدا بوجود آمده است) تظاهر می کند. در لارنگوسکوپی توده یک طرفه به اندازه های مختلف در حد فاصل ثلث میانی و قدامی طناب صوتی (که پدیکولر می باشد). ملاحظه میگردد.درمان شامل قطع داروهای ضد انعقادی ( در حد امکان ) ،درمان  GERD همراه ،  استراحت صوتی ( اگر ضایعه جدید  باشد )      ونهایتاً جراحی  و تحت  بی هوشی عمومی و بروش میکروسرجری پولیپ برداشته شود.

پولیپ منتشر دو طرفه طناب صوتی
در خانمهای سیگاری و حراف شایعتر است . پـاتـولـوژی به شکل التهاب وادم منتشرفضای رینکه می باشد. علت مراجعه بیماران بیشتر دیسفونی است و بیمار اظهار میدارد که پشت تلفن صدا مردانه بنظر میرسد وگاه از شدت تورم خرخر شبانه عارض میشود . در لارنگوسکپی تمام طول طناب های صوتی متورم می باشد .وحالت سوسیس دارد. درمان شامل توقف سیگار کشیدن ،درمان هیپوتیروئیدی همراه ، استراحت صوتی ، نهایتاُ در صورت عدم پاسخ به درمان باید تحت بیهوشی عمومی میکروسرجری طناب صوتی صورت پذیرد.

گرانولوما یا زخم تماسی
در مردان ، صاحب مشاغلی مثل وکلا و معلمین ،افرادی که عادت سینه صاف کردن دارند و بیماران مبتلا‌به  GERD دیده میشود. ـبه عـلت ضـربـه های شدیـد ناشی از برخورد سطح مدیال زوائد وکالیس بهم موکوپریکوندر  ناحیه زخم میشود ونهایتاً تحریکاتی( مثل  GERD )تماس اسید معده با زخم منجر به تداوم زخم و تشدید التهاب  وتشکیل گرانولوم میشود. علائم به شکل درد در وسط غضروف تیروئید یک طرفه ( که گاه به گوش طرف  مبتلا انتشار دارد) وگرفتگی صدا  ( در صورت پیدایش گرانولوم عارض میشود) می باشد.
درمعاینات باید به علائم  GERD توجه داشت . در لارنگوسکوپی زخم یا گرانولوم بر روی زائده وکالیس یک طرف  مشاهد میشود. درمان شامل درمان  GERD همراه و استراحت صوتی می باشد که در صورت شکست درمان ، تحت بیهوشی بروش میکروسرجری گرانولوم برداشته میشود  و به عمق زخم استروئید تزریق میشودو درمان GERD پس از عمل ادامه می یابد.

لارنگوسل
در انتهای قدامی ونتریکول حنجره حفره ای وجود دارد که ساکول نامیده میشود که پر از غددمخاطی می باشد و سبب مرطوب ماندن طنابهای صوتی میشود. اگر چنانچه این ساکولها بسط زیادی پیدا کنند لارنگوسل گفته میشود ومیتواند یافقط در سوپرا گلوت(در فضای پارگلوتیک )باشد و سبب تورم نواحی طناب صوتی کاذب و چین آری اپیگلوتیک شود(که به آن لارنگوسل  داخلی گویند)  و یا اینکه به بالاتر توسعه یافته و از مامبران تیروهیوئید به خارج بسط یابد (که به آن لارنگوسل خارجی گویند) و یا اینکه هر دو حالت باشد( آنر ا لارنگوسل مخلوط گویند) .در  داخل  این فضا هوا وجود دارد و با محوطه حنجره ارتباط دارد.
در مردان و سفید پوستان شایعتر است و بیشتریکطرفه می باشد و در سنین متوسط عمر تظاهر میکند. علائم شامـل گـرفتـگی صـدا، تـورم نـاحیه تیروهیوئید در گردن ( با زور زدن بزرگتر میشود ) ،
استریدور ، گلودرد ، خرخر ، سرفه و دیسفاژی می باشد.در معاینه به شکل تورم نرم در گردن و تورم در نواحی طناب صوتی کاذب و چین آری اپیگلوتیک  می باشد. در سی تی اسکن در پاراگلوت کیسه هوا دیده میشودو درمان شامل جراحی که از طریق گردن تحت بیهوشی عمومی لارنگوسل تا       مدخل ساکول کامل خارج میشود.

کیست ساکولر حنجره
در صورت بسته شدن  دهانه ساکول تجمع  ترشح مخاطی در ساکول بوجود می آید و تدریجاً تحت فشار ساکول پر از ترشح رشد میکند و مثل لارنگوسل به بالا بسط می یابد.
علائم و نشانه آن مثل لارنگوسل است و فقط در سی تی اسکن به جای هوا درکیست مایع ملاحظه میشود.در کودکان وبالغین و خانمها و آقایان میتواند بروز نماید. در بالغین باید حتماً دهانه ساکول جهت  نئوپلاسم  زمینه ساز کیست ساکولر  بررسی شود. درمان جراحی آندوسکپیک و میکروسرجری ضایعه می باشد.

تومورهای خوش خیم حنجره
انواع تومورها با منشا بافت پوششی ، غددی ، هم بند ، عصبی وعروقی در حنجره ممکنست ملاحظه شود . در این قسمت فقط تومورهای شایع حنجه به اختصار بیان میشود:

 پاپیلوماتوز تنفسی راجعه
شایعترین تومور خوش خیم حنجره می باشد ( ۸۵%) . شیوع آن در ۳/۴- ۸/۱ در یکصد هزار کودک است .این تومور ناشی از ویروس پاپیلو ویروس انسانی می باشد (  HPV    ) و در کودکانی که مادرشان کوندیلوماتای ژنیتال  داشته اند دیده میشود .دو نوع بالغین و  جوانان  دارد.
نوع بالغین به شکل پاپیلوم منفرد بوده و بیشتر در سوپراگلوت ( بطور تصادفی کشف میشود) دیده میشود. میتواند علائمی به شکل احساس جسم در حلق داشته باشد.درمان آن لارنگوسکپی و لیزر تومور است .پاپیلوما توز جوانان در کودکان به شکل دیسفونی ،تنگی نفس و استریدور تظاهر میکند.تشخیص با لارنگوسکپی و مشاهده تود ه های پشته پشته در طول طناب های صوتی ( نمای توت را دارد ) می باشد.
درمان آن نیز لارنگوسکپی و لیزر تومور می باشد .  حتی الامکان  تراکئوتومی  به جهت احتمال ابتلای محل تراکئوتومی  به تومور  باید پرهیز کرد . بیماری راجعه و نیاز به جراحی های مکرر دارد.
در مواریکه  عود زیاد باشد  میتوان از انیترفرون  یا متوترکسیت  وداروهای دیگر جهت کنترل بیماری سود جست .

 همانژیومای حنجره
در شیرخواران ودر ۶ ماه اول زندگی تظاهر میکند و گاه با همانژیومها پوست و لب همراه هستند در شیر خواران نوع کاپیلری است. علائم به شکل تنگی نفس( گاه با کروپ  اشتباه میشود ) و استریدور می باشد.  در لارنگوسکپی توده  نرم زیر  مخاطی در ناحیه ساب گلوت مشاهده میشود.
درمان شامل استروئید در تنگی نفس شدید می باشد.  اگر به استروئید جواب نداد و تنگی نفس باقـی مـانـد تـراکئوتـومی انـجام مـیشود.با افزایش سن  و بزرگتر شدن ناحیه ساب گلوت تنفس بهبود می یابد.
در بزرگسالان همانژیوم در ناحیه ساب گلوت بوده واز نوع کاورنو است و علائم شامل دیسفونی  و گاه خونریزی می باشد و درمان شامل  استروئید تراپی یا رادیاسیون است .
تومورهای  با منشا غدد مخاطی
شامل تومور میکسد خوش خیم و انکوسیتو ما ( نادرند) . بیشتر در سوپراگلوت ملاحظه وتشخیص  با  لارنگوسکپی و بیوپسی است .
تومورهایی با منشا عصبی

شامل نوروفیبروم و شوانوم است که بیشتر  در سوپراگلوت دیده میشود.

تومورهای بدخیم حنجره

۱-اسکواموس سل کارسینوما :
۹۵% کانسرهای حنجره را شامل میشود . ۲/۳% کانسر مردان و ۴/۰% کانسر زنان راتشکیل میدهد . احتمال کانسر همزمان با آن ۸-۴% و کانسر ثانویه متاکرونوس ۲۰-۱۵% ا ست  در سنین ۶۰-۵۰ شایعتر است . نسبت ابتلای مرد به زن ¼ است .
عوامل مرتبط با کانسر حنجره شامل تنباکو ،الکل ،ابتلا به پاپیلوویروسها ، سابقه رادیو تراپی و سابقه کانسر نواحی دیگر سرو گردن میشود.
۵۹% موارد کانسر گلوتیک و ۴۰% موارد سوپرا گلوتیک و۱% ساب گلوتیک می باشد. ۶۰% را موارد  تومور بدون متاستاز لنفاوی و دور دست است و ۲۵% موارد  کانسر حنجره با متاستاز لنفاوی در موقع تشخیص  همراه است و ۱۵% موارد کانسر حنجره موقع تشخیص با متاستاز لنفاوی ودور دست  همراه است .
حنجره به سه قسمت سوپراگلوتیک و گلوتیک و ساب گلوتیک تقسیم میشودو قسمتهای فوق از طریق فضای پاراگلوتیک (امکان بسط تومور از یک قسمت به قسمت دیگر را دارند) بهم ارتباط دارند .
قسمت سوپرا گلوت شامل اپی گلوت ، چین های آری اپیگلوتیک ،  طنابهای صوتی کاذب و آرتینوئید ها میشود قسمت گلوت شامل طناب صوتی حقیقی است که در جلو تا ۱۰ میلی متر زیر لبه آزاد طناب صوتی ودر عقب تا ۵ میلی متر زیر لبه آزاد طناب صوتی ادامه دارد میشود.
ونتریکول حنجره مرز بین سوپراگلوت و گلوت می باشد و در بالا به سطح زیر طنابهای صوتی کاذب ودر پائین به سطح فوقانی طناب صـوتـی حقـیقی مـحـدود مـیشود ودر سـطح جـانـبـی مخاط و نتریکول مستقیماً به پریکوندر غضروف تیروئید تکیه دارد.
قسمت ساب گلوتیک از زیر ناحیه گلوتیک شروع و به لبه تحتانی کریکوئید ختم میشود. زیر مخاط ناحیه سوپراگلوت را بافت هم بند متراکمی به نام مامبران کوادری آنگولر تشکیل میدهد که سدی در راه نفوذ تومور به نسوج عمقی تر می باشد و زیر مخاط ناحیه گلوت و ساب گلوت را بافت همبند متراکم دیگری به نام کونوس الاستیکوس ( مامبران تری آنگولر ) تشکیل میدهد.
ناحیه ونتریکول فاقد بافت هم بند متراکم زیر مخاطی است و لذا تومور در این ناحیه به راحتی به عمق حنجره نفوذ پیدا می کند. فضای پشت مامبرانهای فوق را فضای پاراگلوتیک گویند که ونتریکول بـا آن فضـاهـا ارتباط مستقـیم دارد و تومور د راین ناحیه براحتی به سه قسمت حنجره بسط می یابد.
تـومورهای سوپرا گلوتیک ناحیه اپی گلوت میتواند از محل عبور عروق ( در دو سطح اپی گلوت ) به فضای پره اپی گلوتیک ( حاوی چربی است ) نفوذ واز این فضا به قاعده زبان انتشار یابند. انـواع پـاتـولوژی اسکواموس سل کارسینوما برحسب نفوذ در نسوج و تغییرات سلولی شامل، کراتوز (  پره کانسرو)، ،کراتوز با آتی پی سلولی ،اسکواموس سل کارسینوما این ساتیو ( مامیران بازال مخاط مورد تهاجم قرار نگرفته باشد) ،اسکواموس سل کارسینوما با تهاجم سطحی ( تا حدودی مامبران بازال درگیر تومور است ولی نسوج زیر سالم است ) و اسکواموس سل کارسینوما مهاجم ( عضلات ونسوج عمقی تر گرفتار هستند ) میشود.
اسکواموس سل کارسینوما برحسب افتراق سلولی به سه GRADE زیر تقسیم میشوند:

۱-Well Differntiated Carcinoma
۲-Moderately  Differntiated Carcinoma
۳-Poorly Differntiated Carcinoma

واین   GRADING در پیش آگهی بیماری موثر است . سوپرا گلوت وساب گلوت سرشار از عروق لنفاوی بوده و با ارتباط لنفاتیک دو طرفه همراه هستند .لذا متاستاز لنفاوی کانسرهای نواحی فوق شایع است .
اکثراً تومورهای ناحیه سوپراگلوت به شکل قارچی و گلوتیک شکل انفیلتراتیو و ساب گلوت شکل السراتو دارند.
STAGING اسکواموس سل کارسینوما حنجره برحسب محل و  وسعت انتشار تومور و  متاستاز لنفاوی و متاستاز دور دست به ۴ گروه تقسیم میشوند که در جدول  ملاحظه میفرمائید
علائم بیماری : گرفتگی صدا ( در نوع گلوتیک علامت زودرسی می باشد و سبب تشخیص تومورهای گلوتیک درمراحل اولیه بیماری میشود) می باشد و در هر گرفتگی صدا بیش از سه هفته باید به بدخیمی مشکوک شد ( بخصوص د رافراد با عوامل ریسکی همراه ) . تومورهای بزرگ سوپراگلوت در حجم بالا سبب تغییرصدا به شکل  HOT POTTATO VOICE   می شوند. دیسفاژی در مواردی که ناحیه پست کریکوئید گرفتار باشد وجود  دارد و علامت دیر رس بیماری است . انسداد راه هـوایـی بـه جهت تشخیص دیر رس تومورهای سوپراگلوت و ساب گلوت بوجود می آید و  گاهی عفونت  یا خونریزی تومور سبب حجیم تر شدن تومور وتنگی تفس شدیدو ناگهانی میشوند.
گلودرد مزمن از علائم تومور سوپرا گلوت است و توسط بیمار و یا پزشک بعنوان بیماریهای التهابی درمان میشوند  و معاینه حنجره فراموش میشود و لذا ذر هر گلو درد بیش از سه هفته باید به  تومور حلق و یا حنجره مشکوک باشیم. گوش درد ریفرال جزو علائم دیر رس بیماری است و در ابتلای سینوس پیریفرم مشاهده میشود. درمعاینه باید زنجیره های لنفاوی گردنی شامل مثلث قدامی وخلفی گردن دو طرف و گره لنفاوی دلفین (روی مامبران کریکوتیروئید) و گره های لنفاوی پاراتراکئال و پره تراکئال  معاینه شوند  و نیز غده تیروئید از نظر انتشار تومور به تیروئید یا تومور اولیه دیگر همراه باید معاینه شود.
اسکلت حنجره و مامبران های کریکوتیروئید و تیروهیوئید و قاعده زبان بایدلمس و مشاهده شود. عدم حس کرپیتاسیون در حرکات  جانبی حنجره بروی مهره میتواند نشانه گرفتاری ناحیه پست کریکوئید باشد.در معاینه حلق و حنجره باید محل تومور و انداره آن ومیزان انسداد  راه هوایی و محدودیت حرکات طنابهای صوتی و آرتینوئید ها با لارنگوسکپی غیر مستقیم یا تلکسوپ و یا فیلکسیبل ارز یابی شود
ریه و کبد و استخوانها و سایر سیستمها از نظر وجود تومور اولیه همراه دیگر یا متاستاز دور دست  باید بررسی شود . تحت بیهوشی عمومی و لارنگوسکپی ریژید و تلسکوپ و میکروسکپ وسعت ضایعه ارزیابی میشوند و بیوپسی از تومور بعمل  می آید تا تشخیص مسجل شود.
فسفاتاز آلکالن و آنزیمهای کبدی جهت  بررسی متاستاز دور دست انجام میشود و رادیوگرافی قفسه صدری بعمل آمده (در موارد مشکوک سی تی اسکن ریه انجام میشود).وسی تی اسکن و  M.R.I در  توسعه اکسترا لارنژه ال تومور به فضای پره اپی گلوتیک ، قاعده زبان، تیروئید، عضلات گردن ، مهره های گردنی و عضلات جلوی مهره ها را مشخص می کند.

سایر بدخیمی های حنجره

۱-سارکوما ها :
شامل کندروسارکوما،فیبروسارکوما ، کاپوسی سارکوما می شوند. کندروسارکوما شایعترین سارکوما های می باشد و بیشتر کریکوئید  وتیروئید را گرفتار میسازد و تفاوت  آن با کندروما فقط در مشی بالینی می باشد  ( در کندرو سارکوماها ئی که شکل میکروسکپی  آن شباهت به کندروما دارد).
۲-لنفوما بیشتر در سوپراگلوت ملاحظه میشود.
۳-تومورهای با منشا غدد بزاقی
شامل سیلندروما ،آدنوکارسینوما ، موکواپی درموئید کارسینوما  میشوند که در نواحی سوپراگلوت و ساب گلوت دیده میشوند.
۴-تومورهای نورو آندوکریتی
شامل کارسینوئید کارسینوما ،  آتی پیکال  کارسینوما و کارسینومای سلولهای کوچک میشود.

درمان کانسرهای حنجره

درمان سارکوماها  عموماً  جراحی می باشد. درمان اسکواموس سل کارسینوما حنجره برحسب وسعت تومور ، متاستاز لنفاوی ، متاستاز دور دست،  بیماریهای همراه در بیمار ، وضعیت خانوادگی ، اقتصادی ، اجتماعی ، فرهنگی و روحی وامکانات و ابزار جراحی و رادیوتراپی و شیمی درمانی و مهارت های گروه درمانی متغیر می باشد.

درمانهای جراحی
۱- جراحی های آندوسکپیک : شامل   STRIPPING ( در مرحله  IN SITU ) ، کوردکتومی با لیزر  )در مرحله   T1 طناب صوتی ، رزکسیون اپی گلوت قسمت سوپرا هیوئید در تومور لبه آزاد اپی گلوت ) می باشد.
۲- جراحی های پارشیل لارنژکتومی : شـامـل نـوع افقی ( درتومورهای سوپرا گلوتیک ) ، انواع لاترال عمودی ( شامل لاترال و فرونتو لاترال ) میشود.
۳ –  لارنژکتومی تـوتـال د رمورد پیشرفته بیماری که آریتنوئید یا ساب گلوت یا T4 بیماری صورت  می گیرد.
غدد لنفاوی گردن درتومورهای سوپرا گلوت بطور انتخابی و دو طرفه همراه تومور حنجره خارج میشوند.
درمواردی که گره لنفاوی مثبت باشد  دیسکسیون لنفاوی گردنی رادیکال بعمل می آید. در تومور های ساب گلوت وسینوس پیریفرم لوب طرف مبتلای تیروئید وایستم تیروئید همراه خارج میشود.
درتومورهای ساب گلوتیک غددلنفاوی جانبی نای ( پاراتراکئال ) و پره تراکئال نیز همراه حنجره خارج میشوند.
درمان اول همیشه در اسکواموس سل کارسینومای حنجره جراحی می باشد مگر اینکه بیمار تمایل نداشته باشد یا جراحی طولانی مدت برای بیمار ریسک بالایی داشته باشد.
رادیوتراپی انتخاب دوم می باشد ودر مراحل اولیه بیماری ( نتایج مشابه جراحی دارد )، شیمی درمانی همراه جراحی و یا رادیوتراپی چه قبل از عمل و چه بعد از آنها سبب کاهش احتمال متاستاز دور دست و کاهش احتمال پیدایش کانسرهای اولیه دیگر میشود و نیز سبب افزایش حساسیت سلولهای سرطانی به اشعه ( بخصوص سیس پلاتیتوم )  میشود.

وضعیت صدا بعد از لارنژکتومی : در ۵۰% موارد بیماران قادر به تکلم بوسیله صـدای مـروی(Esophageal Voice )  می باشندکه این صدا یک اکتاو پائین از صدای نرمال است
درمواردی که تکلم مروی کارساز نباشد میتوان از الکترولارنکس استفاده نمایند.
توانبخشی دیگر برای تکلم استفاده از پروتز حنجره می باشد  که از لحاظ فرکانسی اکتاو پائین تر از صدای طبیعی بوده  ولی با هرنفس کلمات زیادتری را نسبت به تکلم مروی خواهند داشت .