معماری
لوسمي حاد مايلومنوبلاستيك

لوسمي‌هاي حاد مايلوبلاستيك (AML)

انواع لوسمی های حاد مایلوبلاستیک،عکس لوسمی،لوسمی مايلومنوسيتيك،ديس‌اريتروپوئتيك،aml و انواع رده های سرطانی

مهارت‌هاي آزمايشگاهي در خون‌شناسي

تازه‌هاي آزمايشگاهي و باليني در لوسمي‌هاي حاد مايلوبلاستيك (AML) از ديدگاه مرفولوژي و سيتوژنتيك

لوسمي حاد مايلومنوسيتيك (AML-M4)

لوسمي حاد پيش‌سازهاي مايلوئيدي و منوسيتي را لوسمي حاد مايلومنوسيتيك گويند. گفتني است كه مايلوبلاست و منوبلاست در چرخه بلوغ داراي جد مشترك (CFU-GM) مي‌باشند.

در AML-M4 بيشتر يا مساوي 20% از سلول‌هاي هسته‌دار مغز استخوان شامل مايلوبلاست و منوبلاست مي‌باشد؛ به‌عبارت‌دیگر هرکدام از رده‌هاي منوسيتي و گرانولوسيتي بين 20 تا 80% از سلول‌هاي غير‌اريتروئيدي مغز استخوان را تشكيل مي‌دهند.

منوبلاست

سلول‌هاي 1 و 2 و 3 مايلوبلاست و 4 و 5 منوبلاست هستند

در AML-M4 شمارش منوسيت‌هاي خون محيطي غالباً بيشتر از 5000 در ميلي‌متر مكعب و هيپرلكوسيتوز با مخلوطي از پيش‌سازهاي مايلوئيدي (مايلوبلاست و بالغ‌تر) و منوسيتي (منوبلاست و پرومنوسيت و منوسيت) مشاهده مي‌گردد. رنگ‌آميزي مشترك (استراز اختصاصي براي مايلوبلاست و غيراختصاصي براي منوبلاست) غالباً مثبت است. گفتني است كه در 20% موارد ممكن است منوبلاست‌ها ويژگي استراز غيراختصاصي خود را از دست بدهند و براي شناسايي آن‌ها نياز به ايمونوفنوتايپ و مرفولوژي باشد.

 لوسمي حاد مايلومنوبلاستيك

لوسمي حاد مايلومنوبلاستيك با ائوزينوفيل‌هاي غيرطبيعي و گرانول‌هاي هيبريد نارنجي و تيره از ويژگي وارونگي كروموزوم 16 است. در تصوير فوق ائوزينوفيل‌هاي غيرطبيعي در ميان جمعيت سلول‌هاي بلاست مشاهده مي‌شوند.

 AML-M4

نماي گستره محيطي در AML-M4. سلول شماره 1 و همچنين فلش سیاه‌رنگ سلول‌هاي مایلوبلاست و سلول‌هاي شماره 3 و 4 و فلش‌هاي آبي رده نارس مونوسيتيك را نشان مي‌دهد.

 

لوسمي حاد منوبلاستيك (AML-M5)

اين لوسمي 2 تا 10% موارد AML را به خود اختصاص مي‌دهد و به دودسته M5a و M5b طبقه‌بندي مي‌گردد. در M5a بيش از 80% از سلول‌هاي مغز استخوان دربردارنده منوبلاست اوليه يا افتراق نيافته (poorly differentiated) بوده درحالی‌که در M5b سري منوسيتي (بيشتر از 80 درصد) مغز استخوان شامل پرومنوسيت و منوسيت‌هاي بالغ است.

گرچه M5a در 75% موارد سنين كمتر از 25 سالگي را مبتلا مي‌سازد اما هر دو گستره سني وسيع دارند.

براي تشخيص رده منوسيتي از ماركرهاي CD68,CD4(dim),CD14 و آنتي‌بادي عليه ليزوزوم استفاده مي‌شود. ناهمگوني اختلال ژنتيكي در M5 مشاهده مي‌شود به‌طوری‌که كاريوتايپ نرمال در 49% موارد و اختلال ژن (11q23)MLL در 21% موارد و تريزومي 8 نيز در 21% موارد مشاهده مي‌گردد. شيوع جابجايي MLL در M5a بيشتر از M5b (31 تا 33% در مقابل 12 تا 16 درصد) مي‌باشد. جابجايي MLL در حدود 5% موارد M4 نيز مشاهده شده است. تريزومي 8 در M5b شايع‌تر از M5a است. كاريوتايپ نرمال در اكثر موارد M5b وجود دارد. جهش FLT3 در M5b (29%) شايع‌تر از M5a است. لوسمي AML-M5 در بيشتر از 50% موارد به فضاي خارج از مغز استخوان مانند پوست، لثه و سيستم اعصاب مركزي تهاجم مي‌دهد.

گفتني است كه در لوسمي‌هاي M5 و M4 و M3:V لكوسيتوز خون محيطي شايع است و امكان پديده لكواستاز (Leukostasis) وجود دارد. لوسمي M5 در ايجاد انعقاد داخل عروقي منتشره (DIC) داراي رتبه دوم بعد از لوسمي حاد پرومايلوسيتيك است. افزايش سطح ليزوزوم سرم در بيشتر از دوسوم بيماران مشاهده شده كه عوارضي مانند نارسايي كليه، پروتئين‌اوري و دفع پتاسيم را به دنبال دارد.

مرفولوژي سلول‌هاي منوبلاستپرومنوسیت

مرفولوژي سلول‌هاي منوبلاست در رديف بالا و پرومنوسیت در رديف پايين مشاهده مي‌شود. كروماتين ظريف مخملي، هسته گرد تا بيضي و گاهي پيچ‌خورده و لوبوله، سيتوپلاسم آبي تا خاكستري، واكوئل‌ها و جوانه‌هاي سيتوپلاسمي از نكات مرفولوژي منوسیت‌های نارس مي‌باشد.

AML-M5b

تصوير الف، AML-M5b با منوبلاست‌های افتراق يافته و مرفولوژي واضح را نشان مي‌دهد. تصاوير ب و ج و د مربوط به بيمار مبتلا به M5a مي‌باشد. در اين حالت منوبلاست‌ها داراي افتراق ضعيف مرفولوژي مي‌باشند و نياز به سيتوشيمي و يا فلوسيتومتري مي‌باشد.

 

اريترولوسمي Erythroid / Myeloid Leukemia (AML – M6)

اريترولوسمي 2 تا 4% موارد AML را به خود اختصاص مي‌دهد. اين لوسمي در سه دسته M6a و M6b و M6c طبقه‌بندي شده است.

در M6a سلول‌هاي اريتروئيدي 50≤ درصد سلول‌هاي مغز استخوان و سلول مايلوبلاست 20≤ درصد از سلول‌هاي مغز استخوان را فرا مي‌گيرد. در M6b بيشتر از 80 درصد از سلول‌هاي مغز استخوان دربردارنده سلول‌هاي اريتروئيدي نارس بوده و مايلوبلاســت درصد قابل‌توجهي ندارد. در M6c مغز استخوان دربردارنده 30 ≤ درصد بلاست‌هاي غير اريتروئيدي و 30≤ درصد پرونرموبلاست است. سلول‌هاي غيرطبيعي رده اريتروئيدي در گردش خون هم ممكن است يافت شود.

AML-M6

به تغييرات ديس‌اريتروپوئتيك در بيمار مبتلا به AML-M6 توجه نماييد. سلول‌هاي 1 و 2 پيش‌سازهاي اريتروئيدي با تغييرات مگالوبلاستيك، سلول شماره 3 يك سلول اريتروئيد چندهسته‌ای، سلول شماره 4 و 5 پرونرموبلاست و سلول‌هاي شماره 6 سلول‌هاي اريتروئيدي با هسته‌هاي لوبوله شده و سلول‌هاي 7 و 8 و 9 سلول‌هاي مايلوبلاست را نشان مي‌دهد.

تغييرات مگالوبلاستيك، سلول‌هاي اريتروئيدي چندهسته‌ای (Multinuclearity)، هسته لوبوله شده، هسته شكسته شده (karyorrhexis)، سيتوپلاسم واكوئل‌دار در سري اريتروئيدي قابل مشاهده است. رنگ‌آميزي PAS براي گليكوژن داراي الگوي خشن و منتشره مثبت به ترتیب در 16 تا 75% موارد است. امكان يافتن سيدروبلاست‌هاي حلقوي نيز وجود دارد.

پرونرموبلاست با مرفولوژي مگالوبلاستيك

به سلول‌هاي پرونرموبلاست با مرفولوژي مگالوبلاستيك توجه نماييد.

گليكوفورين 7 و CD71 از ماركرهاي اريتروئيدي هستند، گرچه بيماري با شيوع كمتري در زير 20 سال مشاهده شده است ولي به‌طور وسيع‌تري در بالاي 70 سالگي مشاهده مي‌شود. در حدود نيمي از موارد M6 در رابطه با AML ناشي از شيمي‌درماني (t-AML) مي‌باشد. اختلالات سيتوژنتيك در بيشتر از 70% موارد به‌ويژه اختلالات 5 و 7 مشاهده شده است.

 

طول عمر متوسط داراي الگوي M6a> M6c> M6b بوده و چنانچه ثانويه AML-M6 در رابطه با شيمي‌درماني يا سندرم مايلوديس‌پلاستيك شكل گرفته باشد داراي پيش‌آگهي نامطلوب‌تري است.

نماي اريترولوسمي

نماي اريترولوسمي. سلول 1 بازوفيليك نرموبلاست دو هسته‌اي. سلول 2 پلي‌كروم چهار هسته‌اي، سلول 3 و 4 بازوفيليك نرموبلاست، سلول 5 ارتوكروم، سلول 6 پرونرموبلاست و سلول 7 مايلوبلاست و سلول شماره 8 سلول باند را نشان مي‌دهد.

 

لوسمي حاد مگاكاريوبلاستيك (AML-M7)

اين لوسمي 3 تا 10% موارد AML را در برگرفته و هم در كودكان و بزرگ‌سالان مشاهده مي‌شود. بيشتر از 20% سلول‌هاي مغز استخوان را مگاكاريوبلاست تشكیل مي‌دهد. لوسمي حاد مگاكاريوبلاستيك ممكن است به‌صورت اوليه (denovo)،‌ متعاقب شيمي‌درماني، تبديل اختلالات ميلوپروليفراتيو و يا متعاقب سندرم‌های مایلوديس‌پلاستيك مشاهده شوند. مرفولوژي مگاكاريوبلاست از بلاست‌هاي كوچك شبيه L1 تا سلول‌هاي بزرگ شبيه به ميلوبلاست و منوبلاست متغير است. امكان دارد گاهي مگاكاريوبلاست تک‌هسته‌ای يا چندهسته‌ای با سيتوپلاسم آبي جوانه‌دار نمايان شود و گمان مي‌رود جوانه‌هاي سيتوپلاسمي، پلاكت‌هاي در حال ريزش باشند. ريزش اين جوانه‌هاي آبي در گستره محيطي در كنار سلـــــول‌هاي بلاست را ميدان چرك (dirty field) گويند.

لوسمي حاد مگاكاريوبلاستيك

لوسمي حاد مگاكاريوبلاستيك با مگاكاريوبلاست‌هاي جوانه‌دار كه گمان مي‌رود پلاكت‌هاي در حال ريزش باشند.

براي تائید مرفولوژي هتروژن مگاكاريوبلاست‌ها احتياج به ايمونوفنوتايپ براي ماركرهاي CD41(gpIb) و CD61(gpIIb/IIIa) است. مگاكاريوبلاست در اغلب موارد براي ماركرهاي CD13 و CD33 و به‌ويژه CD36 نيز مثبت است.

نكته مهم: لوسمي M7 اغلب با پان‌سيتوپني با شمارش پلاكت متغير و فيبروز مغز استخوان همراه است. فيبروز مغز استخوان ناشي از تحريك فيبروبلاست‌ها براثر فاكتورهاي رشد پلاكتي است كه از مگاكاريوبلاست ترشح مي‌شود.

نكته مهم: AML-M7 شيوع فراواني در كودكان مبتلا به تريزومي 21 (سندرم دان) دارد و ممكن است جهش ژن GATA-1 كه در سندرم دان ديده مي‌شود در بروز لوسمي نقش داشته باشد. ژن گاتا روي كروموزوم X است و به‌عنوان فاكتور نسخه‌برداري براي تمايز گلبول‌هاي قرمز و مگاكاريوست‌ها لازم است. جهش در ژن گاتا با فقدان عملكرد اين فاكتور نسخه‌برداري همراه است.

مگاكاريوبلاست چندهسته‌ای

مگاكاريوبلاست چندهسته‌ای در حال ريزش جوانه‌‌هاي سيتوپلاسمي

 

نكته مهم: نوزادان مبتلا به سندرم دان در دوران نوزادي مبتلا به TMD يا سندروم ميلوپروليفراتيو موقت (transient myeloproliferative disorder) مي‌گردند. لكوسيتوز با بيشتر از 30% سلول‌هاي بلاست شبيه مگاكاريوبلاست خون و مغز استخوان را فرا مي‌گيرد و به نظر مي‌رسد كه لوسمي M7 در سنين حدود سه‌سالگی از سلول‌هاي TMD اوليه منشأ مي‌گيرند.

گفتني است كه اختلال كرومووزمي t(1;22) همراهي با AML-M7 داشته و با سندرم دان همراهي ندارد. ادغام دو ژن OTT1/MAL درنتیجه اين جابجايي ممکن است منجر به لوسمي گردد.

نكته مهم: سلول‌هاي مگاكاريوبلاست براي SBB و MPO منفي و براي PAS و آلفانفتيل استات استراز مثبت هستند.

دكتر حبيب‌الله گل‌افشان، عضو هیئت‌علمی دانشگاه علوم پزشكي شيراز

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی