معماری
مرفولوژي نوتروفيل ها در مايلوكاتكسي.

يافته هاي آزمايشگاهي در ناهنجاري هاي گلبول هاي سفيد

آنومالي پلگر يك آنومالي خوش خيم ارثي است كه با نقص در مراحل انتهايي بلوغ نوتروفيل در مرحله لوبولاسيون هسته بروز كرده و منجر به كاهش لوبولاسيون هسته مي گردد. جهش در ژن (Lamin B Receptor)LBR كه ساختار غشاي هسته را كنترل مي كند و روي كروموزوم 1q قرار دارد به عنوان عامل آنومالي شناخته شده است. آنومالي پلگر با كاهش لوبولاسيون هسته و پخش نامنظم و غيرطبيعي كروماتين در گرانولوسيت ها نمايان مي گردد. فرآورده ژن LBR براي انسجام ساختار غشاي هسته و چسبيدن كروماتين به غشاي داخلي هسته لازم است.
نوتروفيل هاي آنومالي پلگر داراي طول عمر طبيعي با قابليت طبيعي براي فاگوسيتوز و كشندگي ميكروب ها هستند.پروتئين LBR داراي ميدان استرول ردوكتاز است كه نقش مهمي در سنتز كلسترول دارد و نيز داراي ميدان اتصال به dna مي باشد كه در پيوند كروماتين به غشاي داخلي هسته نقش دارد.
آنومالي پلگر در شكل هتروزيگوت با 36 تا 36 % از نوتروفيل هاي دولوبه، هسته شبيه عينك بدون دسته و هسته دمبلي شكل همراهي دارد. كمتر از 11 % نوتروفيل ها سه لوبي بوده و تعداد نوتروفيل هاي 4 لوبه نادر است يا مشاهده نمي شود. در خون محيطي افراد نرمال كمتر از 72 % نوتروفيل ها دولوبه و بقيه سه يا چهارلوبه هستند. كمتر يا حداكثر 5% از نوتروفيل هاي يك شخص نرمال 5 لوبه است.
جهش در ميدان ردوكتاز LBR و وراثت هموزيگوت آن موجب بروز ديس پلازي گرين برگ (green berg) با نقص اسكلتي شديد و مرگ داخل رحمي مي شود، در حاليكه جهش در ميدان اتصال به DNA با بروز آنومالي پلگر همراه است.

گزارش هايي از همراهي آنومالي پلگر هموزيگوت با نواقص اسكلتي و عقب افتادگي ذهني در دست است.
كروماتين هسته در آنومالي پلگر متراكم تر از حالت عادي بوده و اطراف لوب ها صاف مي باشد، برخلاف حالت نرمال كه اطراف لوب ها نامنظم است. جهش گيرنده لامين B كارآيي نوتروفيل ها را تحت تأثير قرار نمي دهد و پديده هاي شيمي تاكسي و فاگوسيتوز و كشتن ميكروب ها نرمال است. استرس و عفونت در شخص مبتلا به آنومالي پلگر ممكن است موجب ورود نوتروفيل هاي بالغ تك لوبه در خون محيطي گردد و كم خوني مگالوبلاستيك ممكن است تعداد لوب ها را در آنومالي پلگر افزايش دهد. بايستي توجه كرد كه نوتروفيل هاي بالغ با هسته هاي دمبلي و ميله اي با ميل به چپ لكوسيتي كه در عفونت ها رخ مي دهد اشتباه نشود.
همچنين نوتروفيل هاي با هسته فندقي و گرد با سلول هاي نارس نوتروفيلي مثل مايلوسيت و متاميلوسيت اشتباه نشود. ممكن است تعداد نوتروفيل هاي تك لوبه در آنومالي پلگر به 11 تا 41 % برسد. توجه داشته باشيد كه ميل به چپ در بيمار تب دار و علايم دار مشاهده مي شود، در ضمن چنانچه افراد خانواده در فردي با آنومالي پلگر آزمايش شوند ممكن است آنومالي در ساير افراد خانواده نيز مشاهده شود.

 

اشكال مختلف نوتروفيل در هتروزيگوت پلگر

آنومالي پلگر در شكل هموزيگوت بسيار نادر است. در اين حالت تقريباً هسته تمام نوتروفيل هاي بالغ گرد و فندقي است.
تراكم شديد كروماتين يكي از نكات مهم در افتراق آنها از سلول هاي نارس مايلوئيدي است. سلول هاي بازوفيل، ائوزينوفيل و مگاكاريوسيت ها هم داراي لوب هاي گرد و كروماتين فشرده هستند.

اشكال مختلف نوتروفيل در هتروزيگوت پلگر

 

شيوع هتروزيگوت پلگر از يك به 1111 تا يك به 4111 الي 3111 نفر در جوامع مختلف متغير است. آنومالي پلگر در شكل هموزيگوت با اختلالات اسكلتي گزارش شده و در خرگوش كشنده است. آزمايش مغزاستخوان در آنومالي پلگر مرفولوژي نرمال سري مايلوئيد را تا مرحله مايلوسيت نشان مي دهد. حالتي شبيه به آنومالي پلگر در بدخيمي هاي بافت خون ساز از قبيل لوسمي هاي حاد مايلوبلاستيك و سندرم هاي پيش سرطاني و اختلالات مايلوپروليفراتيو بويژه لوسمي مزمن مايلوسيتيك در فاز شتابان و مايلوفيبروز مشاهده مي شود كه به آن پلگر كاذب (psudo pelger) يا اشكال پلگروئيد گويند.

گرچه در پلگر كاذب لكوسيت ها شبيه آنومالي خوش خيم ارثي هستند ولي نبود آنومالي در ساير اعضاي خانواده، مشاهده مرفولوژي پلگر در 5 تا 71 % از سلول ها و همراهي با كم خوني و ترومبوسيتوپني و نيز مشاهده مرفولوژي پلگر در همراهي با سلول هاي بلاست و با كاهش گرانولاسيون سيتوپلاسم و اجسام دهلي پيشنهادكننده فرم پلگر كاذب هستند. مرفولوژي پلگر كاذب در لوسمي حاد مايلوبلاستيك به ويژه زير گروه AML-M7 با t(8;71) شايع است. مرفولوژي شبه پلگر در ميكسدم، مالاريا، تجويز داروي كلچيسين (colchicines) و والپوريك اسيد گزارش شده است.

مرفولوژي-پلگر-كاذب

تصاوير فوق مرفولوژي پلگر كاذب در سندرم هاي ميلوديسپلاستيك را نشان مي دهد. تصوير سمت چپ هسته نوتروفيل هاي بالغ را به صورت فندقي شكل شبيه هموزيگوت پلگر نشان مي دهد.

كمبود گرانول هاي ثانويه (SGD) در برخي از بيماران مشاهده شده است، كه با عفونت هاي مكرر همراهي دارد. گفتني است كه در كمبود لاكتوفرين، نوتروفيل هاي دولوبه در خون افزايش يافته و سيتوپلاسم نوتروفيل ها دچار كاهش گرانولاسيون است. فاكتور نسخه برداري C/EBPԐ در فعال كردن ژن هاي لازم براي ساختن گرانول هاي ثانويه نقش بسيار مهمي دارد و جهش در اين ژن موجب كاهش سنتز گرانول هاي ثانويه مي گردد.

آنومالي چدياک هيگاشيگرانول هاي بزرگ

آنومالي چدياک هيگاشي در انسان، موش، گربه، وال و … مشاهده شده است. از ويژگي اين آنومالي آلبينيسم جزيي چشم و پوست، آسيب پذيري به عفونت هاي مكرر و حضور گرانول هاي درشت و ژيانت در سيتوپلاسم لكوسيت ها است.

نوتروفيل ها در آنومالي چدياک تعدادي گرانول هاي غول آسا به رنگ هاي نارنجي يا خاكستري و يا تيره رنگ را نشان مي دهند. اين آنومالي به شيوه آتوزوم مغلوب به ارث مي رسد.
منوسيت ها و لنفوسيت ها گرانول هاي بزرگ تكي، و بازوفيل ها و ائوزينوفيل داراي گرانول هاي بزرگ تر از عادي مي باشند. گرانول هاي ژيانت در نوتروفيل خاصيت پروكسيداز داشته و اين گونه گرانول ها در پيش سازهاي مايلوئيدي در مغز استخوان بيمار مبتلا نيز مشاهده مي شود. جهش در ژن CHS روي كروموزوم شماره يك كه فرآورده آن پروتئين Lyst است عامل بيماري است.

در آنومالي چدياک در هم ادغام شدن گرانول ها ايجاد گرانول هاي ژيانت در سيتوپلاسم گلبول هاي سفيد مي كند.

پروتئين Lyst در كنترل ترافيك ليزوزومي نقش دارد و در خانواده پروتئين هاي با ميدان Beach )حروف Beach از موش beige و chediak گرفته شده است( قرار دارد. ميدان بيچ در ترافيك وزيكولار نقش عمده دارد و جهش در اين ميدان با بروز بيماري چدياک همراهي دارد. در انسان تعدادي )حدود 2 تا 3( پروتئين با ميدان بيچ موجود است كه جهش Lyst با چدياک و جهش نوروبيچين (Neurobeachin) با سندرم پلاكت هاي خاكستري همراهي دارد. توجه داشته باشيد كه در سندرم پلاكت هاي خاكستري اختلال در انبارسازي گرانول ها از محتويات درون گرانولي مي باشد.

ميدان بيچ نه تنها براي پخش ليزوزوم ها بلكه براي پخش مناسب گرانول ها در هر سلول گرانول دار لازم است و از اينرو گرانول هاي بزرگ نه تنها در لكوسيت ها بلكه در ملانوسيت ها، سلول هاي شوان و سلول هاي عصبي، سلول هاي گوارشي و فوق كليه ديده مي شود. در لكوسيت ها، گرانول هاي ژيانت از ادغام گرانول هاي اوليه شكل مي گيرند. لكوسيت هاي چدياک فاقد كاتپسين G، الاستاز و كاهش گيرنده iC6b و اختلال در پاسخ به عوامل شيمي تاكسي است. پلاكت ها كاهش گرانول هاي فشرده را نشان داده و از اينرو ممكن است با ميل به خونريزي همراه باشد. اختلال در عملكرد سلول هاي N.K نيز مشاهده شده است. اختلال در پخش ملانين موجب آلبينيسم و ترس از نور و موهاي نقره اي رنگ مي گردد.

آنومالي چدياک

به گرانول هاي ژيانت تكي در سلول هاي تك هسته اي و گرانول هاي چندتايي ژيانت در نوتروفيل و گرانول هاي درشت نارنجي در ائوزينوفيل توجه نماييد.

اختلال در عملكرد لكوسيت ها بيمار را مستعد عفونت هاي مكرر و آبسه هاي متعدد مي كند. گرانول هاي درشت با آسيب به نوتروفيل موجب لكوپني مي گردند. رهاسازي ليزوزوم ها به داخل فاگوزوم ها ناكافي مي باشد. عفونت هاي مكرر از مهم ترين عامل مرگ بيماران است. حالتي شبيه به لنفوم Lymphohistiocytic با گسترش و تكثير سلول هاي تك هسته اي به بافت در فاز شتابان (accellerated phase) بيماري مشاهده مي شود كه با آدنوپاتي، هپاتواسپلنومگالي، كم خوني و نوتروپني همراه مي گردد. تجويز ويتامين C برخي از اختلالات لكوسيتي را در بيمار تصحيح مي كند. چدياک كاذب در لوسمي هاي حاد مايلوبلاستيك به ويژه AML-M7 با t(8;71) گزارش شده است.

گرانول هاي ژيانت

گرانول هاي بزرگ چدياک نه تنها در لكوسيت هاي بالغ بلكه در پيش سازهاي سري مايلوئيد در مغزاستخوان هم مشاهده مي شوند. گاهي ممكن است سلول هاي بلاست در AML حاوي گرانول هاي سيتوپلاسمي شبيه به چدياک باشند تصوير سمت راست

 

آنومالي ماي هگلين

آنومالي ماي هگلين به شيوه آتوزوم غالب به ارث مي رسد و با ترومبوسيتوپني متغير كه ممكن است با پورپورا و خونريزي همراه باشد و نيز با پلاكت هاي ژيانت و كم گرانول و با انكلوزيون هاي واضح آبي رنگ در گرانولوسيت ها شبيه به اجسام دهلي تظاهر مي كند.

گرانول هاي پوست پيازي تيره رنگ

آنومالي ماي هگلين در خانواده ماكروترومبوسيتوپني با جهش در ژن زنجيره سنگين ميوزين غيرماهيچه اي (MyH3) مي باشد. بيماري هاي ديگر اين خانواده شامل سندرم سباستين (Sebastian) ، سندرم فچر (fetcher) و سندرم اپشتين (Epestein) مي باشد.

ژن MyH3 برروي كروموزوم 77q17-16 قرار دارد و بنظر مي رسد كه انكلوزيون هاي لكوسيتي در آنومالي ماي هگلين يا سندرم هاي ديگر اين خانواده ناشي از رسوب زنجيره سنگين ميوزين جهش يافته باشد. در بيماري هاي مرتبط با جهش MyH3 كاهش شنوايي، آب مرواريد، هماچوري و پروتئين اوري و نارسايي كليه ممكن است مشاهده شود. ميل به خونريزي در مبتلايان به ماي هگلين به صورت خون دماغ، خونريزي از لثه و منوراژي تظاهر مي كند. اجسام شبيه دهل به صورت كروي و دوكي شكل در لكوسيت ها مشاهده مي شود و مطالعات فراساختاري اين انكلوزيون ها خوشه هاي ريبوزوم در طول فيلامنت هاي زنجيره سنگين ميوزين را نشان داده است.

اجسام دهلي همراه با گرانول هاي تاكسيك به صورت موقتي در عفونت هاي حاد خوني ممكن است مشاهده شود. جنس اين اجسام از شبكه آندوپلاسميك است.

 

آنومالي آلدرريلي (Alder Reilly anomally)
اختلال ارثي آنزيم هاي ليزوزومي در تجزيه موكوپلي ساكاريدها موجب تجمع غيرطبيعي موكوپلي ساكاريدها از قبيل
سولفات هپاران، سولفات درماتان و سولفات كراتان در بافت ها و سلول هاي بدن از جمله سلول هاي خون مي گردد. بيماري
به شيوه آتوزوم مغلوب به ارث مي رسد.
بيماري موكوپلي ساكاروئيدوز داراي زير گروه هاي مختلفي بشرح زير است:

سندرم هورلر (Hurler)
سندرم هانتر (Hunter)
سندرم سان فيليپو (Sanfilippo)
سندرم ماركيو (Mor quio)
سندرم ماراتو (Maroteaux Lamy)
سندرم Sly
از يافته هاي خوني در آنومالي آلدرريلي حضور گرانول هاي درشت تر از نرمال در لكوسيت هاست كه به آساني با گرانول هاي توكسيك (toxic granulation) اشتباه مي شود. گرانول هاي موكوپلي ساكاريد با رنگ آميزي رايت– گيمسا به صورت پوست پيازي تيره مشاهده مي شوند.

گرانول هاي موكوپلي ساكاريد آنومالي آلدر در لنفوسيت ها و منوسيت ها هم مشاهده مي شود. در لنفوسيت ها گرانول ها به صورت بنفش قرمز رنگ معمولاً به صورت خوشه اي مشاهده مي شوند. گرانول ها در لنفوسيت ها به شكل نقطه يا كاما شكل (comma) بوده كه هاله اي روشن دور آنرا احاطه مي كند كه در اين حالت به آنها سلول گاسر (Gasser cell) نيز گفته مي شود در يك مطالعه 8 تا 51 % لنفوسيت ها حاوي انكلوزيون هاي فوق بوده اند.
گرانول هاي آلدر با توليدئين بلو به صورت متاكروماتيك رنگ مي گيرند. در حالي كه گرانول هاي توكسيك يا آژروفيل رنگ آميزي نمي شوند. بيمار مبتلا به آنومالي آلدر داراي علايم باليني مختلف غضروفي– اسكلتي به علت رسوب موكوپلي ساكاريدها در بافت ها مي باشد. در مغزاستخوان تجمع موكوپلي ساكاريدها در سلول هاي خوني بهتر نمايان مي شود و مي توان تجمع انبوه آنها را در سلول هاي تك هسته اي (Buhot cell) مشاهده كرد.

گرانول هاي پوست پيازي تيره رنگ كه گاهي هسته و سيتوپلاسم را مي پوشانند به صورت دائمي در آنومالي آلدر در نوتروفيل ها مشاهده مي شود. در شكل فوق همچنين به يك سلول گاسر با گرانول هاي هاله دار توجه نماييد.

 

نوتروپني

طيف شمارش گلبول سفيد در يك فرد نرمال بين mm4511 با ميانگين – 11/111/ 6 mm2511/ 6 مي باشد. نوتروپني به كاهش شمارش مطلق نوتروفيل گفته مي شود كه تحت اثر سن، جنس و نژاد مي باشند.=WBC(% Nutrophils +% bands) )شمارش مطلق نوتروفيل( ANCشمارش مطلق نوتروفيل براي شخصي با WBC=110111 با 31 % نوتروفيل و 5 درصد باند برابر 3511 در ميليمتر مكعب است.

ANC = 110111(3105) = 3511 / mm 6 مقدار ANC 1111 (، متوسط – كمتر از 1511 به عنوان نوتروپني قلمداد مي شود كه خود به سه درجه خفيف ) 1511
511-1111 ( و شديد )كمتر از 511 ( تقسيم بندي مي شود. ( در استعداد به عفونت به غير از نوتروپني فاكتورهاي ديگري دخيل هستند، براي مثال نوتروپني ناشي از شيمي درماني
بيشتر از نوتروپني ناشي از بيماري هاي اتوايمون در خطر عفونت است. افزايش خطر عفونت بستگي به طول دوره نوتروپني دارد. نوتروپني ممكن است به صورت كاذب (psudo neutropenia) ، ارثي و يا اكتسابي باشد، البته بيماري هاي فراگير مغز استخوان مانند كم خوني اپلاستيك، لوسمي ها و سندرم هاي مايلوديس پلاستيك با نوتروپني همراهي دارند، ولي در حالتي كه نوتروپني تنها اختلال هماتولوژي در بيمار باشد كه به آن نوتروپني مجزا (isolated neutropenia) گويند،
علل گوناگوني مطرح مي شود.

گفتني است كه نوتروپني نژادي (Ethnic) در برخي از جمعيت ها به ويژه در مناطق مالارياخيز مشاهده شده است و احتمال داده مي شود كه در رابطه با پلي مرفيسم ژن گروه خون دافي باشد. گروه خون دافي گيرنده مالاريا از نوع ويواكس 811  در ميليمتر مكعب كه به شيوه آتوزوم غالب به ارث – است. نوتروفيلي خوش خيم خانوادگي با شمارش 1411 مي رسد، گزارش شده است.
نوتروپني خوش خيم بدون سابقه خانوادگي (Non familial) معمولاً به صورت خودبخود در حدود 4 سالگي بهبود مي يابد و علت هاي مختلف ايمونولوژيك براي آن ذكر شده است. نوتروپني شديد ايديوپاتيك معمولاً در اواخر دوران بچگي با ريسك عفونت بالا گزارش شده است.
نوتروپني كاست من
نوتروپني ارثي شديد يا نوتروپني كاست من (kostman) با AGC كمتر از 511 در ميليمتر مكعب و شانس ابتلا به عفونت هاي مكرر با استاف، اي كلي و سودوموناس تظاهر مي كند. تشخيص در اوان كودكي از سه ماهگي يا زودتر از ويژگي اين نوتروپني است. آپوپتوز پيش سازهاي نوتروفيل از علل بيماري ذكر شده است. بيماري به شيوه آتوزوم غالب، مغلوب و وابسته به X به ارث مي رسد. جهش در ژن الاستاز (elastase) در حدود 55 % موارد، جهش HAX1 )يك پروتئين ميتوكندري كه فقدان آن موجب اپوپتوز مي شود(، جهش (growth factor independent)GFI از فاكتورهاي نسخه برداري براي بيان ژن هاي گرانولوپوئز، جهش در پروتئين WASP و جهش در ژن G3PC 6 (glucose 3 phosphatase) از عوامل بيماري ذكر شده اند. برخي از بيماران كه به درمان G-CSF )فاكتور محرک رشد گرانولوسيتي( پاسخ كافي نمي دهند ممكن است در گيرنده G-CSF جهش داشته باشند. اين دسته از افراد مستعد تبديل بيماري به AML/MDS مي باشند.

نوتروپني دوره اي
نوتروپني دوره اي تقريباً هر 71 روز با شمارش نوتروفيل AGC≤711 در ميليمتر معكب بروز مي كند، البته طول دوره به كوتاهي 17 روز و به بلندي 63 روز گزارش شده است. طول دوره نوتروپني 6 تا 5 روز بوده و ممكن است با عفونت پوست، دستگاه تنفس و گوش همراه باشد. آزمايش CBC % براي 3 هفته هر 7 هفته يك بار سفارش مي شود. تقريباً 111 بيماران جهش نقطه اي در ژن الاستاز دارند. البته جهش آن با جهش نوتروپني كاست من تفاوت دارد و تناوب در شمارش منوسيت، ائوزينوفيل و پلاكت هم مشاهده شده و چه بهتر كه اسم آن هماتوپوئز دوره اي باشد. برخلاف شمارش نوتروفيل، تعداد اين سلول ها از قبيل منوسيت در طي دوره نوتروپني افزايش مي يابد. استفاده از G-CSF در درمان نوتروپني دوره اي طول زمان نوتروپني را كاهش داده و بيمار را مستعد به لوسمي نمي كند. بيماري به شيوه آتوزوم غالب به ارث مي رسد.

برخي از سندرم هاي اختلالات ارثي همراه با نوتروپني هستند كه براي مثال مي توان به موارد زير اشاره كرد:

– 1 سندرم شواخ من دياموند (scwachman diamond)
– 7 كم خوني فانكوني
– 6 چدياک هيگاشي
– 4 ديس كراتوز ارثي (dyscratosis congenita)
– 5 مايلوكاتكسي
– 3 سندرم هرمانسكي پودلاک
– 2 بيماري ذخيره اي گليكوژن
– 8 هايپوپلازي كارتيلاژ– مو
– 3 سندرم هاي كاهش ايمني

سندرم شواخ من با نوتروپني از اوايل كودكي بروز كرده و به نارسايي مغزاستخوان ختم مي شود. اين بيماري همراهي با اختلال ترشحي پانكراس و نقص اسكلتي دارد. عقب افتادگي شديد ذهني، اسهال، كاهش وزن و عفونت مكرر گوش در بيماران مشاهده شده است.
جهش در ژن SBDS روي كروموزوم 2q كه در تنظيم پروسه RNA ريبوزومي نقش دارد، علت بيماري است. بيماران، مستعد ابتلا به AML/MDS بوده و درمان با G-CSF سودمند است. پيوند با سلول هاي مادر خون ساز بهبودي را همراه دارد.

كم خوني فانكوني از علل مهم كم خوني اپلاستيك ارثي است كه به شيوه آتوزوم مغلوب يا وابسته به X به ارث مي رسد و ناشي از جهش در ژن هاي ترميم DNA است. كم خوني اپلاستيك معمولاً در سن 2 سالگي بروز مي كند. ژن هاي جهش يافته متعددي در اتيولوژي مطرح و تاكنون 15 گروه Complementary توضيح داده شده است. علاوه بر 7 بيماران اختلالات ديگر از قبيل قد كوتاه، هايپرپيگمانته شدن پوست، لكه هاي شيرقهوه اي و استعداد / كم خوني حدود 6 به AML/MDS و سرطان سلول هاي پوششي دارند. ديس كراتوز ارثي congenital dyscratosis (DKS) ناشي از جهش در ژن DKC1 روي كرموزوم Xq78 است كه در نگهداري طول تلومر نقش مهمي دارد و يك بيماري چند ارگاني است كه با كم خوني، نوتروپني، ديستروفي ناخن، لكوپلاک و رنگدانه هاي غيرطبيعي همراه است.

نوتروپني علاوه بر بيماري ذخيره اي گليكوژن در اختلالات متابوليكي مانند اسيدمي پروپيونيك، متيل مالونيك و ايزووالريك مشاهده شده است.

اجسام دهلي

مايلوكاتكسي (myelokathexis) يك اختلال نادر است كه نوتروفيل هاي بالغ به خون محيطي رها نشده و در مغز استخوان باقي مي مانند. نوتروفيل هاي محبوس داراي مرفولوژي غيرطبيعي از قبيل واكوئل هاي سيتوپلاسمي، هسته پيكنوتيك و هايپرسگمانته با رشته طويل كروماتيني بين لوبول ها مي باشند. به مجموع مايلوكاتكسي، هايپوگاماگلوبولينمي، كاهش ايمني و زگيل، سندرم WHIM گفته مي شود كه ناشي از جهش در ژن CXCR4 است كه موجب مي شود سلول هاي نوتروفيل محكم به استروماي مغزاستخوان بچسبند. آنتاگونيست هاي CXCR4 مانند Plerixafor و نيز درمان با G-CSF سودمند است.

مرفولوژي نوتروفيل ها در مايلوكاتكسي.

مرفولوژي نوتروفيل ها در مايلوكاتكسي.

 

نوتروپني در چدياک هيگاشي ناشي از جهش در ژن LYST يا ژن كنترل كننده ترافيك ليزوزومي، و در سندرم هرمانسكي به علت جهش در ژن AP6B1 كه در انتقال ليزوزوم ها نقش دارد، مي باشد. سندرم هايپوپلازي كارتيلاژر و مو (cartilage hair Hyperplasia) با قد كوتاه، موهاي ظريف و نقص در ايمني ناشي از جهش در ژن RMRP روي كروموزوم 3 بروز مي كند. نوتروپني و كاهش ايمني خطرات عفونت را در اين بيماران افزايش مي دهد.
نوتروپني بعد از عفونت

تعدادي از بيماري هاي ويروسي موجب نوتروپني موقت مي شوند كه در اين ميان مي توان به سرخجه و واريسلا، هپاتيت A ، آنفلوانزا و … اشاره كرد. نوتروپني معمولاً در اوج وايرمي رخ داده و در اكثر موارد پس از يك هفته بهبود مي يابد. گاهي نوتروپني ناشي از هپاتيت B و EBV طولاني مدت مي گردند. نوتروپني شديد با ابتلا به عفونت هاي ميكروبي فراگير بويژه در نوزادان و بيماران كهنسال به علت كاهش ذخيره گرانولوسيتي در مغز استخوان ديده مي شود. نوتروپني در حصبه و تب مالت نيز گزارش شده است.
نوتروپني ناشي از دارو
بسياري از داروها به صورت پيش بيني شده و غيرپيش بيني شده (idiosyncratic) موجب نوتروپني مي شود، براي مثال داروهاي آنتي نئوپلاسم يا آنتي ويرال و سركوبگرهاي ايمني وابسته به مقدار دارو موجب نوتروپني مي شوند. نوتروپني ناشي از دارو به صورت تيپيك 1 تا 7 هفته بعد از روبرو شدن با دارو رخ مي دهد و بعد از چند روز از قطع دارو بهبودي حاصل مي شود، البته زمان بهبودي متغير است. داروها با مكانيسم هاي ايمني و سركوب مغزاستخوان موجب نوتروپني مي شوند.
بهبودي از نوتروپني دارويي با ظاهر شدن منوسيت و سلول هاي نارس آغاز مي شود. گاهي خيز برگشت لكوسيت آنقدر شديد است كه سلول هاي بلاست به طور موقتي وارد خون محيطي مي شوند. آزمايش مغزاستخوان تا حدي مي تواند دوره نوتروپني را پيش بيني كند. مغزاستخوان هايپرسلولار با كاهش طول دوره نوتروپني همراه است.
سندرم فلتي و لوسمي لنفوسيت هاي بزرگ دانه دار (LGL) با تخريب ايمونولوژيك نوتروفيل با نوتروپني شديد همراهي دارند. حدود 31 % بيماران با سندرم فلتي با تكثير سلول هاي LGL در رابطه با روماتيسم مفصلي از نظر HLA-DR4+ هستند. به مجموعه طحال بزرگ، نوتروپني و آرتريت روماتوئيد، سندرم فلتي گفته مي شود.
بيماري هاي آتوايمون از قبيل وگنر، لوپوس و هايپرتيروئيديسم نيز ممكن است با نوتروپني همراهي داشته باشد. نوتروپني آلوايمون در نوزادان با عبور آنتي بادي هاي ضد نوتروفيلي مادر از جفت ممكن است 7 ماه ادامه يابد. نوتروپني آتوايمون اوليه نيز در بچه هاي 3 تا 11 ساله ممكن است رخ دهد. آپلازي خالص گلبول هاي سفيد يك بيماري نادر است كه در اكثر موارد ناشي از تيموما (Thymoma) رخ مي دهد.
گزارش موردي از درمان با Ibuprofen در رابطه با آپلازي خالص گلبول هاي سفيد در دست است. فقدان كامل سري مايلوئيدي در مغزاستخوان مشاهده مي گردد.
كاهش نوتروفيل در فعال شدن سيستميك كمپلمان، تماس خون با سطوح مصنوعي مانند دياليز و عمل جراحي باي پاس مشاهده شده است. در هموگلوبين اوري حمله اي شبانه حساسيت به كمپلمان ممكن است موجب تخريب همزمان كليه سلول هاي خوني گردد. نوتروپني در كم خوني مگالوبلاستيك و كمبود مس نيز مشاهده شده است.
گفتني است كه در نوتروپني آتوايمون ايست بلوغ رده نوتروفيلي (maturation arrest) در مراحل آخر چرخه بلوغ از قبيل متاميلوست و باند و در انواع ارثي در مراحل ابتدايي چرخه بلوغ از قبيل پرومايلوسيت يا مايلوسيت مشاهده مي شود، براي مثال وقتي كه گفته مي شود ايست بلوغ در مرحله مايلوسيت وجود دارد بدين مفهوم است كه سري بالغ تر از مايلوسيت در مغزاستخوان مشاهده نمي شود.

پاسخ دهید