معماری
غربالگری

آزمایش NT یا دابل تست در بارداری

تست Combinated marker یا  Double marker(دوگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگری ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است که در بسیاری از کشورهای دنیا به صورت ملی بر روی تمامی مادران باردار انجام می پذیرد. این تست دارای نرخ تشخیص حدود ۸۰ – ۷۵% می باشد. در این تست ۲ مارکر Beta HCG  freeو PAPP-A در هفته ۱۳- ۱۰ حاملگی ( ایده آل ۱۱ هفتگی)  بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. با مطرح شدن PAPP-A و ارتباط آن با سندرم داون، بعد از سال ۲۰۰۰ میلادی، مطالعات متعددی جهت استفاده از این نشانگر سرمی جهت تشخیص داون در سه ماهه اول بارداری شروع شد. جدول مقابل کارائی هریک از نشانگرهای سرمی را به تنهایی یا بصورت ترکیبی برای تشخیص D.S در سه ماهه اول بارداری نشان می دهد. همانطور که در این جدول مشاهده می شود. بهترین نشانگرهای سرمی برای سه ماهه اول، free beta HCG , PAPP-A  می باشند. البته افزودن AFP به دو تست فوق، حساسیت تشخیص را از ۷۴% به ۷۶% می رساند. در صورت اضافه شدن NT (Nuchal Translucency) به مجموعه فوق، میزان حساسیت تا ۸۷% افزایش می یابد.  نتایج این تست میتواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی ۱۳، تریزومی ۱۸ و تریزومی ۲۱ می باشد.

نام اختصاری:Double  marker or NT Test

سایر نام ها: تست دوگانه سه ماه اول بارداری،

Combinated test،  Beta HCG  free& PAPP-A،  Sequential Maternal Screen, Part 1

بخش انجام دهنده: آنالیز هورمون

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم

حجم نمونه مورد نیاز:  ۱ ml

شرایط نمونه گیری:

  1. با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.
  2. نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی که آزمایشگاه استفاده می‌نماید علاوه بر نمونه سرمی،  احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.
  3. انجام آزمایش سرمی و سونوگرافی NT باید در سن بارداری میان ۱۰ هفتگی تا ۱۳ هفته و ۶ روز انجام گردد. بنابراین برای این آزمایش نمونه گیر باید سن دقیق بارداری رادر نظر بگیرد.

ملاحظات نمونه گیری:

  1. ترجیحاً پس از خونگیری، نمونه خون وریدی به لوله با درب قرمز انتقال یابد. سپس سریعاً سانتریفیوژ نموده و سرم را جدا نمایید.
  2. سرم جدا شده باید شفاف و عاری از فیبرین ، همولیز و یا لیپمیک باشد.
  3. پس از خونگیری محل نمونه برداری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید.
  4. نمونه گیر می بایست اطلاعاتی از وضعیت بالینی زن باردار از وی پرسیده و در صورت لزوم در برگه آزمایش یادداشت نماید. از جمله این اطلاعات می توان به سن مادر، وزن مادر، سابقه مصرف سیگار، سابقه دیابت، فشار خون بالا، سقط جنین، بیماریهای عفونی، بارداریهای چند قلو و … اشاره نمود.
  5. پس از انجام آمینوسنتز نمونه گیری جایز نیست. زیرا بر نتایج آزمایش تأثیر می گذارد.

موارد عدم پذیرش نمونه:

  1. نمونه ای که به طور مکرر ذوب و فریز گردد.
  2. سرم های با همولیز و لیپمیک شدید.
  3. نمونه خارج از محدوده زمانی ۱۰ تا ۱۳ هفتگی.

شرایط نگهداری:

  1. ترجیحاً پس از جداسازی سرم آن را تا زمان آزمایش در دمای ۲-۸oCنگاه دارید.
  2. در صورتی که در طی ۷ روز آزمایش انجام نشود، آن را در ۲۰oC-   نگاه دارید. پایداری نمونه در این دما ۹۰ روز است.

کاربردهای بالینی:  آزمایش‌ که به دبل مارکر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  اول بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی ۱۳، ۱۸ ‌و ۲۱  در سه ماهه  اول بارداری را گزارش می‌نمایند.

اطلاعات تکمیلی:

ترکیب نشانگرهای مختلف حساسیت %
(Beta HCG (total HCG ۳۲
AFP ۳۳
Free beta HCG ۳۹
PAPP-A ۶۷
Free beta HCG + AFP ۴۱
Free beta HCG + PAPP-A ۷۴
Free beta HCG + PAPP-A+AFP ۷۶
Free beta HCG + PAPP-A+AFP+ NT ۸۸
AFP: α-Foeto-Protein, uE3: Un-conjugated estriol, PAPP-A: Plasma Associated Pregnancy Protein A, NT: Nuchal translucency

 

غربالگری در سه ماهه اول (از هفته ۱۳-۱۰)

غربالگری در سه ماهه اول به دو روش با آزمایشهای دوتایی و ترکیبی (Double, Combined)  قابل انجام است. یک گروه از این آزمایشها استفاده از بعضی مارکرهای سرمی و مارکرهای سونوگرافی است.

Double Test : شامل دو آزمایش Free Beta HCG و PAPP-A میباشد.

:Combined Test علاوه بر استفاده از مارکرهای سرمی گفته شده در قسمت Double Test از مارکرهای سونوگرافی نظیر NT استفاده میشود.

امروزه علاوه بر پارامتر NT پارامتر Nasal Bone که تحت عنوان NB در گزارشات سنوگرافی ارایه میشود به تعیین ریسک سندروم داون در سه ماهه اول بارداری کمک شایانی میکند. برای تعیین سندروم داون برای هرکدام از مارکرها ، MoM   محاسبه  میشود که با فرمول زیر محاسبه میگردد.

میانه سن بارداری /میزان بدست آمده بیمار =MoM

 

اندازه‏گیرى NT در سونوگرافى

اندازه‏گیرى NT با سونوگرافى خاصى که از ابتداى هفته ۱۰ (۰+۱۰) تا انتهاى هفته ۱۳ باردارى (۶+۱۳) قابل انجام است، صورت مى‌گیرد. در این نوع سونوگرافى مقدار مایع در پشت گردن جنین که به آن NT مى‏گویند، اندازه‏گیرى مى‏شود. تمام جنین‏ها در این قسمت داراى مقدارى مایع هستند که این‌مقدار در جنین‏هاى مبتلا به‌ سندرم داون تمایل به افزایش دارد.

 

سونوگرافى NT همچنین در موارد زیر کاربرد دارد:

۱- زنده بودن جنین را تأیید مى‏کند.

۲- سن باردارى را تأیید مى‏کند.

۳- باردارى‏هاى دوقلو را تشخیص مى‏دهد.

۴- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را که در این سن باردارى قابل تشخیص هستند، بررسى مى‏کند.

آزمایش خون مادر

در آزمایش خون مادر سطح دو ماده که معمولاً در خون تمامى زنان باردار یافت مى‏شود مورد اندازه‏گیرى قرار مى‏گیرد: PAPP-A، و بتا HCG آزاد.

در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنین به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمایل به خروج از مقادیر مورد انتظار را نشان مى‏دهد.

 

سندرم داون (تریزومی ۲۱ )

سندرم داون که ناشی از یک کپی اضافی از کروموزم ۲۱ در سلولهای جنینی می باشد، یکی از مهمترین علل ناتوانی ذهنی شدید در بچه هابوده، ودر صورت عدم انجام غربالگری پیش از تولد، در حدود ۱به۵۰۰ نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنیا بیایند.

افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتی از ناتوانی ذهنی را داشته که غالباً این ناتوانی شدید می باشد. بعضی از این افراد زندگی نیمه مستقلی را داشته ، در حالیکه بقیه آنها زندگی کاملاً وابسته ای خواهند داشت . در حدود ۴۰% بارداری های همراه با سندرم داون بین هفته های ۱۱ تا آخر بارداری منجر به سقط می گردند. اما  ۹ مورد از ۱۰ نوزاد مبتلا، دوران جنینی را سپری نموده و تا سال اول نیز زنده خواهند ماند. در حدود ۴۰ % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شدید قلبی نیز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار یک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال می باشد.

سندرم ادوارد (تریزومی ۱۸)

سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاری کشنده ای است که از حضور یک کپی اضافی در کروموزم شماره ۱۸ سلولهای در حال توسعه جنین ناشی شود. در صورت عدم انجام غربالگری در حدود یکی از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنیا خواهد آمد.

روش مرجع: –

روش ارجح: سنجش ایمنی آنزیمی (Immuno enzymatic assay)

سایر روشها: RIA، ELIZA، کمی لومینوسانس

مقادیر مرجع: یک گزارش تفسیری ارائه خواهد شد.

تفسیر:

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:

 

۱- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از ۱:۵۰باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از ۵۰ کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.

۲- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین ۱:۵۰ تا ۱:۱۵۰۰ باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال را انجام دهد.

۳- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهه اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (۱:۱۵۰۰) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لوله عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبه AFP  MoM در هفته ۱۵ الی ۱۶ حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

۴- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای ۳ میلی‌متر بوده و سن مادر بالای ۳۵ سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

۵- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، NT بالای ۴ میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از ۳۵ سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

۶- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای ۳٫۵ میلی‌متر داشته باشد، باید در هفته ۲۰-۱۸ حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.

۷- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

– زنان بالای ۳۵ سال در هنگام زایمان.

– زنان با بارداری دوقلویی

– زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع Translocation، Deletion، Insertion و یا Inversion باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

– زنان بالای ۳۵ سال که سابقه ۳ بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

– زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوه انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

– زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.

 

پس از غربالگرى سه ماهه اول

نتـایــج غربالگرى ســه ماهه اول به پــزشک مى‏گوید که آیا لازم است تسـت‏هاى تشخیصى نظیر آمنیوسنتز براى خانم باردار انجام شود یا خیر. اکثر زنان پس از انجام غربالگرى نتایجى دریـافـت مى‏کنند که بر مبناى آنها نیاز به انجام تست‏هاى تشخیصى منتفى است، اما به زنانى که ریسک سندرم داون، تریزومى ۱۸ و تریزومى ۱۳ آنان بیش از میزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخیصى نظیر آمنیوسنتز پیشنهاد مى‏شود.

صرف‏نظر از سن مادر و یا نتایج غربالگرى سه ماهه اول، تصمیم به انجام تست‏هاى تشخیصى، تصمیمى کاملاً شخصى است.

محدودیت ها و عوامل مداخله گر:

  • حدود ۵%  (۱ نفر در هر ۲۰ نفر) از زنانى که این غربالگرى روى آنان انجام مى‏شود، به عنوان ریسک بالا مشخص مى‏شوند. اما در عین حال اکثر زنانى که ریسک آنان بالا است بچه‏هاى نــرمــال بــه دنــیا مى‏آورند.
  • بـــراى انــجام تست‏هاى تشخیصى رایج باید تا سه ماهه دوم بــاردارى منتظر ماند.
  • غـــربــالــگرى اختلالات لوله عصبى جنین با این تست قابل انجام نیست و باید با تست کوآد مارکر در سه ماهه دوم باردارى انجام شود.
  • وزن مادری ، گروه نژادی یا بومی ، بارداری در شرایط آزمایشگاهی یاIVF ، دیابت قندی وابسته به انسولین یا  IDDMو مصرف سیگار بر نتایج ازمایش تداخل ایجاد می نماید.
  • اطلاعات نادرست و یا ناقص به طور قابل توجهی ممکن است نتایج را تغییر دهد.
  • سطوح مارکرهای سرمی در بارداریهای دوقلویی افزایش می یابد و لذا بایستی تنظیماتی بدین منظور انجام گیرد.
  • در مواردی که ۱ دوقلو سقط شده است، نتایج ممکن است غیر قابل اعتماد باشد.
  • نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.
  • سرم های با همولیز شدید در نتایج آزمایش تداخل ایجاد می نماید.

توضیحات:

  • غربالگری سه ماه اول بارداری  (Combined test) بین هفته های ۱۳-۱۰ بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی ۱۸(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی قابل تشخیص نیست. مارکرهای مورد استفاده در این مرحلهPAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.
  • نتایجمنفی، عدم وجود نقص جنین را تضمین نمی کند.
  • نتایج مثبت، وجود نقص جنین را تضمین نمی کند. اما نشان می دهد که تست تشخیصی باید در نظر گرفته شود.
  • استفاده از این نشانگرها برای غربالگری سندرم داون یا تریزومی ۱۸ توسط FDA تایید نشده است.
  • نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.
  • در حاملگی های دوقلو، خطر ابتلا به سندرم داون با استفاده از میانه تعدیل شده دوقلو،  تخمین زده شده است. خطر ویژه ای برای تریزومی ۱۸ را نمی توان محاسبه کرد.
  • در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.

پاسخ دهید