درباره پلاکت

پلاکت 1

 

پلاکت عمل مهمی در هموستاز طبیعی دارد و بدون آن بیمار خونریزی می کند برای بیماران دچار کاهش پلاکت و یا اختلال عمل پلاکت ، تزریق پلاکت می تواند در جلوگیری از خونریزی موثر باشد.
اگر چه پلاکت در طی سالها از قبل مصرف می شده است. ولی چگونگي مصرف آن موجب اختلاف نظر فراوان شده است .
نگهداری و زنجیره انتقال پلاکت :
تا سال 1960 میلادی( 1339 هجری شمسی ) پلاکت در دسترس پزشکان بجز در خون تازه نبود.
بیماران تحت شیمی درمانی اغلب در نتیجه خونریزی شدید ناشی از کمبود پلاکت فوت می کردند. علت اشکال در تهیه پلاکت عبارت است از:
– تجمع پلاکتی در موقع تهیه پلاکت
– آلودگی پلاکت در موقع جداسازی پلاکت و پلاسما از خون کامل
– اشکال در نگهداری پلاکت بدون میکروب در حرارت اطاق بوده است
اختراع کیسه پلاستیکی با کیسه های پلاستیکی متصل به آن ،جداسازی پلاکت را بدون آلودگی امکان پذیر ساخت و بالاخره ساخت تکان دهنده های دائمی پلاکت نگهداری آنرا تا 5 روز در حرارت اطاق میسر ساخت.
کیسه های محتوی پلاکت اجازه عبور اکسیژن و خروج گاز کربنیک از جدار کیسه را میدهد و حدودا پلاکت باقیمانده یک واحد خون در ٥٠ سی سی پلاسما غوطه ور است و هر کیسه حدود ٥٥ صدم تا هشت دهم در 10 بتوان یازده عدد پلاکت دارد.
البته انتظار بالا رفتن پلاکت با آن چه که در عمل اتفاق می افتد به علت های متفاوت یکسان نیست.
علل مهم مقاومت به تزریق پلاکت عفونت ، آلوایمونیزاسیون و بزرگی طحال می باشند.
موارد استعمال تزریق پلاکت :
اگر چه در بالین بیمار بیشتر تزریق پلاکت در تأمین پلاکت بیماران خونی شیمی درمانی شده به کار می رود ولی پلاکت در طب بالینی موارد استعمال متعددی دارد.

١- کاهش پلاکت ، شیمی درمانی ، آپلازی مغز استخوان ، میلو دیسپلازی ارثی و اکتسابی ، بیماری ایدز .
٢- افزایش مصرف پلاکت مانند : پورپوراي ترمبوسیتوپنی ايديوپاتيک (ITP) ، انعقاد منتشر داخلی عروقی ( DIC) ترمبوتیک ترمبوستوپنیک پورپورا ( TTP) ، بزرگی طحال ، ایدز ، عفونت منتشر ( SEPSIS ) وکاردیوپولموناری بای پاس ( در همه اين موارد بطور اورژانس و کم اثر)
٣- اختلال عمل پلاکت : اختلالات مادرزادی ، عمل پلاکت – اختلال عمل پلاکت در اعمال قلبی عروقی ، اختلال عمل پلاکت به علت داروها
به طور کلی شایع ترین و قدیمی ترین موارد مصرف پلاکت در بیمار تحت شیمی درمانی و بیمار دچار کم خونی آپلاستیک می باشد موارد استعمال جدیدتر عبارت است از عمل باز قلب و جراحی فوری در آن ها که دارو های ضد پلاکت مصرف کرده اند
از طرف دیگر در TTP ممکن است تزریق پلاکت حال عمومی بیمار را بدتر کند و در آن ها که به علت تزریق هپارین دچار ترمبوسیتوپنی شده اند نیز تزریق پلاکت موجب بدتر شدن علائم می شود.
توصیه : در آن ها که خونریزی ندارند و فقط تپش پورپورا در پوست دارند تزریق پلاکت ضروری نیست . در آن ها که خونریزی مخاطی دارند ( پورپورای مرطوب) تزریق پلاکت ضروری است در این موقع سطح پلاکت بیمار معمولا بین 5 هزار تا ده هزار است.
تب بالاتر از ٣٨ یا لزوم جراحی کوچک میزان پلاکت ، ضروری را به ٢٠ هزار در میکرو لیتر افزایش میدهد.
در آن ها که آسپرین مصرف کرده اند میزان پلاکت قبل از عمل جراحی عمومي باید حدود ٥٠ هزار در میکرو لیتر باشد.
وجود گلبول های سفید و گلبول قرمز نا خواسته در کیسه پلاکت موجب عکس العمل به تزریق پلاکت می شود. پلاکت ها از نظر آنتی ژن گلبول قرمز در نظر گرفته می شوند اشخاص دارای RH منفی باید گروه پلاکتی RH منفی دریافت کنند تزریق پلاکت با صافی پلاکت ويا تحت اشعه اولترا ویوله Ultrviolet قرار دادن پلاکت موجب کاهش آلوایمونیزاسیون و کاهش مقاومت به تزریق پلاکت میشود.
موارد لزوم تزریق پلاکت :
موارد لزوم تزریق پلاکت خونریزی بر اثر ترمبوسیتوپنی و یا اختلال عمل پلاکتی ( ترمبو سیتوپنی ) می باشند.
بیماری های انعقاد منتشر داخل عروقی ، عفونت خونی (سپسیس ) تب ، طحال بزرگ ، آلو ایمونیزاسیون و اتو آنتی بادی همگی در موثر بودن پلاکت تزریق شده تاثیر دارند و میزان پلاکت بیمار را پس از تزریق کاهش میدهند .

موارد منع مصرف پلاکت :
مهمترین مورد منع مصرف پلاکت که موجب اختلاف نظر هم می شود آن است که به بیماری که خونریزی در اثر پلاکت ندارد و فقط پلاکت کاهش دارد تزریق پلاکت انجام شود.سه بیماری پورپورای ترمبوسیتوپنی ایدیوپاتیک و ترمبوسیتوپنی به علت هپارین و ترومبوتيک ترمبوسيتوپنيک پورپورا با تزریق پلاکت بدتر می شوند اگر بیماری مقاوم به پلاکت تزریقی معمولی بانک خون است باید پلاکت مناسب با آنتی ژن های خودش و بدون آنتی ژن های غیر به او تزریق شود.

عوارض ناشی از تزریق پلاکت :
همه عوارض تزریق خون را برای تزریق پلاکت باید در نظر گرفت وجود تعدادي گلبول قرمز در کیسه پلاکت لزوم گروه بندی خونی را در پلاکت ایجاب می کند. تزریق تعداد زیاد پلاکت لزوم گروه بندی پلاسمائی را نیز ايجاب می کند و وجود گلبول سفید همراه آن ایجاد آلو ایمونیزاسیون می کند. نگه داری در حرارت اطاق احتمال عفونت ناشی از تزریق پلاکت را بیشتر از عفونت ناشی از تزریق فرآورده های دیگر فوق می کند.
وجود آلودگی های ویروسی شناخته و ناشناخته بر عوارض تزریق پلاکت می افزايند.
افزایش حجم خون، عکس العمل های آلرژیک به تزریق پلاکت – احتمال پدید آمدن ضایعات ریوی مولد تزریق فرآورده های خونی نیز دیده میشود.
عکس العمل های همولیز و تب زا ی غیر عفونی کمتر بروز مي کند.
پلاکت دارای گلبول سفید می تواند موجب بیماری ضایعه ریوی ناشی از تزریق خونی شود که علت آن وجود آنتی بادی های بر علیه گلبول سفید در خون دهنده است و در این حالت گلبول های سفید در بستر موئينه رگ های ریوی گیر می کنند و موجب سندرم حاد نارسائی تنفسی می شوند TRANSFUSION – RELATED ACUTE LUNG INJURY ( RTALI) این بیماری بلافاصله پس از تزریق خون بروز می کند و با ادم ریوی هیپوکسی شدید علامت مشخصه بیماری سیانوز بروز می کند و گاهی کشنده است ولی اغلب در دو یا سه روز بهبود می یابد .

در صورت بروز سندرم حاد نارسائی تنفسی ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME درمانهای آن نوع بیماری هم باید انجام شود.
بروز مجدد نادر است مگر آنکه خون همان دهنده برای همین گیرنده مصرف شود.
عوارض آلرژیک :
پلاسما که پلاکت در آن غوظه ور است منشاء حساسیت هاست : آنتی ژن های پلاسمایی دهنده با IgE گیرنده در سطح سلولهای ماست سل ( MAST SELL) ترکیب می شود و موجب خارش و قرمزی می گردد و اگر شدید باشد علائم خس خس ریوی و غیره ظاهر می شود . ادم مخاط و پوست موجب علائم است. علائم حساسیتی بیشتر از عکس العمل های تب زا بروز می کند.
پلاکت و پلاسما بیشتر از سایر فرآورده های خونی این نوع عکس العمل را ایجاد می کنند. درمان با آنتی هیستامین ، کورتکواستروئید و تغییر کسیه پلاکت جزئی ار تدابیر درمانی است. آماده کردن گیرنده با آنتی هیستامین و کورتیکواستروئید و کاهش سرعت تزریق و شستشوي پلاکت ها در موارد شدید مفید است .
آنافیلاکسی در تزریق پلاکت نادر است .
در موارد شک به تزریق پلاکت عفونی کشت کیسه پلاکت و کشت خون بیمار ضروری است.
افزایش حجم خون شایع ترین و ناشناخته ترین عارضه است و با يد تزریق پلاکت متوقف و درمان نارسائی قلب شروع شود . اضافه کردن اکسیژن و مدرها مفید است . آن ها که نارسائی زمینه ا ی قلب دارند در هر دوره تزریق پلاکت (٥ واحد ) محتاج به تجویز داروهای مدر براي هر تزریق می باشند.
در آن ها که تحت درمان با داروهای وقفه دهنده ACE ( ANGIOTENSIN CONVUERITING ENZYME) مي باشند به علت متابولیسم ناقص برا دی کینین سقوط ناگهانی فشار خون بروز می کند و باید از آنافیلاکسی واقعی تشخیص داده شوند. در آن ها که تزریق مکرر پلاکت دارند ممکن است تجویز داروهای دیگری به جز وقفه دهنده ACE ضروری باشد که این حادثه اتفاق نیفتد.
بروز عفونت سیتومگالوویروس در ان ها که دچار نقص ایمنی هستند از عوارض شناخته شده است.

خطر انتقال بیماری ها با تزریق پلاکت با خون بقرار زیر است
هپاتیت B یک در ٦٣٠٠٠ تا ٢٠٠٠٠٠
1-HTLV يک در ٦٤١٠٠٠
هپاتیت C يک در ١٦٦٧٠٠٠
HIV يک در دومیلیون
سفلیس و مالاریا يک در یک میلیون
سایر بیماری ها اهميت آماری ندارند
نکته:
حداكثر زمان نگهداري فرآورده پلاكت به فاكتورهاي متعددي از قبيل درجه حرارت نگهداري , ميزان PH , جنس كيسه , شمارش پلاكت ها , طريقه به هم خوردن پلاكت ها و حجم پلاسمايي كه پلاكت ها در آن معلق اند بستگي دارد. نگهداري در دماي 2 ± 22 ( درجه حرارت اطاق ) همراه با تكان دادن و آژيتاسيون ملايم و دائمي تا 5 روز در سيستم بسته قابل نگهداري است . پلاكت هايي كه در درجه حرارت اتاق نگهداري مي شوند از نظر انعقادي از كارآيي بهتري برخوردار هستند . اما نظر به اينكه ميزان سوخت و ساز در اين درجه حرارت تسريع يافته و پلاكت ها پس از فقدان اكسيژن رو به سوخت و ساز غير هوازي مي آورند , تجمع اسيد لاكتيك باعث افت سريع PH مي شود . چنانچه PH فرآورده پلاكتي به كمتر از 6 برسد پلاكت ها به طور غير قابل برگشت از حالت ديسكي شكل خارج شده و به شكل كروي همراه با پاهاي كاذب در مي آيند . اين پديده باعث تخليه شدن گرانول هاي پلاكت شده و عملاً آن ها را غير قابل مصرف مي سازد .در تهيه پلاکتها براي جلوگيري از افت سريع PH بايد سعي كرد ميزان آلايش آنها با گلبول هاي قرمز و سفيد كم شود و از طرفي بايد پلاكت ها را در 50 تا 60 سي سي از پلاسما باقي گذاشت تا اين مقدار پلاسما بتواند PH اسيدي را با بي كربنات موجود در آن خنثي كند. حفظ PH مناسب و بالاتر از 6 بستگي به نفوذ پذيري كيسه نسبت به اكسيژن و گازكربنيك دارد. جـهت تسهيل خـروج گـازها و جـلوگيـري از تجمع پلاكت ها بايد اين فرآورده را به طور دائم در طول دوران نگهداري در حال به هم خوردن (آژيتاسيون) نگاه داشت .
مصرف :
كاربرد مهم تزريق پلاكت در بند آوردن و جلوگيري از خونريزي در بيماران مبتلا به اختلال در كارکرد پلاكت ها يا ترومبوسيتوپني است . آستانه مشخصي از شمارش پلاكت براي تزريق آن به جهت جلوگيري از خونريزي وجود ندارد برخي تزريق پلاكت را به شمارش كمتر از 20.000 توصيه مي كنند و برخي ديگر معتقدند كه چنانچه حالت ترومبوسيتوپني در بيمار پايدار بوده و عوامل خطر از قبيل مصرف دارو , اورمي و غيره نداشته باشد در سطح كمتر از 5000 اقدام به تزريق اين فرآورده گردد. همچنين تزريق پلاكت زماني توصيه مي شود كه شمارش پلاكت در يك بيمار مبتلا به خونريزي كمتر از 50.000 در هر ميلي ليتر مكعب باشد و يا اينكه بيماري به علت اختلال در كارآئي پلاكت با زمان سيلان دو برابر طبيعي گرايش به خونريزي داشته باشد . حدود 30% از بيماراني كه در بلند مدت پلاكت دريافت مي كنند نسبت به تزريق اين فرآورده حالت رفراكتوري يا مقاومت پيدا مي كنند. بدين مفهوم كه ديگر افزايش قابل انتظار را متعاقب تزريق نشان نمي دهند. پديده رفراكتوري مي تواند به علل ايمونولوژيك از قـبيـل حضــور آنتـي بادي عليه سيستم HLA و يا آلو آنتي باديهاي ضد پلاكتي باشد و يا اينكه به علت پديده هاي غير ايمونولوژيك مانند عفونت , تب , بزرگي طحال , انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC) و خونريزي هاي حاد باشد .

كاربرد باليني پلاكت :
1) بعنوان درمان پروفيلاكتيك در صورتي كه تعداد پلاكت هاي بيمار كمتر از 10.000 در ميكروليتر يا كمتر از 20.000 در ميكروليتر همراه با تب در مواردي كه توليد پلاكت در مغز استخوان كاهش يافته است ، باشد.
2) شمارش پلاكت كمتر از 50.000 در ميكروليتر براي جراحي هاي كوچك
3) بيماراني كه تحت اعمال تهاجمي قرار مي گيرند و شمارش پلاكت آن ها كمتر از 50.000 در ميكروليتر است .
4) شمارش پلاكت كمتر از 50.000 در ميكروليتر در بيماراني كه خونريزي فعال دارند .
5) بيماراني كه تحت ترانسفوزيون ماسيو قرار داشته و شمارش پلاكت آنها كمتر از 50.000 در ميكروليتر است
6) شمارش پلاكت كمتر از 80.000 در ميكروليتر براي جراحي هاي بزرگ
7) بعنوان درمان پروفيلاكتيك در نوزادان با شمارش پلاكتي كمتر از 40.000 در ميكروليتر
8) خونريزي يا اعمال طبي تهاجمي يا جراحي در نوزادان با پلاكت كمتر از 100.000در ميكروليتر
9) خونريزي يا اعمال جراحي و يا اعمال طبي تهاجمي در بيماران دچار اختلالات كيفي پلاكت ( زمان سيلان بيش از 5/7 دقيقه با شمارش پلاكت طبيعي )
10) شمارش پلاكت كمتر از 100.000 در ميكروليتر در بيماران دچار خونريزي ريوي , مغزي و بيماران تحت عمل جراحي باي پس قلبي – ريوي كه دچار خونريزي شده اند.
تزريق پلاكت در حالات زير توصيه نمي شود ، مگر اينكه بيمار خونريزي حاد و فعال داشته باشد:
1) ترومبوسيتوپني با منشا اتوايميون مانند ITP
2) ترمبوسيتوپني ناشي از مصرف دارو
3) ترومبوسيتوپني ناشي از انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC)
4)ترومبوسيتوپني ناشي از عفونت يا پركاري طحال

موارد منع مصرف فرآورده پلاكتي :
TTP-HUS ، نارسايي حاد كليه و ترومبوسيتوپني ناشي از هپارين
در بیماران دچار انمی اپلاستیک و سندرم میلودیسپلاستیک بایستی مصرف پلاکت را به حداقل رساند زیرا با هر ترانسفوزیون شانس گرفتن پیوند مغز استخوان در افرادی که کاندید پیوند هستند کاهش می یابد.

به علت کم بودن طول عمر پلاکت از رزرو ان باید خودداری کرد و درخواست پلاکت منحصرا برای مصرف صورت گیرد.(ظمنا دمای نگهداری پلاکت تا قبل از مصرف 20_24 درجه سانتیگراد می باشد)
حرکت ملایم و مداوم پلاکت قبل از تزریق الزامی است تا از چسبندگی پلاکتها و گیر افتادن در فیلتر جلوگیری نماید.

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده