خانه > آزمایشگاهی > رابدو ویروس -بیماری هاری

رابدو ویروس -بیماری هاری

مقدمه و اهميت موضوع:

هاري يک بيماري حاد و کشنده ويروسي سيستم مرکزي است که مخصوص گوشت­خواران اهلي و وحشي بوده انسان و ساير حيوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفي و غالباً از طريق گزش به آن مبتلا مي شوند.

اهميت بيماري به دلايل زير مي باشد:

1- ميزان کشندگي بالا(صددرصد) بطوري که پس از ظهور علائم باليني چه در انسان و چه در حيوان متاسفانه درمان پذير نبوده و بيمار محکوم به مرگ خواهد بود.

2- افزايش روند حيوان گزيدگي انساني که بناچار سالانه مبالغ زيادي صرف خريد سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان و پيشگيري مجروحين مي­گردد که در مورد واکسن کلاً و در مورد سرم بخش اعظم آن از کشورهاي خارج خريداري مي­گردد.

3- تلفات و خسارت اقتصادي که بيماري در دام ها ايجاد مي کند.

وضعيت و پراکندگي بيماري در جهان:

با وجودي­ که بيش از يک قرن از کشف واکسن هاري توسط پاستور مي­گذرد به علت تنوع ميزبان­هاي حساس به بيماري در حيوانات اهلي و وحشي نظير گوشت­خواران، علف­خواران، جوندگان، خفاش­ها هنوز بيماري در بيشتر کشورهاي جهان از نواحي قطبي تا مناطق استوايي به صورت آندميک وجود دارد و عليرغم پيشرفت­هاي حاصل در تکنولوژي و علوم پزشکي و پيراپزشکي و مطالعات گسترده دهه اخير با کمال تاسف هنوز درماني براي مبتلايان به هاري پس از ظهور علايم باليني وجود ندارد. بطويکه عليرغم عدم گزارش­دهي بسياري از کشورها ساليانه نزديک به 6 ميليون نفر در دنيا عليه هاري واکسينه شده حدود 000/500 نفر با فجيع ترين وضعي در اثر اين بيماري جان مي­سپارند.

وضعيت بيماري در ايران:

درکشور ما هم مشکل هاري وحشي و هم گرفتار هاري اهلي مي­باشيم. هاري حيواني به صورت آندميک در تمام استان­هاي کشور کم و بيش وجود دارد اما در مناطق جنگي و کوهستاني شيوع آن بيشتر است. مخازن هاري وحشي در نقاط کوهستاني گرگ و روباه مي­باشد. مخازن هاري شهري معمولاً سگ­هاي ولگرد و در موارد کمي گربه­ها هستند. ضمناً هر ساله تعداد زيادي از دام­هاي اهلي در اثر ابتلاي به هاري تلف شده و زيان هاي اقتصادي فراواني را بوجود مي آورند.

عامل بيماري:

ويروسي است نوروتروپ که از گروه رابدوويروس­ها، ويروس هاري در حرارت 50 درجه سانتي­گراد در عرض 15 دقيقه و در حرارت 60 درجه سانتي­گراد در عرض 35 ثانيه و در حرارت 100 درجه سانتي­گراد در عرض چند ثانبه ازبين مي­رود. بنابر اين براي ضد عفوني کردن وسايل آْلوده کافي است چند دقيقه آن­ها را بجوشانند، فنل، الکل، و فرمل سريعاً ويروس را از بين مي­برند.

راه­هاي سرايت بيماري:

1. راه گاز گرفتن: اصلي ترين راه (درگربه سانان از طريق کشيدن پنجول نيز ممكن است).

2. راه پوست: بيماري هاري از راه پوست سالم قابل سرايت نيست ولي اگر کوچکترين خراش يا زخمي در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود.

3. راه مخاط: امكان پذير است، بنابر اين سگ ها و گربه هاي به ظاهر سالم در اواخر دوره کمون بيماري، مي توانند از طريق ليسيدن لب و چشم و بيني کودکاني که با آنها بازي مي کنند صاحبان خود را به بيماري هاري مبتلا نمايند.

4. راه تنفس: امکان پذير است (خصوصاً در غارهايي که خفاش آلوده زندگي مي کند).

5. انتقال از راه دستگاه گوارش: بعيد است ولي حيوانات گوشت­خوار ممکن است بندرت از خوردن لاشه حيوانات تلف شده از بيماري هاري به اين بيماري مبتلا شوند. ضمناً بايستي از خوردن گوشت و ساير فراورده­هاي دام­هاي مبتلا به هاري خودداري شود.

6. انتقال از راه جفت: بعيد نيست.

7. انتقال از طريق وسايل آلوده: بعيد است (چون ويروس هاري بي­هوازي است).

8. انتقال بيماري از انسان به انسان: در موارد نادر.

هاري در حيوانات:

کليه حيوانات خونگرم، پستاندار اهلي و وحشي اعم از گوشتخوار، علفخوار، پرندگان، خفاش­ها نسبت به بيماري هاري حساس هستند که اين تعداد ميزبان­هاي مختلف موجب گسترش وسيع بيماري شده است. مسئله هاري شهري در ايران بيشتر مربوط به سگ و در موارد کمي گربه و ساير حيوانات است.

علائم بيماري در حيوانات:

دوره نهفتگي در سگ و گربه معمولاً 3 ـ 2 هفته و گاهي چند ماه است. در حيوانات ديگر دوره کمون بر حسب نوع حيوان فرق مي­كند و در غير گوشتخواران طولاني تر از گوشتخواران مي­باشد. نكته جالبي كه بايد به آن اهميت داده شود اين است كه در سگ و گربه 3 تا 10 روز قبل از علائم باليني ( بندرت بيشتر از 3 روز ) ويروس در بزاق حيوان وجود دارد و مي تواند بيماري را انتقال دهد. به عبارت ديگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاري باشند علائم باليني حداكثر 5 تا 8 روز بعد در حيوان ظاهر خواهد شد. خوشبختانه با بررسي­هايي كه توسط كارشناسان انستيتو پاستور ايران در نقاط مختلف كشور بر روي خفاش ها به عمل آمده تا كنون مورد مثبتي مشاهده نشده است.

علائم بيماري در حيوان:

اولين علامت بيماري در رفتار و عادات حيوان مي باشد، بطوريكه يا:

بيش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پيدا مي كند و مثل اينكه از او استعانت مي طلبد يا

عصباني و بد خو گرديده غذاي خود را بخوبي نمي خورد.

پيشرفت بيماري در موارد كمي به صورت فلجي (هاري ساكت) در آمده حيوان به گوشه اي پناه برده ابتدا دست ها سپس پاها و بعد ساير اندام ها فلج شده و در اثر فلج دستگاه تنفس تلف مي شود.

ولي در بيشتر مواقع پس از گذشت دوره تغيير رفتار، حيوان پريشان و مضطرب و كم كم به صورت وحشي و درنده در آمده به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشيا مختلف پرداخته و خانه خود را ترك و بدون مقصد به هر جا مي رود و به هر كس و هر حيوان كه سر راه او باشد حمله مي­كند، پس از مدتي در اثر دوندگي زياد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم امكان بلع كف از دهانش سرازير شده و مرتباَ به زمين مي­خورد، صداي پارس حيوان خشن و ناموزون و بريده و حالت درندگي در چهره اش هويدا مي­باشد. سگ ها اغلب به وسيله مردم كشته مي­شوند و اگر فرار كند بزودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهد مرد. گربه پس از طي دوره كمون به محل تاريكي مي­رود و اگر با چراغ به آن جا بروند به افراد حمله مي­كند و در مورد هاري پنجه هاي گربه مثل دندان سگ يا گرگ عمل مي­كند زيرا گربه دائماَ مشغول ليسيدن پنجه هايش مي­باشد و مرتب پنجه ها آلوده به بزاق مي­شوند و موقع پنجه كشيدن بر روي دست و پا يا صورت انسان بيماري را ا ز راه خراش انتقال مي­دهد.

در حيوانات نشخوار كننده علائم هاري متفاوت است ولي همگي مشكلاتي از نظر بلع پيدا مي­كنند و آب و كف از دهان­شان سرازير مي شود. در چنين مواردي به هيچ­وجه نبايد دست را داخل دهان حيوان كرد.

در روباه­ها گاهي دوره كمون طولاني شده و در اين مدت به صورت ناقل سالم در مي­آيند. در خفاش­ها نيز چنين است و گاهي دوره كمون تا يك فصل طول مي كشد و در تمام اين مدت حتي بدون اينكه داراي تيتر آنتي بادي باشند بيماري را انتقال مي­دهند. مقدار بزاقي كه گرگ دفع مي­كند خيلي بيشتر از سگ مي­باشد. ضمناَ در يك بررسي سگي كه با ويروس نوع اتيوپپي آلوده شده بود پس از ظهور علائم باليني به تدريج بهبودي يافته و به تناوب مدت 305 روز ويروس رادر بزاق خود داشته. پس امكان ناقل سالم بودن در سگ هم وجود دارد.

علائم بيماري در انسان:

بيماري در انسان داراي 4 مرحله است كه عبارتند از:

الف) دوره كمون بيماري: بين 2 تا 8 هفته و گاهي كمتر تا 5 روز و به طور نادر تا 1 سال و بيشتر.

عوامل موثر در دوره كمون:

فاصله محل گاز گرفتگي تامغز: هر چه اين فاصله كمتر باشد بيماري زودتر ظاهر خواهد شد.

وسعت جراحات: هر چه وسعت جراحات بيشتر باشد انتشار ويروس بيشتر و دوره كمون كوتاه تر خواهد بود.

نوع حيوان مهاجم: گاز گرفتگي به وسيله حيوانات وحشي خصوصاَ گرگ خطرناك و سريع الانتشارتر از گزش حيوانات اهلي است.

كيفيت محل گاز گرفتگي: گاز گرفتگي­هايي كه از روي لباس انجام گيرد دوره كمون بيشتري از موارد مشابه در نقاط عريان بدن را خواهد داشت.

سن: در بچه ها دوره كمون كوتاه تر از بزرگسالان مي باشد.

عوامل ديگر: عوامل ديگري مثل حدت ويروس و راه ورود ويروس در دوره كمون بيماري موثرند(اگر ويروس ا زراه تنفس وارد شوند دوره كمون كوتاه­تري خواهد داشت).

ب) دوره مقدماتي بيماري: اين دوره 2 تا 3 روز قبل از ظهور علائم اصلي بيماري بوده و دو تا سه روز و گاهاَ يك هفته تا ده روز بطول مي انجامد.

نشانه هاي مهم اين دوره:

خستگي، بي­اشتهايي، افسردگي، بي­قراري، تف­اندازي، سوزش و خارش و گاهي درد محل گزيدگي، هيجان، تحريك پذيري، بي­خوابي، تب و دردهاي شكمي.

ج) دوره بر انگيختگي(مهم ترين علائم):

تحريك پذيري شديد، بيمار در اثر كوچكترين صدا يا نور يا ساير محرك­ها به شدت متشنج شده و دچار انقباضات شديد عضلاني شده، خود را به در و ديوار زده و اطراف دهان را كف مي­پوشاند.

عطش، بيمار عطش فراوان داشته ولي به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشيدن آب نمي­باشد و هنگام نوشيدن عق مي­زند و احساس خفگي مي­نمايد.

هيدروفوبي، بيمار باديدن يا شنيدن صداي آب به شدت تحريك مي­گردد.

آئروفوبي، عبور هوا از روي صورت نيز باعث تحريك بيمار مي شود.

نكته: انسان هار بطور كلي نسبت به تمام محرك هاي فيزيكي، شيميايي، حسي، بويايي عكس العمل شديد نشان مي­دهد ولي اين عكس العمل ها و رفتار­هاي تهاجمي 1 تا 5 دقيقه بيشتر طول نكشيده و در فواصل پيدايش آن­ها بيمار خسته و كوفته، آرام و بي­حال بر روي تخت يا زمين مي­افتد.

صداي بيمار خشن، لب­ها برگشته، نگاه او ثابت و متحير و مردمك چشم متسع و اشك از چشمان وي سرازير مي شود، گاهي حالت لوچي ظاهر مي گردد.

غالباَ استفراغ شديد و خون آلود وجود دارد.

قدرت تكلم از بيمار سلب شده صدائي شبيه به صداي حيوان مهاجم از خود در مي­آورد.

درجه حرارت بدن كمي بالا مي رود و ندرتاَ به 40 درجه مي رسد، عرق در ابتداي بيماري زياد است ولي به تدريج كم مي­شود.

د) دوره اغماء: بيمار به تدريج با افزايش و تشديد انقباضات عضلاني و نخوردن غذا و نياشاميدن آب ناتوان و فرسوده شده و در اثر انقباضات شديد عضله قلب و بالاخره فلج دستگاه تنفسي فوت مي­نمايد. ضمناَ نوع فلج در بيمار هار از نوع بالارونده و قرينه مي­باشد به همين جهت گاهي با بيماري گيلن باره اشتباه مي شود. نكته جالب اينكه از ابتدا تا انتهاي بيماري هوش و هواس بيمار پابرجا بوده و به اطرافيان خود با ايما و اشاره توصيه مي كند كه به او نزديك نشوند و اين يك معيار تشخيص براي پزشك معالج مي­باشد.

هـ) مرحله مرگ.

تشخيص هاري

مورد مظنون (Suspected): هر نوع تماس مشكوك انسان با بزاق حيوان (تا مدت حداكثر 14 روز در گوشتخواران و 3 الي 4 ماه در علفخواران) به عنوان حيوان گاز گرفتگي و مشكوك به هاري بوده بايستي ثبت و گزارش گردند.

تشخيص محتمل (Probable): بروز علائم باليني آنسفالو ميليت (ترشح بزاق، سر درد، هيدروفوبي، فتوفوبي و…) با توجه به سابقه بيمار (تماس با بزاق حيوان و يا گزش).

تشخيص قطعي (Define): جداكردن ويروس از مغز و يا بزاق و يا پوست ناحيه گردن و يا مشاهده اجسام نگري درسلول­هاي عصبي مغز.

تشخيص هاري در انسان:

الف) قبل از بروز علائم:

1. تشخيص هاري در حيوان مهاجم بوسيله دكتر دامپزشك.

2. تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت 10 روز تمام، و اگر تا روز تزريق نوبت چهارم واكسن(روز چهاردهم) سگ زنده ماند مسلماَ هار نيست و بايد از ادامه واكسيناسيون شخص گزيده شده خودداري شود.

3. نمونه برداري از بافت مغز با استفاد ه از كيت هاي مخصوص نمونه برداري.

ب) بعد از ظهور علائم و مرگ:

پس از ظهور علائم هاري و به منظور تشخيص قطعي بيماري در انسان پس از فوت مي­بايستي مراتب تلفني با بخش هاري و به منظور نمونه برداري (اتوپسي) اعلام و هماهنگي و اقدام لازم بعمل آيد.

درمان:

هر چند بيمار مبتلا به هاري پس از ظهور علائم باليني قاعدتاَ محكوم به مرگ مي­باشد ولي بدليل اينكه سه مورد بهبودي از بيماري در انسان و موارد بيشتري در حيوانات گزارش شده است. بيمار را بايد تحت مراقبت­هاي ويژه قرار داد به اين ترتيب كه او را در يك اطاق كم نور در محلي بي سر و صدا و ساكت و آرام بستري نموده اقدامات زير را انجام داد:

تامين تعادل الكتروليتي.

تزريق داروهاي آرامبخش و ضد تشنج.

تزريق آنتي بيوتيك در صورت وجود عفونت.

ساكشن مواد ترشحي از ريه و باز نگهداشتن راههاي تنفسي و در صورت امكان استفاد ه از دستگاه ريه مكانيكي.

نكته: افرادي كه از بيماران هار مراقبت مي نمايند بايد قبلاَ بر عليه بيماري هاري واكسينه شده باشند و در تمام مدت تماس از ماسك، دستكش، عينك و گان استفاده نمايند. ضمناَ تمام كساني­ كه با بيمار هار تماس مخاطي داشته يا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بيمار قرار گرفته­اند علي الخصوص كه داراي زخم باز يا ترك خوردگي در دست و پا باشند اگر قبلاَ واكسينه نشده اند بايد يكدوره كامل واكسن (پنج نوبت) تزريق نمايند.

اقدامات درمان پيشگيري در مورد افراد حيوان گزيده:

افرادي كه مورد گاز گرفتگي حيوانات قرار مي­گيرند اگر بلافاصله و در اسرع وقت به مراكز درمان پيشگيري مراجعه و تحت اقدامات درمان پيشگيري قرار گيرند مي­توان از ابتلاي به بيماري هاري در آن­ها جلوگيري كرد.

اين اقدامات عبارتند از:

1. زدودن و خارج ساختن ويروس هاري از محل زخم:

مهم ترين قسمت پيشگيري از هاري ( تا 50% ) رعايت كامل همين نكته است، براي اين كار لابلاي زخم را با آب تميز و صابون (با استفاد ه از برس) حداقل به مدت 20 دقيقه عميقاَ شستشو و در جريان آب روان قرار دهيد.

2. خارج کردن کف صابون از لابلاي زخم:

با استفاده از شيلنک آب يا پيستوله آب پاش و بوسيله برس، زيرا باقي ماندن صابون بعضي مواد ضد عفوني کننده را که بدنبال شستشو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثي مي­کند.

3. قطع کامل قسمت هاي له شده و نکروزه.

4. ضد عفوني زخم با الکل 4 تا 70 درجه يا محلول بتادين 1% يا ساير مواد ضد عفوني کننده.

5. زخم حيوان گزيدگي را نبايد بخيه زد، چون ويروس هاري بي­هوازي بوده و در مقابل نور و اکسيژن هوا خاصيت حياتي خود را از دست مي­دهد. البته در مورد زخم­هاي بسيار عميق که شريان­هاي خونريزي دهنده دارند استثنائاً مي­توان شريان را بخيه زد که در اين صورت مي­بايستي مقداري سرم ضد هاري را در داخل زخم انفيلتره نمود.

6. تزريق سرم ضد هاري:

بخصوص در گزش توسط حيوانات وحشي، متواري شدن حيوان مهاجم، زخم­هاي عميق و متعدد بويژه در ناحيه سر و صورت و گردن يا نوک انگشتان (20 واحد به ازاي هر کيلو گرم وزن، نصف آن در عضله و نصف ديگر در داخل و اطراف جراحت، اگر بيش از 5 ميلي ليتر باشد در دو محل جداگانه تزريق گردد).

7. تزريق واکسن ضد هاري:

در پنج نوبت در روز هاي 0 ـ 3 ـ 7 ـ 14 ـ 28 ( + 90 ) حتماً در عضله دلتوئيد، در اطفال کمتر از 2 سال در ناحيه فوقاني جانبي ران (10 ـ 7 روز بعد از واکسيناسيون آنتي بادي در بدن شخص ظاهر مي شود).

نكته : در افراد زير دز اوليه واكسن 2 به برابر افزايش مي يابد: بيماري مزمن (نظير سيروز كبدي)، نقص ايمني مادر زادي يا ابتلا به ايدز، مصرف كورتيكو استروئيد ها و داروهاي ضد مالاريا، فقر غذايي، مراجعه با تاخير (48 ساعت يا بيشتر)، در افراديكه تزريق واكسن و سرم لازم باشد ولي سرم در دسترس نباشد.

عوارض واکسن: ندرتاً سرخي و تورم ناحيه تزريق، تورم غدد لنفاوي مجاور و گاهي سردرد، سرگيجه، تهوع، درد هاي عضلاني، خارش و کهير (که با مصرف آنتي هيستامين و کورتون و اپي­نفرين برطرف خواهد شد) آنسفاليت ، بسيار ندرتاً 4 ـ 1 هفته بعد از واکسيناسيون.

8. تزريق سرم و واکسن ضد کزاز.

9. آنتي بيوتيک تراپي: به منظور پيشگيري از عفونت­هاي ثانويه (پني­سيلين، آموکسي­سيلين، سفالکسين) به مدت 10 ـ 7 روز.

10. تحت مراقبت قرار دادن حيوان مهاجم:

به مدت 10 روز، اگر حيوان تلف شد واکسيناسيون تا آخر ادامه مي يابد، و اگر سالم بود حيوان مسلماً هار نيست و ادامه واکسيناسيون لازم نيست.

11. نمونه برداري از حيوان مهاجم مشکوک.

برنامة كنترل و پيشگيري در سطح مراكز بهداشتي درماني:

1. آموزش مردم در زمينة اهميت بيماري، راه­هاي سرايت و راه­هاي جلوگيري از ابتلا به بيماري.

2. ايجاد هماهنگي بين واحدهاي مختلف مستقر در سطح منطقه از قبيل شهرداري، دامپزشكي، محيط زيست، بخشداري و… جهت اقدامات مربوط به بهسازي محيط و جمع آوري و دفن صحيح زباله و جمع آوري سگهاي ولگرد و …

3. جلب همكاري و مشاركت مردم در زمينة جمع آوري و دفن صحيح زباله.

4. آموزش دامداران و روستائيان در زمينة همكاري با مسئولين دامپزشكي جهت شناسايي و قلاده زدن و واكسيناسيون سگ­هاي خانگي و گله عليه هاري.

5. آموزش دامداران در زمينة عدم كشتارهاي غير مجاز.

منبع:دانشگاه علوم پزشکی اصفهان