معماری

آزمايش PT (Pro Time) Prothrombin Time

به مجموعه اعمالي كه خون را در حالت طبيعي خود در رگ‌ها حفظ نموده و در صورت لزوم، از خروج آن جلوگيري مي‌كنند، هموستاز گفته مي‌شود. پروسه هموستاز، شامل مراحل مختلفي بوده و نيازمند عملكرد دقيق فاكتورهاي انعقادي مختلف و ساير تركيبات مي‌باشد. به طور كلي، هموستاز به دو نوع اوليه و ثانويه، تقسيم بندي مي‌شود. هموستاز اوليه شامل منقبض شدن ديواره عروق آسيب ديده و متعاقب آن، كاهش جريان خون در آن عروق مي‌باشد. هموستاز ثانويه هم شامل چسبيدن پلاكت‌ها به محل آسيب ديده و تشكيل ميخ پلاكتي مي‌باشد. متعاقب تشكيل ميخ پلاكتي، فعال شدن فاكتورهاي انعقادي رخ داده و خونريزي به طور كامل متوقف مي‌شود.

 

سيستم انعقادي شامل 14 فاكتور انعقادي بوده كه بجز پره- كاليكرين (Pre-kallikerin) و كينينوژن با وزن ملكولي بالا (High molecular kininogen; HMWK)، بقيه با اعداد رومي مشخص مي‌شوند. اين فاكتورهاي انعقادي به صورت آبشاري بر هم اثر نموده و فعال شدن هر كدام از آن‌ها به نوبه خود موجب فعال شدن فاكتور بعدي مي‌گردد. از همين رو، به فعال شدن سيستم انعقادي، آبشار انعقادي گفته مي‌شود.

به طور كلي، سيستم انعقادي به دو مسير داخلي و خارجي تقسيم بندي مي‌شود. تمامي فاكتورهاي انعقادي مورد نياز در مسير داخلي، در خون موجود بوده؛ در حالي كه مســـــــير خارجي نيازمند ترومبوپلاستين بافتي (Tissue Thromboplastin) يا فاكتور III بوده كه از طريق سلول‌ها و بافت‌هاي آسيب ديده ترشح مي‌گردد. هر دو مسير داخلي و خارجي در نهايت منجر به فعال شدن فاكتور X مي‌شوند. به مسير پس از فعال شدن فاكتور X نيز مسير مشترك اطلاق مي‌گردد. زمان پروترومبين (PT) براي چگونگي عملكرد فاكتورهاي انعقادي به كار مي‌رود. اين تست براي تشخيص اختلالات خونريزي دهنده در نتيجه كاهش و يا معيوب بودن فاكتورهاي انعقادي دخيل در مسير مشترك و مسير خارجي انعقاد به كار مي‌رود.

 


اين فاكتورها شامل فيبرينو‍ژن (Fibrinogen) (فاكتور I)، پروترومبين (II)، V، VII و X مي‌باشند. چنانچه شخصي داراي كاهشي در هر يك از اين فاكتورها باشد، آزمايش PT او نسبت به PT كنترل، افزايش خواهد يافت. اين آزمايش در ابتدا به عنوان آزمايشي به منظور اندازه‌گيري فعاليت فاكتور II (پروترومبين) معرفي گرديد و وجه تسميه آن نيز به همين علت مي‌باشد. آزمايش PTهمچنين به منظور مانيتور كردن كارآيي درمان با ضد انعقاد وارفارين (كومارين) نيز به كار مي‌رود. اين دارو با توليد فاكتورهاي انعقادي وابسته به ويتامين K، تداخل مي‌نمايد. اين آزمايش همچنين با شدت بيماري كبدي وابستگي كامل دارد. ويتامين K براي تبديل اسيد گلوتاميك به گاما كربوكسي گلوتاميك اسيد لازم است.

وارفارين به صورت قرص‌هاي 5 ميليگرمي موجود بوده كه معمولاً در بالغين ابتدا به ميزان 15-10 ميليگرم از راه خوراكي به مدت 3 روز تجويز شده و سپس آزمايش PT به صورت روزانه انجام شده تا دوز مناسب دارو مشخص شود. معمولاً دوز نگهدارنده دارو بين 10-2 ميليگرم در روز است.

آزمايش PT شامل اندازه‌گيري زمان مورد نياز براي تشكيل انعقاد در نمونه پلاسما در حضور اضافه كردن كلسيم و ترومبوپلاستين بافتي مي‌باشد. زمان طبيعي اين تست، 2±12 ثانيه (100-85 درصد فعاليت) است. آزمايشگاه موظف به گزارش نتيجه كنترل به همراه نتيجه تست به منظور مقايسه آنها با همديگر مي‌باشد.

در اختلالات زير، زمان PT افزايش مي‌يابد:

– بيماري‌هاي كبدي هپاتوسلولار (Hepatocellular liver disease): بيماري‌هايي از قبيل سيروز، هپاتيت و پروسه‌هاي مهاجم نئوپلاستيك، مثال‌هايي از اين دسته هستند. فاكتورهاي I، II، V، VII، IX و X در كبد توليد مي‌شوند. در عملكرد نامطلوب شديد هپاتوسلولار، سنتز اين فاكتورها انجام نشده و غلظت اين فاكتورها در خون كاهش مي‌يابد. حتي يك كاهش مختصر در غلظت فاكتور VII منجر به يك افزايش شديد در نتيجه PT مي‌گردد.

بيماري‌هاي انسدادي مجاري صفراوي (Obstructive biliary disease): از اين دسته به انسداد مجاري صفراوي در نتيجه تومور و يا سنگ‌هاي صفراوي و يا كلستازيس داخل كبدي در نتيجه سپسيس و يا مصرف داروها مي‌توان اشاره نمود. در نتيجه انسداد مجاري صفراوي، ترشح صفرا به داخل روده مختل شده و در نتيجه با سوء جذب چربي‌ها و همچنين سوء جذب ويتامين‌هاي محلول در چربي A، D، E و K مواجه خواهيم بود. با توجه به نياز فاكتورهاي II، VII، IX و X به ويتامين K، در صورت وجود انسداد مجاري صفراوي، با كاهش سنتز اين فاكتورها مواجه خواهيم بود و غلظت سرمي اين فاكتورها در خون كاهش خواهد يافت. فاكتور VII زودتر از ساير فاكتورها كاهش يافته و منجر به افزايش PT خواهد شد.

با تجويز ويتامين K مي‌توان بيماري‌هاي كبدي پارانشيمال (هپاتوسلولار) را از بيماري‌هاي انسدادي مجاري صفراوي افتراق داد. اگر 3-1 روز پس از تجويز ويتامين K (10 ميليگرم داخل عضلاني، 2 مرتبه در روز)، ميزان K به حد طبيعي برگردد، حضور بيماري‌هاي انسدادي مجاري صفراوي مسجل مي‌گردد. در غير اين صورت، تجويز ويتامين K نمي‌تواند منجر به اصلاح ميزان PT گردد و مي‌توان تصور نمود كه بيماري‌هاي شديد هپاتوسلولار وجود دارند كه در آن‌ها سلول‌هاي كبدي قادر به سنتز فاكتورهاي انعقادي نمي‌باشند.

مصرف كومارين (Coumarin): مشتقات كومارين مانند ديكومارول (Dicumarol) و وارفارين (Warfarin) (Cumadin, Panwafin) به منظور جلوگيري از انعقاد در بيماران داراي بيماري‌هاي ترومبو‌آمبوليك (آمبوليسم ريوي، ترومبوفلبيت، آمبوليسم شرياني و …) استفاده مي‌شوند. اين داروها با سنتز فاكتورهاي انعقادي وابسته به ويتامين K تداخل نموده و در نتيجه منجر به افزايش نتيجه آزمايش PT مي‌گردند. درمان مناسب با كومارين بايد به گونه‌اي باشد كه در آن ميزان PT، 2-5/1 برابر ميــزان كنترل (30-20 درصد فعاليت طبيعي) باشد.

هدف از درمان با ضد انعقادهاي خوراكي، نگهداشتن زمان PT به ميزان 5/1 تا 2 برابر ميزان كنترل (30-20 درصد فعاليت) مي‌باشد. مثلاً اگر نتيجه كنترل 12 ثانيه شد، ما در هنگام درمان بيمار با كومارين بايد به ميزاني براي وي دارو تجويز نماييم كه ميزان PT بيمار را در محدوده 18 تا 24 ثانيه (و يا 25 درصد فعاليت طبيعي) حفظ كنيم. چنانچه نتيجه آزمايش بيمار در هنگام درمان با ضد انعقادهاي خوراكي، پايين بود، بايد دوز دارو را بيشتر نمود. چنانچه نتيجه آزمايش PT بيشتر از 30 ثانيه شد، بيمار در معرض خطر خونريزي خودبخودي قرار داشته و بايد دوز دارو را كاهش داد. در هنگام خونريزي در نتيجه افزايش دوز وارفارين، بايد از آنتي‌دوت آن يعني ويتامين K استفاده نمود كه منجر به تصحيح كار وارفارين در طي 12 تا 24 ساعت خواهد شد.

به منظور استاندارد سازي گزارش نتيجه آزمايش PT در ميان آزمايشگاه‌هاي مختلف، سازمان جهاني بهداشت استفاده از «نسبت طبيعي شده بين‌المللي» (International Normalized Ratio; INR) را توصيه مي‌نمايد و هم اكنون اغلب آزمايشگاه‌ها، هردو نتيجه PT و INR را با هم گزارش مي‌نمايند. INR، مستقل از نوع معرف‌ها و روش‌هاي به كار گرفته شده بوده و در نتيجه برآورد يكساني از وضعيت بيمار در بين آزمايشگاه‌هاي مختلف به دست مي‌دهد. در واقع به دلیل تفاوت بین شرکت‌های تولید کننده فاکتور بافتی برای استاندارد کردن PT از ايندکس INR استفاده می‌شود. این ايندکس توسط شرکت‌های تولید کننده فاکتور بافتی از طریق فرمول زير محاسبه می‌شود:

 

فرمول inr

«ايندكس حساسيت بين‌المللي» (International Sensitivity Index) که به اختصار ISI نامیده می‌شود، ايندکس حساسیت فاکتور بافتی تولید شده توسط هر شرکت بوده که عملکرد این فاکتور را با فاكتورهاي بافتي تولید شده توسط سایر شرکت‌ها مقایسه می‌كند. حفظ INR در محدوده 2 تا 3 براي پيشگيري و يا درمان ترومبوزيس وريدي و مشكلات ترومبوآمبوليك وابسته به فيبريلاسيون دهليزي براي آمبوليسم ريوي، براي پيشگيري آمبوليسم سيستميك متعاقب سكته قلبي و دريچه‌هاي قلبي بيوپروتزي توصيه مي‌گردد. همچنين حفظ INR در محدوده 5/2 تا 3 براي موارد تعويض دريچه قلب كه با دريچه‌هاي مكانيكي مواجه هستيم و يا در موارد سندروم آنتي‌بادي آنتي‌ فسفوليپيد توصيه مي‌گردد. تكرار آزمايش تا زمان به دست آوردن شرايط مطلوب بيمار، ضروري مي‌باشد.

 

دلايل افزايش PT:

لوكمي‌هاي حاد، آنتي‌بادي آنتي فسفوليپيد، انسداد صفراوي، نارسايي احتقاني قلب، پانكراتيت حاد، انعقاد داخل عروقي منتشر، كمبود فاكتورهاي I، II، V، VII و X، بيماري هموراژيك نوزادان، هپاتيت، هيپرفيبرينوژنمي، بيماري‌هاي كبدي، سوء تغذيه، مصرف داروهاي ضد انعقادي خوراكي، سرطان پانكراس، مسموميت با ساليسيلات، سندروم شوك سمي و فقر ويتامين K موجب افزايش ميزان PT مي‌شوند.

 

عوامل مداخله كننده در نتيجه آزمايش PT:      

  • هموليز نمونه خون ممكن است نتيجه آزمايش را تغيير دهد.
  • اسهال، استفراغ و مصرف الكل ممكن است موجب افزايش زمان PT شوند.
  • هماتوكريت‌هاي بالا و يا پايين مي‌تواند با اثر بر غلظت سيترات، موجب ايجاد خطا در نتيجه آزمايش شوند.
  • دريافت رژيم غذايي پر چربي ممكن است موجب كاهش زمان PT گردد.
  • دريافت زياد سبزيجات سبز برگدار، موجب افزايش سطح ويتامين K و در نتيجه كاهش ميزان INR مي‌گردد.
  • داروهايي از قبيل آنتي‌بيوتيك‌ها، استامينوفن، آسپرين، كلرال هيدرات، كلرامفنيكل، كلستيرامين، سيمتيدين، كلوفيبرات، كورتيكوتروپين، ديورتيك‌ها، اتانول، گلوكاگن، هپارين، ايندومتاسين، كانامايسين، لووتيروكسين، مفناميك اسيد، مركاپتوپورين، متيل دوپا، ناليديكسيك اسيد، نئومايسين، نورتريپتيلين، فنيل بوتازون، فني توئين، پروپيل تيو اوراسيل، كوئينيدين، كوئينين، رزرپين، استرپتومايسين، سولفين پيرازون، سولفوناميدها، تتراسيكلين، تولبوتاميد، ويتامين A و وارفارين مي‌توانند منجر به افزايش كاذب زمان PT شوند.
  • داروهاي استروئيدهاي آنابوليك، آنتي هيستامين‌ها، اسيد آسكوربيك، باربيتورات‌ها، كافئين، كلرال هيدرات، كلشيسين، كورتيكواستروئيدها، ديژيتاليس، ديورتيك‌ها، گريزئوفولوين، مپروبامات، ضد حاملگي‌هاي خوراكي، فنوباربيتال، ريفامپين، تئوفيلين و گزانتين‌ها موجب كاهش كاذب زمان PT مي‌شوند.

 

چنانچه بيمار، وارفارين دريافت مي‌نمايد، نمونه‌گيري بايستي قبل از دريافت دوز روزانه باشد.

نمونه‌گيري:

8/1 ميلي‌ليتر خون را با 2/0 ميلي‌ليتر سيترات سديم 8/3% مخلوط مي‌نماييم. كلسيم موجود در خون به سيترات سديم متصل شده و رسوب نموده و بدين وسيله از انعقاد خون جلوگيري مي‌نمايد.

 

روش انجام آزمايش:

در ابتدا خون محتوي ضد انعقاد را در مدتي كمتر از 2 ساعت پس از نمونه‌گيري به مدت 15 دقيقه در دور 1500× سانتريفوژ نموده و سپس به مدت 5 دقيقه در بن‌ماري 37 درجه سانتيگراد قرار مي‌دهيم. سپس مراحل زير را انجام مي‌دهيم:

  • 2/0 ميلي‌ليتر از مخلوط ترومبوپلاستين و كلسيم را در داخل يك لوله آزمايش مي‌ريزيم و آن را در دماي 37 درجه سانتيگراد قرار مي‌دهيم.
  • پس از مدت زمان 2 دقيقه، 1/0 ميلي‌ليتر از پلاسماي جدا شده را به اين لوله افزوده و بلافاصله كرنومتر را به كار مي‌اندازيم.
  • پس از مخلوط كردن محتويات لوله در داخل آب بن‌ماري، پس از 10 ثانيه آن را بيرون آورده و بدنه آن را خشك مي‌نماييم و در همين حال وضعيت لوله را به آرامي و مرتباً به حالت‌هاي افقي و عمودي تغيير داده و به محض مشاهده انعقاد پلاسما، زمان را متوقف مي‌كنيم.