معماری

آزمایش غیرتهاجمی تشخیص پیش از تولد سندرم داون

تست غیرتهاجمی تشخیص پیش از تولد سندرم داون، تریزومی‌های ۱۸ ، ۱۳ و سایر آنوپلوئیدی ها Non Invasive Frtal Trisomy (NIFTY) Non Invasive Prenatal Testing (NIPT)
درسال ۱۹۹۷ دانشمندان به وجودDNA جنین درخون زنان باردارپی بردند. این کشف مهم که با ردیابی قسمت‌هایی ازکروموزمYجنین درسرم مادرتوسط Dennis Lo صورت گرفت، اساسی شد برای ظهــور روش‌های غیرتهاجمی تشخیص آنوپلوئیدی‌ها در دوران بارداری. اصـول این روش برپایه اندازه گیریDNA آزاد در پلاسمای مادر (cell free DNA)می باشد که ازسلول‌های جفت آزاد می شوند. صاحب نظران، این کشف را انقلابی در علوم پرناتولوژی دانسته وپیش بینی می کنند که درآینده نزدیک تست های مبتنی برآن، جایگزین روش های رایج غربالگری گردد.
روش مولکولی غیرتهاجمی برای تشخیص تریزومی‌های ۱۳، ۱۸ و ۲۱
به‌طورکلی تمرکز برنامه‌های غربالگری دوران بارداری برروی تشخیص سندرم داون، (۱) NTDs و دو آنوپلوئیدی اتوزومال دیگر که کمتر شایع هستند یعنی تریزومی ۱۸ (سندرم ادوارد) وتریزومی ۱۳(سندرم Patau) است. سندرم داون یا تریزومی ۲۱ شایعترین آنوپلوئیدی درانسان باشیوع تقریباً ۱ در ۸۰۰ است. ریسک ابتلا جنین به سندرم داون با افزایش سن زیاد می شود، به طوری که یک خانم ۴۵ ساله دارای ریسک ۱ به ۳۵ است. امروزه پیشرفت ‌های علم پزشکی درمان اکثر مشکلات مبتلایان به این سندرم را امکان‌ پذیر ساخته است به گونه ای که افراد با سندرم داون تا سنین بالا (حدود ۵۵ سالگی) می‌توانند زندگی کنند. تریزومی های ۱۸ و ۱۳ نیز مانند سندرم داون در سه ماهه اول و دوم شایع تر از موقع زایمان بوده و به میزان زیادی سقط خود به خودی در آنها اتفاق می افتد. مبتلایان به تریزومی ۱۸ و ۱۳ دارای عمرکوتاه مدتی بوده و فقط ۵ تا ۱۰ درصد آنها تا یک سالگی زنده می مانند. درطی دو دهه اخیر روش‌های مختلفی شامل اندازه‌ گیری مارکرهای شیمیایی و پارامترهای سونوگرافی و همچنین ترکیب این دو باهم رای غربالگری سندرم داون ابداع شده است، اما به علت اشکالات موجود دراین روش‌ها، دانشمندان همیشه به دنبال یافتن روش‌هایی بهتر بودند. بزرگترین ایراد در روش‌های سنتی غربالگری، درصد بالای نتایج مثبت و منفی کاذب و در تست‌های تائیدی نیز احتمال سقط جنین به علت تهاجمی بودن روش نمونه‌گیری وجود دارد. از دیگر نکات منفی روش‌های غربالگری رایج می توان به چند مرحله ‌ای بودن پروسه آزمایش، نتایج غیراختصاصی وگاهی گیج کننده و غیرقابل تصمیم‌گیری و درنتیجه افزایش ریسک استفاده از روش‌های تهاجمی اشاره کرد. درسال ۱۹۹۷ دانشمندان به وجود DNA جنین درخون مادر پی بردند. این کشف مهم که با ردیابی قسمت‌هایی ازکروموزمY جنینی درسرم مادرتوسط Dennis Lo صورت گرفت، اساسی شد برای ظهور روش‌های غیرتهاجمی تشخیص آنوپلوئیدی‌ها در دوران بارداری. اصول این روش بر پایه اندازه گیریDNA آزاد در پلاسما است که ازسلول‌های مرده جفت آزاد می‌شـوند. صاحب نظران این کشف را یک انقلاب در علوم تشخیصی می‌دانند و پیش بینی می‌کنند که در آینده نزدیک جایگزین تست‌های رایج غربالگری و تشخیص دوران بارداری گردد. بالاخره موفقیت واقعی درسال ۲۰۰۸ حاصل شد، زمانی که دو گروه مستقل ازمحققین با مطالعه بر روی دو جمعیت ۱۸ و ۱۴ تایی ازجنین‌‌های مبتلا به آنوپلوئیدی، قدرت تشخیص تریزومی‌های جنین را با استفاده از تکنیک Massively Parallel Sequencing با درستی ۱۰۰ درصد به اثبات رساندند. تکنیک آزمایش به این صورت است که ابتدا ۵۰ جفت (BP)(2) از قطعات DNA جنین در خون مادر تعیین توالی شده سپس با استفاده از محاسبات و نقشه برداری‌های بیوانفورماتیک تعداد کروموزم‌های جنین محاسبه می‌شود. نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده وکمتر از ۲ ساعت می باشد و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو می‌گردد. بنابراین بارداری‌های قبلی اختلالی درنتیجه تست ندارد. برای جلوگیری از کاهش میزان DNA خون مادر در لوله‌های حاوی ماده مخصوصی گرفته می‌شود که مقدار DNA را ثابت نگه می‌دارد. مطالعات پرجمعیت‌تری اخیراً گزارش شده است که میزان تشخیص (Detection rate) این روش را برای تریزومی ۲۱ به میزان۹/۹۹ درصد و با ویژگی۷/۹۹ تا ۹/۹۹ درصد حتی در مورد دوقلو ها نشان می‌دهد. در این تست جنسیت جنین و همچنین آنوپلوئیدی‌های کورموزم‌های جنسی مانند سندرم ترنر نیز از هفته دهم قابل تشخیص است.
دراین روش بدون نیاز به سلول‌های بافت جفت (۳)(CVS) یا نمونه‌گیری از مایع آمنیوتیک (آمنیوسنتز)، ازچند میلی لیتر خون وریدی مادر استفاده می‌شود. در این روش علاوه براین که دریک تست همزمان تریزومی‌های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ باحساسیت بیشتر از۹/۹۹ درصد بررسی می شوند، درصد موارد مثبت و منفی کاذب نیز به میزان کمتر از۱/۰ درصد کاهش می‌یابد. به منظور آشنایی بیشتر با ارقام مورد بحث اگر فرض کنیم که کل موارد بارداری در ایران سالانه یک میلیون و سیصد هزار نفر باشد درصورت انجام غربالگری باروش جدیدNIPT، منافع ذیل قابل دستیابی است: ۱- در روش رایج تعداد بیمارانی که با نتیجه مثبت کاذب جهت انجام آزمایش تأئیدی آمینوسنتز معرفی می¬شوند تقریباً۶۵۰۰۰ بیمار است اما باروشNIPT تنها ۴۴۲ نفر خواهند بود. بدین معنی که سالانه بیش از۶۴۵۰۰ مورد انجام روش آمنیوسنتز کمتر درخواست می‌شود. ۲- تعداد موارد سقط جنین به دلیل ارجاع جهت نمونه‌گیری تهاجمی در روش اول تقریباً ۶۵۰ و در روش جدید فقط ۶ مورد می‌باشد. ۳- موارد منفی کاذب در روش غربالگری سنتی تقریباً ۳۲۵ مورد است، اما در روش جدید۱ یا ۲ مورد خواهد بود یعنی۳۲۳بیمار کمتر در یک سال. باید توجه داشت که انجام این تست، نیاز به آزمایش (AFP)(6) را برای بررسیNTDs در سه ماهه دوم از بین نبرده و خانم باردار باید حتماً درهفته‌های ۱۵ تا ۲۰ بارداری مجدداً به آزمایشگاه مراجعه کند. هنوز در مورد کسانی که نتیجه تست cell free DNA آنها مثبت (پرخطر) می‌شود باید تست تأییدی مانند CVS یا آمنیوسنتز انجام شود، ولی با توجه به درصد مثبت کاذب بسیار پایین، تعداد مواردی که نیاز به این کار می‌باشد بسیار اندک خواهد بود.
مزایای تست: غیرتهاجمی بودن، برای انجام آزمایش فقط به چندمیلی ‌لیتر از خون مادر احتیاج است. حساسیت وصحت بالا، مطالعات بر روی جمعیت‌های بزرگ ویژگی و حساسیت ۹/۹۹ درصد را نشان داده است. تشخیص زود هنگام، آزمایش ازهفته دهم بارداری قابل انجام بوده و این زمان به تصمیم‌گیری بهتر کمک می‌کند. اگرچه تا سال ۲۰۱۳ اکثر تحقیقات بر روی مفید بودن این تست در مورد بارداری‌های پرخطر انجام گرفته ولی در سال ۲۰۱۴ دو مرکز بسیار معتبر یعنی کالج ژنتیک پزشکی امریکا (۴)(ACMG) و کالج سلطنتی بیماری‌های زنان و زایمان (۵)(RCOG) و همچنین پروفسور Kypros Nicolaides کاربرد NIPT را به عنوان یک تست غربالگری با حساسیت بالا پیشنهاد کرده‌اند.
مواردکاربرد: * به عنوان یک تست مرحله دوم، در مورد کسانیکه دارای نتیجه پرخطر در روش‌های غربالگری رایج هستند برای کاهش تعداد آمنیوسنتز و در نتیجه کاهش موارد سقط. * به عنوان یک تست غربالگری باقدرت تشخیص بسیار بالا، برای کسانی که نمی‌خواهند میزان ریسک منفی کاذب، در روش‌های رایج غربالگری را بپذیرند. * یک انتخاب به عنوان یک تست تأییدی برای زنانیکه قادر به پذیرش خطر روش‌های تهاجمی نیستند، و یا از نحوه نمونه‌گیری در روش‌های تهاجمی وحشت دارند. * یک انتخاب برای مواردی که کشت سلولی با شکست مواجه می‌شود.
در روش تهاجمی علاوه بر احتمال سقط جنین (۴/۰ تا ۲ درصد)، فشار روحی قابل توجه به مادر، دردناک بودن روش نمونه گیری و ریسک عفونت های داخل رحمی نیز قابل ذکر می باشند. اصولا انتخاب بین تستهای سنتی غربالگری که در آن احتمال خطا بالاست و آمنیوسنتز یا CVS که احتمال سقط جنین را به همراه دارند برای زنان باردارکار دشواری است. همچنین از نظر زمانی نیز انجام روش‌های غربالگری که در سه ماهه دوم بارداری امکان پذیر می باشد محدودیت‌های زمانی را نیز برای تصمیم‌گیری درمورد سقط قانونی یا نگهداشتن جنین به همراه دارد. علاوه بر آن در بسیاری از موارد در صورت مثبت یا مشکوک بودن تست غربالگری در سه ماهه اول، بیمار مجبور به انجام تست تأییدی در سه ماهه دوم خواهد بود و درطول این مدت تا انجام و دریافت نتیجه آزمایش دچار استرس و نگرانی می‌شود.
پیشنهادات: ۱- خانم‌های باردار باید قبل از تصمیم‌گیری در مورد انتخاب روش مورد استفاده برای غربالگری و یا تأیید نتیجه مثبت (پرخطر) در روش‌های رایج غربالگری، مورد مشاوره قرار گرفته و از مزایا و معایب همه روش‌های موجود مطلع گردند. ۲- کاربرد این تست برای کسانیکه از نحوه نمونه گیری روشهای تهاجمی وحشت دارند. ۳- انجام تستNIPT برای زنانی که نمی توانند خطر سقط در روشهای تهاجمی را بپذیرند مانند زنانی که پس از درمان‌های طولانی و پرهزینه و یا در سنین بالا باردار شده‌اند.

پاسخ دهید