معماری

آزمایش پروکلسی‌تونین

 پروکلسی‌تونین چیست؟پروکلسی‌تونین درواقع پروهورمون یا پیش‌هورمون کلسی‌تونین است، اما درواقع پروکلسی‌تونین و کلسی‌تونین دو پروتئین متفاوت هستند.

کلسی‌تونین به‌طور انحصاری توسط سلول‌های C غده تیروئید در پاسخ به تحریک هورمونی تولید می‌شود،

درحالی‌که سلول‌های مختلف در ارگان‌ها در پاسخ به محرک‌های پیش‌التهابی بخصوص باکتریایی می‌توانند پروکلسی‌تونین را تولید کنند.

در افراد سالم غلظت پروکلسی‌تونین پلاسما کمتر از ng/ml05/0 است و در بیماران مبتلا به سپسیس، سپسیس شدید یا شوک عفونی می‌تواند بهng/ml 1000 افزایش یابد.

معمولاً غلظت بیش ازng/ml 5 پروکلسی‌تونین غیرطبیعی تلقی شده و می‌تواند نشان‌دهنده سپسیس باشد. مقادیر پروکلسی‌تونین بین ۲-۵/۰ یک منطقه خاکستری و با عدم قطعیت سپسیس را مطرح می‌سازد،

در چنین مواردی توصیه می‌گردد آزمایش پس از ۶ تا ۲۴ ساعت تکرار شود. پروکلسی‌تونین بیش از دو، وجود یک روند عفونی با عوارض سیستمیک را به‌شدت مطرح می‌کند. غلظت‌های بیش از ng/ml10 تقریباً به‌طور انحصاری در بیماران با سپسیس شدید یا شوک سپتیک مشاهده می‌شــــود (Benoist et al. 1998).

اندوتوکسین‌های باکتری‌ها و سیتوکاین‌های پیش‌التهابی، محرک‌های قوی برای تولید پروکلسی‌تونین می‌باشند. نقش بیولوژیک اصلی پروکلسی‌تونین تا حد زیادی نامشخص است، اما به‌هرحال بررسی‌های اخیر نشان‌دهنده نقش احتــــــــــــمالی پاتولوژیک پروکلسی‌تونین در سپسیس می‌باشد .(Nylen et al. 1997)

پروتئین پروکلسی‌تونین دارای خواص جذب‌کننده لکوسیت‌ها بوده و تعدیل  تولید نیتریک اکسید توسط سلولهای اندوتلیال را برعهده دارد.

پروکلسی‌تونین یک پروتئین پایدار در پلاسما و نمونه‌های خون است. در درجه حرارت اتاق بیش از ۸۰ درصد اولیه آن بعد از ۲۴ ساعت پایداری دارد و این میزان درصورتی‌که نمونه در یخچال ۴ درجه نگهداری شود بیش از ۹۰ درصد است.

پروکلسی‌تونین پلاسما نیمه‌عمر طبیعی ۲۵ تا ۳۰ ساعته در افراد سالم و در بیماران با اشکال عملکردی شدید کلیه‌ها ۳۰ تا ۴۵ ساعته خواهد داشت.

در بیماران با سندرم‌های پاسخ التهابی سیستمیک غیر باکتریایی میزان پروکلسی‌تونین معمولاً کم است.(<1ng/ml)بعد از تروماهای متعدد یا جراحی‌های عمده، سوختگی‌های شدید یا در نوزادان، میزان پروکلسی‌تونین مستقل از پروسه عفونی افزایش می‌یابد.

کاهش میزان پروکلسی‌تونین به مقادیر پایه در این گروه از بیماران معمولاً سریع بوده و افزایش دوباره پروکلسی‌تونین می‌تواند نشان‌دهنده حمله سپسیس باشد (Benoist et al. 1998).

 

مشخصات بیوشیمیایی

پروکلسی‌تونین یک پروتئین شامل ۱۱۶ آمینواسید با وزن مولکولی ۱۳KDa می‌باشد.

ساختمان پروکلسی‌تونین در پلاسما در طی التهاب جدا و مورد شناسایی قرار گرفت و مشخص گردید که به‌وسیله سلول‌های غده تیروئید و به‌عنوان پیش‌ساز کلسی‌تونین تولید می‌شود. توالی کلسی‌تونین شامل ۳۲ آمینواسید می‌باشد که بین جایگاه ۶۰  و ۹۱ زنجــــیره پروکلسی‌تونین قرار دارند (Sikora et al. 2002).

تولید اصلی پروکلسی‌تونین توسط ژن CALC-I است که مسئول تولید پروکلسی‌تونین در سلول‌های C غده تیروئید و در طی التهاب می‌باشد که تولید یک زنجیره آمینواسیدی از ۱۴۱ آمینواسید بنام پری‌پروکلسی‌تونین می‌کند.

توالی سیگنالینگ در –N ترمینال با خاصیت هیدروفوبیک باعث اتصال به اندوپلاسمیک رتیکولوم می‌شود؛ جائی‌که به‌وسیله اندوپپتیداز شکاف برمی‌دارد موجب تولید و زیاد شدن پروکلسی‌تونین می‌گردد.

در داخل سلول‌های C پروکلسی‌تونین در قسمت توالی –N ترمینال و قطعه C ترمینال کاتاکال‌سین[۳] باعث تولید کلسی‌تونین می‌شود (Roos et al. 1974).

کلسی‌تونین بعد از آزاد شدن به داخل جریان خون به فرم ساختمانی دوم و سوم خود تبدیل می‌شود. دو اسیدآمینه سیستئین باقی‌مانده در جایگاه‌های ۱ و ۷ یک پل دی‌سولفیدی و –c ترمینال پرولین هیدروکسیله می‌شوند.

این دو ساختمان برای اتصال کلسی‌تونین به این رسپتورها ضروری هستند. قسمتی از همه پروکلسی‌تونین تولید شده از سلول‌های C تبدیل به کلسی‌تونین شده بنابراین سطح مقدار پروکلسی‌تونین که در افراد سالم وارد جریان خون می‌شود قابل جدا شدن نیست.

در پلاسما آنزیمی که بتواند باعث شکسته شدن پروکلسی‌تونین در گردش شود وجود ندارد و این بدین معنی است که اگر پروکلسی‌تونین به‌گونه‌ای از پروتئولیزیز درون‌سلولی فرار کند و وارد جریان خون شود به مدت ۳۰-۲۵ ساعت بدون تغییر می‌ماند در مقایسه با نیمه‌عمر کلسی‌تونین که ۵-۴ دقیقه است (Rosenfeld et al. 1981).

 

 ژن پروکلسی‌تونین:

ژن پیش‌ساز کلسی‌تونین CALC-I است که بر روی بازوی کوتاه کروزموم ۱۱ قرار دارد و دارای ۶ آکسون می‌باشد که دارای ۴ توالی حمل‌کننده کلسی‌تونین از ۵ توالی (CGRP-I) ژن کلسی‌تونین وابسته به پپتید I هستند و ششمین هم بدون کد می‌باشد.

توالی CGRP-I بعد از نسخه‌برداری از m-RNA جدا می‌شود (قبل از نسخه‌برداری).

سه تا از ژن‌های شناخته شده از خانواده کلسی‌تونین در نزدیکی و مجاورت CALC-I شناسایی شده است که به آن‌ها CALC-II و CALC-IV گویند. از این ۳ ژن وابسته تنها CALC-II دارای کدهای پروهورمون توالی کلسی‌تونین است.

به‌هرحال در طی پروسه درون‌سلولی و ترجمه، سلول مولکول CGRP-II را تولید می‌کند که فعالیت اصلی آن به‌عنوان یک نروترانسمیتر است. ژن CALC-III یک سودوژن است که هیچ پروتئینی را کد نمی‌کند. ژن CALC-IV پروتئین آمیلین را کد می‌کند (Maruna et al. 2000).

 

 

تنظیم پروکلسی‌تونین:

کنترل تولید تیروئید و پروسه التهاب پروکلسیتونین اساساً متفاوت است. سلول‌های C غده تیروئید بر اثر افزایش سطح کلسیم و تعدادی دیگر از محرک‌ها مثل گلوکوکورتیکوئیدها و CGRP و گلوکاگون و گاسترین افزایش می‌یابند.

سوماتواستاتین و ویتامین D تولید کلسی‌تونین را مهار می‌کنند. زیاد شدن پتاسیم و یا بقیه محرک‌ها نمی‌توانند باعث افزایش سطح پروکلسی‌تونین در طی پروسه التهاب شوند.

تولید پروکلسی‌تونین در طی پروسه التهاب وابسته به تولید اندوتوکسین باکتری‌ها و سیتوکین‌های التهابی می‌باشد. دیده شده که سریع‌ترین افزایش سطح پروکلسی‌تونین بعد از تزریق اندوتوکسین است که بیشترین خاصیت تحریک‌کنندگی در آزاد شدن پروکلسی‌تونین در جریان خون را دارد
(Dandona et al. 1994) و بعد از آن فاکتور نکروزدهنده توموری این خاصیت را دارد. این تأثیرات بسیار شبیه عملکرد واسطه‌های شیمیایی مانند سیتوکین‌ها است.

بعد از توکسین ابتدا TNF افزایش می‌یابد که پیک آن در ۹۰ دقیقه می‌باشد. بدنـبال آن افزایش اینترلوکین-۶ (IL-6) در ۱۸۰ دقیقه می‌باشد. پروکلسی‌تونین تنها بعد از ۶-۳ ساعت واکنش داده و حداکثر آن در ۸-۶ ساعت است، درنتیجه بعد از ورود اندوتوکسین، ســطح پروکلسی‌تونین بعد از ۴۸-۱۲ ساعت به اوج خود می‌رسد. پروکلسی‌تونین بعد از افزایش فاکتور نکروزدهنده توموری و اینترلوکین -۶ افزایش می‌یابد، اما این افزایش قبل از افزایش پروتئین واکنش‌گر سی (CRP) می‌باشد (Assicot et al. 1993).

بعد از IL-6 ,IL-2 ,IL-1 ,TNF، مقدار پروکلسی‌تونین افزایش می‌یابد. این مکانیسم‌ها کاملاً شناخته نشده‌اند. بر اساس اطلاعات بدست آمده از حالات کلسی‌تونین این نظریه وجود دارد که سیتوکین‌ها باعث مهار پروتئولیزیز مولکول پروکلسی‌تونین به کلسی‌تونین در اندوپلاسمیک رتیکولوم می‌شوند. به‌هرحال جایگاه تولید پروکلسی‌تونین و ورود آن به جریان خون متفاوت است و تنظیم آن نیز متفاوت می‌باشد.

برخلاف سیتوکین‌هایی مثل TNF و IL-6 که افزایش آن‌ها در انواع مختلف التهاب‌ها غیراختصاصی است، پروکلسی‌تونین به‌طور اختصاصی در پروسه التهاب‌های باکتریایی افزایش می‌یابد، بااین‌حال فاکتورهای بسیاری برای تولیــــد و آزاد شدن پروکلــــــــــــــــسی‌تونین درگیر می‌باشند (Muller et al. 2001) ,(Morgenthaler et al. 2003).

 

منابع التهاب

هفت سال بعد از اینکه نشان داده شد که پروکلسی‌تونین به‌عنوان یک مارکر التهابی است تنها حدس و گمان‌هایی در جایگاه تولید و تنظیم پروکلسی‌تونین وجود دارد. شاید جایگاه تولید پروکلسی‌تونین در التهاب در سلول‌های نرواندوکرین در ریه‌ها و یا روده باشد.

بیان کدهای mRNA که در پروکلسی‌تونین دیده شده نشان می‌دهد که منوسیت‌ها به‌وسیله اندوتوکسین و یا سیتوکین‌های التهابی تحریک می‌شوند (Oberhoffer et al. 1999). تولید پروکلسی‌تونین در جریان خون توسط سلول‌ها هنوز به‌وسیله مطالعات دیگر تأیید نشده‌ است (Monneret et al. 1999).

در آزمایش‌هایی که به‌وسیله نمونه‌گیری از جایگاه‌های مختلف بیماران در بعد از اعمال جراحی گرفته شده این گونه فرض می‌شود که پروکلسی‌تونین در امحاء و احشاء تولید می‌شود و سطح آن به‌طور معنی‌داری بیشتر در نمونه‌هایی دیده می‌شود که از وریدهای کبدی گرفته شده تا از جایگاه‌های دیگر بدن. درهرحال این نتایج می‌تواند این نظریه را مطرح کند که در طول عمل جراحی وقتی‌که سد موکوزال دچار آسیب می‌شود اندوتوکسین می‌تواند وارد ورید پرتال و جریان خون شود.

 

 اهمیت فیزیولوژیکی پروکلسی‌تونین:

مطالعات حاضر هیچ مدرکی را نشان نمی‌دهد که پروکلسی‌تونین موجود در پلاسما با رسپتورهای سلولی که برای کلسی‌تونین به‌طور اختصاصی وجود دارد، باند می‌شود. فرضیات حاضر براساس مدل‌های حیوانی و یا مطالعات آزمایشگاهی نشان می‌دهد که وظایف پروکلسی‌تونین در زمینه‌های زیر می‌باشد:

  • متابولیسم کلسیم
  • شبکه سیتوکین‌ها و مدل سنتز نیتروژن اکسید
  • تأثیرات ضددرد

براساس فرضیه، نقش و وظیفه پروکلسی‌تونین در متابولیسم کلسیم و فسفر و در پروسه سپسیس و عفونت خون بر اساس شباهت ساختمانی پروکلسی‌تونین و کلسی‌تونین می‌باشد.

توالی پروکلسی‌تونین مشابه توالی آمینواسیدهای کلسی‌تونین است اما شباهت در ساختمان اول پروتئین خطی کم‌اهمیت‌تر از عوامل مختلف در ساختمان دوم و سوم می‌باشد. شکل کلسی‌تونین به‌وسیله پل‌های دی‌سولفیدی بین بقایای سیستئین در جایگاه‌های ۱ و ۷ مشخص می‌گردد. این باعث به وجود آمدن یک حلقه از ۷ آمینواسید می‌شود که از طریق –N ترمینال با هیدروکسی پرولین از طریق –C ترمینال باند شده که با قدرت زیاد به رسپتور کلسی‌تونین باند می‌شود
(Sikora et al.2002).

این توضیحات و آزمایش‌ها نشان می‌دهد که پروکلسی‌تونین پلاسما نمی‌تواند به رسپتورهای کلسی‌تونین متصل گردد. ارتباط بین پروکلسی‌تونین و متابولیسم کلسیم و فسفات اثبات نشده است. هرچند در بیماران دچار عفونت اغلب کمبود کلسیم دیده می‌شود اما ارتباط و هماهنگی بین سطح کلسیم و فسفات و پروکلسی‌‌تونین به‌طور معنی‌داری دیده نمی‌شود.

سیتوکاین‌ها وظیفه حساسی در تنظیم و تولید پروکلسی‌تونین و سطح پیش‌سازهای التهابی سیتوکاین‌ها و هماهنگی معنی‌داری با بیماران دارای عفونت و پروکلسی‌تونین دارند.

پروکلسی‌تونین در سنتز نیتروژن اکسید مشابه سیتوکین‌های پیش‌التهابی نیز دخالت دارد.

در مکانیسم پروکلسی‌تونین مهار پروستاگلاندین G شبیه فعالیت داروهای غیراستروئیدی بوده و احتیاج به هورمون برای باند شدن به رسپتورهای اختصاصی سلولی ندارد.

نقش پروکلسی‌تونین به‌عنوان یک فاکتور مثبت در پاسخ‌های التهابی مورد شک و تردید قرار دارد. (Aikawa et al. 2005)

 

سطح پروکلسی‌تونین در وضعیت‌های مختلف پاتولوژیکی:

بیشترین سطح پلاسمای پروکلسی‌تونین در عفونت باکتریایی حاد و عفونت خون بدست آمده است. سطح پلاسمایی در عفونت‌های سیستمیک افزایش می‌یابد (Nylen et al. 1997).

عفونت‌های باکتریایی محدود مانند آبسه‌ها مشخصاً باعث افزایش سطح پلاسمایی پروکلسی‌تونین نمی‌شود (Eberhard et al. 1997). مقدار واقعی پروکلسی‌تونین به‌وسیله نوع وسعت التهاب مشخص می‌گردد.

پروکلسی‌تونین به‌وسیله ویروس‌ها و یا بیماری‌های التهابی اتوایمیون و یا نئوپلاسم‌ها افزایش نمی‌یابد.

پروکلسی‌تونین می‌تـــــــواند به‌اندازه ۱۰۰۰µg/L در عفونت باکتریایی شدید افزایش یابد (Benoist et al. 1998). مقدار نرمال پروکلسی‌تونین در پلاسما یا سرم از ۰٫۵µg/l بیشتر نمی‌شود.

کاهش سطح پروکلسی‌تونین در انتهای فاز حاد یک التهاب خیلی زودتر از سیتوکین‌ها رخ می‌دهد.

 

پروکلسی‌تونین چه موقعی باید اندازه‌گیری شود؟

در زمان بستری یا هر زمانی از بستری در بیمارستان که مشکوک به سپسیس باشیم.

 

مقادیر پروکلسی‌تونین را چگونه تفسیر کنیم؟

پروکلسی‌تونین پلاسما شاخصی از پاسخ التهابی بدن انسان به یک عفونت غیرویروسی است. افزایش پروکلسی‌تونین نشان‌دهنده قوی عفونت باکتریال با عوارض سیستمیک است. در مواردی‌که پروکلسی‌تونین پلاسما کمتر از۰٫۵ng/ml  باشد، سپسیس باکتریال غیرمحتمل است. پروکلسی‌تونین بیش از ۱۲ng/ml با افزایش احتمال وجود سپسیس باکتریال است،

مگر اینکه موارد دیگر مثل تروماهای چندگانه، جراحی عمده، سوختگی شدید و یا در نوزاد باشد. وقتی مقادیر پروکلسی‌تونین بین ۵/۰ تا ۲ باشد عفونت سیستمیک را نمی‌توان رد کرد و میزان پروکلسی‌تونین در عرض ۶ تا ۲۴ ساعت باید تکرار شود.

یک راهنما برای تفسیر پروکلسی‌تونین سرم و پلاسما در جدول ۲ آمده است.

 

 

در چه مواقعی اندازه‌گیری پروکلسی‌تونین باید تکرار شود؟

در عرض ۶ تا ۲۴ ساعت:

  • برای تشخیص افتراقی سپسیس، اگر غلظت پروکلسی‌تونین به میزان کمی افزایش یافته است (<12ng/ml) و یا اگر بیماری با علائم و نشانه‌های سپسیس تظاهر کرده است.

 

هر ۲۴ ساعت یک‌بار:

  • در بیمارانی که در معرض خطر ایجاد سپسیس و اشکال عملکرد ارگان باشند.
  • در بیماران با تشخیص سپسیس به‌منظور ارزیابی درمان

 

چگونگی استفاده از نتایج برای درمان بیماران

پروکلسی‌تونین کمتر از ۰٫۵ng/ml

در بیمارانی که بیماری‌شان با معیارهای سندرم پاسخ التهابی سیستمیک، علائم نارسایی ارگان یا کاهش بدون علت فشارخون تظاهر می‌کند پروکلسی‌تونین کمتر از ng/ml0.5 معمولاً تشخیص عفونت سیستمیک باکتریال را رد می‌کند و پزشک معالج در چنین مواردی باید به دنبال عللی غیر از سپسیس برای توجیه وضعیت بیمار باشد.

نکته مهم: میزان پروکلسی‌تونین کمتر از ng/ml0.5 مستقیماً یک عفونت را رد نمی‌کند چراکه عفونت‌های موضعی (بدون علائم سیستمیک) ممکن است همراه با این موارد پائین باشد، در چنین ‌مواردی انتخاب cut off پائین‌تر برای تصمیم‌گیری مفید است. همچنین اگر اندازه‌گیری
پروکلسی‌تونین خیلی زود پس از شروع عفونت انجام شده (معمولاً کمتر از ۶ ساعت) نیز می‌تواند منجر به پائین بودن آن شود که باید در عرض ۶ تا ۲۴ ساعت بعد مجدداً بررسی شود.

پروکلسی‌تونین بین مقادیر ۰٫۵-۲٫۰ ng/ml

در بیماران مشکوک به سپسیس که مقادیر پروکلسی‌تونین قدری افزایش یافته است بیمار باید به‌طور نزدیک پایش شده و مجدداً اندازه‌گیری پروکلسی‌تونین تا زمانی که نتوان عفونت سیستمیک را رد یا با روش‌های میکروبیولوژیک تائید کرد، را برای بیمار انجام داد.

 

افزایش ادامه‌دار پروکلسی‌تونین به بیش از ۲٫۰ng/ml:

افزایش پایدار پروکلسی‌تونین پلاسما به بیش از ۲٫۰ng/ml نشان‌دهنده عدم کنترل روند عفونت است. چنین مواردی با پیش‌آگهی نامطلوب همراه بوده و برای مراقبت بیمار باید اصلاحاتی انجام شده، ارزیابی‌های اضافی انجام پذیرفته یا حتی تغییر درمان انجام شود.

به الگوریتم‌های نشان‌دهنده نحوه استفاده از پروکلسی‌تونین توجه کنید.

 

 

در چه مواردی افزایش پروکلسی‌تونین ممکن است مربوط به عفونت نباشد؟

شرایط محدودی برای افزایش پروکلسی‌تونین بدون علل عفونی شرح داده شده است. این شرایط شامل (اما نه محدود به) موارد زیر است:

روزهای اول پس از یک ترومای عمده، اعمال جراحی عمده، سوختگی‌های شدید و داروهای دیگر که آزادسازی سیتوکاین‌های پیش‌التهابی را تحریک می‌کند، نوزادان با عمر کمتر از ۴۸ ساعت.

بیماران با شوک کاردیوژنیک شدید یا طولانی، پروفیوژن غیرطبیعی و شدید ارگان و کانسر سلول‌های کوچک ریه. بنابراین مقادیر پروکلسی‌تونین همیشه باید با توجه به وضعیت بالینی بیمار تفسیر گردد.

 

استفاده از پروکلسی‌تونین برای تشخیص سپسیس نوزادان

در کدام گروه از بیماران پروکلسی‌تونین باید اندازه‌گیری شود؟

در هر نوزادی که علائم بالینی نشان‌دهنده یک عفونت مادرزادی یا عفونت‌های سیستمیک بیمارستانی باشد.

 

چه موقعی پروکلسی‌تونین باید اندازه‌گیری شود؟

هر موقع پس از زایمان که بر اساس تظاهرات بالینی و یا فاکتورهای خطر مشکوک به سپسیس باشیم.

 

مقادیر بالینی را چگونه تفسیر کنیم؟

در طی دو روز اول پس از تولد مقدار پروکلسی‌تونین به‌صورت فیزیولوژیک افزایش می‌یابد، بنابراین برای مقطع زمانی، مقادیر طبیعی خاص باید تعریف گردد. پروکلسی‌تونین بیش از این مقادیر نشان‌دهنده زودرس یک سپسیس نوزادی است (جدول ۳).

با شروع روز سوم زندگی مقادیر طبیعی پروکلسی‌تونین نوزادان مشابه بزرگسالان می‌گردد، بنابراین در مقادیر کمتر از ng/ml0.5 شانس عفونت سیستمیک کم است. در مقادیر بیش از ۲ ng/ml اگر علل دیگر افزایش‌دهنده رد شود عفونت سیستمیک خیلی محتمل است.

در مقادیر ng/ml  ۰٫۵-۲عفونت سیستمیک را نمی‌توان رد نمود و اگر علائم بالینی سپسیس وجود دارد پایش نزدیک بیمار باید موردتوجه قرار گیرد. این پایش شامل ارزیابی بالینی و اندازه‌گیری پی‌درپی میزان پروکلسی‌تونین است که در عرض چند ساعت پس از سیستمیک شدن عفونت افزایش می‌یابد.

در مواردی‌که میزان پروکلسی‌تونین بین ng/ml2-1 برای چند روز پایدار بماند ممکن است عفونت سیستمیک وجود داشته باشد.

در نوزادان شروع و سیر سپسیس ممکن است خیلی سریع باشد، در چنین مواردی القاء تولید و افزایش پروکلسی‌تونین ممکن است هنوز رخ نداده باشد که باید به علائم دیگر توجه نموده و اندازه‌گیری مجدد پروکلسی‌تونین در فواصل زمانی بعدی توصیه می‌شود.

 

در چه مواردی اندازه‌گیری پروکلسی‌تونین باید تکرار شود؟

در تمام مواردی که میزان پروکلسی‌تونین کم یا فقط مختصری (ng/ml<12) افزایش یافته باشد و وضعیت بالینی بیمار خوب ارزیابی نشده است، اندازه‌گیری مکرر پروکلسی‌تونین با فاصله زمانی ۶ تا ۱۲ ساعت در طی دو روز اول زندگی و در فواصل زمانی ۱۲ تا ۲۴ ساعت در نوزادان با عمر بیش از ۲ روز توصیه شده است.

تکرار اندازه‌گیری پروکلسی‌تونین برای پایش پاسخ به درمان نوزاد مبتلا به سپسیس نیز توصیه شده است. مقادیر پروکلسی‌تونین افزایش‌یافته پایدار و یا افزاینده به بیش از مقدار طبیعی نشان‌دهنده وجود یک روند عفونی فعال است، درحالی‌که کاهش ادامه‌دار پروکلسی‌تونین به میزان ۳۰ تا ۵۰ درصد در روز نشان‌دهنده بهبودی وضعیت بیمار است.

 

چگونه از اطلاعات موجود جهت اخذ تصمیم بالینی استفاده نماییم؟

در طی دو روز اول زندگی: افزایش میزان پروکلسی‌تونین به بیش از محدوده طبیعی پیشگویی‌کننده قوی برای حضور عفونت باکتریال سیستمیک بوده، درمان آنتی‌بیوتیکی زودرس را خاطرنشان می‌سازد.

مقادیر پائین (کمتر از محدوده طبیعی) احتمال وجود عفونت باکتریال را غیرمحتمل می‌سازد
از روز سوم زندگی به بعد: پروکلسی‌تونین ممکن است به‌عنوان یک شاخص مفید مراقبت در نوزادانی که در معرض خطر عفونت‌های بیمارستانی شدید قرار دارند و نیز در آن‌هایی که علائم بالینی سپسیس تظاهر می‌کند، باشد. تا زمانی که عفونت سیستمیک را نتوان رد کرد نوزادانی که در معرض خطر سپتیک شدن هستند را باید به‌دقت پایش کرد که این پایش هم پایش بالینی و هم ارزیابی مکرر پروکلسی‌تونین می‌باشد.

جدول زیر مقادیر طبیعی پروکلسی‌تونین نوزادان در طی ۰ تا ۴۸ ساعت پس از تولد را نشان می‌دهد.

 

 

نوع نمونه:

سرم یا پلاسما (به شرط جمع‌آوری نمونه با نمک لیتیم هپارین) را می‌توان مورد آزمایش قرار داد. توصیه می‌گردد نمونه خون را در لوله‌های بدون ضدانعقاد جمع‌آوری نموده و در اسرع وقت به آزمایشگاه منتقل نمود. در صورت جداسازی سرم می‌توان آن را در ۸-۲ درجه سانتی‌گراد تا ۴۸ ساعت قبل از انجام آزمایش نگهداری نمود.

 

در روش‌های درمانی جدید، هدف این است که به‌منظور اثربخشی بیشتر و کاهش عوارض، آنتی‌بیوتیک‌ها و سایر داروها متناسب با شرایط هر بیمار تجویز گردد و از تجویز بی‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها جلوگیری شود.

ازجمله عوامل مهم برای تجویز آنتی‌بیوتیک، تشخیص شدت عفونت است.

برای دستیابی به این منظور، اندازه‌گیری مارکر مهم پروکلسیتونین (procalcitonin) که به‌صورت مخفف PCT نامیده می‌شود، بسیار مؤثر است. تشخیص عفونت باکتریایی حاد یا sepsis ازجمله عواملی است که موجب درمان بر اساس تفاوت‌های فردی در بیماران می‌گردد.

بدن هر شخص دارای فلور میکروبی ویژه‌ای است که در صورت فراهم شدن شرایط و پایین آمدن سطح ایمنی بدن این فلور میکروبی می‌تواند به‌صورت بستر بیماری‌زا تغییر یافته و منشأ عفونت و بیماری‌زایی گردد. درواقع انسان از طرق مختلف شرایط انتقال و انتشار این باکتری‌ها را فراهم می‌نماید. ازجمله عفونت‌های شایع، عفونت بیمارستانی است که براثر بروز واکنش‌های سوء ناشی از وجود عامل عفونی و غالباً در اثر بی‌توجهی پرسنل بیمارستان، ۴۸ ساعت پس از بستری شدن پدید آمده و بیمار در زمان پذیرش نه مبتلا و نه در دوره کمون آن قرار داشته، درنتیجه موجب تحمیل هزینه‌های سنگین به سیستم بهداشتی، طولانی شدن مدت زمان بستری و افزایش مرگ‌ومیر می‌گردد، .

بنابراین اولین گام درمورد عفونت‌های بیمارستانی پیشگیری است. درصورتی‌که شاخصی برای بررسی منظم اثربخشی آنتی‌بیوتیک وجود داشته باشد، پزشکان به‌سرعت در مورد نحوه درمان هر بیمار (مقدار دارو، کنترل سریع بیماری و صرفه‌جویی در هزینه کاهش رخداد مقاومت دارویی و…) تصمیم می‌گیرند.

تشخیص sepsis بسیار مهم و درعین‌حال دشوار است. علائم اولیه آن که شامل تب، ضربان قلب بالا و تنفس سریع است با علائم سایر بیماری‌ها مشترک است. برای تأئید تشخیص، کشت خون به‌منظور جداسازی عفونت باکتریایی و قارچی انجام می‌شود که زمان‌بر است،

بنابراین تا زمان مشخص شدن نتایج آزمایش، بیمار با طیف وسیعی از آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شود. متأسفانه با افزایش مقاومت دارویی بیماران و فقدان آنتی‌بیوتیک‌های جدید، بسیاری از بیماران روزها را بدون درمان مناسب سپری می‌کنند که منجر به افزایش مرگ‌ومیر و طی شدن زمان زیاد در بیمارستان و افزایش هزینه می‌گردد.

PCT نسبت به CRP،IL-6  و سایر شاخص‌های التهابی، منحنی ROC بهتری دارد و اختصاصیت و حساسیت بالاتری نیز دارد. در مورد تشخیص اولیه عفونت اندوکاردیت، حساسیت و اختصاصیت PCT نسبت به CRP بیشتر است. به‌طورکلی PCT مارکر زیستی برای عفونت باکتریایی است.

ازجمله موارد موردبررسی در تشخیص و درمان عفونت‌های باکتریایی، تغییرات کلسیتونین می‌باشد. کشورهایی چون آمریکا، آلمان، اسپانیا، سوئد و فرانسه تغییرات PCT را درمورد بیماران عفونی و بستری در بخش ICU بررسی می‌کنند. این روش در مقایسه با روش‌هایی چون شمارش WBC، بررسی سرعت رسوب اریتروسیت و پروتئین C و کشت باکتری، حساسیت و اختصاصیت بیشتری دارد.

  • PCT پروهورمون کلسیتونین است، اما درواقع PCT و کلسیتونین دو پروتئین متفاوت هستند. کلسیتونین به‌طور انحصاری توسط سلول‌های C غده تیروئید در پاسخ به تحریک هورمونی تولید می‌شود، درحالی‌که سلول‌های مختلف در پاسخ به محرک پیش‌التهابی،
  • بخصوص باکتریایی می‌توانند پروکلسیتونین را تولید کنند. PCT شاخصی است که غلظت آن با تغییر عفونت باکتریایی تغییر می‌کند و این در حالی است که میزان آن با سایر داروها ازجمله کورتیکواستروئید تغییر نمی‌کند. حداقل میزان PCT در انسان سالمpg/ml (97.5%) 7 می‌باشد. IFNγ رهاشده در عفونت ویروسی تولید PCT را مختل کرده، درنتیجه در عفونت ویروسی میزان PCT به‌صورت طبیعی کم باقی می‌ماند.
  • کاهش PCT در بدن نشانه درمان موفق با آنتی‌بیوتیک بوده است.
  • افزایش PCT در بدن نشانه عدم‌موفقیت در درمان با آنتی‌بیوتیک موردنظر است.

۶-۳ ساعت بعد از عفونت، میزان پروکلسیتونین بسیار افزایش می‌یابد و با اندازه‌گیری سریع آن می‌توان تشخیص سریع و درمان سریع را آغاز نمود و به‌این‌ترتیب می‌توان آمار مرگ‌ومیرهای ناشی از عفونت بیمارستانی را به‌شدت قابل‌توجهی کاهش داد. این روش در کشورهای پیشرفته از الزامی‌ترین اصول است و امیدواریم در کشور ما نیز به‌زودی شاهد باشیم که با این روش ساده تا چه حد می‌توانیم به نجات جان بیماران کمک نماییم، چرا که متأسفانه آمار مرگ‌ومیر ناشی از عفونت بیمارستانی در کشور ما بسیار بالاست.

 

مزایای مهم اندازه‌گیری پروکلسیتونین در بیمار:

  • کاهش مرگ‌ومیر و کاهش آمار عفونت بیمارستانی
  • کاهش میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک
  • کاهش عوارض جانبی دارو
  • کاهش مقاومت دارویی باکتریایی
  • کاهش هزینه‌های درمان

 

توصیه می‌گردد در بخش‌های مختلف مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، میزان پروکلسیتونین به‌صورت مرتب برای هر بیمار اندازه‌گیری گردد.

  • دپارتمان فوریت‌های پزشکی: تشخیص بیماران با عفونت و تب با منشأ نامعلوم
  • ICU: بررسی درمان عفونت
  • کودکان: تشخیص نوع عفونت و علت بروز تب
  • دپارتمان تنفس: تشخیص تمایزی عفونت دستگاه تنفس و درمان مناسب
  • دپارتمان هماتولوژی: تشخیص میزان غیرمعمول WBC و تب
  • دپارتمان روماتیسم: تشخیص بیماری خودایمن و بررسی عفونت
  • دپارتمان انکولوژی: تشخیص تب حاصل از عفونت پس از رادیوتراپی

 

پاسخ دهید