معماری

دستورالعمل نمونه گیری و حمل نمونه گازهای خونی

  • دستگاه‌های بلاد گاز بیمارستانی متأسفانه به غلط و با طراحی نادرست عمدتاً در داخل آزمایشگاه‌های بیمارستانی مستقر می‌باشند در حالی که از ابتدا بایستی در بخش‌های مراقبت‌های ویژه بیمارستان طراحی و استقرار یابند. گزارشات غیرطبیعی بلاد گاز به جز مواردی که با کلینیک بیمار همخوانی دارد عمدتاً خطاهای راندوم بوده و بيشتر این خطاهای راندوم نيز مرتبط با خطا‌های پره آنالیتیک هستند. (با توجه به این موضوع که دستگاه‌های بلاد گاز معمولاً اتو کالیبره بوده و خطای راندوم آنالیتیکال در این نوع دستگاه‌ها محدود و خطاهای رخ داده عمدتاً سیستماتیک می‌باشند).
  • دوگروه ازخطاهای شایع پره آنالیز درسیستم‌های بلاد گاز شامل موارد ذيل مي‌باشند:
  • 1-کیفیت پائین و نامناسب نمونه ارسالی
  • 2- حمل و نگاهداری غیر استاندارد نمونه بلاد گاز

 

مثال کاربردی: در یکی از مراکز بیمارستانی سرپرستار بخشCCU فرم گزارش نامنطبق در ارتباط با نتیجه بلاد گاز یک بیمار را به کمیته بهبود کیفیت بیمارستان جهت بررسی ارجاع نموده با این عنوان: بیمار….. در تاريخ …….. دارای یک نتیجه بلاد گاز با PH:7.88 بوده که یک ساعت بعد با نمونه مجدد به 7.44 تغییر می‌یابد و در نامنطبق ذکر شده گزارش بلاد گاز (اول) ارائه شده با حیات بیمار منافات داشته و خطای حاصله را مرتبط با دستگاه بلاد گاز آزمایشگاه دانسته‌اند و در انتها با تأکید بر بروز خطا توسط آزمایشگاه خواستار توجه و دقت بیشتر آزمایشگاه در کالیبراسیون دستگاه‌های بلاد گاز و … شده‌اند. در راستای این خطا پس از بررسی دقیق و ریشه‌ای مشخص گردید نمونه بدون زنجیره سرد و با یک تأخیر 3 ساعته در آن روز به واحد بلاد گاز آزمایشگاه ارجاع گردیده است و قطعاً خطا پره آنالیتیک بوده (مرتبط با کیفیت پائین نمونه معیوب و تأخیر در ارسال نمونه) و متأسفانه بدون ریشه‌یابی صحیح خطای رخ داده و اقدام اصلاحی سیستمیک، درست مثل غالب موارد انگشت اتهام به سمت آزمایشگاه (تجهیزات غیر کالیبر و کارکنان ناکار‌آمد) نشانه مي‌رود. حال در این بین وظیفه مدیریت آزمایشگاه این است که در راستای اقدام اصلاحی در ارتباط با خطای فوق یک دستورالعمل رد و تائید نمونه بلاد گاز برای بخش بالینی بیمارستان و آزمایشگاه تعریف نموده و ضمن آموزش خطاهای پره‌آنالیتیک بالقوه در حوزه تست‌های بلاد گاز دستورالعمل جامعی برای بخش‌های بالینی جهت اجرا، تهیه و ارائه نماید که دستورالعمل کاربردی زیر یک الگوی خوب و مناسب می‌باشد.

نتیجه نهائی بحث: توصیه می‌گردد به جای اینکه در چالش‌های بینابین آزمایشگاه و بالین (پرستاری) به دنبال فرد مقصر بگردیم تا او را محکوم و نهایتاً اعدامش (توبیخ و اخراج و کسر کارانه و…) نمائیم، این بار به عنوان مدیر سیستم با نگاهی فرآیندنگر و سیستمیک ریشه‌های بروز این خطا‌های تکرار شونده را بررسی دقیق نموده و با یک تعامل خوب با بخش‌های بالینی به درمان ریشه‌اي‌ این گروه خطاها بپردازیم (که عمدتاً و قطعاً عدم آگاهی و آموزش ناقص کارکنان می‌باشد).

دستورالعمل آموزشی و کاربردی ذیل می‌تواند به بخش‌های بالینی و آزمایشگاه در بهبود کیفیت شرایط نمونه‌های بلاد گاز ارسالی کمک نماید.

 

دستورالعمل

نمونه گیری و حمل نمونه گازهای خونی ABG

عدم نمونه گيري صحيح موجب تغيير فاحش در نتايج آزمايش گازهای خون مي‌شود که شامل موارد ذیل می‌باشد:

  • 1- به ازاء هر 100 لاندا حباب هوا در سرنگ هپارینه حاوی خون شریانی حدود 4 میلی‌متر جیوه Po2 افزایش می‌یابد و Pco2 نیز به همان میزان کاهش می‌یابد.
  • 2- زمان گردش کار مجاز جهت نمونه گاز خونی (از زمان نمونه گیری تا زمان انجام) حداکثر یک ساعت می‌باشد، لذا ثبت ساعت نمونه‌گیری روی سرنگ توسط کادر پرستاری الزامی است. تأخیر در ارسال نمونه به آزمایشگاه منجر به تغییرات جدی نتایج گاز‌های خونی و تغییر تفسیر نتایج می‌گردد. به ازاء هر ساعت تأخیر در ارسال نمونه در حرارت 37 درجه 0.04 الی 0.08، در حرارت اطاق 0.02 الی 0.03 و در حرارت 4 درجه حدود 0.01 افت PH خواهيم داشت، لذا حمل نمونه گاز خونی با کیسه یخ و در شرایط 4 درجه الزامی است. تأخیر در ارسال نمونه گاز خون علاوه بر تغییرات ذکر شده درPH منجر به افت محسوسPO2 و افزایش PCO2نیز می‌گردد.
  • 3- قرار دادن نمونه در معرض هوا موجب تغيير در صحت نتايج PaO2 و PaCO2خواهد شد.
  • 4- افزایش نسبت هپارین به خون (اثر رقتی هپارین مایع) منجر به تغییر PH و افت محسوس PO2 می‌گردد، لذا تخلیه هپارین اضافی مایع و حباب از سرنگ (فضای مرده سرنگ) قبل از ارسال نمونه گاز خون الزامی می‌باشد. برای جلوگیری از تأثیر رقت و تغییرPH بهتر است از هپارین محلول استفاده نگردد. (سرنگ حاوی هپارین لیوفیلیزه شرایط ایده‌آل برای نمونه گاز خون دارد که فاقد خطای اثر رقتی هپارین می‌باشد). در صورت موجود نبودن سرنگ حاوی هپارین لیوفیلیزه و اجبار به مصرف هپارین محلول، با وارد کردن هپارین مایع به مقدار کافی به سرنگ هپارین اضافی و هوای اضافه را از فضای مرده سرنگ خارج مي‌کنیم. افزایش هپارین نسبت به خون باعث تغییر در میزان فشار کربن دی اکسید و پارامترهای مربوط به آن می‌شود.
  • 5- خطای ناشی از انتخاب نامناسب سرنگ و گیژ نامناسب ( گیژ 19 و 20 جهت گاز خون نامناسب بوده و منجر به خروج گاز‌ها می‌گردد. گیژ مناسب 23 یا بالاتر می‌باشد). حجم سرنگ نیز هرچقدر کمتر باشد میزان حباب و فضای مرده داخل سرنگ کمتر می‌شود.
  • 6- به دلیل تبادل گاز بین بدنه پلاستیکی سرنگ و محیط خارج سرنگ فاصله زمانی بسیار ایده‌آل بین نمونه‌گیری گاز خون تا انجام آزمایش کمتر از 15 دقیقه می‌باشد. به همین جهت در غالب مراکز بیمارستانی استاندارد توصیه می‌گردد دستگاه ABG در داخل مراکز مراقبت‌های ویژه (CCU/ICU) استقرار یابد تا علاوه بر کاهش محسوس زمان گردش کار نمونه گازهای خون، پزشک بتواند به نتایج سریع و درست و قابل تفسیر دستیابی پیدا کند.
  • 7- خون وريدي در نمونه، PaO2 پايين‌تر و PaCO2 بالاتري را نشان مي‌دهد. (ارسال جابجاي خون وریدی با خون شریانی)
  • 8- داروهايي مثل بيكربنات، اسيد اتا كريدنيك، هيدروكورتيزون، متولازون و پرونيزولون ويتازيد (ممكن است PaO2 را بالا ببرد).
  • 9- داروهايي مثل استازولاميد، متي‌سيلين، نيتروفوانتوئين و تتراسيكلين ممكن است PaCO2 را كاهش دهد.

 

مروری بر اختلالات اسيد و باز

 

 

نشانه ها و علائم دلايل احتمالي اختلالات و يافته‌هايABG
 

* ديافورز، اختلالات حواس، افزايش ضربان قلب، سردرد و بي‌قراري، قطع ادرار، برافروختگي

* افت CNS ناشي از داروها، صدمات بيماري‌ها

* آسفكسي

*تهويه پايين به علت بيماري‌هاي عضلات اسكلتي عصبي -عضلاني -قلبي و ريوي

اسيدوز تنفسي

احتباس بيش از حد

pH < 7.35

HCO3 > 26 mlEg/L

(در حال جبران)

PaCO2 > 45 mmHg

 

 

* تنفس سريع و عميق، پارستزي، لرزش بدن، اضطراب، سبكي سر

* افزايش تهويه ناشي از اضطراب و درد، تنظيمات تنفسي نامناسب

*تحريك تنفسي ناشي از داروها، بيمار با هايپوكسي يا كاهش اكسيژن و گرماي زياد اتاق

*وجود باكتري‌هاي گرم منفي در خون

آلكالوز تنفسي

خروج بيش از حد

 

pH > 7.45

 

HCO3 < 22 mlEg/L

 

PaCO2 > 35 mmHg

 

* تنفس تند و عميق و خستگي

*سردرد

لتارژي، فلج و خواب آلودگي، تهوع، استفراغ، كما در صورت شدت اسيدوز، درد شكمي

* كاهش بيكربنات ناشي از اسهال

*توليد مازاد اسيدهاي ارگانيك ناشي از بيماري‌هاي هپاتيكي، اختلالات آندوكريني، شوك، مسموميت دارويي

*ترشح ناكافي اسيد (ناشي از بيماري كليوي)

اسيدوز متابوليكي

احتباس اسيد و از دست دادن بيكربنات

pH < 7.35

HCO3 < 22 mlEg/L

PaCO2 > 35 mmHg

(در حال جبران)

 

* تنفس آرام، سطحي

عضلات هايپرتون )تحريك پذير)، بي‌قراري، لرزش بدن، گيجي، ناتواني، تتاني، تشنج، كما (در صورت شدت آلكالوز)

* از دست دادن اسيد كلريدريك ناشي از استفراغ يا ساكشن معده‌اي

* از دست دادن پتاسيم ناشي از ترشح بيش از حد از كليه‌ها، بدليل مصرف داروهاي ديورتيك و يا مصرف استروئيدها

*افزايش مصرف مواد آلكاليوي

 

آلكالوز متابوليكي

از دست دادن اسيد، احتباس بيكربنات‌ها

 

pH < 7.45

 

HCO3 < 22 mlEg/L

 

PaCO2 > 45 mmHg

(در حال جبران)

 

تفسير: يافته‌هاي نرمال

 

  • mmHg 100 – 80:
  • mmHg 45 – 35:
  • 45 تا 7.35 : pH
  • ٪100 تا ٪95 :

mlEg/L 26 تا 22 :

تهیه و تنظیم : دکتر مهرداد ونکی

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی