معماری

راهکار بررسی بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه

مرحله ‏ی اول: تعیین حاد یا مزمن بودن نارسایی کلیه

قبل از جستجوی اتیولوژی نارسایی حاد کلیه، باید مشخص شود که پروسه نارسایی کلیه واقعاً به‏صورت حاد می‏باشد. نارسایی حاد کلیه (ARF) باید از نارسایی مزمن کلیه (CRF) که کاهش پیشرونده در عملکرد کلیه‌ها در طول یک دوره‏ی زمانی طولانی است، متمایز گردد. در برخی از بیماران مبتلا به CRF اختلال عملکرد کلیه، وخیم‌تر از حد انتظار دیده می‌شود. گفته می‏شود که این بیماران دچار وضعیت حاد در نارسایی مزمن کلیه شده‌اند. این بیماران را باید همانند مبتلایان به ARF مورد ارزیابی قرار داد.

روش‏های مختلفی برای تمایز نارسایی حاد کلیه از نوع مزمن آن وجود دارد. بهترین روش، اندازه‏گیری سریالی سطوح BUN و کراتینین است که در نارسایی مزمن، طی یک فاصله زمانی طولانی افزایش می‏یابند. روش‏های تمایز نارسایی حاد کلیه از مزمن در جدول ذیل فهرست گردیده است:

تمایز بین ARF و CRF
تاریخچه اندازه کلیه رادیولوژی استخوان هموگلوبین سیلندرهای پهن
ARF عملکرد طبیعی کلیه طبیعی طبیعی طبیعی وجود ندارد
CRF افزایش BUN و Cr در هر دو طرف ‌‌کوچک ‌هستند. استئودیستروفی کلیوي کاهش وجود دارد

اگر بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه یا دچار وضعیت حاد در نارسایی مزمن کلیه بود، مرحله‏ی دوم را ادامه دهید.

 

مرحله‏ی دوم: توجه به سه نوع نارسایی حاد کلیه

نارسایی حاد کلیه را همان‏طوری‏که در جدول ذیل نشان داده شده است، می‏توان به سه گروه تقسیم‏بندی نمود:

تقسیم‏بندی نارسایی حاد کلیه
نوع ARF تعریــــف
ازتمی قبل کلیوی ARF ثانویه بوده ودر اثر کاهش خون‌رسانی کلیه رخ می‌دهد.
ازتمی کلیوی ARF ناشی از بیماری‏های مؤثر بر عروق خونی کلیه، گلومرول، توبول‏ها یا فضای بینابینی می‏باشد.
ازتمی پس کلیوی ARF ناشی از وجود نوعی مانع در خروجی جریان ادرار بوده که در هر قسمتی از مجرای ادراری (از توبول‏ها تا مجرا) ممکن است رخ دهد.

در ارزیابی اولیه ARF باید مشخص نمود‏که بیمار مبتلا به ازتمی قبل کلیوی، کلیوی و یا پس کلیوی می‏باشد. توجه به این نکته مهم است که در یک بیمار، چندین اتیولوژی ممکن است وجود داشته باشد.

 

مرحله‏ی سوم: رد ازتمی پس کلیوی

ازتمی پس کلیوی در حدود 5‏% موارد ARF را شامل شده و اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی ممکن است در مشخص نمودن اتیولوژی آن راهگشا باشد.

علل ازتمی پس کلیوی
نوع علل
انسداد حالب و میزنای سنگ‏ها، انسداد در اثر افتادن پاپیلا، لخته‏های خونی، بدخیمی، کریستال‏ها (اسید اوریک، آسیکلوویر، داروهای ضد رتروویروس‌ها، سولفانامیدها) فشار خارجی (بدخیمی، آبسه‏ها، فیبروز پشت صفاقی، بخیه‏های جراحی بی‏دقت، هماتوم لگن، اندومتریوز)
انسداد گردن مثانه مثانه نوروژنیک، BPH، سنگ‏ها، لخته خونی، انسداد ناشی از افتادن پاپیلا، بدخیمی‌ها (مثانه، پروستات)، داروها (آنتی‏کولینرژیک‏ها، α- آدرنژیک بلوکرها)
انسداد مجرای ادرار تنگی‌ها، وجود دریچه بصورت مادرزادی، تومورها، دیورتیکول، سنگ، کاتتر مسدود شده، تنگی ختنه‏گاه

قرار دادن کاتترفولی و سونوگرافی کلیه، روش‌هایی برای تشخیص می‏باشند. اندازه‏گیری باقی‏مانده ادرار در مثانه از طریق قرار دادن کاتترفولی، انسداد قسمت تحتانی مجرای ادرار را مشخص خواهد نمود. بدین معنی که اگر مقادیر زیادی از باقی‏مانده ادرار جمع‏آوری شود (بیش از 300ml)، احتمالا انسداد قسمت تحتانی مجرا باعث ایجاد نارسایی حاد کلیه شده است، اما اگر باقی‏مانده ادرار زیاد نباشد باید به‏ منظور ارزیابی احتمال انسداد مجرای فوقانی ادرار، سونوگرافی کلیه انجام شود. به‏طور معمول سونوگرافی باید در کلیه بیماران مبتلا به ARF که اتیولوژی آن‏ها کاملاً مشخص نشده، انجام شود. وجود اتساع در مجرای ادراری از ویژگی‏های انسداد مجرا است.

اگر بیمار دچار ازتمی پس کلیوی بود و مشکوک به انواع دیگر نارسایی کلیه نبود نیاز به ارزیابی بیشتر نیست اما اگر بیمار ازتمی پس کلیوی نداشت، مرحله‏ی چهارم را ادامه دهید.

 

مرحله‏ی چهارم: انجام آزمایشات به منظور افتراق بین ازتمی قبل کلیوی از کلیوی

زمانی‏که احتمال وجود ازتمی پس کلیوی رد شد، تلاش‌ها باید بر روی افتراق ازتمی قبل کلیوی از ازتمی کلیوی متمرکز گردد. هیچ آزمایش منفردی وجود ندارد که بطور قطعی بین این دو عامل عمده ایجادکننده ARF تمایز قائل شود، اما تست‏های آزمایشگاهی ذیل زمانی‏که توأم با یکدیگر انجام شوند به ‏همراه اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی می‏توانند مفید باشند:

  • نسبت BUN به کراتینین
  • اسمولالیته و وزن مخصوص ادرار
  • سدیم ادرار
  • نسبت کسری دفع سدیم *(FENa)
  • تجزیه ادرار و آزمایش میکروسکپی آن
تست‏های آزمایشگاهی تأییدکننده ازتمی قبل کلیوی
نسبت BUN به کراتینین بیشتر از 20      وزن مخصوص ادرار بیش از 020/1
اسمولالیته ادرار بیشتر از 500mosm/kg      سدیم ادرار کمتر از 20mEq/L
رسوب ادراری طبیعی یا سیلندر هیالن    FENa کمتر از 1‏% ᶺ
 

اين خط پاك شودᶺ توجه داشته باشید که بعضی از عوامل ازتمی قبل کلیوی با FENa بیشتر از 1‏% همراه می‏باشند ازجمله مصرف دیورتیک‌ها، دیورز اسموتیک، بیکربنات اوری، نارسایی مزمن کلیوي که با از دست دادن سدیم همراه شده ‏باشد و نارسایی آدرنال.

در بعضی از علل ازتمی کلیوی ممکن است FENa کمتر از 1‏% باشد مثلاً ازتمی ناشی از مواد حاجب رادیولوژی، سوختگی‏های شدید، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، عفونت‏ها، گلومرونفریت‏های حاد، واسکولیت‏ها، رابدومایولیز. اروپاتی انسدادی اولیه نیز ممکن است با FENa پایین همراه باشد.

توجه: استفاده از FENa در بیمارانی که تحت درمان با دیورتیک هستند، ممکن است گمراه‏کننده باشد. در این بیماران به ‏منظور تأیید تشخیص ازتمی قبل کلیوی، باید نسبت کسری دفع اوره (FEurea) محاسبه شود. FEurea کمتر از 35‏%، مؤید تشخیص است.

 

علل ازتمی قبل کلیوی در جدول ذیل فهرست شده است:

علل ازتمی قبل کلیوی
نوع علل
کاهش مطلق حجم مؤثر خون خونریزی، دهیدراسیون، سوختگی‏ها، از دست دادن مایعات از راه کلیه‌ها (دیورتیک‏ها، دیورزهای اسموتیک، نارسایی آدرنال)، به دام افتادن مایعات در خارج از عروق (پريتونیت‏ها، پانکراتیت‏ها، له شدن عضلات در تصادفات، هیپوآلبومینمی) از دست دادن مایعات از راه معده‌ای- روده‏ای (استفراغ، اسهال، ساکشن نازوگاستریک)
حجم خون غیر مؤثر کاهش برون‏ده قلبی (CHF، شوک قلبی، تامپوناد، آمبولی ریوی)‌، وازودیلاتاسیون منتشر (سپسیس، آنافیلاکسی‏، بیهوشی‏ها، درمان‏های ضد فشارخون، نارسایی کبدی) انقباض عروق کلیوی (هیپرکلسمی، سیکلوسپورین، آمفوتریسینB، نور اپی نفرین، سپسیس)
سایر عوامل NSAID، مهار کننده‏های استیل کولین استراز، بلوکه کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین 2، سندرم کبدی- کلیوی

اگر نتایج تست‏های آزمایشگاهی مؤید ازتمی قبل کلیوی بود و عملکرد کلیه پس از درمان اختصاصی به سطح پایه خود برگشت، نیاز به ارزیابی بیشتر نیست، اما اگر نتایج تست‏ها مؤید ازتمی قبل کلیوی نبود، مرحله‏ی پنجم را ادامه دهید.

.

مرحله‏ی پنجم: تعیین نوع ازتمی کلیوی

عواملی که باعث ایجاد ازتمی کلیوی می‏شوند را، می‏توان در یکی از گروه‏های ذیل تقسیم‏بندی نمود:

  • نکروز توبولار حاد (ATN)
  • نفریت بینابینی حاد (AIN)
  • گلومرولو نفریت حاد (AGN)
  • بیماری‏های مؤثر بر عروق خونی کوچک و بزرگ کلیه

هر چند که بیماری‏های مؤثر بر عروق بزرگ خون‏رسان کلیه (ترومبو آمبولی شریانی کلیه، ترومبوز وریدی کلیه) نسبت به ATN، AIN و AGN غیرشایع می‏باشند، اما نباید آنها را نادیده گرفت.

بیماری‏های عروق کوچک کلیه (فشار خون شدید، سندرم اورمیک همولیتیک (HUS)، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک یا TTP، کریز کلیوی ناشی از اسکلرودرما، واسکولیت‏ها و آمبولی شریانی) نیز در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه باید مورد توجه قرار گیرند.

وجود آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک باید توجه را به HUS، TTP، کریز کلیوی ناشی از اسکلرودرما و فشار خون بدخیم جلب نماید.

عمده‏ترین عامل ازتمی کلیوی، ATN می‏باشد. همان‏طوری‏که در جدول ذیل نشان داده شده است، تست‏های آزمایشگاهی معرفی شده در مرحله‏ی چهارم می‏تواند به افتراق ATN از AIN و AGN کمک نماید. این علل در ادامه فصل مورد بحث قرار گرفته‌اند.

استفاده از تست‏های آزمایشگاهی در جهت افتراق بین ATN، AIN و AGN
             علل              

آزمایش

ATN AIN AGN
نسبت BUN به کراتینین 8:1 8:1 8:1
وزن مخصوص ادرار 1.010 – 1.012 1.010 >1.020
اسمولالیته ادرار <350 <350 >350
سدیم ادرار >40 >40 <20
FENa >2% >2% <1%
رسوب ادراری سلول‏ها و سیلندرهای توبولار، سیلندر گرانولار قهوه‏ای کدر گلبول‏های قرمز و سفید، سیلندر گلبول‏های سفید، ائوزینوفیل‏ها* سیلندر گلبول‏های قرمز، گلبول‏های قرمز دیس مورفیک
* رنگ‏آمیزی هانسل، بهترین روش مشاهده ائوزینوفیل‏ها در ادرار می‏باشد. زمانی تست مثبت خواهد بود که بیش از یک درصد سلول‏های شمارش شده، ائوزینوفیل‏ باشند. ائوزینوفیل‏های ادراری همچنین ممکن است در اختلالات دیگر نظیر آمبولی شریانی نیز دیده شوند.