معماری

عفونتهای قارچی چشم

ساختمان منحصر به فرد و بی‌نظیر چشم انسان و برخورد و مواجهه‌ی مستقیم آن با محیط، این عضو را آسیب‌پذیر و حساس در مقابل برخی از عوامل عفونی از جمله قارچها نموده است. دفاع‌های میزبان بر علیه این میکروارگانیسمها هنگامیکه از طریق سدهای آناتومیکال رخنه نمایند اغلب برای پیشگیری از کاهش بینائی (و از دست دادن بینائی) ناکافی است. بنابراین شناسائی و درمان بموقع میکروارگانیسمهای درگیر کننده بسیار مهم است. آشنائی و مرور آناتومی چشم و ساختمانهای احاطه کننده‌ی آن برای مطالعه‌ی عفونتهای اختصاصی قارچها ضروری می‌نماید. بعنوان مثال عفونتهای قارچی فیلامنتوس چشم معمولا مربوط به تروماهای نفوذکننده توسط اشیاء و وسایلی است که با مواد گیاهی آلوده شده باشند و از طریق قرنیه یا کره‌ی چشم و یا بوسیله‌ی گسترش و توسعه‌ی عفونت از سینوسهای پارانازال مجاور چشم به این عضو رسیده باشند. اندوفتالمیت و کوریورتینیت قارچی معمولا در نتیجه‌ی انتشار فونژمی قبلی (یا فونژمی پایدار) به بافت چشم است. گونه‌های کاندیدا شایع‌ترین علت اندوفتالمیت اندوژنوس هستند اگرچه عفونت اولیه توسط قارچهای دوشکلی ممکن است سبب عفونت و زخمی شدن کوریورتینا شوند. پوشش لنزهای تماسی با کراتیت ایجاد شده بوسیله‌ی مخمرها، قارچهای رشته‌ای و گونه‌های آکانتامبا مرتبط است.

***

كار اصلي چشم (عضو بینائی) آن است كه نورهايي را كه از خارج دريافت مي‌كند طوري روي پرده شبكيه متمركز كند كه تصوير دقيقي از شيء مورد نظر روي پرده شبكيه ايجاد شود. شبكيه اين تصاوير را به صورت پيام‌هاي عصبي به مغز ارسال مي‌كند و اين پيام‌ها در مغز تفسير مي‌شوند. بنابراين براي واضح ديدن، قبل از هرچيز لازم است كه نور به طور دقيق روي پرده شبكيه متمركز شود. ساختمان چشم شبيه يك كره است. در قسمت جلوي اين كره يك پنجره شفاف به نام قرنيه وجود دارد. نور از محيط خارج وارد قرنيه شده پس از عبور از مردمك به عدسي مي‌رسد. عدسي نور را به صورت دقيق روي شبكيه متمركز مي‌كند تا تصوير واضحي بر روي شبكيه ايجاد شود. براي آنكه اشياء به صورت دقيق و واضح ديده شوند لازم است مسيري كه نور در چشم طي مي‌كند شفاف باشد و قرنيه و عدسي نور را درست روي شبكيه متمركز كنند.

 

***

مروری بر ساختمان تشریحی چشم

عضو بینائی مرکب از دو قسمت است که شامل کره‌ی چشم و عصب بینائی می‌باشد. کره‌ی چشم در حفره‌ی استخوانی بنام اربیت قرار گرفته و توسط عضلات و پلکها پوشیده شده و از خارج به داخل حاوی 3 پرده است:

  • پرده‌ی خارجی یا فیبروز (fibrous tunic) که خود از دو قسمت تشکیل شده است. یکی در قسمت عقب بنام صلبیه (sclera) و دیگری در جلو بنام قرنیه (cornea). صلبیه پرده‌ی سفید و سختی است در خارج کره‌ی چشم که حداکثر به ضخامت 1 میلیمتر بوده و عضلات چشم روی آن می‌چسبند. صلبیه در جلو به پرده‌ی شفاف و بدون عروق بنام قرنیه تبدیل می‌شود. عمل قرنیه عبارت است از انکسار نور، محافظت، حساسیت (از راه رشته‌های عصبی آزاد در اپیتلیوم آن) و ایجاد یک محیط شفاف.

صلبيه

صلبيه بخش سفيد رنگ نسبتاً محكمي است كه دورتا دور كره چشم به جز قرنيه را مي‌پوشاند و از ساختمان‌هاي داخل كره چشم محافظت مي‌كند. اين بخش از چشم اثر مستقيمي در فرايند بينايي ندارد و در واقع مثل يك اسكلت خارجي از كره چشم محافظت مي‌كند.

قرنيه

قرنيه قسمت شفاف جلوي كره چشم است كه از پشت آن ساختمان‌هاي داخلي‌تر كره چشم مثل عنبيه و مردمك ديده مي‌شود. قرنيه چشم را مي‌توان به شيشه پنجره تشبيه كرد. همانطور كه اگر شيشه پنجره كثيف باشد اشياء بيرون تار ديده مي‌شوند، اگر بر روي قرنيه كسي لكه يا كدورتي وجود داشته باشد فرد اشياء را تار مي‌بيند. به علاوه همانطور كه از پشت يك شيشه موجدار يا مشجر اشياء كج و كوله و ناصاف ديده مي‌شوند. در صورتي كه سطح قرنيه ناهموار باشد اشياء ناصاف و تار ديده مي‌شوند.

البته قرنيه انسان يك تفاوت مهم با شيشه پنجره دارد و آن هم اينكه شيشه پنجره يك سطح صاف است در حاليكه قرنيه بخشي از يك كره است. اين ساختمان كروي باعث مي‌شود كه قرنيه چشم مثل يك ذره‌بين عمل كند و نورهايي را كه از محيط خارج وارد كره چشم مي‌شوند به صورت پرتوهاي همگرا درآورد كه تصوير واضحي روي شبكيه ايجاد كنند. البته در همه افراد اين امر به صورت دقيق اتفاق نمي‌افتد. مثلاً اگر انحناي قرنيه كسي بيشتر از حد طبيعي باشد تصاوير به جاي آنكه روي پرده شبكيه بيفتد در جلوي پرده شبكيه تشكيل مي‌شود. چنين فردي نزديك بين (ميوپ) است. همچنين اگر انحناي قرنيه كسي كمتر از حد طبيعي باشد تصاوير به جاي آنكه روي پرده شبكيه بيفتند در پشت آن تشكيل مي‌شوند. چنين فردي دوربين (هيپروپ) است. به طوري كه مي‌بينيم قرنيه افراد نقش مهمي در تعيين دوربيني يا نزديك بيني يا شماره چشم افراد دارد. به همين علت اكثر روش‌هاي جراحي براي اصلاح ديد و شماره عينك روي اين بخش از چشم انجام مي‌گيرد. مثلاً در روش هاي ليزر (PRK)، ليزيك(LASIK)، لازك(LASEK) و جراحي با تيغه الماس (RK) مقدار انحناي قرنيه تغيير مي‌كند و شماره چشم فرد اصلاح مي‌شود. همچنين استفاده از لنز تماسي (كنتاكت لنز) كمك مي‌كند كه انحناي قرنيه فرد موقتاً به اندازه مطلوب برسد و ديد فرد اصلاح شود.

 

 

 

  • طبقه‌ی میانی یا عروقی (vascular tunic)، پرده‌ی میانی چشم از عقب به جلو شامل مشیمیه (choroid) و جسم مژگانی و عنبیه است. مشیمیه از خارج به داخل شامل 4 طبقه است: طبقه‌ی فوق مشیمی که از سلولهای پیگماندار و رشته‌های ارتجاعی ترکیب یافته که بصورت صفحات مایلی به صلبیه چسبیده‌اند. طبقه‌ی عروقی که از تعداد زیادی رگ و سلول ستاره‌ای شکل پیگماندار ترکیب یافته است. طبقه‌ی موئینه‌ای که در ساختمان این طبقه شبکه‌ای از موئینه‌ها بکار رفته‌اند که اکسیژن و مواد غذائی شبکیه ی مجاور را تامین می‌کنند.

طبقه‌ی پایه‌ای بروخ، این طبقه خود از دو لایه ترکیب شده، لایه خارجی آن ارتجاعی و لایه داخلی آن خود برای اپیتلیوم شبکیه یک غشاء پایه محسوب می‌شود.

جسم مژگانی (ciliary body) نوار مخصوص حلقوی شکلی است که مابین مشیمیه و عنبیه قرار گرفته است و تقریبا از 70 رشته‌ی حلقوی ترکیب یافته و این رشته‌ها از نظر ساختمانی شبیه مشیمیه هستند و مایع زلالیه (aqueous humor) را از خود تراوش می‌کنند. در ضخامت طبقه‌ي فوق مشیمی عضلات صافی بنام عضلات مژگانی (ciliary muscle) قرار دارند. عضلات حلقوی (بنام عضله ی مولر) از پاراسمپاتیک عصب مي‌گيرند و عدسی را گرد مي‌كنند تا دید نزدیک را تطابق نماید.

 

عنبیه

 

عنبیه (iris)، عنبیه قسمتی از پرده‌ی میانی چشم است که به شکل واشر در عقب قرنیه قرار گرفته در طرفین به اجسام مژگانی متصل است و در وسط آن مردمک چشم تشکیل مي‌شود. عنبیه از جلو به عقب شامل طبقات زیر است:

  • آندوتلیوم عنبیه، پوشش نامشخصی است که مقابل قرنیه قرار دارد.
  • داربست قدامی که بلافاصله در پشت اندوتلیوم قرار گرفته فاقد عروق و حاوی تعدادی سلول پیگمان‌دار مي‌‌باشد.
  • داربست خلفی یا اصلی که از بافت فیبروالاستیک اسفنجی شکل به انضمام عروق فراوان و سلولهای پیگمان‌دار ترکیب یافته است.
  • سطح خلفی عنبیه توسط شبکیه پوشیده شده است.
  • عضله‌ی تنگ کننده در نزدیکی سرحد مردمک رشته‌های عصبی پاراسمپاتیک را دریافت مي‌كند و در مقابل ازدیاد نور منقبض مي‌شود.
  • عضله ی گشاد کننده در حالیکه رشته‌های شعاعی دارد رشته‌های عصبی سمپاتیک را دریافت مي‌كند.

عنبيه بخش رنگي پشت قرنيه است كه رنگ چشم افراد را تعيين مي‌كند. رنگ اين بخش در چشم افراد مختلف متفاوت است و از آبي و سبز تا عسلي و قهوه‌اي تغيير مي‌كند. در وسط عنبيه سوراخي به نام مردمك وجود دارد كه مقدار نور وارد شده به چشم را تنظيم مي‌كند. كار مردمك مثل پرده‌اي است كه پشت پنجره آويزان شده و نور ورودي به اتاق را كم و زياد مي‌كند. همانطور كه وقتي نور خارج شديد و زياد باشد، پرده را مي‌بنديم تا نور كمتري به اتاق وارد شود، وقتي چشم در محيط پر نور قرار مي‌گيرد مردمك تنگ مي‌شود تا مقدار نور كمتري وارد چشم شود. به همين صورت وقتي چشم در محيط كم نور قرار مي‌گيرد مردمك گشاد مي‌شود تا نور بيشتري وارد چشم شود.

مشيميه

مشيميه پرده نازك سياه رنگي است كه دور شبكيه را احاطه كرده است. اين پرده تعداد زيادي رگ‌هاي خوني دارد كه مواد غذايي را به بخش‌هايي از شبكيه مي‌رساند. به علاوه سلول‌هاي اين لايه حاوي تعداد زيادي رنگ دانه سياه ملانين است كه رنگ سياهي به اين بخش از چشم مي‌دهد. وجود رنگ سياه مانع از انعكاس نورهاي اضافي در داخل كره چشم مي‌شود و به تشكيل تصوير واضحتر كمك مي‌كند.

 

 

  • پرده داخلی یا شبکیه (retina). شبکیه پرده‌ای است که در داخل کره‌ی چشم قرار گرفته و خود شامل دو لایه است:

لایه خارجی که حساس نبوده بنام اپیتلیوم رنگین موسوم است و لایه داخلی که به نور حساس مي‌‌باشد شبکیه عصبی یا طبقه ی مغزی نامیده مي‌شود.

 

شبكيه يك پرده نازك حساس به نور (شبيه فيلم عكاسي) است كه در عقب كره چشم قرار دارد. پرتوهاي نوري كه به شبكيه برخورد مي‌كنند به پيام‌هاي عصبي تبديل مي‌شوند كه از طريق عصب بينايي به مغز منتقل مي‌شوند و در مغز تفسير مي‌شوند.

در شبكيه انسان انواع مختلفي از سلول‌هاي گيرنده نوري وجود دارد كه ميزان حساسيت آن‌ها به نور متفاوت است. گيرنده‌هاي نوري استوانه‌اي بيشتر براي ديد در محيط‌هاي تاريك به كار مي‌روند. گيرنده‌هاي مخروطي براي تشخيص رنگ و جزئيات ظريف تمايز يافته‌اند. ترتيب قرارگيري اين سلول‌ها در شبكيه طوري است كه در ناحيه مركزي شبكيه (ماكولا) تعداد گيرنده‌هاي مخروطي بيشتر است. بنابراين وقتي فردي به صورت مستقيم به شيئي نگاه مي‌كند تصوير آن شيء مستقيماً روي ماكولا در جايي مي‌افتد كه تعداد سلول‌هاي مخروطي بيشتر است و در نتيجه شيء با وضوح بيشتري مشاهده مي‌شود.

 

 

 

اتاق قدامی و خلفی چشم

  • اتاق قدامی از جلو به قرنیه و از عقب به عنبیه و مردمک محدود است. قطر قدامی خلفی آن نزد افراد متغیر و حدود 71/3 میلی‌متر است. درون این اتاق مایع زلالیه جریان دارد. این مایع شبیه سرم خون است ولی پروتئین آن بسیار کمتر مي‌‌باشد.
  • اتاق خلفی از لحاظ تشریحی فضائی است که بین عنبیه و عدسی چشم مي‌‌باشد. عمق این اتاق حدود 4/0 تا 6/0 میلی‌متر است. اتاق خلفی از جلو به عنبیه، از اطراف به جسم مژگانی و از عقب به رشته‌های زین و زجاجیه محدود مي‌شود. اتاق خلفی چشم توسط مایع زجاجیه (vitreous humor) پر شده است. این مایع حاوی اسید هیالورونیک و پروتئینی بنام ویترین (viterin) است که در مایع زلالیه نفوذ مي‌كند.

مایع زلالیه (aqueous humor) مایع بیرنگی است که دارای وزن مخصوص حدود 1005 و ضریب انکسار نور 135/1 و pH در حدود 2/7 مي‌‌باشد. ترکیب این مایع شبیه به مایع مغزی نخاعی است و تغذیه‌ی عدسی و قرنیه را که فاقد رگ مي‌‌باشند تامین مي‌كند. زلالیه هر یکساعت یکبار تجدید مي‌شود. اختلال در گردش این مایع باعث تغییر در فشار چشم مي‌شود. کم شدن ترشح زلالیه باعث تحلیل کره‌ی چشم (phytisie) و ازدیاد آن موجب افزایش فشار داخل چشم شده و بیماری گلوکوم را تولید مي‌كند.

اتاق قدامي فضاي كوچكي است كه بين قرنيه و عنبيه قرار دارد. در اين فضا مايعي به نام زلاليه جريان دارد كه به شستشو و تغذيه بافت‌هاي داخل چشم كمك مي‌كند. همانطور كه در يك استخر براي پاك ماندن استخر مرتباً مقداري آب خارج مي‌شود و به جاي آن آب تصفيه شده وارد مي‌شود، در چشم هم مرتباً مقداري از مايع زلاليه خارج مي‌شود و مايع زلاليه جديدي كه در چشم توليد شده است جايگزين آن مي‌شود. اگر به هر دليلي تعادل بين توليد و خروج اين مايع به هم بخورد مقدار مايع زلاليه در چشم افزايش پيدا مي‌كند و فشار داخل كره چشم از حد طبيعي بيشتر مي‌شود. (مقدار طبيعي فشار چشم در افراد بالغ بين 10 تا 21 ميلي‌متر جيوه است). بالا رفتن فشار چشم به پرده شبكيه و عصب بينايي آسيب مي‌زند و باعث بيماري آب سياه يا گلوكوم مي‌شود.

 

 

عدسی

عدسی یا جلیدیه (crystalline lens)، جلیدیه به شکل عدسی محدب‌الطرفینی شفاف که در عقب مردمک چشم و در جلو زجاجیه قرار دارد. استقامت عدسی نزد بچه‌ها کم و نزد بالغین بیشتر است و نزد اشخاص مسن خیلی سخت و محکم مي‌‌باشد. وزن عدسی 20 سانتیگرم بوده و ساختمان آن به شرح زیر است:

  • کپسول، کپسول عدسی غشائی است هموژن و الاستیک که از خارج عدسی‌ها را احاطه کرده است. این کپسول به رباط‌های آویزان کننده‌ی عدسی متصل مي‌شود و ضخامت آن در سطح قدامی عدسی تقریبا دو برابر سطح خلفی آن مي‌‌باشد.
  • اپیتلیوم، پوشش عدسی عبارت است از یک ردیف سلول مسطح یا مکعبی که در محیط بتدریج باریک‌تر و بلندتر می‌شوند. این پوشش در سطح خلفی وجود ندارد.
  • جسم عدسی، از رشته‌های منظمی که در وضعیت نصف‌النهاری قرار گرفته و بنام رشته‌های عدسی موسومند تشکیل شده است. لابلای رشته‌ها را ماده‌ی سیمانی پر کرده و مقداری از این ماده در مرکز عدسی متراکم گشته بنام هسته‌ی مرکزی عدسی موسوم است. تغذیه‌ی عدسی بطور غیرمستقیم از مایع زلالیه است.

عدسي يك ساختمان شفاف در پشت عنبيه است كه در متمركز كردن دقيق پرتوهاي نور بر روي شبكيه به قرنيه كمك مي‌كند. ضخامت عدسي چشم در شرايط مختلف تغيير مي‌كند و بسته به آنكه شيء مورد نظر در چه فاصله‌اي از فرد قرار داشته باشد ضخامت عدسي كم و زياد مي‌شود. بنابراين فرد مي‌تواند اشياء را در فواصل مختلف (از بي نهايت تا حدود 20 سانتي متري و گاهي نزديك‌تر) به طور واضح ببيند. هرچه سن افراد بيشتر مي‌شود قدرت تغيير شكل عدسي كمتر مي‌شود به طوري كه در حدود سن 40 سالگي قدرت تغيير شكل عدسي آنقدر كم مي‌شود كه اكثر افراد براي ديدن اشياء نزديك و انجام كارهايي مثل مطالعه و خياطي به عينك كمكي براي ديد نزديك (عينك مطالعه) نياز پيدا مي‌كنند. اين همان حالتي است كه به آن پير چشمي گفته مي‌شود. با گذشت سن علاوه بر آنكه قدرت تغيير شكل عدسي كم مي‌شود ميزان شفافيت عدسي هم كم مي‌شود. گاهي كدورت عدسي آنقدر زياد مي شود كه مثل پرده اي ديد فرد را تار مي كند. اين كدورت عدسي را اصطلاحاً آب مرواريد يا كاتاراكت مي‌گويند

 

ملتحمه

ملتحمه، عبارت از یک بافت همبند است که در سطح توسط اپیتلیوم پوشیده شده است. این اپیتلیوم در حاشیه‌ی پلکها از نوع مطبق سنگفرشی است. ملتحمه‌ی پلکی اپی‌تلیوم منشوری مطبق با سلول گابلت دارد.

ملتحمه يك لايه شفاف محافظ است كه سطح داخلي پلك‌ها و روي سفيدي كره چشم را مي‌پوشاند. در ملتحمه رگ‌هاي خوني و گلبول‌هاي سفيد به مقدار زيادي وجود دارد. اين رگ‌ها و سلول‌هاي دفاعي تا حد زيادي از ورود ميكروب‌ها و عوامل بيماري‌زا به قسمت‌هاي عمقي چشم جلوگيري مي‌كند. به علاوه ترشحات ملتحمه سطح چشم را نرم و مرطوب نگه مي‌دارد و در حقيقت سطح چشم را روغنكاري مي‌كند كه اين امر باعث آسان‌تر شدن حركات چشم در جهات مختلف مي‌شود.

 

پلکها

پلکها (eyelids)، پلکها عبارت از 2 چین پوستی هستند که چشم را از نور زیاد و آلودگی محافظت می‌نمایند. هر پلک بوسیله‌ی پوست نازکی پوشیده شده است که در سطح خلفی به یک غشاء مخاطی و شفافی بنام ملتحمه (conjunctive) تبدیل شده است. در ضخامت پلک غدد چربی میبوم و غدد عرق کوچکی وجود دارد ولی هیپودرم پلک رشته‌ی ارتجاعی زیاد داشته فاقد بافت چربی است و به سستی به عضلات مدور پلک چسبیده است. در حاشیه‌ی پلکها مژه‌ها (eyelashes) در امتداد 2 تا 3 خط غیرمستقیم قرار دارند. مژه‌ها دارای عضله‌ی راست کننده‌ی مو نیستند ولی غدد چربی وسیعی دارند و غدد عرق بزرگ و مارپیچی مژه بنام غدد مژه‌ای مول معروف هستند.

وقتي جسم نوك تيزي به چشم ما نزديك مي‌شود ما بي‌اختيار پلك‌ها را مي‌بنديم. پلك‌ها در حقيقت ساختمان‌هاي تمايز يافته‌اي از جنس پوست و عضلات زير پوستي هستند كه وظيفه محافظت از چشم‌ها را بر عهده دارند. مژه‌ها مثل يك صافي از ورود گرد و غبار و ذرات مختلف به داخل چشم جلوگيري مي‌كنند. خود پلك‌ها دو وظيفه مهم دارند: اول آنكه مثل يك ديوار دفاعي جلوي قسمت عمده‌اي از كره چشم را مي‌گيرند و از كره چشم محافظت مي‌كنند، دوم آنكه پلك‌ها هر 5 تا 10 ثانيه يك بار باز و بسته مي‌شوند كه اين امر به شسته شدن ميكروب‌ها و ذرات خارجي از سطح چشم كمك مي‌كند و در حقيقت سطح چشم را جارو مي‌كند. به علاوه باز و بسته شدن پلك‌ها به توزيع يكنواخت اشك بر روي كره چشم كمك مي‌كند.

 

 

غده‌ی اشکی

غده‌ی اشکی (lacrimal gland)، غده‌ای است از نوع غدد آسینی سروزی شبیه به غده‌ی پاروتید که ترشحات آن کره‌ی چشم را شستشو داده و مرطوب نگاه می‌دارد. اشک محتوی آب، املاح، و فاکتورهای باکتریسید از قبیل لیزوزوم می‌باشد.

عصب بينايي

عصب بينايي كه رابط كره چشم و مغز مي‌باشد از عقب كره چشم خارج مي‌شود و از طريق سوراخي در استخوان پروانه‌اي جمجمه به مغز مي‌رسد. اين عصب پيام‌هاي بينايي را به مغز ارسال مي‌كند و اين پيام‌ها در مغز تفسير مي‌شوند.

عضلات چشم

براي آنكه ما بتوانيم اشياء را در جهات مختلف ببينيم لازم است بتوانيم چشم را در جهات مختلف بالا، پايين، چپ و راست بچرخانيم. حركات كره چشم در هر چشم به وسيله 6 عضله كوچك كه به اطراف كره چشم مي‌چسبند كنترل مي‌شود. بيماري اين عضلات و يا عدم هماهنگي آن‌ها مي‌تواند به انحراف چشم يا لوچي منجر شود.

 

عفونتهای قارچی چشم

عفونتهای قارچی چشم گروهی از مشکلات کلینیکی مختلف را هم برای افتالمولوژیست و هم برای متخصص بیماریهای عفونی پدید مي‌آورد. بسیاری از افتالمولوژیستها با علل قارچی و درمانهای اختصاصی مربوط به اینگونه مشکلات آشنا نیستند، در صورتیکه نسبت به عفونتهای باکتریال چشم که مشکلات کلینیکی شایع‌تری هستند و نیز درمانهای آنها آشناتر می‌باشند. عفونتهای قارچی چشم همچنین چالشی را برای متخصصین عفونی مطرح مي‌كنند. آنها با عوامل قارچی در جاهای دیگر غیر از چشم آشناتر بوده اما در مورد بیماریهای قارچی چشم کمتر آشنائی داشته و علاوه براین قابلیت دسترسی محدود به مواد ضدقارچی چشمی برای استفاده موضعی یا داخل چشمی (اینترااوکولار) و فقدان مطالعات کنترل شده در درمان موارد غیرشایع نیز انتخابهای درمانی را بازهم محدودتر می‌سازد.

علیرغم وقوع ناشایع بیماری قارچی چشمی، تهدید به کور شدن ناشی از اوضاعی مثل کراتیت قارچی یا اندوفتالمیت وضعیت را پیچیده‌تر مي‌كند. درگیریهای پیچیده‌ی چشمی اغلب بعنوان بخشی از میکوز منتشره دیده می‌شود بنابراین افتالمولوژیست نقش مهمی در اداره‌ی این بیماران دارد. میکوزهای سینوسی- چشمی نیز بصورت بالقوه وضعیت‌های تهدید کننده‌ای هستند که می‌توانند همراه با یافته‌های چشمی وجود داشته باشند. شناخت سریع و فوری این بیماریها توسط پزشک عمومی یا متخصص عفونی می‌تواند منجر به مداخله‌ی هرچه سریعتر توسط چشم پزشک شود و بدنبال آن برای پایش وضعیت پیشرفت بیماری یا پاسخ درمانی آزمایشهای چشمی پشت سرهمی انجام شود.

 

عوامل قارچی

هر گونه‌ی قارچی که در عفونت سیستمیک درگیر شده باشد می‌تواند اندوفتالمیت ایجاد کند. گونه‌های کاندیدا شایع‌ترین قارچهائی هستند که در اندوفتالمیت درگیر می‌شوند. علل نادرتر اندوفتالمیت قارچی شامل بلاستومایسس، کوکسیدیوئیدس و فوزاریوم می‌باشد.

کاندیدا. شایع ترین گونه‌ای که با آن مواجه می‌شویم کاندیدا آلبیکانس است، اما گونه‌های دیگری از قبیل کاندیدا پاراپسیلوزیس، کاندیدا کروزی و کاندیدا تروپیکالیس نیز مسئول می‌باشند.

آسپرجیلوس. اندوفتالمیت اندوژنوس مربوط به آسپرجیلوس اغلب در نتیجه‌ی آسپرجیلوزیس پیشرونده‌ی منتشره دیده می‌شود. این ارگانیسم در بیماران ایمیونوکامپرومایزد از یک کانون ریوی از طریق خون به چشم گسترش می‌يابد.

اپیدمیولوژی. اندوفتالمیت میتواند بعلت آلودگی میکروبی اگزوژن و اندوژن بافتهای داخل چشمی ایجاد شود. اندوفتالمیت اگزوژنوس معمولا با جراحت به چشم رابطه دارد اگرچه میتواند در نتیجه‌ی آلودگی داخل چشم توسط ابزار و وسایل، مایعات، و مواد خارجی در حین عمل جراحی چشم ایجاد شود. از طرف دیگر اندوفتالمیت اندوژنوس اصولا در نتیجه‌ی انتشار خونی ایجاد مي‌شود اما همچنین میتواند در نتیجه‌ی توسعه‌ی مستقیم پروسه‌ی عفونی مثل کراتیت ایجاد شود. در اینجا کراتیت به سمت داخل چشم گسترش می‌يابد. انسیدانس اندوفتالمیت اگزوژنوس بدنبال ترومای نفوذ کننده به چشم تقریبا 5 درصد است و بیش از 10 درصد این موارد توسط قارچها ایجاد مي‌شوند. در مقابل انسیدانس اندوفتالمیت اگزوژنوس بدنبال جراحی داخل چشمی بینهایت اندک و معادل حدود 05/0 درصد تا 2/0 درصد مي‌‌باشد و تقریبا 5 درصد اینها علت قارچی دارند. این اختلاف قابل توجه بین انسیدانس اندوفتالمیت متعاقب جراحی یا ضربه بدلیل افزایش مواجهه‌ی چشم ضربه دیده (traumatized) به مواد خارجی آلوده شده با باکتریها و قارچها مي‌‌باشد. در اندوفتالمیت اندوژنوس بیش از 50 درصد موارد با عامل قارچی روبرو هستیم. این درصد بالای اندوفتالمیت اندوژنوس با علت قارچی منعکس کننده‌ی وضعیت ایمنی مختل شده‌ی میزبان با بیماری سیستمیک قارچی است. فاکتورهای خطرساز برای توسعه‌ی اندوفتالمیت اندوژنوس قارچی همان ریسک فاکتورهای مربوط به عفونتهای تهاجمی قارچی مي‌‌باشد و معمولا بیماری سیستمیک مقدم بر بیماری چشمی است. سرکوب ایمنی مربوط به پیوند ارگان، استعمال داروهای تزریقی وریدی، بدخیمی‌ها و آلودگی با  HIV شایع‌ترین و معمول‌ترین فاکتورهای خطر مي‌‌باشند. باید بخاطر آورد که شبکیه چشم بیشترین حجم خون را نسبت به هر واحد از بافتهای بدن دریافت می‌کند و منبع عروقی اصلی شبکیه از کوروئید مي‌‌باشد. اندوفتالمیت اندوژنوس قارچی از طریق گسترش هماتوژنوس به چشم از ارگانهای عفونی شده که معمولا ریه‌ها است صورت مي‌گيرد. اندوفتالمیت اندوژنوس قارچی ممکن است در افرادی که بیماری منتشره‌ی قارچی دارند شناخته نشود. این بیماران اغلب در بیان شکایات بینائی خود دچار مشکل هستند. علاوه بر این آبنرمالیتی‌های افتالمیک ممکن است در بیماران وخیم‌الحال چشم‌پوشی شود. بعنوان مثال در یک گزارش اتوپسی مربوط به گیرندگان پیوند کبد ارتوتوپیک 1 (orthotopic) در 7 مورد شواهدی از اندوفتالمیت آسپرجیلوسی یافت شد که تنها در یکی از این 7 مورد قبل از اتوپسی تشخیص اندوفتالمیت داده شده بوده است.

 

کاندیدا

در یک مطالعه‌ی پروسپکتیو مربوط به 118 بیمار مبتلا به کاندیدمی در همه‌ی آنها یافته‌های چشمی ثبت شده بود. 1- بیماران با توپهای کرکدار یا پف کرده داخل زجاجیه یا گسترش داخل زجاجیه‌ای قابل مشاهده ارتشاح کوریورتینال بعنوان اندوفتالمیت طبقه بندی شده‌اند. 2- آن دسته از بیماران با لزیونهای کوریورتینال غیرمرتبط با آبسه‌های ویترئوس یا گسترش ویترئوس تحت عنوان کوریورتینیت کاندیدائی طبقه‌بندی شدند زیرا این لزیونها بطریق هیستوپاتولوژیک کاندیدا را نشان داده است. 3- بیماران با خونریزی داخل شبکیه‌ای، انفارکتهای لایه‌ای فیبرهای عصبی و خونریزی با مرکز سفید رنگ (Roth spots) بدون ارتشاح کوریورتینال بعنوان ضایعات غیراختصاصی طبقه بندی شدند زیرا این قبیل لزیونها ممکن است بعلل دیگری غیر از عفونت نیز ایجاد شده باشند. بعنوان مثال انفارکت‌های لایه‌ای فیبرهای عصبی می‌تواند یا تظاهری از پرفوزیون ضعیف چشمی باشد – همانطور که در یک گروه از بیماران بدحال مثل بیماران مبتلا به کاندیدمی قابل انتظار است یا تظاهراتی از تجمع گرانولوسیتی در رتینوپاتی نوع Purtscher باشد.

 

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

دکتر محمد قهری آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت