معماری
واکنش های حاد انتقال خون

عوارض انتقال خون

عوارض انتقال خون

واکنش‌های ناشی از تزریق خون از نظر مکانیسم به دو دسته ایمونولوژیک و غیرایمونولوژیک و از نظر زمانی به واکنش‌های فوری (در حین و یا چند ساعت پس از تزریق خون) و تأخیری (معمولاً چند روز، ماه‌ها و یا سال‌ها بعد از تزریق خون) طبقه‌بندی می‌شوند.

عوارض ایمونولوژیک فوری شامل واکنش همولیتیک فوری، واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک، واکنش آلرژیک و ادم ریوی غیرقلبی می‌شوند. عوارض ایمونولوژیک تأخیری شامل واکنش همولیتیک تأخیری، آلویمونیزاسیون، واکنش پیوند علیه میزبان و سرکوب ایمنی هستند. عوارض غیرایمونولوژیک شامل رقیق شدن فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها، آسیب فیزیکی گلبول‌های قرمز‌‌، آلودگی باکتریایی، افزایش بار حجم خون و در آخر افزایش بار آهن می‌باشند.

برخی علل معمول مرگ‌ومیر ناشی از تزریق فرآورده‌های خونی در منابع علمی ذکر شده‌اند و شامل این موارد هستند:

۱- همولیز حاد (فرآورده‌های ناسازگار از نظر ABO)

۲- ادم ریوی حاد

۳- آلودگی باکتریایی فرآورده‌های خون

۴- واکنش همولیتیک تأخیری

۵- همولیز فیزیکی خون (نگهداری خون در درجه بیش از ۴۰ درجه سانتی‌گراد، استفاده نادرست از مایعات همراه تزریق خون، خون‌های منجمد که به‌خوبی گلیسرول‌زدایی نشده‌اند.)

۶- بیماری پیوند علیه میزبان

البته مواردی نیز وجود دارند که موجب همولیز گلبول‌های قرمز می‌شوند که به اشتباه به‌عنوان واکنش‌های همولیتیک ناشی از تزریق خون قلمداد شده‌اند. بیماری‌هایی که واکنش‌های مشابه تزریق خون ایجاد می‌کنند عبارتند از:

۱- وجود هموگلوبین در ادرار (بیماری هموگلوبینوری حاد شبانه PNH)

۲- کم‌خونی همولیتیک خودایمن

۳- کمبود آنزیم G6PD (بیماری فاویسم)

۴- افزایش شدید دمای بدن

۵- هموگلوبینوپاتی‌ها

۶- نقص در غشاء گلبول‌های قرمز

 

میزان خطرهای احتمالی

میزان بروز انواع مختلف واکنش‌های ناشی از تزریق خون به همراه علائم و تظاهرات بالینی آن در تعیین شایع‌ترین نوع واکنش که بیمار با آن برخورد می‌کند، مفید است. اطلاعات حاصله مربوط به میزان شیوع و بروز واکنش‌های شایع ایمونولوژیک ناشی از تزریق خون در مورد هر واحد تزریق موجود است:

۱- واکنش تب‌زای غیرهمولیتیک ناشی از تزریق خون: ۵ تا ۶ درصد

۲- واکنش آلرژیک: ۱ تا ۵ درصد

۳- واکنش همولیتیک فوری و تأخیری، روی‌هم‌رفته: ۱ در ۰۰۰/۶ واحد تزریقی

۴- مرگ فوری: ۱ در ۰۰۰/۱۶۰ واحد تزریقی

در بررسی میزان خطر‌های احتمالی از جمله میزان بروز واکنش‌ها و تعداد مرگ‌ومیرها باید به نتایج آماری زیر توجه داشت:

۱- واکنش همولیتیک حاد: ۱ در ۰۰۰/۳۸ تا ۰۰۰/۱۷۰

۲- واکنش همولیتیک تأخیری: ۱ در ۰۰۵/۲ تزریق خون

۳- ادم ریوی غیر قلبی: نامشخص

۴- بیماری پیوند علیه میزبان در اهداکنندگان فامیلی: ۱ در ۰۰۰/۷ تزریق خون

۵- بیماری پیوند علیه میزبان در اهداکنندگان غیرفامیلی: ۱ در ۰۰۰/۳۹ تزریق خون

 

واکنش‌های همولیتیک حاد و تأخیری انتقال خون

واکنش‌های همولیتیک انتقال خون نتیجه تخریب گلبول‌های قرمز ناسازگار با واسطه سیستم ایمنی است. واکنش‌های حاد با این که به‌ندرت اتفاق می‌افتند، اما می‌توانند کشنده باشند. تب و لرز اولین علائمی است که هم در نوع حاد و هم در نوع واکنش تأخیری دیده می‌شود. این علائم در واکنش‌های تب‌دار غیرهمولیتیک، آسیب حاد ریه و واکنش‌های ناشی از انتقال خون‌های آلوده به باکتری نیز دیده می‌شود. هر واکنش مشکوک پس از انتقال خون نیاز به اقدامات اولیه خاصی دارد. واکنش‌های تأخیری انتقال خون عموماً از شدت کمتری برخوردار است و با همولیز خارج عروقی همراه است.

 

واکنش‌های همولیتیک حاد انتقال خون AHTRS (Acute Hemolytic Transfusion Reaction)

واکنش‌های همولیتیک‌ها حاد انتقال خون واکنش‌هایی هستند که در مدت ۲۴ ساعت پس از ترانسفوزیون خون اتفاق می‌افتند. ناسازگاری ABO علت اغلب این واکنش‌‌ها است. ناسازگاری معمولاً به دنبال اشتباهات دفتری روی می‌دهد. اشتباه در تعیین هویت بیمار یا نمونه‌های خون یا اشتباه در ارسال فرآورده یا هنگام تجویز فرآورده‌های خونی رخ می‌دهد.

واکنش حاد همولیتیک ناشی از سازگاری ABO به شکل همولیز داخل عروقی سریع است. فعال شدن کمپلمان و همولیز داخل عروقی می‌تواند بر اثر آنتی‌بادی علیه سایر آنتی‌ژن‌های گروه خونی به غیر از ABO نیز اتفاق بیافتد. آلوآنتی‌بادی‌های سایر آنتی‌ژن‌های گروه خون که ایجاد همولیز می‌کنند، اغلب باعث همولیز خارج عروقی خفیف می‌شوند.

 

واکنش‌های همولیتیک تأخیری انتقال خون

DHTRs (Delayed Hemolytic Transfusion Reaction)

واکنش‌های همولیتیک تأخیری انتقال خون به‌صورت تسریع در تخریب گلبول‌های قرمز تزریق شده رخ می‌دهد که نتیجه مستقیم فعالیت سیستم ایمنی گیرنده خون علیه گلبول‌های قرمز فرد دهنده است. دو نوع واکنش تأخیری وجود دارد:

واکنش نوع اول بعد از چندین هفته از ترانسفوزیون اتفاق می‌افتد و علت آن تولید آنتی‌بادی جدید در گیرنده است. دومین نوع واکنش تأخیری در عرض چند ساعت یا چند روز بعد از ترانسفوزیون اتفاق می‌افتد و معمولاً در افرادی دیده می‌شود که قبلاً ایمن شده‌اند و پاسخ یادآور آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن‌های گلبول‌های قرمز اهداکننده به شکل همولیز خارج عروقی بروز می‌کند. واکنش‌های تأخیری معمولاً واکنش‌های خفیفی هستند، گرچه ممکن است عوارض جدی داشته باشند.

 

میزان بروز

میزان بروز واکنش همولیتیک حاد انتقال خون ناشی از ناسازگاری ABO تقریباً از بین ۱ در ۰۰۰/۶ تا ۱ در ۰۰۰/۳۳ از واحدهای RBC تزریق شده است. میزان مرگ‌ومیرهای احتمالی به دنبال این واکنش بین ۱ در ۰۰۰/۵۰۰ تا ۱ در ۰۰۰/۸۰۰ نفر در سال است.

واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون، تقریباً در ۱ در ۰۰۰/۴ واحد خون تزریق شده رخ می‌دهد. تفاوت بین این واکنش با واکنش‌های سرولوژیک تأخیری ناشی از ترانسفوزیون (DSTRs) در ایجاد همولیزاست. در واکنش سرولوژیک تأخیری ناشی از ترانسفوزیون فقط علائم سرولوژیک علیه آنتی‌ژن گلبول قرمز دیده می‌شود، بدون اینکه علائم بالینی همولیز وجود داشته باشد.

واکنش سرولوژیک تأخیری ناشی از انتقال خون از نظر بالینی خوش‌عاقبت است. گزارش‌های اولیه در مورد واکنش‌های همولیتیک، لزوماً بین این واکنش سرولوژیک و واکنش همولیتیک واقعی تمایزی قائل نمی‌شوند.

 

پاتوفیزیولوژی واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

غالباً حجم گلبول‌های قرمز ناسازگار اهداکننده که در جریان خون فرد گیرنده وارد شده است، شدت واکنش را تعیین می‌کند. فاکتورهای دیگر مثل قدرت آنتی‌بادی‌های A و B در پلاسمای گیرنده نیز دخالت دارند. معمولاً همولیز حاد ناشی از ناسازگاری گلبول‌های قرمز منتقل شده به دنبال اتصال آنتی‌بادی‌های A و B از نوع IgM به گلبول‌های قرمز دهنده صورت می‌گیرند. گاهی آنتی‌بادی‌های گروه‌‌های خونی دیگر از نوع IgM یا IgG ثابت‌کننده کمپلمان ممکن است سبب بروز واکنش همولیتیک‌ حاد انتقال خون شوند.

علاوه بر این گلبول‌های قرمز، کمپلکس آنتی‌بادی- آنتی‌ژن مسیر‌های سیستمیک را که ممکن است منجر به عواقب شدیدی شود، فعال می‌کند. این مسیرها شامل پاسخ نوروآندوکرین، فعالیت کمپلمان، فعالیت‌های انعقادی و اثرات سیتوکاین‌ها می‌باشند.

واکنش های حاد انتقال خون

پاتوفیزیولوژی واکنش همولیتیک‌ تأخیری انتقال خون

همولیز تأخیری معمولاً به وسیله پاسخ ایمونولوژیک (یادآور) به قرار گرفتن در معرض یک آنتی‌ژن از گلبول‌های قرمز به‌طور مکرر ایجاد می‌شود. اولین تماس ممکن است به دنبال ترانسفوزیون قبلی یا حاملگی باشد. آنتی‌بادی‌های سیستم Kidd و سیستم Rh (anti-C و anti-E) اغلب هفته‌ها و ماه‌ها بعد از در معرض قرار گرفتن اولیه به حد غیرقابل اندازه‌گیری در سرم کاهش می‌یابند. این آنتی‌بادی‌ها به وسیله‌ی غربالگری آنتی‌بادی و کراس مچ قابل تشخیص نخواهند بود. تماس بعدی با آنتی‌ژن در اثر ترانسفوزیون‌های مکرر باعث تولید مقادیر زیاد IgG توسط سیستم ایمنی خواهد شد. تیتر IgG آنتی‌بادی در مدت ۱۴ – ۵ روز افزایش می‌یابد و گلبول‌های قرمز ترانسفوزیون شده را می‌پوشاند. این گلبول‌های قرمز توسط ماکروفاژها در فضای خارج عروقی برداشته می‌شوند و این پدیده باعث کاهش تدریجی هماتوکریت می‌شود.

 

به‌ندرت در صورتی که تیتر آنتی‌بادی (سیستم‌های Duffy، kidd و kell) به اندازه کافی بالا رفت و کمپلمان به‌شدت فعال شد، یک همولیز داخل عروقی آشکار اتفاق خواهد افتاد. اختلاف بین فاگوسیتوز داخل و خارج عروقی گلبول‌های قرمز پوشیده شده با آنتی‌بادی و کمپلمان به درجه فعال شدن سیستم کمپلمان بستگی دارد؛ اگر کمپلمان به‌صورت کامل فعال نشود، C3 convertase تشکیل می‌گردد و گلبول‌های قرمز پوشیده شده با آنتی‌بادی‌ و کمپلمان بوسیله ماکروفاژهای سیستم رتیکولوآندوتلیال برداشته می‌شوند.

پاسخ ایمنی به یک آنتی‌ژن ممکن است اولیه باشد و سبب بروز واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون یا واکنش سرولوژیک تأخیری ناشی از انتقال خون طی هفته‌های بعد از ترانسفوزیون شود. احتمال شکل گرفتن آلو‌آنتی‌بادی‌ها بعد از ترانسفوزیون یک واحد گلبول قرمز سازگار و کراس‌مچ شده کمتر از یک درصد است. درهرحال شکل گرفتن آنتی‌بادی ممکن است سبب ایجاد همولیز شود.

تشخیص واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

ارزیابی‌های بالینی و آزمایشگاهی

اولین و شایع‌ترین علامت بالینی همولیز حاد، بروز تب است (به مفهوم افزایش درجه حرارت بیش از یک درجه سانتی‌گراد). تب امکان دارد با لرز همراه باشد. سایر علائم و نشانه‌های بالقوه در پی واکنش همولیتیک حاد انتقال خون شامل این موارد هستند:

  • علائم قلبی: درد قفسه سینه، هیپوتانسیون، هیپرتانسیون، تاکی‌کاردی
  • علائم کلیوی: هموگلوبینوری، اولیگوری، آنوری
  • علائم خونی: کم‌خونی (آنمی)، نشت خون از تمام منافذ، خونریزی غیرقابل کنترل، انعقاد منتشره داخل عروقی (DIC)
  • علائم عمومی: تب و لرز، برافروختگی، تهوع و استفراغ، تنگی نفس، درد در محل تزریق، کهیر، درد کمر، درد در ناحیه پهلو و شکم.

بیمار ممکن است سوزش و خارش طولانی در مسیر ورید و کمردرد را گزارش نماید. در بیماران بی‌هوش نشت خونی به‌صورت عمومی از کاتترهای جراحی یا داخل عروقی، هموگلوبینوری و کاهش بدون دلیل فشارخون ممکن است نشانه‌های بروز واکنش همولیتیک حاد انتقال خون باشند.

در بیماری که علائم و نشانه‌های بالینی حاکی از همولیز دیده می‌شود، تزریق خون باید فوراً متوقف شود. اولین کار در برخورد با این فرد کنترل علائم حیاتی، توجه به موارد شکایت بیمار و تعیین میزان برودن‌ده ادراری وی است. رگ مناسب باید با سرم نرمال سالین در حال تزریق باز باشد. برچسب کیسه خون و مشخصات فرد بیمار مجدداً بررسی و تائید گردد. نمونه خون بیمار جمع‌آوری و جهت ارزیابی به‌سرعت به آزمایشگاه فرستاده شود.

تائید گروه‌های خونی ABOو Rh، تکرار آزمایش آنتی‌بادی و بررسی آن و در صورت لزوم انجام کراس‌مچ و بررسی ظاهری آن از نظر همولیز و ایکتر صورت گیرد. نمونه اولین ادراری که بیمار بعد از تزریق خون دفع می‌کند از نظر هموگلوبینوری بررسی شود. کیسه خون باید برای کشت میکروبی به آزمایشگاه فرستاده شود. در صورت نیاز تست‌های انعقادی PT، PTT و FDP انجام شود. کنترل مجدد مدارک ثبت شده در آزمایشگاه انجام پذیرد تا اشتباه های دفتری مشخص شود.

اگر هر یک از این تست‌ها غیرطبیعی باشد و بیمار نشانه‌های بالینی یا نشانه‌های مشکوک از نظر همولیز حاد داشته باشد، قدم‌های بعدی شامل تکرار آزمایش ABO و Rh بیمار و کیسه خون بطور جداگانه و تکرار تست آنتی‌بادی و کراس‌مچ است. یافته‌های آزمایشگاهی در واکنش همولیتیک حاد انتقال خون شامل این موارد هستند:

  • هموگلوبین
  • هیپربیلیروبینمی
  • افزایش LDH
  • هموگلوبینوری
  • کاهش هاپتوگلوبین

تست آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT- کومبس مستقیم) ممکن است برای IgG یا C3 یا هر دو مثبت باشد. اگر تمام گلبول‌های قرمز تزریق شده لیز شده باشند، تست آنتی‌گلوبولین مستقیم ممکن است منفی شود. تست غربالگری آنتی‌بادی بسته به مقدار خصوصیات آنتی‌بادی در سرم ممکن است مثبت یا منفی باشد. بررسی ABO و Rh ممکن است یک زمینه مخلوط را نشان دهد که نشان‌دهنده حضور دو گروه از گلبول‌های قرمز است.

چنانچه میزان هموگلوبین آزاد پلاسمای خون بیمار بعد از تزریق در محدوده ۲۰ یا ۵۰ میلی‌گرم درصد که معادل با ۱۰ میلی‌لیتر خون لیز شده در یک فرد بالغ است باشد، می‌توان با چشم غیرمسلح آن را مشخص کرد. لازم به ذکر است که هموگلوبین آزاد در سرم را می‌توان در لیز گلبول‌های قرمز با مکانیسم‌های غیر ایمونولوژیک از جمله سندرم شکنندگی گلبول‌های قرمز، هموگلوبینوپاتی‌ها، سوختگی‌های شدید، پلی‌آگلوتیناسیون و یا تزریق محلول‌های هموگلوبین حمل‌کننده اکسیژن نیز مشاهده کرد.

یکی از مشکلاتی که سبب شناسایی کاذب هموگلوبین آزاد می‌شود نمونه‌گیری غلط از طریق کاتتر بیمار است. جواب منفی کاذب در بررسی هموگلوبین آزاد زمانی به دست می‌آید که نمونه‌گیری از بیمار در فاصله زمانی بیشتر تهیه شود. در یک نمونه ایکتریک تعیین میزان کم هموگلوبین آزاد مشکل است.

آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT) ممکن است درمواردی چون مصرف دارو و بیماری اتوایمون و یا وجود آنتی‌بادی مثبت گردد. چنانچه آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم در نمونه بعد از تزریق خون مثبت شود، در آن صورت لازم است آزمایش مذکور را با نمونه قبل از تزریق خون هم انجام داد. درصورتی‌که نتیجه آزمایش DAT در نمونه قبل از تزریق خون مثبت باشد آزمایش خون جهت شناسایی گلبول‌های پوشیده از آلوآنتی‌بادی اعتباری ندارد، یعنی نه می‌توان آن را قبول کرد و نه می‌توان آن را رد کرد.

در این شرایط آزمایش‌های بیشتری باید انجام شود و چنانچه گلبول‌های قرمز تزریق آنتی‌ژن مثبت، از سرم پاک شود در آن صورت آزمایش DAT می‌تواند منفی شود. اگر تعداد کمی از گلبول‌های قرمز حساس شده وجود داشته باشد ممکن است روش معمول که برای سنجش آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم بکار می‌رود نتواند آن راشناسایی کند.

مطالعات اخیر حساسیت نسبی آزمایش DAT را با استفاده از روش آنتی‌گلوبولین مونوکلونال و فلوسیتومتری و آنتی‌بادی‌های elute شده توسط کلروفرم- تری‌کلرواتیلن نشان داده است. باید در آزمایش DAT ده درصد گلبول‌های پوشیده از آنتی‌بادی را شناسایی نمود. در مواقعی که آنتی‌بادی‌های پوشاننده گلبول‌های قرمز به طریق elution حاصل شده باشد، آزمایش DAT می‌تواند یک درصد از گلبول‌های پوشیده شده از آنتی‌بادی را شناسایی کند. فلوسیتومتری روشی ثابت و حساس است که می‌تواند گلبول‌های حساس‌شده به میزان یک درصد را شناسایی کند.

آزمایش آنتی‌گلوبولین برای اهداف غربالگری مفید است، با این ‌حال اگر هرکدام از موارد فوق مثبت شود و یا اگر شک بالینی خیلی زیاد باشد در آن صورت باید آزمایش‌های اضافی دیگری را انجام داد.

در ادامه باید همه کیسه‌های خونی را که به بیمار تزریق شده است جمع‌آوری و نگهداری کرد. همچنین باید واحدهای خونی که در ۲۴ ساعت گذشته مورد استفاده قرار گرفته است نیز شناسایی شود.

گروه‌بندی ABO و Rh را باید بر روی نمونه‌های قبل و بعد از تزریق خون تکرار کرد. جهت جستجوی زمینه آگلوتیناسیون زمینه مخلوط mixed field agglutination باید دقت کافی مبذول گردد.

غربال‌گری آنتی‌بادی بر روی هر دو نمونه قبل و بعد از تزریق خون و همچنین هر نوع آزمایش اختصاصی آنتی‌ژنی بر روی واحدهای اهداکننده باید انجام شود. کراس‌مچ باید در دمای ۳۷ درجه سانتی‌گراد و با آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم باشد. اگر تعداد زیادی خون در ۲۴ ساعت گذشته تزریق شده است در این صورت، پزشک انتقال خون باید نمونه‌های خونی را که بیشتر احتمال عارضه می‌رود انتخاب نماید و آزمایش‌ها را بر روی آن‌ها تکرار کند.

 

تشخیص واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون

ارزیابی‌های بالینی و آزمایشگاهی

معمول‌ترین علامت مشخصه در نوع تاخیری واکنش همولیتیک انتقال خون، تب، آنمی و ایکتر در نتیجه همولیز خارج عروقی است. این نشانه‌ها ممکن است ۳ تا ۱۰ روز پس از انتقال خون دیده شوند. گاهی اوقات واکنش همولیتیک تاخیری انتقال خون به‌صورت عدم افزایش هماتوکریت بیمار در پاسخ به گلبول‌های تزریق شده ظاهر می‌گردد. به‌ندرت در بیماران، علائم همولیز داخل عروقی مثل هموگلوبینوری و هموگلوبینمی گذرا دیده می‌شود. برخلاف واکنش همولیتیک حاد انتقال خون، نارسایی کلیه معمول نیست. علائم و نشانه‌های واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون توسط آزمایش‌های سرولوژیک در بانک خون برای ارزیابی‌های بیشتر باید پیگیری شود.

آزمایش‌هایی که در بانک خون برای ارزیابی واکنش همولیتیک تأخیری انتقال خون انجام می‌شود عبارتند از:

  • غربالگری آنتی‌بادی (تست آنتی‌گلوبولین غیرمستقیم-LAT یا تست کومبس غیرمستقیم) برای شناسایی آلوآنتی‌بادی‌های جدید.
  • تست آنتی‌گلوبولین مستقیم (DAT یا تست کومبس مستقیم) برای شناسایی IgG یا کمپلمان روی گلبول‌های قرمز بیمار.
  • LAT روی eluate حاوی آلوآنتی‌بادی‌ها که گلبول‌های قرمز بیمار را پوشانده‌اند، برای تعیین ویژگی آن‌ها.
  • تعیین فنوتیپ آنتی‌ژن‌های گلبول‌های قرمز بیمار و گلبول‌های قرمز کنسانتره (PRBc) تازه تزریق شده برای مقایسه ویژگی آلوآنتی‌بادی‌ها در سرم و eluate.

ممکن است تست آنتی‌گلوبولین مستقیم مثبت اولین علامت تشخیصی باشد. ممکن است آنتی‌بادی‌ها روی گلبول‌های قرمز اهداکننده ظاهر شود، حتی زمانی که آنتی‌بادی سرم قابل شناسایی نباشد (تست غربالگری آنتی‌بادی منفی است). در صورت بروز تست آنتی‌گلوبولین مستقیم مثبت جدید به دنبال آخرین تزریق خون، باید تلاش برای تعیین ویژگی آنتی‌بادی پوشاننده گلبول‌های قرمز صورت گیرد. امکان دارد ساعت‌ها یا روزها وقت لازم باشد تا تیتر آنتی‌بادی در سرم به‌اندازه کافی بالا رود و به حد قابل تشخیص برسد.

وقتی آلوآنتی‌بادی جدید در سرم بیمار مورد بررسی قرار گرفت، در صورت وجود آنتی‌بادی مربوطه روی RBC دهنده، تست کراس‌مچ ناسازگاری را نشان می‌دهد، بنابراین واحدهای خون (PRBC) که برای آنتی‌ژن مربوطه منفی است باید جهت ترانسفوزیون‌های بعدی انتخاب شود.

همولیز غیرایمونولوژیک می‌تواند علائم بالینی مشابه واکنش همولیتیک انتقال خون ایجاد کند. لیز گلبول‌های قرمز می‌تواند به علت گرم شدن در درجه حرارت بالا و یخ زدن ایجاد شود. همچنین لیز گلبول‌های قرمز می‌تواند ناشی از عدم تخلیه کامل گلیسرول‌ها (محصول گلبول‌های قرمز منجمد شده در گلیسرول) و یا فشار بیش از حد برای عبور گلبول‌ها از فیلترها یا از سرسوزن‌های خیلی باریک باشد. گزارش شده است که مصرف خون تاریخ گذشته سبب هموگلوبینوری و تغییرات گذرا در همودینامیک ریه و کلیه شده است. تزریق خون با محلول‌های هیپوتونیک و یا بعضی داروها سبب همولیز خون می‌شود و کاربرد داخل وریدی دی‌متیل‌سولفاکساید نیز علائمی شبیه واکنش همولیتیک انتقال خون ایجاد می‌کند.

بیماران مبتلا به کم‌خونی همولیتیک مادرزادی مانند نقص G6PD (بیماری فاویسم) ممکن است بعد از تزریق خون، علائم همولیز ایجاد کنند. برعکس تزریق خون بیماران مبتلا به نقص کم‌خونی G6PD می‌تواند در افراد دریافت کننده، سبب بروز هموگلوبینوری و هیپربیلیروبینمی گردد.

عوامل متعددی که سبب همولیز یا کوتاه شدن عمر گلبول‌های قرمز می‌شود باید از واکنش همولیتیک انتقال خون افتراق داده شوند و شامل این موارد هستند.

  • همولیز القایی توسط آلوآنتی‌بادی‌ها
  • واکنش تأخیری سرولوژیک ناشی از تزریق خون
  • کم‌خونی همولیتیک اتوایمیون
  • بیماری هموگلیتینین سرد
  • همولیز غیرایمونولوژیک (مایعات ناسازگار، ذخیره کردن نامناسب، نقص در گرم کردن خون، سوزن‌های کوچک با هماتوکریت بالا، پمپ‌های تزریقی، آلودگی باکتریایی)
  • کم‌خونی همولیتیک (کمبود G6PD، کم‌خونی مادرزادی اسفروسیتیک)
  • هموگلوبینوپاتی‌ها (بیماری سلول داسی شکل، سندرم واکنش ناشی از وجود سلول‌های داسی شکل در تزریق)
  • همولیز ناشی از مصرف دارو
  • کم‌خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک
  • خونریزی
  • نقص در عملکرد دریچه مصنوعی قلب
  • هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH)
  • عفونت‌ها (کلستریدیوم پرفرنژنس، مالاریا، بابزیوزیس)

 

کاهش دمای بدن (هیپوترمی)

افت دمای بدن هنگامی اتفاق می‌افتد که طی تزریق سریع حجم فراوان خون و یا واحدهای گلبول قرمز سرد (با دمای ۱ تا ۱۰ درجه سانتی‌گراد) دمای درونی بدن کمتر از ۳۵ درجه سانتی‌گراد شود. افت دمای مرکزی بدن سبب اختلال عملکرد متابولیک، انعقادی، پلاکت‌ها، حمل‌ونقل اکسیژن و هدایت قلبی می‌شود. هیپوترمی به طور اولیه در حضور ترانسفوزیون حجیم بروز می‌کند.

مشخص شده است که افت دمای بدن طی تزریق خون فراوان باعث آریتمی بطنی و ایست قلبی می‌شود. حتی تزریق مقدار کمی خون سرد در عروق وریدی مرکزی می‌تواند کاردیوتوکسیک باشد زیرا خون سرد تازه‌ی تزریق‌‌شده قبل از آن که گرمای کافی به خود بگیرد به قلب می‌رسد.

فرآورده‌های خونی نظیر RBC و FFP ذوب شده در دمای ۴ درجه سانتی‌گراد نگه‌داری می‌شوند. انفوزیون سریع از حجم‌های بالای این فرآورده‌ها سبب افت در دمای مرکزی بدن می‌شود. اختلال عملکرد آنزیمی در دمای پایین بدن، مسئول بخشی یا تمام ناهنجاری‌های ناشی از هیپوترمی شمرده می‌شود. هیپوترمی شدید در دمای زیر ۳۴ درجه سانتی‌گراد سبب اختلال عملکرد پلاکتی و طولانی شدن زمان انعقاد خواهد شد که به خون‌ریزی، هیپرکالمی و نقایص هدایت قلبی منجر شده که خود نهایتاً به دیس‌اریتمی و مرگ خواهد انجامید.

گزارش‌ها و داده‌های منتشره نشان می‌دهد که تزریق فراوان خون و فرآورده‌های خون با سرعت حدوداً یک واحد در هر ۵ تا ۱۰ دقیقه، موجب افت دمای پروب مری در پشت دهلیز راست به حدود ۳۰ درجه سانتی‌گراد می‌شود، چرا که کاهش حاصله در دمای سینوس دهلیز راست با فیبریلاسیون بطنی رابطه دارد.

از نظر تشخیص آزمایشگاهی، ممکن است ارزیابی‌ها این موارد را آشکار کند:

اسیدوز متابولیک، افزایش سطح پتاسیم سرم، طولانی شدن زمان خونریزی (BT)، زمان پروترومبین (PT) و زمان نسبی ترومبوپلاستین فعال‌شده (PTT)، دیس‌اریتمی و شواهد اکسیژناسیون ضعیف بافتی همراه با افزایش سطح لاکتات سرم.

در اکثر تزریق‌های معمول فرآورده‌های خون با سرعت تزریق استاندارد نیازی به گرم کردن خون نیست. بیمار ممکن است کمی سرما را احساس کند اما با گرم کردن بیمار مثلاً با استفاده از پتوی اضافی این شکل مرتفع خواهد شد. البته باید توجه داشت که از تزریق واحد گلبول‌های قرمز سرد از طریق عروق وریدی مرکزی باید جلوگیری به عمل آید.

اندیکاسیون‌های گرم کردن خون شامل تزریق سریع یعنی تزریق بیش از ۵۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم در هر ساعت در بزرگسالان و بیش از ۱۵ میلی‌لیتر/کیلوگرم در هر ساعت در کودکان و تعویض خون در نوزادان می‌باشد. از آنجایی که گاهی گرم کردن خون طی برخی تزریق‌های فراوان فرآورده‌های خون موجب تأخیر شده و احیاء را مختل می‌کند، می‌توان گفت این کار پیوسته عملی نیست.

اگر قرار باشد خون گرم شود باید از وسایل گرم‌کننده‌ی مورد تأیید استفاده شده و دمای آن باید کمتر از ۴۲ درجه‌ی سانتی‌گراد تنظیم گردد. گرم کردن بیش از حد خون باعث همولیز می‌شود و تزریق گلبول‌های قرمز که به سبب گرما آسیب‌دیده است می‌تواند القاءکننده‌ی شوک و انعقاد داخل عروق منتشره (DIC) شود.

گرم کردن خون با وسیله‌ای غیر از خون‌گرم‌کن‌های مورد تأیید مانند مایکروویوهای تجاری غیرقابل قبول است.

خون گرم‌شده و مورد استفاده قرار نگرفته نباید برای بیمار دیگری مورداستفاده قرار گیرد چرا که پیوسته خطر تکثیر باکتریایی به سبب دمای موجود در کیسه خون گرم وجود دارد.

حداکثر سرعت جریان خون در وسایل گرم‌کننده تجاری ۸۵۰ میلی‌لیتر در دقیقه است ولی اکثر این وسایل فقط با ۱۵۰ میلی‌لیتر در دقیقه کار می‌کنند. به جای استفاده از وسایل مکانیکی گرم‌کننده‌ی خون، جهت غلبه بر چنین محدودیت‌ها می‌توان از مخلوط سریع با محلول گرم سالین درست قبل از تزریق خون بهره گرفت. این تکنیک فوری باعث گرم شدن یک واحد گلبول قرمز می‌شود و در عین حال از همولیز قابل‌توجه هم جلوگیری می‌کند. البته جهت بکارگیری این روش باید محلول سالین گرم‌شده پیوسته جهت استفاده در موارد تروما وجود داشته و باید مراقب بود که از تزریق مستقیم محلول سالین گرم به بیمار جلوگیری شود.

 

واکنش‌های ناشی از تزریق گرانولوسیت‌ها

تزریق گرانولوسیت‌ها به‌عنوان راه‌حل درمان بیماران نوتروپنیک مجدداً در حال مطرح شدن است؛ علت این امر جمع‌آوری گرانولوسیت‌های فراوان بعد از درمان اهداکنندگان با استفاده از فاکتورهای محرک کلنی گرانولوسیت‌ها (G-CSF) می‌باشد.

واکنش‌های تب‌زای غیرهمولیتیک ناشی از تزریق گرانولوسیت به طور شایع وجود دارد. واکنش‌های حاد ممکن است با عوارض ریوی برای مثال تنگی نفس، ارتشاح ریوی و هیپوکسی، کاهش فشارخون و حتی کلاپس قلبی و عروقی همراه شود.

در یک مطالعه دیده شده است که در تزریــــــق گرانولوسیت‌های القاءشده توسط دگزامتازون و G-CSF، ۳۷ درصد بیماران (۷ درصد تزریق‌ها) دچار لرز، ۳۲ درصد بیماران (۷ درصد تزریق‌ها) دچار تب و ۱۱ درصد بیماران (۲ درصد تزریق‌ها) دچار کهیر یا خارش طی دوره درمان شده‌اند. کاهش اشباع‌سازی اکسیژن تا بیش از ۳ تا ۷ درصد تزریق‌ها رخ داده و کاهش اشباع‌سازی شدید بالاتر از ۶ درصد در ۳ بیمار از ۱۱ نفر مشاهده شده است.

تزریق هم‌زمان آمفوتریپسین B و گرانولوسیت‌ها به بروز واکنش‌های ریوی حاد نسبت داده شده است اما این ارتباط هنوز تأیید نگشته و در مورد آن تردید وجود دارد. احتیاط آن است که تزریق آمفوتریسپین  Bو گرانولوسیت درمانی حداقل با فاصله زمانی ۶ ساعت انجام شود تا از هرگونه ابهامی در رابطه با علت بروز واکنش شدید که متعافب هر دوی این درمان‌ها محتمل است جلوگیری به عمل آید.

به سبب شدت تواتر نسبتاً بالای واکنش‌های تب‌زا، ریوی و آلرژیک، احتیاط آن است که مصرف استامینوفن و دیفن‌هیدرامین قبل از تزریق گرانولوسیت صورت پذیرد. می‌توان در درمان بیماران دارای واکنش‌های شدید از هیدروکورتیزون به‌عنوان دارودرمانی قبل از تزریق سود برد، البته در مورد بیمارانی که بدون این دارو تحمل تزریق گرانولوسیت را نخواهند داشت، هرچند که تأثیرات سرکوب‌کننده‌ی آن بر ایمنی بدن بیمارانی که به تزریق گرانولوسیت جهت مبارزه با عفونت‌های حاد و خطرناک نیاز دارند، چندان خوشایند نیست، اما کنسانتره گرانولوسیت‌ها باید به‌آرامی تزریق شود.

 

واکنش‌های ناشی از تزریق خون اتولوگ

علی‌رغم سازگاری کامل باز هم به دنبال تزریق خون اتولوگ، شاهد واکنش‌های مختلفی هستیم. در یک مطالعه در ۵۹۶ بیمارستان، میزانFNHPR  (تب غیرهمولیتیک ناشی از تزریق خون) گزارش شده نسبت به خون اتولوگ ۱۲/۰ درصد و میزان واکنش‌های آلرژیک ۰۱/۰ درصد در هر واحد تزریقی بوده است. این میزان واکنش‌ها حدوداً پنج تا ده برابر کمتر از میزان گزارش شده در مورد تزریق خون‌های آلوژنیک است.

علت واکنش‌های ناشی از تزریق خون اتولوگ کاملاً مشخص نشده است. به نظر می‌رسد مکانیسم‌ها در بسیاری از موارد در تزریق خون اتولوگ و آلوژنیک مشابه است، برای مثال در خون‌های اتولوگ مانند واحدهای آلوژنیک، ‌احتمال آلودگی باکتریایی وجود دارد و این آلودگی به واکنش‌های تب‌زا یا عفونی ناشی از تزریق خون می‌انجامد. از آن جایی که اهداکنندگان اتولوگ خود بیمار بوده و اهداکنندگان سالمی نیستند، می‌توان نتیجه گرفت که شاید آن‌ها مشکلات پزشکی مختلفی داشته که خطر عفونت باکتریایی را در آن‌ها افزایش می‌دهد.

تجمع میانجی‌های آماسی در کیسه‌های فرآورده‌های خون طی دوره ذخیره‌سازی که نشأت گرفته از لکوسیت‌ها یا پلاکت‌های انتقالی است می‌تواند به ورود مواد تب‌زا به بدن بیمار بیانجامد. این که میانجی‌ها از لکوسیت‌های اتولوگ گرفته شده و نه از لکوسیت‌های آلوژنیک تفاوتی ندارد.

واکنش‌های آلرژیک ممکن است از طریق تولید هیستامین طی دوره‌ی ذخیره‌سازی فرآورده‌های خون یا از طریق مواد شیمیایی مترشحه از ظروف حامل خون یا فیلترها القاء گردد، علاوه بر این تزریق اتولوگ ممکن است به افزایش حجم خون و واکنش‌های ناشی از افزایش غیرطبیعی حجم خون در برخی شرایط بالینی به مانند واحدهای آلوژنیک بیانجامد.

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

علی‌اصغر صفری فرد

کارشناس ارشد خون‌شناسی و بانک خون

کارشناس عالی سازمان انتقال خون ایران

پاسخ دهید