معماری

غربالگري سرطانهاي كولوركتال

سرطان كولوركتال سومين سرطان شايع در مردان و دومين سرطان شايع در زنان است. بيش از 60% وقوع اين بيماري در كشورهاي پيشرفته است. در امريكا در سال 2008 قريب 154000 مورد از اين بيماري گزارش شد كه 5000 مورد آن منجر به مرگ گرديد. وقوع اين سرطان عمدتاً بعد از 50 سالگي و بيشتر در مردان مي‌باشد.

در سال‌هاي اخير با افزايش آگاهي و تغيير سبك زندگي و همچنين بكارگيري روش‌هاي بهتر تشخيصي ميزان شيوع اين بيماري در امريكا كاهش يافته است. شايد علت اين كاهش برداشتن پوليپ‌هاي پيش سرطاني در هنگام كولونوسكوپي باشد. گرچه روش‌هاي كولونوسكوپي بعنوان استاندارد طلايي تشخيص در خصوص اين بيماري محسوب مي‌شود اما در كنار آن روش‌هاي ديگري همچون تست خون در مدفوع (FOBT)، سيگموئيدوسكوپي منعطف، باريم انماي دبل كنتراست و اخيراً آزمايش (DNA) مدفوع و كولونوگرافي توموگرافيك كامپيوتري نيز مورد استفاده واقع مي‌شوند.

در تأئيد بكارگيري هر كدام از روش‌هاي مذكور جهت غربالگري، قرائن و شواهدي وجود دارد اما به اعتقاد متخصصين اين شواهد و قرائن جهت ترجيح يكي از روش‌ها بر سايرين كافي نيستند و لذا اتفاق نظر در مورد چگونگي انجام غربالگري وجود ندارد.

آزمايش مدفوع به ويژه آزمايش خون در مدفوع همچنان بعنوان يك تست غربالگري مورد توجه مي‌باشد. در اين مقاله نقاط ضعف و قوت آزمايش سنتي خون در مدفوع و نيز آزمايش جديد خون در مدفوع از ديدگاه آزمايشگاهي مورد بررسي قرار خواهد گرفت.

آزمايش سنتي خون در مدفوع (FOBT)

بسياري از برنامه‌هاي غربالگري سرطان كولوركتال مبتني بر انجام تست قديمي گاياك (g FOBT) مي‌باشند. اين تست در كشور ما بصورت دست‌ساز و يا با استفاده از كارت‌هاي آماده انجام مي‌شود. نكته‌اي كه در اين خصوص حائز اهميت است اين است كه كيفيت كيت‌هاي تجاري در ايران تفاوت‌هاي معني‌داري با هم دارند، لذا كنترل كيفي اين كيت‌ها قبل از استفاده كاملاً ضروري مي‌باشد.

بطور طبيعي هر فرد روزانه 5/1-5/0 ميلي‌ليتر خون را از طريق ريزش سلول‌هاي اپي‌تليال ديواره روده بزرگ از دست مي‌دهد. تست‌هاي تجاري به نحوي طراحي شده‌اند كه دفع بيش از 5 تا 10 ميلي‌ليتر خون را نشان دهند. اين مقدار خون برابر با 10 – 5 ميلي‌گرم هموگلوبين در يك گرم مدفوع است.

از آنجائيكه فرض بر اين است كه خونريزي ناشي از پوليپ‌هاي آدنوماتوز يا سرطان‌ها بطور مقطعي انجام مي‌شود، لذا انجام تست خون مخفي حداقل بايد بر روي سه نمونه انجام پذيرد. واكنش شيميايي بواسطه فعاليت شبه پراكسيدازي قسمت ”هم“ هموگلوبين مي‌باشد. در حضور فعاليت پراكسيدازي از پراكسيد هيدروژن موجود در محلول الكلي اكسيژن آزاد شده و با جزء صمغ گاياك يك واكنش رنگي به رنگ آبي يا سبزآبي ايجاد مي‌كند.

ارزان بودن و در دسترس بودن از مزاياي تست گاياك است. به همراه بعضي از كيت‌ها كنترل مثبت و منفي نيز وجود دارند. مزيت ديگر آن است كه جزء ”هم“ در مدفوع نسبتاً پايدار است. گرچه چنانچه كارت‌هاي اين تست در معرض نور و حرارت زياد قرار گيرند ممكن است نتيجه مثبت كاذب به بار آورند.

عكس

 

مهم‌ترين نكته اين است كه غربالگري با تست گاياك بر اساس مطالعات وسيع بعمل آمده موجب كاهش 16درصدي در ميزان مرگ و مير ناشي از سرطان كولوركتال مي‌گردد.

اما تست گاياك معايبي هم دارد: واكنش گاياك اختصاصي جهت هموگلوبين انساني نبوده و مواد غذايي به ويژه خون حيوانات و برخي سبزيجات داراي فعاليت پراكسيدازي هستند كه مي‌توانند در اين آزمايش منجر به نتيجه مثبت كاذب گردند. ميوگلوبين و هموگلوبين موجود در گوشت قرمز يا ماهي مصرف شده خاصيت پراكسيدازي داشته‌ و مي‌توانند بطور كاذب نتيجه آزمايش را مثبت نمايند. همچنين مقداري از انواع باكتري‌هاي روده‌اي و نيز سبزيجات و ميوه‌هايي مانند ترب، شلغم، موز، انگور سياه، گلابي و … هم اثر پراكسيدازي دارند و موجب بروز نتيجه مثبت كاذب مي‌گردند.

بنابراين بايد فرد چند روز قبل از آزمايش يك رژيم غذايي خاص را رعايت نمايد، گرچه در يك مطالعه جديد مشخص شده است كه محدوديت رژيم غذايي تأثيري بر ميزان مثبت شدن نتيجه ندارد. برخي محققان نشان داده‌اند كه براي به حداقل رساندن خاصيت پراكسيدازي گياهان مصرف شده مي‌توان نمونه را 48 ساعت پس از دفع نگهداري كرده و آنگاه نسبت به انجام آزمايش اقدام نمود.

اثر آهن رژيم غذايي بر نتيجه تست همچنان بحث برانگيز است. به ادعاي برخي محققان آهن موجب نتيجه مثبت كاذب مي‌گردد در حاليكه برخي اين ادعا را رد كرده‌اند. ميزان زياد ويتامين C در رژيم غذايي مي‌تواند نتايج منفي كاذب به بار آورد، لذا افراد قبل ار انجام آزمايش بايد از مصرف اين ويتامين اجتناب كنند.

مطالب بحث برانگيز بسياري در خصوص ايجاد نتايج مثبت كاذب وجود دارد؛‌ از جمله مصرف آسپيرين، ‌ضد دردهاي غيراستروئيدي‌ و وارفارين ممكن است نتايج مثبت كاذب به بار آورند و لذا برخي صاحب‌نظران قطع مصرف اين داروها را قبل از نمونه‌گيري در صورت امكان توصيه مي‌كنند.

ملاحظات عملي

جهت اطمينان از اعتبار آزمايش تأخير در انجام آزمايش جائز نيست و بهتر است نمونه توسط خود بيمار بر روي كارت مخصوص منتقل شود. اگر جمع‌آوري نمونه بطور مرسوم انجام پذيرد و با تأخير به آزمايشگاه ارسال گردد احتمال نتيجه منفي كاذب وجود دارد.

قبل از ادامه انجام آزمايش بايد صبر كرد تا نمونه مدفوع بر روي كارت خشك گردد. انجام آزمايش بر روي نمونه مرطوب با احتمال افزايش موارد مثبت كاذب همراه است.

شايان ذكر است كه مثبت شدن تست گاياك الزاماً به معني سرطان كولون نيست و ممكن است ناشي از خونريزي قسمت‌هاي فوقاني دستگاه گوارش باشد.

متأسفانه هيچ روشي جهت اتوماسيون تست گاياك وجود ندارد و تفسير نتيجه آزمايش نيز تا حد زيادي به تجربه آزمايش‌گر بستگي دارد. در برخي كشورها مثل امريكا كه انجام اين تست در مطب پزشكان يا توسط پرستاران در بخش‌ها صورت مي‌گيرد احتمال خطا در تفسير نتيجه افزايش مي‌يابد. در اين جاها هم توصيه شده است كه تست در آزمايشگاه و توسط تكنسين‌ها و كارشناسان آزمايشگاه انجام شود.

به هرحال تست گاياك فاقد حساسيت و ويژگي ايده‌آل جهت غربالگري سرطان كولون مي‌باشد و موارد مثبت و منفي كاذب مكرراً مشاهده مي‌گردد. حساسيت تست FOB بين 30 تا 50 درصد برآورد مي‌شود. از آنجائيكه در افرادي كه تست FOB آنها منفي است آزمايش كولونوسكوپي بعمل نمي‌آيد، لذا حساسيت واقعي اين تست اندازه‌گيري نمي‌شود. حدود 10-5 درصد نتايج مثبت ناشي از بدخيمي‌هاي روده‌اي مي‌باشند.

يك آزمايش FOB منفي بدخيمي كولون را رد نمي‌كند و در صورت وجود علائم مشكوك و با توجه به سن بايد اقدام تشخيصي بيشتر بعمل آيد.

برخي از متخصصين بجاي تست مرسوم گاياك استفاده از تست‌هاي حساس (FOBT) اعم از شيميايي (بر اساس گاياك) يا ايمونولوژيك را توصيه مي‌كنند، اگرچه اين تست‌ها حساسيت بيشتري دارند اما موارد مثبت كاذب آنها هم بيشتر است.

آزمايش ايمونوشيمي مدفوع Fecal Immunochemical Test (FIT)

اساس اين آزمايش استفاده از آنتي‌بادي‌هاي منوكلونال يا پلي‌كلونال بر عليه جزء گلوبين هموگلوبين انساني است كه مي‌تواند با هموگلوبين دست نخورده يا اشكال اوليه تغيير شكل يافته آن واكنش دهد. تست‌هاي ايمونولوژيك به خونريزي قسمت تحتاني لوله گوارشي حساس هستند چرا كه گلوبولين سريعاً در روده كوچك از بين مي‌رود. هم فرم كيفي و هم فرم كمي اين كيت در بازار عرضه شده است. در فرم كيفي فقط مي‌توان بصورت مثبت يا منفي هموگلوبين مدفوع را گزارش كرد اما در فرم كمي ميزان آن هم اندازه‌گيري مي‌شود. حساسيت اين روش نسبت به روش مرسوم گاياك بيشتر بوده و تحت تأثير رژيم غذايي نيز نمي‌باشد. مهم‌ترين اشكال اين روش بالا بودن موارد مثبت كاذب است.

تست كمي (FIT) هم بصورت كيت عرضه شده است و اما در يك مطالعه كه در آلمان صورت پذيرفته، مشخص گرديده كه تفاوت نتايج حاصل از كيت‌هاي مختلف بسيار زياد است و اين نكته‌اي است كه بايد كاملاً مدنظر باشد. براي جبران اين تفاوت‌ها استفاده از دستگاه‌هاي اتوماتيك تا حدودي مي‌تواند كارساز باشد. اين دستگاه‌ها در ژاپن و شرق آسيا مدتهاست كه بكار گرفته مي‌شوند و اخيراً در استراليا و ايتاليا و جاهاي ديگر هم مرسوم شده‌اند. اين دستگاه‌ها انجام مقدار زياد آزمايش را ميسر نموده و خطا را كاهش مي‌دهند.

عكس

سنجش DNA مدفوع با روش PCR حساسيت و ويژگي بالايي را در تشخيص سرطان كولوركتال نشان داده كه با توجه به نوظهور بودن آن محتاج آزمايشات تكميلي جهت استفاده گسترده مي‌باشد

 

سخن پاياني: به لحاظ درمان پذيري بالاي تومورهاي كولوركتال در صورت تشخيص در مراحل اوليه و ارزان و غير مهاجم بودن تست گاياك بسياري از محافل علمي انجام سالانه يا دو سال يكبار آنرا توصيه كرده‌اند. شروع سن غربالگري از 50 سال به بالا مي‌باشد. با توجه به اهميت تشخيص زودهنگام سرطان‌هاي كولوركتال لازم است برنامه كشوري جهت غربالگري آنها مشخص شود. از بعد آزمايشگاهي مي‌بايست با توجه به امكانات داخلي دستورالعمل مدوني جهت انتخاب كيت، نحوه نمونه‌گيري، مقدار دفعات نمونه، تأثير رژيم غذايي و داروها و ساير موارد تهيه و بطور يكنواخت در تمامي آزمايشگاه‌ها اجرا شود.

پيشنهاد يك طرح تحقيقاتي: وقتي خون‌ريزي روده‌اي انجام مي‌پذيرد تنها محتويات عروق خوني وارد روده نمي‌شود بلكه محتويات روده از جمله باكتريها هم در تماس مستقيم با جريان خون قرار مي‌گيرند. شايد از اين ويژه‌گي بتوان استفاده تشخيص به عمل آورد. براي اين منظور شايد جستجوي پاسخ اين سوال بتواند مفيد واقع شود كه آيا در اين پروسه عيار آنتي‌بادي برعليه باكتري‌هاي روده اي افزايش مي‌يابد؟

دكتر صادق نجمي

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی