معماری
آزمایش غربالگری

غربالگری قبل از تولد سندرم داون و نقص لوله های عصبی باز

آزمایش غربالگری سه ماهه اول (Combined test  )،تفسیر نتایج آزمایش غربالگری و سونوگرافی nt،تست های غربالگری قبل از زایمان

این غربالگری بین هفته های ۱۳-۱۰ بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است وهدف ازآن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی ۱۸(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی باز قابل تشخیص نیست.

مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG است. و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی واندازه گیری مایع پشت گردنی (NT ) جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.

سایر پارامترهای مورد مصرف عبارتند از: سن، وزن، گروه نژادی یا بومی، مصرف سیگار، وجود دیابت وابسته به انسولین ، حاملگی توسط IVF

۲- آزمایش غربالگری سه ماهه دوم  (Quadruple test  )

این غربالگری قادر به تعیین ریسک سندرم داون ،  نقص لوله های عصبی باز( NTD ) و سندرم ادوارد ( تریزومی۱۸ ) میباشد. زمان انجام تست برای سندرم داون بین هفته های ۲۲-۱۴

است. برای نقص لوله عصبی باززمان آزمایش هفته های ۲۲- ۱۵ است ولی  به طورکلی بهترین زمان انجام آزمایش هفته ۱۶است .  مارکرهای مورد نیاز عبارتند ا ز: آلفا فیتو پروتئین ،  Beta HCG ، استریول غیرکنژوگه و inhibin-A . آزمایش بدون inhibin-A   نیز قابل اجرا است که دراینصورت بنام  Triple test نامیده میشود.

(۱)

در این مرحله سونوگرافی جهت تعیین سن جنین با استفاده ازاندازه گیری CRL ( فاصله تاج تا استخوان دنبالچه ) و یا BPD بر دقت تست می افزاید.

سایر پارامترهای مورد استفاده مانند غربالگری سه ماهه اول عبارتند از سن ، وزن ، گروه نژادی و بومی ، مصرف سیگار، وجود دیابت وابسته به انسولین ، حاملگی توسط  IVF و چند قلوئی .

تفسیر تست غربالگری

براساس تست های سه ماهه اول و یا دوم، خانمها به دو گروه با ریسک بالا(نتیجه غربالگری مثبت) و با ریسک پائین(نتیجه غربالگری منفی) تقسیم میشوند. نتیجه تست بصورت احتمال آماری و منحنی ستونی گزارش میشود و براساس میزان   Cut off تعیین شده برای نرم افزار ، بیمار نتیجه مثبت و یا منفی خواهد داشت. میزان Cut off برای تشخیص سندرم داون چه در سه ماهه اول و چه در سه ماهه دوم ۱ به ۲۵۰ تعیین شده و کلیه خانمهایی که ریسک بیش از ۱ به ۲۵۰ داشته باشند نتیجه غربالگری مثبت از نظر سندرم داون دارند. برای نقص لوله عصبی باز اگر میزان آلفا فیتو پروتئین در سه ماهه دوم ۵/۲ برابر یا بیشتر از میزان مورد انتظار برای سن حاملگی مورد نظر باشد نتیجه مثبت گزارش میشود.

۳- آزمون جامع (The integrated test  )

اگر خانمی در غربالگری سه ماهه اول نتیجه مثبت داشته باشد ، بایستی راهنمایی شود که در سه ماهه دوم تست غربالگری را مجددا با چهار مارکر مربوط به این مرحله ( صفحه ۱ ) انجام دهد. نتیجه این دو مرحله توسط نرم افزار آلفا با یکدیگر تلفیق شده و یک نتیجه واحد گزارش میشود. در تست تلفیقی، Cut off جهت سندرم داون ۱ به ۱۵۰ تعیین شده که میزان حساسیت تست را افزایش میدهد. برای نقص لوله عصبی باز همان میزان آلفافیتوپروتئین یعنی ۵/۲ برابر میزان مورد انتظار برای سن حاملگی در نظر گرفته میشود.

مزایای آزمون جامع

–          ایمن ترین و موثرترین روش غربالگری سندرم داون

–          میزان مثبت کاذب کمتر و حساسیت بالاتر از هر مرحله به تنهائی

محاسبه ریسک ابتلا به بیماریها در تست های غربالگری

MOM : برای محاسبه ریسک بیماریها درنرم افزارآلفا قدر مطلق میزان مارکر استفاده نمیشود. بلکه از پارامتری بنام M.O.M  (Multiple of median  ) استفاده میشود. علت استفاده از MOM این است که مارکرها بطور طبیعی در سنین مختلف حاملگی متفاوت است، برخی افزایش و برخی کاهش نشان میدهند. بهمین دلیل نسبت مارکر اندازه گیری شده در هفته خاص حاملگی به میزان مورد انتظار آن برای همان هفته بارداری بنام MOM نامیده میشود.

MOM =      میزان مارکر اندازه گیری شده در آزمایشگاه                                                                      میزان مورد انتظار مارکرمزبور برای هفته حاملگی

 

برای مثال اگرمیزان مارکرخانمی درهفته ۱۴  ۱۰۰IU/ mLاندازه گیری   شده باشد ومیزان موردانتظاراین مارکربرای هفته چهاردهم ۵۰ IU/ mL  باشد ۲=MOM خواهد بود.

سایر عوامل موثر در محاسبه ریسک:

سایرعوامل موثرعبارتند از:هفته حاملگی ، سن ، وزن ، گروه نژادی یا بومی، مصرف سیگار، وجود دیابت وابسته به انسولین و چندقلوئی .

  1. a) هفته حاملگی: از روی LMP ذکر شده توسط بیمار و یا پزشک معالج محاسبه میشود. سن حاملگی بطریقه سونوگرافی نیز در جهت بهبود ارزیابی استفاده میشود. در صورتیکه این دو با یکدیگر مغایرت داشته باشند ،از سن سونوگرافی استفاده میشود. توجه فرمائید که اگر هفته حاملگی تنها از روی LMP تعیین شود و این زمان نیز صحیح نباشد نتیجه تست ممکن است نادرست و بطورکاذب منفی و یا مثبت گزارش شود.
  1. b) سن: آمارها نشان میدهدهرچه  سن مادر بالاترباشد ، ریسک ابتلای نوزاد وی به سندرم داون بیشتر خواهد  بود. جدول زیر میزان این ریسک را نسبت به سن مادر نشان میدهد:
ریسک سندرم داون سن مادر ریسک سندرم داون سن مادر
۱:۲۷۰ ۳۶ ۱:۱۴۵۰ ۲۲-۲۰
۱:۲۰۰ ۳۷ ۱:۱۴۰۰ ۲۴-۲۳
۱:۱۵۰ ۳۸ ۱:۱۳۵۰ ۲۶-۲۵
۱:۱۱۰ ۳۹ ۱:۱۲۰۰ ۲۷
۱:۸۵ ۴۰ ۱:۱۱۵۰ ۲۸
۱:۷۰ ۴۱ ۱:۱۰۵۰ ۲۹
۱:۵۵ ۴۲ ۱:۹۴۰ ۳۰
۱:۴۵ ۴۳ ۱:۸۲۰ ۳۱
۱:۴۰ ۴۴ ۱:۷۰۰ ۳۲
۱:۳۵ ۴۵ ۱:۵۷۰ ۳۳
۱:۳۰ ۴۸-۴۶ ۱:۴۶۰ ۳۴
۱:۲۵ ۴۹ ۱:۳۵۰ ۳۵

 

  1. c) وزن: بطورکلی سطح مارکرهادرخانمهای با وزن بیشتر کاهش و در خانمهای با وزن کمتر افزایش نشان میدهد.
  2. d) نژاد: میزان PAPP-A در خانمهای با نژاد Afro-Caribbean به میزان ۶۰% و میزان FBHCG به میزان ۱۰%  بالاتراززنان سفیدپوست است.
  3. e) مصرف سیگار: آمارها نشان میدهد که در زنان سیگاری ، سطوح PAPP-A و FBHCG تمایل به کاهش در حدود۲۰% و سطح inhibin- A   تمایل به افزایش در حدود ۶۰% دارد.
  4. f) دیابت وابسته به انسولین: سطوح AFP و استریول غیرکنژوگه در زنانیکه مبتلا به دیابت وابسته به انسولین هستند به ترتیب حدود ۸% و ۶% پائین تر است.
  5. g) حاملگی توسط IVF : در زنانیکه توسط IVF باردار شده اند میزان Free BHCG حدود ۹% بالاترو استریول غیرکنژوگه حدود۶% پائین تراز سایر زنان حامله است.
  6. h) چند قلوئی: سطوح مارکرهای سرمی دربارداری های دو قلویی افزایش نشان میدهد.

کلیه موارد فوق درنرم افزارآلفا در نظر گرفته شده و تنظیمات لازم جهت این فاکتورها ایجاد شده است.مشکلی که در غربالگری بارداریهای دو قلوئی وجود دارد این است که ممکن است یکی از آنهامبتلا بوده و دیگری سالم باشد. برنامه غربالگری تنها تست مثبت را نشان میدهد و افتراق بین دو جنین امکان پذیر نیست . در این حالت از سایر روشهای تشخیصی جهت سقط انتخابی بایستی استفاده نمود.

سایرموارد تاثیرگذار بر نتیجه تست

i ) بارداری های پیشین مبتلا به سندرم داون: اگر خانمی در بارداری قبلی نوزاد مبتلا به سندرم داون و یا نقص لوله عصبی باز داشته باشد، تست غربالگری وی بدون توجه به سطح مارکرها مثبت تلقی میشود و لذا بایستی آزمایشات بیشتری انجام گیرد. البته ریسک محاسبه شده با توجه به سن، میزان مارکرها و سایر عوامل نیز گزارش میشود که ممکن است در جهت تقویت ریسک اعلام شده  و یا کاهش آن باشد.

j ) غربالگری مثبت کاذب در بارداری پیشین: اگر خانمی در بارداری پیشین نتیجه مثبت داشته ولی نوزاد سالم بدنیا آورده ، از میزان مارکرهای حاملگی قبلی میتوان برای اصلاح ارزیابی فعلی و کاهش نتیجه مثبت کاذب استفاده نمود.

برای مثال اگر خانمی در بارداری قبلی دارای FBHCG بالابوده و بهمین دلیل تست وی مثبت گزارش شده ،احتمالا در بارداری فعلی نیز دارای FBHCG بالا خواهد بود که مجددا تست را مثبت میکند.در این حالت مارکرهای حاملگی قبلی در جهت اصلاح و تنظیم مقادیر مارکر در حاملگی فعلی استفاده میشود و در نتیجه از میزان مثبت کاذب کاسته خواهد شد.

کارآیی آزمایش غربالگری

کارآیی یک آزمایش معمولا براساس پارامترهای زیر تعیین میشود:

۱-      (DR ) Detection rate – میزان حاملگی های سندرم داون که نتیجه غربالگری مثبت داشته باشند (مثبت واقعی: TP )

۲-      ( FPR )  False positive results میزان حاملگیهای طبیعی که نتیجه غربالگری مثبت داشته باشند.

۳-   (OAPR ) Odds of being affected given a positive result – که عبارتست از درصد مثبت حقیقی(DR ) به مثبت کاذب (DR/FPRx100 ).  هر چه DR تستی بالاتر باشد یعنی درجه حساسیت آن بیشتر باشد معمولا مثبت کاذب هم افزایش پیدا میکند هدف نهایی در تستهای غربالگری افزایش حساسیت(افزایش DR ) و کاهش مثبت کاذب است جدول زیر ارزش تست های غربالگری و میزان مثبت کاذب در هر یک را نشان میدهد.

OAPR FPR DR ماههای بارداری
۱:۲۷ ۵٫۰ ۸۳ (سه ماهه اول) Combined test
۱:۳۰ ۵٫۷ ۸۴ (سه ماهه دوم )Qudruple test
۱:۱۴ ۲٫۸ ۹۰ (سه ماهه اول و دوم) Integrated
۱:۲۰ ۳٫۴ ۸۸         (بدون Nt )    integrated

همانطوریکه مشخص است با ارزش ترین تست عبارتست از ترکیب سه ماهه اول و دوم همراه با سونوگرافی و تعیین میزان NT که دارای بالاترین درجه حساسیت (DR ) و کمترین میزان مثبت کاذب است.

نتیجه گیری

امروزه غربالگری برای سندرم داون و نقص لوله عصبی بصورت آزمایشات روتین جهت تعیین سلامت جنین درآمده است.دقیق ترین نوع غربالگری آزمون جامع یاintegrated test است که تلفیق یافته های سه ماهه اول و دوم است. میزان حساسیت و مثبت کاذب درهرمورد در جدول فوق ذکر شده. توجه شود که با وجود حساسیت بالای این تست ها، غربالگری مثبت وجود نوزاد سالم را رد نمیکند. همچنین در غربالگری منفی نیز وجود نوزاد مبتلا به سندرم داون را نمیتوان کاملا رد کرد. سندرم ادوارد (تریزومی۱۸) بیماری نادری است که در صورتی که بیماری جهت این سندرم مثبت باشد نتیجه اعلام میشود و در غیر اینصورت غربالگری منفی گزارش نمیشود.

پاسخ دهید