معماری
کلیه

محاسبه GFR توسط کراتینین خون

محاسبه GFR توسط کراتینین خون
برای محاسبه GFR از کلیرانس مواد مختلف اندوژن و اگزوژن استفاده میشود.هر ماده ای که کلیرانس آن محاسبه میشود بایستی
توسط گلومرولها فیلتر شود و حداقل باز جذب و ترشح توسط لوله های کلیوی را داشته باشد.
بهترین مواد اگزوژن که بعنوان Goldstandard برای تعیین GFR بکار میروند . اینولین وiodothalamate است ولی تعیین
کلیرانس ایندومستلزم تزریق آن وصرف وقت طولانی و مخارج بسیاراست و بطورروتین انجام نمیشود. شایع ترین روش بالینی،
اندازه گیری GFR از طریق کلیرانس کراتینین است . کراتینین ماده ای اندوژن است با وزن مولکولی ۱۱۳Da . این ماده از
کراتینین موجود در عضلات بوجود می آید. میزان تولید روزانه کراتینین در طی روز با حجم عضله و در نتیجه با سن ،
جنسیت و وزن بدن ارتباط دارد. منبع دیگر کراتینین از طریق جذب گوارشی درگوشت مصرفی رژیم روزانه است. میزان تولید
روزانه کراتینین نسبتا ثابت است، به پروتئین های پلاسما باند نمیشود، از طریق گلومرولها فیلتر میشود، در لوله های کلیوی باز
جذب ندارد و تنها به میزان کم در لوله ها ترشح میشود و بنابراین ماده ای مناسب برای محاسبه بشمار میرود . بعلت ترشح کم
کراتینین در لوله های کلیوی ، میزان کلیرانس کراتینین کمی بیش از GFR واقعی است.
در حالت طبیعی که کلیه ها بطور نرمال کار میکنند ، میزان تولید کراتینین با دفع آن مساوی و در نتیجه میزان کراتینین ادرار
۲۴ ساعته برای یک فرد نسبتا ثابت است. مقدار کمی از کراتینین نیز توسط باکتریهای موجود در سیستم گوارشی تجزیه و دفع
میشود که در حالت طبیعی این مقدار در صد کمی را تشکیل میدهد و به حدود ۲ mL/min/1.73m2 میرسد که تقریبا” ۲% دفع
کراتینین کلیوی است. هر چه فونکسیون کلیوی ضعیف تر شود ، میزان دفع کراتینین کاهش پیدا میکند و در نتیجه با اینکه دفع
(۱)
گوارشی ثابت است ولی درصد آن افزایش می یابد. برای اندازه گیری کلیرانس کراتینین بایستی میزان کراتینین ادرار ۲۴ ساعته
محاسبه شود و همزمان کراتینین سرم، قد و وزن بیمار نیز اندازه گیری شود.
روش کلیرانس کراتینین برای تخمین GFR دارای مشکلاتی است که عبارتند از: تاثیر تغذیه و میزان مصرف روزانه گوشت و
تاثیر بیماریهای عضلانی بر میزان تولید روزانه آن ولی مهم ترین مشکل این روش صحت جمع آوری ادرار۲۴ ساعته است که
حتی در بین افراد آگاه نیز اغلب بصورت ناقص و غیر صحیح انجام میشود.
بهمین جهت در سالهای اخیر فرمولهای متفاوتی جهت تخمین GFRمورد استفاده قرار گرفته که شایع ترین این فرمولها به شرح
زیر است:
Cockcroft – Gault formula – 1
GFR (mL/min/1.73m2)= (140-age) x (IBW)/ (72xSc)(0.85 if patient is female)
Sc = Serum creatinin (mg/dL)
IBW= ideal body weight(kg)
IBW از فرمولهای زیر بدست می آید:
Male: IBW = 50 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.
Female : IBW= 45.5 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.
این فرمول در سال ۱۹۷۳ بوجود آمد و در افرادی که حجم عضله شان نسبت به وزن بدن کم است از قبیل افراد چاق ، ادماتو
و یا بیماران مزمن با کاهش حجم عضلانی، میزان GFR را بیش از مقدار واقعی آن نشان می دهد این فرمول یکی از شایعترین
فرمولهایی است که برای نشان دادن شروع نارسائی کلیوی ، تنظیم دوز دارو هایی که توسط کلیه دفع میشوند و ارزیابی عملکرد
داروهایی که برای بیماریهای پیش رونده کلیه داده می شوند بکار میرود . این فرمول حتی برای انتخاب بیمارانی که در انتظار
دریافت کلیه هستند از طرف برخی شرکت های بیمه مورد استفاده قرار میگیرد.
این فرمول بطور سیستماتیک حدود ۱۶% میزان GFR را زیادتر حساب میکند زیرا کراتینین تنها توسط گلومرولها دفع نمیشود
و ترشح لوله ای نیز دارد و استفاده از این فرمول برای تنظیم دوز دارو بخصوص در مورد داروهائی که Range مجاز دارو
محدود و کم باشد و میزانToxic آنها حساس است ممکن است خطا ایجاد کند.
MDRD – 2 (Modification of diet in renal diseases )
این فرمول درسال۱۹۹۹ استخراج شده. برای محاسبه آن ابتدا از کلیرانس I 125-iodothalamate استفاده شده و از ۶ متغیر
سن ، جنس ، نژاد ، اوره سرم ، کراتینین سرم وآلبومین سرم استفاده شده است.
(۲)
سپس در بررسی های بعدی اوره و آلبومین سرم خون حذف شده و فرمول ساده شده MDRD بصورت زیر طرح شد:
GFR (mL/min/1.73m2) = 186 x Sc ^ -1.154 x age ^-2.03 x 1.212 (if patient is black) x 0.742 (if patient is female)
ضریب محاسبه شده برای سیاهپوستان بعلت بیشتر بودن حجم عضلانی آنها و در زنان بعلت کمتر بودن حجم عضله آنهاست.
GFR محاسبه شده توسط این فرمول نسبت به کلیرانس کراتینین و همچنین فرمول C – G به میزان واقعی آن که از طریق
کلیرانس I 125- iodothamate بدست می آید نزدیک تر است. روش کلیرانس کراتینین میزان GFR را تقریبا” ۱۹% و
فرمول C – G میزان آن را تقریبا” ۱۶% بیشتر نشان میدهد. هم چنین حذف جمع آوری ادرار ۲۴ ساعته ، بخصوص در
بیماران مسن و کودکان ، خطای تخمین GFR را کاهش میدهد.
این فرمول اخیرا بسیار مورد استفاده قرار گرفته و در بیماران متعددی مانند بیماران دیابتی ، پیوند کلیه ای ، افراد مسن،
سیاه پوست ، نژاد زرد و داوطلبین اهدای کلیه امتحان شده و در برخی مراکز بطور روتین با اندازه گیری کراتینین
محاسبه میشود.
این فرمول در حدود GFR کمتر از ۶۰ از دقت و حساسیت خوبی برخوردار است و به نظر میرسد که از فرمول CG ،
بخصوص در بیماران چاق و مسن دقیق تر باشد.
البته این فرمول دارای محدودیت هایی نیز هست که در استفاده از آن بایستی به آنها توجه شود . این محدودیت ها عبارتند از:
a ) فرمول MDRD بهترین کارآیی را در GFR زیر ۶۰ دارد و در افراد طبیعی ممکن است میزان GFR را کمتر نشان

دهد و بخصوص اگر بخواهیم از این فرمول بعنوان روش Screen برای نشان دادن نارسائی کلیوی در جمعیت عمومی
استفاده کنیم و یا آن را بعنوان شروع نارسائی کلیوی در شخص با GFR طبیعی نشان دهیم ، ما را دچار خطا میسازد .
همچنین در داوطلبین اهدای کلیه و بیماران جوان دیابتی بدون میکروآلبومینوری ممکن است GFR محاسبه شده کمتر از
حدواقعی آن باشد.
b ) تغییرات در روش اندازه گیری کراتینین در آزمایشگاههای مختلف ، بر روی GFR تاثیر میگذارد. در فرمول اولیه
کراتینین با روش IDMS محاسبه شده. روش معمول در بسیاری از آزمایشگاهها، روش Jaffe است که بعلت تداخل
برخی داروها و بیلیروبین و همولیز و غیره مقدار کراتینین آن بالاتر است. در روش آنزیمی تداخل دارویی وجود ندارد
ولی تداخل بیلیروبین و همولیز همچنان موجود است. بنابراین این روش ها بایستی براساس IDMS با ضریب مناسب
اصلاح شده باشند.
(۳)
این تغییرات دراندازه گیری کراتینین در آزمایشگاههای مختلف ، بر روی GFR های بالاتر تاثیر، بیشتری میگذارد.
c) در بیماران با کراتینین متغیر ، از قبیل نارسائی حاد کلیوی ، این فرمول از دقت کافی برخوردار نیست.
d) در بیمارانی که دارای تولید کم کراتینین هستند از قبیل بیماران مزمن با کاهش حجم عضله و یا گیاهخواران ، میزان
کراتینین کم بوده و در نتیجه GFR ممکن است بیش از حد واقعی محاسبه شود . در اینگونه موارد اندازه گیری
Cystatin- c بجای کراتینین شاید روش دقیق تری باشد که هنوز روش متداول در آزمایشگاهها نیست.
e) داروهایی مانند Cimetidine و Trimetoprim ترشح لوله ای کراتینین راکاهش میدهند و در نتیجه کراتینین سرم را
اندکی بالاتر نشان میدهند که ممکن است میزان GFR کمتر از میزان واقعی آن محاسبه شود. در اینگونه موارد استفاده
از کلیرانس کراتینین از دقت بیشتری برخوردار است.
نتیجه گیری

فرمول MDRD برای محاسبه GFR در موارد نارسائی کلیوی میتواند بعنوان جایگزین مناسب برای کلیرانس در نظر
گرفته شود و موارد استفاده متعددی از قبیل تنظیم دوز دارو و پیگیری بیمار برای ارزیابی پیشرفت و یا کنترل بیماری
دارد. این فرمول در مقادیر GFR کمتراز ۶۰ml/min/1.73m2 ارزش بیشتری داشته و با GFR واقعی که از طریق
کلیرانس موادرادیواکتیو بدست می آید مشابهت دارد. درافراد غیر بیمار کلیوی ،استفاده ازاین فرمول ممکن استGFR
را کمترمحاسبه کرده و بنابراین برای تشخیص شروع بیماری مزمن کلیوی و یاانتخاب اهداکنندگان کلیه مناسب نیست.
در مقادیر نزدیک به Cut off یعنی ۶۰ ml/min/1.73m2نیزارزیابیGFR مشکل بوده و بایستی با یافته های
بالینی مطابقت داده شود. وجود سایرعلائم آسیب کلیوی از قبیل پروتئینوری و یا تغییرات بیوپسی وImaging به نفع
بیماری کلیوی بوده و بدون این علائم شخص فاقد بیماری محسوب میشود. دراینگونه بیماران که تنهاGFR نزدیک به
۶۰داشته و سایرعلائم کلیوی را ندارند ، شاید تکرار آزمایش و در نظر گرفتن سایر ریسک فاکتورها ، تنظیم دوز
داروها و دقت درعدم تجویز داروهایی که برای کلیه Toxic هستند مفید باشد . تشخیص نارسائی کلیوی می تواند از
بسیاری ازعوارض این بیماری از قبیل فشار خون ، بیماری استخوانی و کاهش کیفیت زندگی جلوگیری کند . توصیه
میشود که در محدوده GFR بین ۳۰-۵۹ml/min/1.73m2 عوارض بیماری کلیوی بررسی شود

پاسخ دهید