معماری

مروری بر مشکلات جامعه آزمایشگاهیان کشور در حوزه آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

مقدمه: در طول سال گذشته وزارت بهداشت و درمان در راستای استقرار نظام حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستان‌های کشور حرکات گسترده و جدی داشته است که با محوریت رضایتمندی بیمار و تأمین سلامت و ایمنی بیمار می‌باشد و در این راستا استانداردسازی آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی در حوزه افزایش تنوع تست‌های اورژانس تخصصی و زمان گردش کار تست‌های اورژانس مورد توجه و بازنگری قرار گرفته است که مستقیماً در افزایش کیفیت خدمات ارائه شده در آزمایشگاه اورژانس مؤثر می‌باشد. در راستای این تحول در نظام آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی بایستی به مشکلات و چالش‌های موجود در پنج حوزه ذیل توجه جدی و ریشه‌ای بنمائیم:

1- نیروی انسانی در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

2- تجهیزات در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

3- فضای فیزیکی در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

4- تعداد و تنوع تست‌های اورژانس

5- مدیریت زمان گردش کار تست‌های اورژانس

نکته مهم: بایستی توجه نمود در راستای استاندارد سازی بومی آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی هرگز نمی‌توان یک نسخه واحد و یکسان جهت کلیه مراکز بیمارستانی دولتی و خصوصی در کلیه سطوح (کوچک، متوسط، بزرگ، منطقه محروم، مرکز استان و…) ارائه بنمائیم، لذا قبل از هر چیز نیاز جدی به برنامه‌ریزی همه‌جانبه در جهت اصلاح یا حل این مشکلات خواهیم داشت. اصلاح کامل فرآیند انجام آزمایشات اورژانس بیمارستانی نهایتاً به افزایش اثربخشی و کارآئی خدمات آزمایشگاهی اورژانس ارائه شده می‌انجامد و در ارتقاء سلامت بیمار و جامعه به طور محسوسی مؤثر خواهد بود.

مشکلات حوزه نیروی انسانی در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

1- فقدان معیار استاندارد تعریف شده جهت واحد حجم کاری (بر مبنای تعداد تست) کارکنان آزمایشگاه اورژانس در یک شیفت ثابت زمانی کاری ( صبح، عصر، شب). ارائه این معیار به طریق کشوری و از طریق آزمایشگاه مرجع سلامت به مسئولین فنی آزمایشگاه‌های بیمارستانی کمک شایانی می‌نماید تا با برآورد استاندارد تعداد کمبود نیروی انسانی فنی و دفتری و ارزیابی وضعیت موجود خویش برنامه‌ریزی لازم جهت توسعه منابع انسانی یا تعدیل نیروهای خویش را داشته باشند. در این راستا بایستی توجه داشت که به دلیل کمبود نیروي دفتری و نمونه‌بردار نیروهای فنی عصر و شب در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی، علاوه بر کار فنی، همزمان نمونه‌برداری و امور دفتری را نیز پشتیبانی می‌نمایند و یکی از عوارض بد این نابسامانی و حجم کار بالا و غیر متعارف ایجاد مقاومت جدی از جانب کارکنان فنی در برابر توسعه منطقی تست‌های اورژانس تخصصی جدید و ضروری موردنیاز بیماران و پزشکان می‌باشد (نظیر تروپونین و میوگلوبین، سدیمان، سی آر پی حساس، لاکتات و آمونیاک، دی‌دایمر، بتا‌ساب‌یونیت، مارکرهای ویروسی و..) که قطعاً با کاهش متعارف حجم کار فنی روتین امکان افزودن تست‌های تخصصی جدید و کاهش زمان گردش کار به طور محسوس اجرائی خواهد گردید .

به عنوان مثال در یک مرکز آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی که دو نیروي فنی در طول شیفت 18 ساعته عصر و شب حدود 150 بیمار اورژانس را پشتیبانی می‌نمایند و کلیه امور نمونه‌گیری و امور دفتری را نیز برعهده دارند زمان گردش کار تست‌های اورژانس بالای 5/2 ساعت بوده و هیچ تست تخصصی اورژانس در مجموعه ارائه نمی‌گردد؛ لذا قطعاً نمی‌توان سیستم استانداردی پیاده نمود تا زمان گردش کار تست‌های اورژانس ضمن حفظ کیفیت لازم به سطح استاندارد کمتر از 1 ساعت تقلیل یابد .

ریشه یابی مشکل حجم بالای کار فنی:

الف) یکی از دلایل ریشه‌ای حجم غیر متعارف و بالای کار فنی در بدنه آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی عدم کنترل و نظارت بر میزان ارجاع بیماران به آزمایشگاه ( توسط پزشکان عمومی و متخصص مستقر در واحد اورژانس بیمارستان) می‌باشد که این موضوع نیاز به به یک معیار استاندارد و نظارت بر حسن انجام آن خواهد داشت؛ به عنوان مثال اگر معیار درصد ارجاع قابل قبول بیماران اورژانس به آزمایشگاه توسط یک پزشک عمومی 12 الی 15 درصد باشد به عبارتی از هر 10 مراجعه کننده به پزشک اورژانس میانگین 1 الی 2 بیمار نیاز و ضرورت انجام آزمایشات اورژانس را خواهد داشت، حال اگر همین پزشک محترم ناخواسته برای فرار از حجم بالای مراجعین و یا با هدف فرار از مسائل قانونی که در آینده ممکن است گریبانش را بگیرد از هر دو بیمار مراجعه کننده یک بیمار را به آزمایشگاه ارجاع نماید (با مجموعه‌ای از تست‌های درخواستی غیر مرتبط و غیر ضروری و بدون اندیکاسیون جهت آن بیمار) حجم مراجعات غير ضروري آزمايشگاه را به طور قابل ملاحظه‌اي افرايش خواهد داد.

ب) فقدان بخشنامه‌های حمایتی مناسب از آزمایشگاه‌هاي اورژانس بیمارستانی (تعیین قانونی درصد ارجاع مجاز آزمایش به آزمایشگاه از جانب پزشکان عمومی و گروه‌های مختلف متخصصین)

ج) فقدان حضور یا حضور کمرنگ مسئولین فنی آزمایشگا‌ه‌های بیمارستانی در کمیته‌های اورژانس و کمیته نسخ بیمارستان در راستای حمایت از همکاران فنی آزمایشگاه و کنترل ارجاعات غیرمتعارف و بدون اندیکاسیون از جانب پزشکان

د) مدیریت ناکارآمد توزیع نیروی انسانی توسط مسئول فنی آزمایشگاه (چیدمان و تقسیم کار نامناسب نیروهای فنی و..).

2- کمبود نیروهای فنی از جنس مذکر در بدنه آزمایشگاه‌های بیمارستانی کشور منجر به استفاده پیوسته از همکاران فنی در سه شیفت متوالی گردیده (شیفت‌های 30 الی 48 ساعته بدون هیچ گونه بازسازی و استراحت) و عملاً حوزه عصر و شب آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی عمدتاً توسط نیروهای شیفت صبح اضافه‌کار بگیر همان مرکز پوشش داده می‌شود که منجر به خستگی مفرط و تحلیل فکری کارکنان اورژانس آزمایشگاه و نهایتاً بروز خطاهای ماژور و غیر قابل جبران در حوزه آزمایشگاه اورژانس می‌گردد که چند نمونه آن شامل: عدم حساسیت لازم در گزارش‌دهی نتایج بحرانی بیماران، ارائه جابجاي جواب یا نمونه بیماران و… می‌گردد.

راهکار پیشنهادی‌:

الف) تعریف نیروهای فنی جداگانه جهت شیفت عصر و شب به عنوان شیفت اصلی نه شیفت اضافه‌کار. اجرای این امر مستلزم صدور مجوز جذب نیروهای استخدامی جدید و جویای کار (جوان و تازه فارغ‌التحصیل شده) می‌باشد .

ب) ممنوعیت استخدام یا کاهش جذب نیروهای خانم در حوزه آزمایشگاه‌های بیمارستانی دولتی و خصوصی با توجه به محدودیت‌های موجود نیروهای خانم در پوشش شیفت‌های عصر و شب بیمارستان

3- کمبود نیرو‌های فنی با دانش کاربردی و صلاحیت فنی بالا در بدنه آزمایشگاه‌های بیمارستانی. این امر عمدتاً به دلیل فقدان برنامه‌های آموزشی در حوزه‌های فنی و کیفی در داخل یا خارج از آزمایشگاه می‌باشد که عمدتاً ناشی از بی‌برنامگی مدیریت آزمایشگاه و در درجه دوم ناشی از بی‌علاقگی و یا کمبود فرصت و نبود انگیزه لازم در ارتباط با این گروه کارکنان می‌باشد.

راهکار پیشنهادی:

الف) الزام جدی مراکز بیمارستانی بر تنظیم و اجرای برنامه‌های آموزشی و کاربردی منظم طی یک تقویم آموزشی منظم توسط مسئول فنی آزمایشگاه و مسئول آموزش بیمارستان

ب) تنظیم برنامه سالانه منظم در ارتباط با تست‌های ارزیابی صلاحیت (مهارت آزمائی) کارکنان و توجه به نقاط ضعف کارکنان

4- فقدان یا کمبود جدی اهرم‌های انگیزشی مادی و معنوی جهت کارکنان آزمایشگاه: شامل عدم تعریف قانونی حق سختی کار و مشاغل سخت و زیان‌آور‏، عدم تعریف حق آلودگی کارکنان، کمبود حقوق و مزایای کارکنان آزمایشگاه متناسب با سایر گروه‌های پاراکلینیک و رشته‌های پرستاری خصوصاً حوزه کارکنان رادیولوژی (برخوردار از حق ریالی اشعه و استراحت نوبت کاری)

راهکار پیشنهادی:

الف) توجه جامع و پیگیرانه آزمایشگاه مرجع سلامت به عنوان متولی ارشد آزمایشگاهیان کشور در راستای تأمین خواسته‌ها و حقوق منطقی کارکنان آزمایشگاه

ب) سهیم نمودن کارکنان فنی در درآمد مفید آزمایشگاه‌های دولتی (با هدف ارتقاء انگیزش‌های مادی کارکنان) (البته اگر با تعرفه‌های غیرواقعی دولتی موجود درآمد مفیدی برای آزمایشگاه‌های بیمارستانی دولتی محقق گردد).

مشکلات در حوزه تجهیزات و مواد مصرفی آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی

1- فرسودگی گسترده تجهیزات آزمایشگاهی بیمارستانی (خصوصاً مراکز دولتی که با محدودیت اعتبار همراه می‌باشند) و نهایتاً هزینه بالای نگاهداری و سرویس این تجهیزات فرسوده که بعضاً در طول یک الی دو سال از هزینه خرید یک دستگاه نو و جدید (با تکنولوژی جدید) بالاتر می‌باشد.

راهکار پیشنهادی:

الف) دادن مجوز قانونی به مراکز بیمارستانی دولتی در ارتباط با خرید دستگاه‌های آزمایشگاهی بازسازی شده (ریفربیش کلاس یک (ممتاز)) جهت برخی تجهیزات کلیدی و گران قیمت ضروری در بخش آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی نظیر اتوآنالایزر بیوشیمی، ایمونوآنالایزر، کواگولومتر فول اتوماتیک، الکترولیت آنالایزر با سرعت بالا، دستگاه کاردیاک مارکر نیمه کمی یا کمی، دستگاه بلادگاز با تکنولوژی بالا و…

ب) اعطاء مجوز قانونی به مراکز دولتی در راستای اجاره دستگاه‌های گران قیمت از شرکت‌های داوطلب ( با توجه به تمایل شرکت‌های وارد کننده تجهیزات در جهت فروش مستمر و تضمین شده کیت‌های مصرفی مرتبط با آن تجهیز).

2- تعدد اپراتورهای فنی تجهیزات در آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی که مهم‌ترین عارضه جدی آن نگاهداری پیشگیرانه ضعیف و ناکارآمد تجهیزات و فرسودگی و خرابی زودرس تجهیزات می‌باشد که در این شرایط بعضاً طول عمر مفید یک دستگاه از ده سال به دو الی سه سال کاهش می‌یابد و استهلاک دستگاه چند برابر خواهد گردید. جهت برخی تجهیزات کلیدی آزمایشگاه اورژانس در مراکز بیمارستانی بزرگ بعضاً بالای 15 الی 20 اپراتور در طول ماه وجود دارد که این موضوع اجتناب ناپذیر می‌باشد و صرفاً نیاز به مدیریت مناسب در حوزه تجهیزات خواهد داشت.

راهکارهای پیشنهادی :

الف) آموزش مجدد و منظم کارکنان در ارتباط با نحوه کارکرد صحیح و کالیبراسیون دستگاه‌های آزمایشگاه اورژانس و شرایط نگاهداری پیشگیرانه تجهیزات اورژانس و نظارت مستمر بر ثبت لاگ‌بوک‌ها و فرم‌های نگاهداری پیشگیرانه این تجهیزات به طور واقعی و منظم توسط کارکنان آزمایشگاه اورژانس.

ب) گزینش و چیدمان افراد مسئولیت‌پذیر و دقیق در شیفت‌های آزمایشگاه اورژانس که آموزش‌های کامل در ارتباط با تجهیزات را دیده باشند و دارای صلاحیت فنی لازم برای کار با تجهیزات مربوطه باشند.

ج) تعیین سطح دسترسی و محدوده مجاز اختیارات کارکنان در ارتباط با حوزه تجهیزات خصوصاً در ارتباط با کالیبراسیون، سرویس و نگاهداری منظم تجهیزات اورژانس، تعریف تست‌های جدید بر روی دستگاه مربوطه و..

3- انتخاب نامناسب تجهیزات آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی که عمدتاً به دلیل سوءمدیریت واحد تجهیزات آزمایشگاه و مسئول فنی آزمایشگاه می‌باشد .در ضمن فقدان یک روش اجرائی برای ارزیابی شرکت‌های تأمین کننده تجهیزات منجر به خرید یک تجهیز ناکارآمد و اتلاف سرمایه سازمان و نیروی انسانی می‌گردد. به عنوان مثال برای یک مرکز بیمارستانی با حجم بالای کاری آزمایشگاه اورژانس و کمبود محسوس نیروی انسانی فنی سل کانتر انتخاب شده بایستی فول دیف و کامل باشد که در هزینه و وقت کارکنان جهت ارائه جواب‌های با کیفیت سی‌بی‌سی و دیف صرفه‌جوئی لازم به عمل آید.

4- کمبود یا فقدان دستگاه‌های بک‌آپ مناسب در آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی که منجر به بروز وقفه‌های جدی در روند گزارش‌دهی نتایج اورژانس می‌گردد، لذا بهتر است هر دستگاه کلیدی در آزمایشگاه اورژانس دارای یک بک‌آپ آماده به کار (استندبای) و مناسب باشد

در صورت عدم وجود تجهیزات بک‌آپ کارکنان آزمایشگاه اورژانس بایستی در زمان خرابی تجهیزات مجاز به کار با سایر دستگاه‌های موجود در آزمایشگاه مرکزی بیمارستان باشند و در حالتی که به علت کوچک بودن مرکز بیمارستانی تجهیزات آزمایشگاه اورژانس و مرکزی یکپارچه باشند و دستگاه بک‌آپ موجود نباشد بایستی هماهنگی‌های قبلی جهت دریافت سرویس و خدمات از نزدیکترین مرکز آزمایشگاهی بیمارستانی یا خصوصی طراحی شده و موجود باشد تا بتوان پاسخگوی مراجعین اورژانس و نمونه‌های این بیماران بود .

5- تفکیک و جداسازی حتی‌الامکان تست و تجهیزات بلادگاز از بدنه تست‌های فنی و تجهیزات آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی و تحویل تجهیزات بلادگاز به بخش‌های مراقبت ویژه و اورژانس.

اجرائی نمودن این امر علاوه بر کاهش حجم کاری کارکنان آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی منجر به افزایش کیفیت نتایج بلادگاز ارائه شده به پزشک معالج (تفسیر صحیح نتایج گزارش شده) و منجر به کاهش محسوس زمان گردش کار تست‌های بلادگاز نیز می‌گردد که قطعاً در نجات جان برخی از بیماران بسیار حیاتی و کلیدی می‌باشد. قابل ذکر است که تست بلادگاز شدیداً متأثر از شرایط نامناسب پره‌آنالیز نمونه‌های ارسالی به آزمایشگاه اورژانس می‌باشد (شرایط حمل نمونه بلادگاز در زنجیره سرد و جلوگیری از خروج گازهای شریانی از سرنگ مربوطه و سرعت انتقال نمونه از بخش به آزمایشگاه و…) و با این تغییر مسیر فرایند خطاهای قبل از آنالیز بلادگاز به طور محسوسی کاهش یافته و نزدیک به صفر خواهد رسید.

6- عدم استفاده صحیح از تست‌های راپید مجاز بر بالین بیمار در سطح بیمارستان‌های کشور (راپید تست‌های مجاز عمدتاً در حوزه مارکرهای ویروسی و کاردیاک مارکرها و استفاده از گلوکومتر می‌باشند که زمان گردش کار بسیار کوتاه در تعیین تکلیف وضعیت بیمار بسیار تعیین کننده و حیاتی می‌باشد).

عدم استفاده از تست‌های راپید مجاز ارجاعات مکرر و غیر ضروری به آزمایشگاه اورژانس بیمارستانی را موجب مي‌شود. فرهنگ سازی کاربرد این تست‌های راپید مجاز مستلزم تعامل و ارتباط قوی بین آزمایشگاه و پزشکان و پرستاران بالینی بیمارستان می‌باشد که وظیفه آزمایشگاه در این حوزه ارائه راهنمائی مناسب و کامل به بخش‌های بالینی و اورژانس بیمارستان جهت خرید و تأمین راپید تست‌های معتبر و نهایتاً صحه‌گذاری منظم راپید تست‌ها با تست‌های تکمیلی و تائیدی در آزمایشگاه فنی می‌باشد (دارای تائیدیه رفرانس و گواهینامه‌های معتبر و دارای حساسیت‌های قابل قبول در حوزه غربال بیماری).

راهکار پیشنهادی:

در حوزه نحوه استفاده از راپید تست‌های مجاز بر بالین بیمار در سطح آزمایشگاه‌های اورژانس بیمارستانی نیاز است تا آزمایشگاه مرجع سلامت علاوه بر ارسال بخشنامه حمایتی و قانونی در این حوزه بتواند یک دستورالعمل اجرائی و قانونمند در ارتباط با فرآیند نحوه استفاده صحیح از راپید تست‌های مجاز بر بالین بیمار را تدوین و ارائه نماید.

مشکلات مربوط به حوزه فضای فیزیکی آزمایشگاه اورژانس و تنوع تست‌های اورژانس و زمان گردش کار تست‌های اورژانس به امید خدا در قسمت دوم مقاله ارائه خواهد گردید

با تشکر از حوصله شما خوانندگان عزیز اگر در ارتباط با موضوع فوق تجربه یا پیشنهاد خاصی دارید لطفاً به ایمیل بنده ارسال فرمائید.

تهیه و تنظیم: دکتر مهرداد ونکی  

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی