معماری

مصرف بهينه خون و فرآورده‌هاي خوني

 مصرف بهينه خون و فرآورده‌هاي خوني

مصرف صحيح خون كامل

تزريق يك واحد خون كامل به يك فرد متوسط (با وزن حدود 70 كيلوگرم)، هموگلوبين بيمار را 2/1-1 گرم در دسي‌ليتر و هماتوكريت وي را 4-3% افزايش مي‌دهد. از خون كامل تنها هنگامي كه بيش از 30-25% حجم خون به صورت حاد (Acute Blood Loss) در يك فرد بالغ كاهش پيدا كرده باشد، استفاده مي‌شود. مصارف خون كامل در اين موارد است:

  • انتقال خون ماسيو (Massive): جايگزيني بيش از يك حجم خون يا بيش از 5-4 ليتر در طي 24 ساعت
  • انتقال خون تعويضي
  • عمل باي‌پس قلبي- ريوي

 

مصرف صحيح گلبول قرمز متراكم

گلبول قرمر متراکم فرآورده‌اي است كه با خارج نمودن حدود 80-65% پلاسماي خون (250-200 ميلي‌ليتر پلاسما) از خون كامل تهيه مي‌شود. گلبول‌هاي قرمز متراكم به عنوان منبعي از پلاكت‌ها و گلبول‌هاي سفيد داراي عملكرد محسوب نمي‌شوند. گلبول‌هاي قرمز متراكم براي بيماراني كه نيازي به افزايش حجم خون نداشته و يا نمي‌توانند افزايش حجم خون را تحمل كنند، مانند بيماران كم‌خون با نارسايي قلبي نسبت به خون كامل ارجحيت دارد.

 

  • موارد استفاده از گلبول قرمز متراكم در بيماران با سن كمتر از 4 ماه:
  • هموگلوبين كمتر از 13 گرم در دسي‌ليتر (يا هماتوكريت كمتر از 40%) همراه با بيماري‌هاي شديد و سيانوتيك قلب و ريه و يا نارسايي قلبی
  • از دست رفتن سريع و حاد بيش از 10% حجم خون
  • هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي‌ليتر (يا هماتوكريت كمتر از 25%) در نوزادن تثبيت شده (stable) و فاقد بيماري‌هاي زمينه‌اي

 

  • موارد استفاده از گلبول قرمز متراكم در بيماران با سن بيش از 4 ماه:

1- هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي‌ليتر قبل از عمل جراحي يا هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي‌ليتر بعد از عمل جراحي همراه با علائم و نشانه‌هاي كم‌خوني

2- كاهش يا از دست دادن سريع و حاد بيش از 15% حجم خون يا وجود علائم و نشانه‌هاي هيپوولمي كه به تزريقات مايعات كريستالوئيدي پاسخ نداده باشد.

3- هموگلوبين كمتر از 13 گرم در دسي‌ليتر و بيماري شديد قلبي- ريوي مانند سيانوز و ديسترس تنفسي

4- هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي‌ليتر در بيماراني كه تحت شيمي‌درماني يا پرتودرماني هستند.

5- هموگلوبين كمتر از 8 گرم در دسي‌ليتر در بيماران دچار كم‌خوني مزمن كه به درمان طبي پاسخ نداده‌اند يا علائم و نشانه‌هاي كم‌خوني را دارند.

6- بيماران مبتلا به تالاسمي ماژور (‌كه ميزان تزريق و فواصل آن بايد طوري برنامه‌ريزي شود كه هموگلوبين اين افراد، هيچگاه كمتر از 10 گرم در دسي‌ليتر نشود).

 

  • موارد استفاده از گلبول قرمز متراكم در بالغين:

1- كاهش سريع و حاد بيش از 20% حجم خون (Acute Blood Loss)

2- هموگلوبين معادل يا كمتر از 7 گرم در دسي‌ليتر يا هماتوكريت كمتر از 21% در بيماران دچار آنمي مزمن كه به درمان طبي پاسخ نداده باشند و فاقد بيماري‌هاي زمينه‌اي باشند.

3- در صورتي كه هموگلوبين بيمار بين 9-7 گرم در دسي‌ليتر و همراه با بيماري‌هاي زمينه‌اي مانند بيماري‌هاي عروق كرونر يا عروق مغزي بوده و يا داراي نشانه‌ها و علائم مهم كم‌خوني باشند (مانند سرگيجه، تنگي نفس، تپش قلب، ضعف و بي‌حالي شديد) تزريق خون انديكاسيون دارد. در مورد جراحي كه توأم با از دست دادن مقدار زيادي از خون باشد و يا علائم و نشانه‌هايي از نارسايي انتقال اكسيژن باشد.

4- ممكن است در موارد هموگلوبين بيش از 8 گرم در دسي‌ليتر براي كنترل كم‌خوني مرتبط با نشانه‌هاي بيماري كه به مدت طولاني خون دريافت كرده و يا درمان سركوب كننده‌هاي ايمني دريافت كرده مناسب باشد.

5- استفاده در موارد هموگلوبين بيش از 10 گرم در دسي‌ليتر، مگر در شرايط خاص مناسب نيست.

 

مصرف صحيح پلاكت متراكم

پلاكت‌ها از طريق سانتريفوژ كردن واحدهاي منفرد خون كامل تهيه مي‌شوند. واحدهاي پلاكتي بايد حاوي حداقل 1010× 5/5 عدد پلاكت در ميزان كافي پلاسما (معمولاً 70-50 ميلي‌ليتر) باشند. آلودگي باكتريايي پلاكت بايد مورد توجه ويژه قرار گيرد، زيرا اين محصول در دماي اتاق (22 درجه سانتي‌گراد) نگهداري مي‌شود. ميزان معمول تجويز پلاكت براي بيماري كه خونريزي ناشي از ترومبوسيتوپني دارد، يك واحد پلاكت به ازاي هر 10 كيلوگرم وزن بدن (معمولاً 7-5 واحد براي يك فرد بالغ) است.

 

برخي از موارد تجويز پلاكت بدين شرح است:

  • بعنوان درمان پيشگيري كننده در صورتي که تعداد پلاكت‌هاي بيمار كمتر از 10000 در ميكروليتر يا كمتر از 20000 در ميكروليتر بوده و همراه با تب یا مصرف آنتي‌بيوتيك‌ها باشد و یا دلايلي بر وجود نقص سيستميك در سيستم انعقادي (نارسايي‌هاي خونريزي دهنده) وجود داشته باشد و در مواردي كه توليد پلاكت در مغز استخوان كاهش يافته است.
  • شمارش پلاكت كمتر از 50000 در ميكروليتر براي جراحي‌هاي كوچك و بيماراني كه خونريزي فعال دارند.
  • شمارش پلاكت كمتر از 80000 در ميكروليتر براي جراحي‌هاي بزرگ
  • بيماراني كه تحت ترانسفيوژن ماسيو قرار داشته و شمارش پلاكت آنها كمتر از 50000 در ميكروليتر است.
  • شمارش پلاكت كمتر از 100000 در ميكروليتر در بيماران دچار خونريزي مغزي، بيماران تحت عمل جراحي باي‌پس قلبي- ريوي كه دچار خونريزي شده‌اند و بيماران تحت عمل جراحي چشم و يا جراحي اعصاب
  • به عنوان درمان پيشگيري كننده در نوزادان با شمارش پلاكت كمتر از 40000 در ميكروليتر
  • خونريزي يا اعمال طبي تهاجمي يا جراحي در نوزادان با پلاكت كمتر از 100000 در ميكروليتر
  • خونريزي يا اعمال جراحي و يا اعمال طبي تهاجمي در بيماران دچار اختلالات كيفي پلاكت (زمان سيلان بيش از 5/7 دقيقه با شمارش پلاكت طبيعي)

 

تزريق پلاكت در بيماراني كه تخريب سريع پلاكتي دارند، مؤثر واقع نمي‌شود؛ اين موارد شامل پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ايديوپاتيك (ITP) و انعقاد منتشره داخل عروقي (DIC) درمان نشده است، در چنين بيماراني تزريق پلاكت فقط در صورت وجود خونريزي فعال و كنترل دقيق باليني بايد انجام گيرد. استفاده از پلاكت در بيماران مبتلا به پوپوراي ترومبوسيتوپنيك ترومبوتيك (TTP)، ترومبوسيتوپني ناشي از مصرف هپارين (HIT)، پتشي ناشي از كمبود پلاكت، انهدام پلاكتي به وسطه ايمني، سندرم هموليتيك اورميك و كاهش تعداد پلاكت در اثر مصرف دارو و يا باي‌پس قلبي بدون خونريزي و نيز ترومبوسيتوپني ناشي از سپتي‌سمي يا بزرگ شدن طحال تجويز نمي‌شود.

 

مصرف صحيح پلاسماي تازه منجمد

پلاسمای تازه منجمد به پلاسمايي اطلاق مي‌شود كه حداكثر در طي 8-6 ساعت پس از جمع‌آوري خون كامل از آن جدا و سريعاً منجمد مي‌گردد. در صورت نگهداري در منهاي 18 درجه سانتي‌گراد يا پائين‌تر، تا يك سال و در صورت نگهداري در حرارت منهاي 65 درجه سانتي‌گراد تا 7 سال قابل استفاده مي‌باشد و حاوي كليه فاكتورهاي انعقادي پلاسما اعم از پايدار و ناپايدار) است. FFPپس از آب شدن بايد هر چه سريع‌تر مصرف گردد. در صورت نگهداري در 6-1 درجه سانتي‌گراد حداكثر تا 24 ساعت پس از ذوب شدن قابل مصرف است. بالاترين آمار ضايعات مربوط به درخواست پزشكان براي ذوب‌ كردن FFP مي‌باشد كه مورد استفاده قرار نمي‌گيرد.

 

  • موارد كاربرد اصلي پلاسماي تازه منجمد:
  • PT بيش از 16 ثانيه
  • PTT طولاني‌تر از 60-55 ثانيه (به غير از بيماراني كه هپارين مصرف مي‌كنند).
  • PT و PTT بيش از 5/1 برابر نسبت به نمونه كنترل يا شاهد
  • كمبود فاكتورهاي انعقادي 10-9-7-5-2 (يا كمبود فاكتورهاي متعدد انعقادي مانند مرحله انتهايي بيماري‌هاي كبد)
  • انتقال خون ماسيو و در حجم زياد و يا باي‌پس قلبي
  • برگشت سريع اثر “وارفارين”
  • كمبود مهار كننده “كولين استراز”
  • در وضعيت انعقاد منتشره داخل عروقي (DIC) حاد، در جايي كه خونريزي و انعقاد غير طبيعي وجود دارد.
  • موارد نقص ممانعت كننده‌هاي انعقادي
  • در بيماري كبدي و به هنگام وجود خونريزي و انعقاد غير طبيعي

 

  • موارد كاربرد نسبي پلاسماي تازه منجمد:

1- سوختگي

2- سپتي‌سمي مننگوكوك

3- نارسايي حاد كليه در بيماران دچار نارسايي اندام‌هاي متعدد

 

  • كنترانديكاسيون‌هاي مطلق (موارد عدم استفاده از پلاسماي تازه منجمد):

1- به عنوان افزايش دهنده حجم در موارد كمبود حجم خون

2- به عنوان منبع پروتئين براي بيماران مبتلا به سوء تغذيه

3- درمان كمبود يا نقص سيستم ايمني

4- التيام زخم

5- موارد تعويض پلاسما

استفاده از پلاسماي تازه منجمد به عنوان افزايش دهنده حجم، بيماران را به طور غير ضروري در معرض خطر تماس با بيماري‌هاي ناشي از انتقال خون قرار مي‌دهد. به طور كلي پلاسماي تازه منجمد داراي خطر انتقال بيماري‌هاي عفوني مشابه با خون كامل است و آلبومين نسبت به آن ارجحيت كامل دارد.

 

رسيدن به هدف

براي رسيدن به هدف استفاده بهينه و به موقع از خون و فرآورده‌هاي خوني، رعايت اين توصيه‌ها پيشنهاد شده است:

  • ايجاد و توسعه راهنماهاي ملي براي انتقال خون ايمن، كافي و به موقع.
  • ايجاد و توسعه راهبرد ملي خون كه بيانگر موارد استفاده باليني از خون با حمايت شبكه قانوني مناسب باشد.
  • ايجاد كميته ملي خون در سطح كشوري و كميته انتقال خون بيمارستاني در سطح محلي براي اجرا، ارزيابي منظم و به روز كردن توصيه‌هاي راهبرد ملي خون
  • آموزش كاربرد باليني براي پزشكان و كادر بهداشتي درماني دخيل در انتقال خون براي پرهيز از انتقال خون غير ضروري يا نامناسب
    • تعهد براي پيشگيري، تشخيص اوليه و درمان عوارضي كه در آينده به انتقال خون نياز خواهند داشت (عوارض حاملگي، جراحات و درمان كم‌خوني‌ها)
  • بهره مندي از اقدامات درماني كه بتوانند نياز به خون و فرآورده‌هاي خوني را كاهش دهد (مانند استفاده از داروهاي محرك خونسازي- فاكتورهاي رشد هماتوپوئيتيك مانند” اريتروپوئيتين”، يا بهره مندي از اقدامات جلوگيري كننده از خونريزي يا درمان به موقع بيماري‌ها و اختلالاتي كه سرانجام به انتقال خون منتهي خواهند شد).
  • استفاده از فرآورده‌هاي خوني به جاي خون كامل. در صورتي كه امكان پذير باشد بهتر است كه از مشتقات خون مانند گلبول قرمز متراكم، پلاسما يا پلاكت براي بيماران استفاده نمود. اين كار ضمن اينكه بيمار را در معرض “هيپرولمي” يا پرحجمي قرار نمي‌دهد، سبب مي‌شود كه بقيه اجزاي خون براي بيماران ديگر استفاده شده و در صورت باقي ماندن پلاسما، از آن براي تهيه فرآورده‌هاي خوني در مراكز پالايش پلاسما بهره ببریم.
  • براي حداقل رساني نياز به خون، استفاده از ماده بيهوشي مناسب يا مديريت جراحي توصيه مي‌شود.
  • توجه به طول عمر خون و فرآورده‌هاي خوني. برخي فرآورده‌هاي خوني بايد در شرايط خاصي نگهداري شوند. طول عمر فرآورده پلاكت در بهترين شرايط و در دماي 22 درجه سانتي‌گراد 3 تا 5 روز است. در صورت درخواست بيمارستان و عدم مصرف، اين فرآورده از بين رفته و براي درمان قابل استفاده نخواهد بود.
  • استفاده از فرآورده‌هاي منجمد به طور صحيح. فرآورده‌هاي منجمد پلاسمايي بايد در شرايط انجماد نگهداري شده و در شرايط مناسب ذوب شوند و به بيماران تزريق گردند. انجماد مجدد اين فرآورده‌ها ممكن نيست و در صورت ذوب كردن و عدم استفاده بايد دور انداخته شوند. با توجه به اينكه داروهاي انعقادي و آلبومين از پلاسما تهيه مي‌شود، بايد نهايت دقت را در مورد اين فرآورده‌هاي با ارزش مبذول داشت.
  • انجام كراس‌مچ در مواقع واقعاً ضروري. به دليل اينكه جهت آزمايش كراس‌مچ بايد كوردهاي كيسه خون جدا شوند و اگر چند بار اين عمل صورت گيرد، كيسه خون ديگر فاقد كورد شده و براي بيمار ديگري قابل بهره برداري نيست.
  • اطمينان از دستيابي به مايعات جايگزين براي افزايش حجم مايعات بدن مانند محلول‌هاي كريستالوئيد يا كلوئيد براي استفاده در مواقعي كه امكان پذير است. (در مواقعي كه بيمار داراي تعداد گلبول قرمز كافي است، اما پلاسماي كافي ندارد).
  • در جايي كه سلامتي بيمار به خطر نمي‌افتد بايد مصرف داروهاي ضد انعقادي و ضد پلاكتي را قبل از انجام “عمل جراحي برنامه ريزي شده” قطع نمود.

 

نتيجه

در حالي كه انتقال خون مي‌تواند باعث نجات زندگي بيماران و افراد نيازمند به آن شود، بيشتر موارد انتقال خون در مواقع غير ضروري، وقتي كه امكان تهيه و مصرف جايگزين‌هاي ساده‌تر و خيلي ارزان‌تر وجود دارد كه به اندازه خون يا حتي بيشتر مفيد هستند، صورت مي‌گيرد. استفاده از جايگزين‌هاي خون نه تنها باعث مي‌گردد بيماران كمتر در معرض عوارض انتقال خون كه در برخي موارد واقعاً مهلك هستند قرار گيرند، بلكه خون‌هاي جمع‌آوري شده ذخيره گرديده و در اختيار بيماراني قرار مي‌گيرد كه واقعاً به آنها نياز داشته و بدون تزريق خون، جان خود را از دست مي‌دهند. در اکثر مواقع تزريق خون کامل به بيمار لازم نيست، زيرا ممکن است بيمار فقط به يک جزء خون کامل نياز داشته باشد و بقيه اجزاء خون برای او فايده‌ای ندارند. استفاده از خون کامل نه تنها از لحاظ اقتصادی به صرفه نيست، بلکه خطر انتقال عفونت‌ها را هم ممکن است افزايش دهد. خون بايد تنها در مواقعي تجويز شود كه امكان ديگري وجود ندارد و عدم تجويز خون منجر به از دست دادن جان بيمار خواهد شد. پزشكان و كادر بهداشتي بايد بياموزند كه تا حد امكان بيماري‌هايي كه در انتها به تجويز خون نياز پيدا خواهد كرد را درست تشخيص داده و اقدامات درماني لازم را صورت دهند. اين امر منجر به عدم استفاده از خون يا فرآورده‌هاي خوني به عنوان اقدامات درماني شده و مصرف بي مورد خون كاهش می‌یابد. گذشته از اين موارد، انتقال خون و تأمين خون سالم جزء خدمات گرانقيمت درماني محسوب مي‌شوند و بسياري از كشورهاي در حال توسعه قادر به ارائه آنها نيستند. حال كه در كشور ما امكان دستيابي همگان به اين خدمات به صورت رايگان وجود دارد، بر تمامي پـــــزشكان و كادر درماني وظيفه است تا به تداوم اين خدمت رساني كمك كنيم. فرهنگ سازي براي مصرف بهينه فرآورده‌هاي خوني در کشور بسيار ضروري است. بر طبق توصيه سازمان جهاني سلامت (WHO) انتقال خون بايد فقط در شرايطي كه روش‌هاي ديگر به طور مؤثر قادر به جلوگيري يا كنترل مرگ و مير نمي باشند، تجويز گردد.

 ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

علي‌اصغر صفري فرد، كارشناس ارشد خون شناسي و بانك خون