معماری

موارد كاربردي ایمونوگلوبولین تزریقی داخل وریدی

موارد كاربردي ایمونوگلوبولین تزریقی داخل وریدی
•    تأثير IVIG به عنوان عامل درمان‌كننده در موارد از دست دادن مكرر و خودبخود حاملگي هنوز ثابت نشده است. IVIG از بروز سقط در بانواني كه سابقه از دست دادن مكرر و خودبخود حاملگي دارند، پيشگيري نمي‌كند.
•    در مطالعه‌اي ديده شده است كهIVIG ها در درمان pretibial myxedema مؤثر هستند و ممكن است داراي عملكرد تعديل‌كننده ايمني در بيماران مبتلا به “بيماري گراويس” و ساير اختلالات وابسته باشند.
•    بيماران مبتلا به سندروم شوگرن و سندرم Stiff man كه Ataxic sensory neuronopathy دارند، از درمان با IVIG سود برده‌اند.
•    بيماران مبتلا به لوكمي مزمن لنفوئيدي انتخاب شده كه در معرض خطر عفونت باكتريال هستند، مي‌توانند به كمك درمان منظم باIVIG ، به مقدار قابل‌توجهي از اين عارضه محافظت شوند.
•    “پري‌كارديت مزمن ايديوپاتيك”، يك بيماري مزمن با علت ناشناخته است كه با دوره‌هاي تكرارشونده التهاب پري‌كارديال مشخص مي‌شود. علت تكرار، ناشناخته است، اگر چه در برخي موارد ممكن است بدنبال يك عفونت ويروسي و حضور آنتي‌بادي‌هاي آنتي‌ميوكارديال باشد، زيرا يك عفونت ويروسي مي‌تواند در خلال يك مكانيسم شبيه‌سازي مولكولي، يك پروسه ايمني خودبخود را تحريك كند. همچنين به اين علت كه درمان مطلوب براي پيشگيري از دوره‌هاي تكرارشونده، هنوز ثابت نشده است، Peterlana و همكارانش متذكر شدند كه درمان با IVIG مي‌تواند در بيماراني كه به ساير درمان‌هاي مهار‌كننده‌ي ايمني پاسخ نداده‌اند، مفيد باشد. چهار بيمار مبتلا به پري‌كارديت مزمن ايديوپاتيك از درمان ماهانه با دوز بالاي IVIG  روزانه (g/kg 4/0 براي پنج روز) كه هر دو ماه تجويز مي‌شود، بهره بردند. سه نفر از اين چهار نفر توانستند درمان دائمي با استروئيدها را قطع كنند و با وجود گذشتن چند سال از اين تجويز، هنوز در دوره بهبودي مي‌باشند.
•    اثرات سودمند درمان با IVIG بر روي عملكرد قلب، در بيماران مبتلا به “كارديوميوپاتي تأخيري”، ناشي از عمل خنثي‌سازي اتوآنتي‌بادي‌هاي ضدگيرنده (antireceptor) نمي‌باشد.
•    گزارش شده است كه IVIG و اينترفرون، يك درمان موفق براي موارد optic neuritis در اطفال مبتلا به مولتيپل اسكلروزيس مي‌باشد.
•    درمان موفقيت‌آميز با IVIG در موارد cataplexy بيماري Narcolepsy گزارش شده است.
•    درمان موفقیت‌آميز”آنسفالوميليت منتشره حاد” با IVIG گزارش شده است.
•    درمان بيماري آلزايمر با كمكIVIG ، موفقیت چندجانبه (mixed) داشته است.
•    بيماران مبتلا به سندرمChurg-Strauss ، به كمك درمان با IVIG و پلاسمافرزيس، پوشش كامل باليني و عملكردي را همراه با دوره بهبودي طولاني مدت و پايدار، بدست آورده‌اند و همچنين بروز اثرات ناسازگار در آن‌ها، كم بوده است.
•    درمان با IVIG در اولين سال بروز ضايعات عصبي بيماري demyelinative، به طور مشخصي منجر به كاهش وقوع حمله دوم و كاهش فعاليت بيماري گرديده است و اين تأثيرات به وسيله انجام MRI بر روي مغز، قابل ارزيابي است.
•    9 بيمار مبتلا به livedoid vasculitis كه تحت درمان با IVIG قرار گرفتند،IVIG  را بخوبي تحمل كردند و درمان به طور كامل انجام شد. انجام ارزيابي‌هاي باليني در تمام اين بيماران، نشان‌دهنده بروز بهبودي در اريتما و درد و ايجاد سلامتي در زخم فعال بوده است. با وجود اينكه اين مطالعه و بررسي، يك مطالعه باز بدون كنترل بود، نويسندگان پيشنهاد دادند كه IVIG يك انتخاب درماني اميدبخش در آن دسته از مبتلايان به livedoid vasculitis است، كه به ساير اقدامات درماني مقاومت دارند.

عوارض جانبي
اثرات نامطلوب ناشي از IVIG در كمتر از 5% بيماران رخ مي‌دهد. شايع‌ترين عوارض جانبي كه بلافاصله پس از تزريق مشاهده شده‌اند، عبارتند از سردرد، برافروختگي، لرز،myalgia ، خس‌خس، تاكيكاردي، درد در ناحيه پاييني پشت، تهوع و افت فشار خون. اگر افت فشار خون در حين تزريق رخ دهد، تزريق بايد آهسته انجام شود و يا قطع گردد. اگر علائم پيش‌بيني شوند، يك بيمار مي‌تواند با هيدروكورتيزون تزريقي داخل وريدي و آنتي‌هيستامين‌ها آماده شود.
IVIGمي‌تواند واكنش‌ها را در بيماران مبتلا به فقر IgA تحريك كند. اين حالت در يك بيمار از 500 تا 1000 بيمار رخ مي‌دهد. واكنش‌هاي التهابي حاد به محض تزريق IVIG رخ مي‌دهند. آنافيلاكسي همراه با حساسيت به IgA در بيماران مبتلا به فقر IgA مي‌تواند با استفاده از ايمونوگلوبولين فاقد IgA پيشگيري شود. حضور آنتي‌بادي‌هاي IgG ضد آنتي IgA اغلب با واكنش‌هاي حاد زيانبار نسبت به IVIG همراه نيست.
يك عارضه نادر اما برگشت‌ناپذير، نارسايي حاد كليوي است. از ژوئن 1985 تا نوامبر 1998، سازمان غذا و داروي ايالات متحده 120 گزارش از آسيب‌هاي كليوي را در سطح جهان دريافت كرد كه88 مورد آن‌ها از ايالات متحده بود. نارسايي حاد كليه به علت تجويزIVIG ، زماني رخ مي‌دهد كه در فرمولاسيون توليد فرآورده از “سوكروز” به عنوان پايداركننده استفاده شده باشد، اما با D-sorbitol اين مشكل رخ نمي‌دهد.
IVIGهمراه با موارد نادر ترومبوزيس ديده مي‌شود. اين مورد باعث ايجاد انعقاد منتشره داخل عروقي (DIC)، بيماري سرمي و نوتروپني گذرا مي‌گردد.
انجام يك مطالعه نشان داد كه 7 بيمار تحت درمان باIVIG  دچار “ترومبوآمبولي” شده‌اند. چهار بيمار دچار سكته يا حمله ايسكميك گذرا شده بودند، يك نفر دچار انفاركتوس ديواره جلويي ميوكارد، يك نفر دچار ترومبوز عروق پاييني پيشرفته و يك نفر دچار انفاركتوس شريان شبكيه (سكته چشم) شدند. محدوده سني بيماران 57 تا 81 سال بود و بيشتر آن‌ها داراي پيش‌زمينه عوامل خطرزا مانند فشار خون بالا، كلسترول خون بالا، فيبريلاسيون شرياني، تاريخچه بيماري عروقي، سكته و ترومبوز عروق پاييني بودند. سه نفر از اين بيماران چند تزريق IVIG را قبل از توسعه عوارض ترومبوآمبولي دريافت كرده بودند، بنابراين پزشكان بايد در مورد احتمال عوارض ترومبوآمبولي در هر نوبت تزريق IVIG احتياط به خرج داده و گوش به زنگ باشند و همچنين بايد در مورد ارتباط استفاده از IVIG با بروز اين عوارض، در بيماراني كه عوامل خطرزاي پيش‌زمينه دارند، عادلانه قضاوت كنند.
عفونت با پاروويروس B19 و هپاتيت C به وسيله تزريق IVIG منتقل شده است.
واسكوليت جلدي حاد به دنبال تزريق داخل وريدي گاماگلوبولين در يك بيمار مبتلا به كرايوگلوبولينمي مخلوط تيپ II، گزارش شده است.
IVIGمي‌تواند بروز انفاركتوس ميوكارد حاد را تسريع كند.
مننژيت غيرعفوني يك عارضه نادر، ولي كاملاً شناخته شده ناشي از درمان با IVIG است. اين عارضه با تب، سفتي گردن، سردرد، گيجي، تهوع و استفراغ مشخص مي‌شود.
درمان با IVIG مي‌تواند سبب هيپرپروتئينمي، افزايش ويسكوزيته سرم و كاهش كاذب سديم خون، پس از تزريق گردد.
IVIGنبايد به بيماران حساس به Thimerosal داده شود.
IVIGسبب بروز درماتيت اگزمايي و alopecia شده است.
مصرف كمپلمان همراه با واكنش جلدي اگزمايي در طي تزريق دوزهاي بالايي از IVIG موردتوجه قرار گرفته است.
Orbachو همكارانش به گزارش‌هاي تشويق‌كننده در مورد تأثير IVIG در انواع مختلف گلومرولونفريت (‌به‌ويژه نفريت لوپوسي) مقاوم به درمان‌هاي مرسوم توجه كردند، اما ميزان موفقيت واقعي و انديكاسيون‌هاي باليني هنوز نامشخص باقي مانده‌اند. به هر حال موضوع درمان با IVIG و عملكرد كليوي يك شمشير دو لبه است، زيرا مسموميت نفرون‌ها مي‌تواند يك عارضه نادر ولي جدي درمان با IVIG باشد. فرآورد‌ه‌هاي حاوي سوكروز به عنوان پايداركننده به‌طور ويژه با بروز چنين ضايعه‌اي در حين مكانيزم نفروز اسموتيك در ارتباط هستند. وجود سابقه قبلي بيماري كليوي، حجم تخليه و سن بالا عوامل خطرزا براي چنين مسموميتي مي‌باشند.
مركز طبي Cedars Sinai پروتكلي را ارائه داده است كه مطابق با آن از دوز بالاي IVIG (2 mg/kg) جهت حساسيت‌زدايي بيماران تحت پيوند عضو كه به‌طور وسيع به آنتي‌ژن‌هاي HLA حساس هستند، استفاده مي‌شود.
از سال 2000، تعداد 57 بيماري كه بشدت حساس شده بودند (19 بيمار با كليه‌هاي پيوند شده با كليه اهدايي پس از مرگ و 38 بيمار با پيوند كليه‌هاي اهداكنندگان زنده) ارزيابي شده‌اند و متعاقباً تحت درمان با IVIG قرار گرفته‌اند. شيوع رد پيوند 5/38 درصد و نرخ زنده ماندن بيمار و ميزبان، به مدت 4 سال به ترتيب 5/96 درصد و 5/82 درصد بوده است.
همچنين در 18 بيمار كه در بيوپسي آنان از بافتي كه پيوند را رد كرده است،C4d  مشاهده شد، IVIG به صورت تركيب با استروئيدهاي pulse جهت درمان رد پيوند وابسته به آنتي‌بادي‌، مورداستفاده قرار گرفت.
اين نتايج در بسياري از موارد پيشنهاد مي‌دهند كه به منظور حذف كراس‌مچ مثبت اختصاصي اهداكنندگان، درمان با دوز بالاي IVIG مي‌تواند واكنش‌هاي آنتي‌بادي را خنثي كرده و يا تخفيف دهد و اين امر اجازه پيوند را به بيماراني كه بشدت حساس شده‌اند، مي‌دهد. اين نتايج همچنين روش‌هاي موفقيت‌آميز درمان رد پيوند به واسطه آنتي‌بادي را توصيه مي‌كنند.

فارماكولوژي و مونيتورينگ
IVIGحاوي مولكول‌هاي IgG كامل است. زيركلاس‌هاي IgG موجود در اين فرآورده با زيركلاس‌هاي موجود در سرم طبيعي انسان مطابقت دارد. اكثر توليدات، داراي مقدار كمي IgA هستند كه مي‌تواند افرادي را كه سطح IgA پايين دارند، حساس نمايد. ايمونوگلوبولين همچنين دربرگيرنده مقدار كمي از سيتوكين‌ها،CD4  محلول، CD8 و مولكول‌هاي HLA مي‌باشد.
ايمونوگلوبولين از مخلوط شدن 3000 تا 10000 پلاسماي خون اهداكنندگان سالم تهيه مي‌شود. در مواردي، حتي از حدود 100000 پلاسما استفاده مي‌گردد. سرم طبيعي افراد، حاوي منطقه متغير آنتي‌بادي (ناحيه اتصال به آنتي‌ژن) است كه در فرآورده IVIG وجود دارد. در مخلوط پلاسماي بدست آمده از تعداد زيادي از اهدا‌كنندگان، افزايش فعاليت آنتي‌بادي‌ها را به صورت انفرادي در محصول خواهيم داشت، كه اين افزايش با احتمال رقيق شدن تعدادي از آنتي‌بادي‌هاي مفيد نادر همراه است، بنابراين فرآورده IVIG داراي تمام آنتي‌بادي‌هاي ايمني است كه بطور مستقيم با آنتي‌ژن‌هايي كه در گيرنده فرآورده وجود ندارند، در مقابله قرار مي‌گيرند. تعداد زياد اهداكنندگان احتمال آلودگي به ويروس‌ها را بيشتر مي‌كند، اما احتمال آن كم است.
تمام فرآورده‌هاي IgG حاوي مقدار كمي IgA مي‌باشند، بنابراين لازم است كه بيماران مبتلا به فقر IgA با عفونت‌هاي باكتريال يا ويروسي حاد و مكرر دستگاه ريوي و يا افراد مبتلا به فقر IgA و علاوه بر آن فقر IgG2 و IgG4 كه ممكن است واكنش آنافيلاكتيك حاد را بعد از تزريق IVIG بروز دهند، اولين تزريق را در بيمارستان و تحت مراقبت‌هاي پزشكي انجام دهند.
سه مرحله كاهش ويروسي پيش‌بيني شده است كه شامل اين موارد مي‌شود:
استفاده از مواد حلال/ شوينده
نانوفيلتراسيون
انكوباسيون در pH پايين و افزايش دما در فرمولاسيون نهايي
خصوصيات فارماكوكينتيك IVIG در افراد سالم مشخص شده و تقريباً 22 روز طول مي‌كشد، اما در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي خاص، اين مدت مي‌تواند تا حدود 6 روز كاهش يابد.
درمان با IVIG بايستي تحت‌نظر باشد و گرفتن تاريخچه سلامتي فرد و انجام معاينه باليني با تأكيد بر روي دريافت اطلاعات مرتبط با بيماري كبدي، كليوي و يا سابقه واكنش به فرآورده‌هاي خوني و واكنش به تزريق خون، توصيه مي‌شود.
تست‌هاي آزمايشگاهي ممكن است شامل اين موارد باشد:
•    تست‌هاي عملكرد كبد
•    تست‌هاي عملكرد كليه
•    شمارش كامل خوني (CBC) با بررسي افتراق سلولي
•    غربالگری هپاتيت براي ارزيابي احتمال انتقال بيماري به وسيله  IVIG
•    ارزيابي ميزان ايمونوگلوبولين‌ها براي تشخيص موارد فقرIgA : اگر آنتي‌بادي IgA وجود نداشت، بايد تيتر آنتي‌بادي anti-IgA مشخص گردد.
•    تعيين سطح روماتوئيد و كرايوگلوبولين، به خاطر اينكه IVIG مي‌تواند عوارض خوني ايجاد نمايد.
و در نهايت اينكه قبل از تزريق، مقدار كمي از سرم را جهت بررسي احتمال انتقال بيماري‌هاي عفوني نگهداری كنيد.