معماری

نکاتی کلیدی درباره آزمایش هایی خاص

براي سنجش GFR مي‌توان از ماركرهاي اندوژن يا اگزوژن استفاده كرد. مهم‌ترين ماده اندوژن كراتينينين است. براي سنجش كليرنس كراتينين بايد كراتينين سرم و ادرار 24 ساعته را همزمان اندازه‌گيري كرد. براي بيشتر بيماران استفاده از فرمول‌هايي كه فقط با استفاده از كراتينين سرم مقدار GFR را تخمين مي‌زنند مناسب‌تر است.

فرمول كليرنس:

CX = (UXV)/ Px

ml/minكليرنس ماده موردنظر CX =

mg/dlغلظت ماده موردنظردر ادرار UX =

mg/dl غلظت ماده موردنظر در پلاسما = PX

(ml) حجم ادرار در دقيقه V =

علل نوسانات كراتينين:

  • حجم عضلات
  • مصرف گوشت
  • روش اندازه‌گيري (ژافه) (مثبت كاذب:كتون، گلوكز، فروكتوز، پروتئين، سفالوسپورين‌ها، اوره، ‌اسيد آسكوربيك) (منفي كاذب: بيليروبين، Hb)
  • ترشح توبولار

در روش آنزيمي سنجش كراتينين تداخل منفي بيليروبين و كاته‌كول‌آمين‌ها وجود دارد.

حد بالاي محدوده مرجع كراتينين در سرم:

با روشي كه كروموژن‌ها حذف نشده باشند 1.6 – 1.9 mg/dl

پس از حذف كروموژن‌ها 1.2 – 1.4 mg/dl

براي خانم ها 0.1 – 0.2 از مقادير فوق كمتر مي‌باشد.

در عملكرد طبيعي كليه مواد كروموژن غيركراتينيني 22.3- 4.5 درصد نتيجه را تشكيل مي‌دهند ولي در نارسايي پيشرفته كليه اين مقدار به 5% كاهش مي‌يابد.

عمدتاً بدليل مشكل جمع‌آوري ادرار 24 ساعته توصيه مي‌شود كليرنس كراتينين با استفاده از فرمول تعيين شود.

فرمول Cockroft – Gault (ml/min) جهت محاسبه كليرنس كراتينين

([140 – age] . [IBW]) / (72 * Scr); multiply by 0.85 if female

IBW = (وزن ايده‌آل):

براي مردان= 50 kg+0.9 kg (به ازاي هر سانتي‌متر قد بزرگتر از 152)

براي زنان= 45.5+0.9 kg (به ازاي هر سانتي‌متر قد بزرگتر از 152)

 

در صورتيكه وزن فرد در محدوده طبيعي باشد براي سهولت كار از فرمول ذيل مي توان استفاده كرد

 

 

اين فرمول مقدار GFRرا در افرادي كه حجم عضلات آنها نسبت به وزنشان كم است مانند افراد چاق، ادماتوز يا افرادي كه بطور طولاني بستري هستند بيشتر از مقدار واقعي تخمين مي‌زند.

فرمول ديگري توسط MDRD (Modification Of Diet in Renal Disease) اارائه شده است كه محاسبه دستي آن مشكل مي‌باشد. براي استفاده از اين فرمول به آدرس                                                                                     http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-conventional-unit.shtml مراجعه كرده و چهار فاكتور كراتينين سرم، سن، نژاد و جنسيت را وارد كرده و نتيجه كليرنس را بر جسب   mL/min/1.73 m2 مشاهده كنند. البته اين فرمول براي افراد بالاي 18 سال است و براي كودكان فرمول ديگري وجود دارد. مقادير طبيعي را به صورت بيشتر از 60 گزارش ميكند و مقادير پايين را هم با ذكر عدد بيان مينمايد. توصيه

National Kidney Disease Education Program(NKDEP) اين است كه براي تمام بيماران صرف نظر از درخواست پزشك در صورت انجام آزمايش كراتيتن مقدار كليرنس كراتينين با فرمول مذكور گزارش شود.

Cystatin c

پروتئين كوچكي است كه توسط تمامي سلول‌هاي هسته‌دار توليد مي‌شود. مقدار توليد آن از 4 ماهگي تا 70 سالگي تقريباً ثابت است و بستگي به حجم عضلات، جنس و نژاد ندارد. اين پروتئين متناسب با غلظتي كه در پلاسما دارد از طريق گلومرول‌ها دفع مي‌شود اما كل ميزان دفع شده مجدداً در لوله‌هاي پروكسيمال بازجذب مي‌گردند و مقادير بازجذب شده بجاي اينكه وارد گردش خون شوند تخريب مي‌گردند. شواهدي دال بر كاهش توليد بر اثر گلوكوكورتيكوئيدها وجود دارد. برخــي مطالعات سنجش Cyst C را جهت تخمين GFRاز كليرنس كراتينين برتر ميدانند.

يك فرمول پيچيده جهت محاسبه GFR با استفاده از سنجش Cyst C توسط MDRD پيشنهاد شده است. سنجش Cyst C به واسطه گراني و پيچيدگي روش، هنوز عموميت نيافته است.

نسبت BUN به Cr

نسبت BUN به Cr در حالت طبيعي 10 به 1 است و در حالت كاهش آب بدن اين نسبت به 20 به 1 افزايش مي‌يابد.

در نارسايي شديد كليه كليرنس اوره بهتر از كليرنس كراتينين وضعيت GFR را مشخص مي‌كند.

 

ميكروآلبومين:

آزمايش ديگري كه در سنجش عملكرد كليه مهم است آزمايش ميكروآلبومين مي‌باشد كه به طور مستقل و با تفصيل بيشتري توضيح داده مي‌شود:

 

ميكروآلبومين

آنچه در وهله اول از تركيب ميكروآلبومين به ذهن متبادر مي‌شود يكنوع مولكول كوچك آلبومين است، اما واقعيت اين است كه اين عبارت به مفهوم مقادير كم آلبومين به كار مي‌رود. ميكروآلبومين فقط در ادرار سنجيده مي‌شود.

به طور سنتي پروتئين موجود در ادرار كه شامل آلبومين‏ْ‏، گلوبولين و پروتئين تام هورسفال مي‌شود، عمدتاً توسط رسوب با اسيدهايي چون سولفوساليسيليك و تري‌كلرو استيك اندازه‌گيري مي‌شود. اين روشها حساسيت لازم براي آشكار‌سازي مقادير كم پروتئين را ندارند و تا 150 ميلي‌گرم پروتئين در ادرار 24 ساعته با روشهاي رسوب اسيدي نرمال تلقي مي‌شود. مقدار آلبومين در بين پروتئينهاي دفعي به طور طبيعي بين 20-10 ميلي‌گرم در 24 ساعت است ولي اهميت سنجش آن در بيماري‌هاي كليوي بيشتر است چرا كه بيشتر پروتئين دفعي در بيماران كليوي از نوع آلبومين مي‌باشد، به همين‌جهت واژه پروتئينوري و آلبومينوري در متون پزشكي معمولاً به‌طور مترادف به كار مي‌روند، لذا مي‌توان به طور كلي به سنجش آن اكتفا نمود.

 

روشهاي سنجش ميكروآلبومين:

به‌طور كلي دو دسته روش براي اندازه‌گيري ميكروآلبومين وجود دارند:

1- روشهاي مبتني بر استفاده از رنگ‌ها مانند كوموسي بلو

2- روش‌هاي ايمونولوژيك كه معمولاً از يك آنتي‌بادي منوكلونال بر عليه آلبومين استفاده مي‌شود و به صورت توربيدومتري يا كروماتوگرافي مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

معمولاً روشهاي مبتني بر تركيب رنگي فاقد حساسيت و خصوصيت لازم جهت سنجش كمي بوده و بيشتر در روشهاي غربالگري مورد استفاده قرار مي‌گيرند.

 

اهميت باليني:

در ابتدا وجود ميكروآلبومينوري در بيماران ديابتي بررسي شد و گفته مي‌شود كه در بيماران ديابتي كه ميكروآلبومينوري بيش از حد طبيعي است احتمال ابتلا به نارسايي مزمن كليوي بيشتر است. اينك در مورد ساير بيماري‌هاي مزمن همچون پرفشاري خون نيز اين تصور وجود دارد، ضمن اينكه براساس برخي مطالعات احتمال ابتلا به بيماري‌هاي قلبي عروقي در كساني كه ميكرو آلبومينوري دارند بيشتر است.

براي اثبات ميكروآلبومينوري بايد 3-2 نوبت آزمايش در طي 6 ماه انجام شود و نتايج آنها بالاتر از حد طبيعي باشد. در اين صورت اين بيماران تحت مراقبتهاي بيشتر قرار مي‌گيرند و البته برخي اقدامات درماني جهت پيشگيري از نارسايي كليوي هم توصيه شده است

.

تست ميكروآلبومين براي چه كساني درخواست مي‌شود؟

براساس توصيه بنياد ملي كليه در امريكا، تمام بيماران ديابتي بين 12 تا 70 سال حداقل سالي يك بار بايد از نظر ميكروآلبومينوري چك شوند. اما انجمن ديابت آمريكا مي‌گويد در ديابت نوع يك 5 سال پس از تشخيص بايد به طور ساليانه و در ديابت نوع دو در ابتداي تشخيص اين تست انجام شود و سپس به طور ساليانه تكرار گردد.

بيماران مبتلا به پرفشاري خون نيز بايد به طور منظم از نظر ميكروآلبومينوري چك شوند.

ساير مواردي كه موجب افزايش آلبومين در ادرار مي‌گردند:

–       ورزش

–       عفونت ادراري

–       ترشحات واژن

–       دهيدراتاسيون

–       وجود خون در ادرار

–       تب

–       نارسايي قلبي

–       برخي داروها نظير آسپيرين، گلوكوكورتيكو استروئيدها و آنتي‌بيوتيك‌ها

نكته مهم: جهت جلوگيري از موارد مثبت كاذب موارد فوق را مد نظر داشته باشيد

نمونه:

اين آزمايش در نمونه رندم‏، نمونه صبحگاهي، نمونه دو ساعته يا نمونه 24 ساعته انجام مي‌شود. توصيه بر اين است كه ابتدا در نمونه صبحگاهي همزمان با سنجش كراتينين ادرار انجام شود. نسبت آلبومين به كراتينين ادرار تخمين بهتري از وضعيت دفع آلبومين نشان مي‌دهد.

مقادير نرمال:

–       كمتر از 30 ميلي‌گرم آلبومين بر يك گرم كراتينين ادرار

 

μg/min mg/24 mg/L mg/g Creatinine
Normal < 20 < 30 < 20 <24
Microalbuminuria 20 – 200 30 – 300 20 – 200 24-200
Macroalbuminuria >200 > 300 200 >200

 

 

 

ماركرهاي صدمه حاد كليه (AKI)  ACUTE KIDNEY INJURY

بيش از 20 ماركر جهت پي بردن به AKI مورد مطالعه قرار گرفته‌اند كه 4 تا از آنها مقبوليت بيشتري يافته‌اند. اين ماركرها زودتر از اوره و كراتينين افزايش يافته در نتيجه فرصت كافي جهت توجه بيشتر به بيمار و احتمال مداخله درماني را فراهم مي‌سازند. اين چهار ماركر عبارتند از:

  • Neutrophil Gelatinase – Associateel Lipocalin (NGAL)

در طي يك مطالعه مشخص شده كه اين ماركر 6 – 2 ساعت پس از آسيب كليوي افزايش مي‌يابد، در حاليكه افزايش كراتينين يك تا سه روز بعد اتفاق مي‌افتد. نكته منفي قضيه در اينجاست كه NGAL در شرايط ديگري همچون برخي عفونت‌ها و التهابات نيز افزايش مي‌يابد. مطالعات بيشتري جهت بررسي ويژگي NGAL در ادرار براي AKI لازم است.

2- interlealrin-18

افزايش IL-18 يك ماركر زود هنگام جهت AKI بوده و يكي دو روز قبل از كراتينين افزايش مي‌يابد. اين ماركر در AKI و پس زدن پيوند افزايش مي‌يابد در حاليكه در ازوتمي پيش‌كليوي، عفونت ادراري، نارسايي مزمن كليه و سندرم نفروتيك افزايش نمي‌يابد.

3- Liver-type Fatty Acid-Binding Protein (L – FABP)

در AkI پس از جراحي قلب افزايش كراتينين سرم 3-2 روز بعد از جراحي اتفاق مي افتد ولي L-FABP در ادرار چهار ساعت پس از جراحي افزايش مي‌يابد.

4-   Kidney Injury Molecule -1 (KIM – 1)

mRNA مربوط به KIM-1 پيش از هر ژن شناخته شده ديگري بعد از آسيب كليوي افزايش مي‌يابد. ويژگي KIM-1 از ماركرهاي ديگر جهت AKI بيشتر است چون كه فقط در كليه توليد مي‌شود.