معماری

پروتئین ادرار

علل پروتئینوری: گذرا (عفونت، ورزش شدید، سرما، تب، دهیدراتاسیون، نارسایی قلبی، استرس روانی، تشنج)، گلومرولار، توبولار، سرریز ناشی از افزایش تولید.

راهکار بررسی پروتئینوری:

  • به‏طور طبیعی کمتر از 150mg پروتئین از طریق ادرار در خلال 24 ساعت دفع می‏شود.
  • سه نوع پروتئینوری وجود دارد، که در جدول ذ یل نشان داده شده است:
علل پروتئینوری
نوع شرح
گلومرولار این نوع از پروتئینوری در نتیجه افزایش نفوذپذیری گلومرولی اتفاق افتاده و درجه پروتئینوری ممکن است از چند صد میلی‏گرم تا بیش از صد گرم پروتئین مترشحه در روز متغیر باشد.
توبولار در اشخاص سالم و طبیعی، سلول‏های سنگ‏فرشی پروکسیمال توبولار، تقریباً به‏طور کامل پروتئین‌های با وزن ملکولی پایین را بازجذب می‏نمایند. آسیب‌های وارده به این سلول‌ها باعث ورود پروتئین‌ها به ادرار می‌شود.
سرریز ناشی از تولید بیش از حد پروتئینی خاص بوده که به درون ادرار فیلتر شده و چون این مقدار پروتئین بیش از توانایی سلول‏های سنگ‏فرشی لوله‏های پروکسیمال برای بازجذب و کاتابولیزاسیون است در نتیجه‏ پروتئینوری رخ می‌دهد. این حالت در میلوم ‏مولتپل اتفاق می‏افتد.

 

 

  • به علت استفاده گسترده از نوارهای ادراری، وجود پروتئینوری به سادگی با یک آزمایش ادرار مشخص می‌شود.
  • محدودیت‏های معرف‏های نواری در آزمایش پروتئین در جدول ذیل آورده شده است:
محدودیت‏های نتایج معرف‏های نواری در آزمایش پروتئین

·        نتایج آزمایش پروتئین نوارهای ادراری را باید در مقایسه با وزن مخصوص ادرار تفسیر نمود. در ادرار رقیق (که وزن مخصوص پایینی دارد) پروتئینوری کمتر از حد واقعی براورد شده و ممکن است جواب منفی کاذب حاصل شود. از طرفی در ادرار غلیظ( که وزن مخصوص آن بالا است) پروتئینوری بیش از حد واقعی براورد شده و ممکن است جواب مثبت کاذب حاصل شود.

·        نتایج مثبت کاذب ممکن است 24 ساعت پس از مصرف مواد حاجب رادیولوژی اتفاق بیفتد.

·        نتیجه منفی کاذب ممکن است در مقادیر خیلی پائین پروتئینوری دیده شود. تا زمانی‏که میزان ترشح پروتئین ادرار بیشتر از 300-500mg/day نشده باشد، آزمایش پروتئین با نوارهای ادراری مثبت نخواهد شد (مقدار طبیعی ترشح پروتئین ادرار در روز کمتر از 150mg/day می‏باشد).

·        در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتیک، پروتئینوری یک یافته‏ی نسبتاً تأخیری بوده و معمولاً پس از آسیب جدی کلیه‌ها دیده می‌شود، به ‏همین علت در بیماران دیابتیک برای تشخیص نفروپاتی دیابتی باید از آزمایش میکروآلبومین استفاده کرد. اصطلاح میکروآلبومینوری به معنی وجود مقادیری غیرطبیعی از پروتئین در ادرار می‏باشد که به‏علت پایین بودن مقدار، قابل اندازه‏گیری با نوارهای ادراری نیستند.

·        نوارهای ادراری بیشتر در تعیین آلبومین ادرار استفاده می‌شوند و اگر پروتئین‏های دیگری موجود باشند، ممکن است نتیجه منفی حاصل گردد. به عنوان مثال می‏توان به موارد پروتئینوری توبولار یا سرریز اشاره کردکه نتیجه آزمایش با معرف‏های نواری ممکن است منفی ‏باشد. لذا اگر به چنین مواردی از پروتئینوری مشکوک شدید، باید آزمایش پروتئین را با استفاده از آزمایش اسید سولفوسالیسيلیک انجام داد.

  • زمانی‏که پروتئینوری وجود دارد باید سایر نتایج تجزیه ادرار نیز مورد ارزیابی قرار گیرد. علاوه بر این، باید آزمایشات عملکرد کلیه نظیر BUN و كراتينين سرم نیز انجام شود. اگر نتایج BUN و كراتينين سرم طبیعی بود و هماچوری وجود نداشت به آن پروتئینوری ایزوله اطلاق می‌شود. در این بیماران باید مجدداً آزمایش پروتئین را با نوار ادراری تکرار نمود که در بسیاری از موارد نتیجه تکرار، منفی خواهد بود، لذا پروتئینوری گذرا یا موقت پدیده‌ای معمول بوده و می‏تواند در اثر یکی از حالات زیر ایجاد گردد:
علل پروتئینوری گذرا یا موقتی
ایدیوپاتیک تب
عفونت دهیدراتاسیون
ورزش شدید نارسایی احتقانی قلب
سرما استرس
حاملگی تشنج

 

پروتئینوری گذرا، یک وضعیت خوش‏خیم بوده که به ارزیابی بیشتری نیاز ندارد ولی باید از پروتئینوری دائمی تمایز داده شود، لذا وقتی که نتیجه تکرار آزمایش ادرار، پروتئینوری را تأیید نمود، پروتئینوری از نوع دائمی می‏باشد.

  • پروتئینوری دائمی و پروتئینوری همراه با هماچوری و یا نارسایی کلیوی (نارسایی حاد یا مزمن) معمولاً نیاز به ارزیابی بیشتری دارد. بدین منظور مقدار پروتئین ادرار 24 ساعته اندازه‌گیری می‌شود و یا نسبت پروتئین به كراتينين در یک نمونه ادرار راندوم تعیین می‌گردد. ارزیابی معمول، همان اندازه‌گیری پروتئین ادرار 24 ساعته می‌باشد. البته به منظور اطمینان از صحت جمع‏آوری ادرار، حتماً مقدار كراتينين ادرار نیز اندازه‏گیری می‌شود. مقدار طبیعی كراتينين دفع شده در ادرار 24 ساعته در جدول ذیل آورده شده است:
مقدار طبیعی كراتينين دفع شده در ادرار 24 ساعته
خانم‏ها: 15-20mg/kg آقایان: 20-25mg/kg
اگر میزان كراتينين در ادرار 24 ساعته پایین‏تر از مقادیر مذکور بود، به معنی عدم جمع‏آوری کامل و صحیح ادرار 24 ساعته می‏باشد.

دفع بیش از سه گرم پروتئین در 24 ساعت، مؤید پروتئینوری گلومرولی است و مقادیر کمتر از آن در پروتئینوری گلومرولار، توبولار و یا سرریز دیده می‌شود.

  • به‏علت مشکل بودن جمع‏آوری ادرار 24 ساعته، بسیاری ترجیح می‏دهند که نسبت پروتئین به كراتينين را از طریق انجام آزمایش در ادرار راندوم تعیین نمایند. این نسبت، تخمین نسبتاً صحیحی از مقدار پروتئین دفع شده در 24 ساعت است و از تقسیم مقدار پروتئین (بر حسب mg/dl) بر مقدار كراتينين (برحسب mg/dl) محاسبه می‏شود به ‏طور مثال نسبت‏ 4، متناسب با دفع 4gr به ازاي 73m2 از سطح بدن در روز می‏باشد.
  • مقادیر کمتر از 3 gr/day پروتئینوری ممکن است در پروتئینوری‌های گلومرولار، توبولار و یا سرریز دیده شود. وجود سیلندرهای گلبول قرمز یا گلبول‏های قرمز دیس‏مورفیک در ادرار مؤید پروتئینوری گلومرولار است. اگر هیچ یافته‏ای در تأیید پروتئینوری گلومرولار وجود نداشت الکتروفورز پروتئین ادرار را انجام دهید. در صورتی‏که میزان آلبومین بیش از 70‏% کل پروتئین‌ها را شامل شود وجود پروتئینوری گلومرولی محتمل است و در صورتی که میزان گلبولین‏ها از آلبومین بیشتر ‏باشد، باید به پروتئینوری توبولار یا سرریز توجه نمود. در این بیماران اگر یک قله‏ی منفرد از گلبولین وجود داشته باشد میلوم ‏مولتپل مطرح می‏گردد و اگر چندین قله از گلبولین‏ها وجود داشت، باید پروتئینوری توبولار را مورد نظر قرار داد.
  • مقادیر بیش از 3gr/day پروتئینوری نشانه پروتئینوری گلومرولار است. زمانی‏که دفع پروتئین ادرار بیش از 5g/1.73m2 در 24 ساعت باشد سندروم نفروتیک مطرح می‏باشد.