معماری

پروتئین کل مایع مغزی نخاعی

پروتئین پلاسما بطور طبیعی از طریق سدخونی- مغزی به CSF وارد می‌شود. بیش از80% محتوای پروتئینی CSFاز پلاسما منشا می‌گیرد غلظت آن کمتر از 1% مقدار خونی می‌باشد. بیشتر پروتئین‌های پلاسما درCSF نیز وجود دارند.تغییرات پروتئین CSF ارتباطی با پروتئین سرم ندارد کاهش پروتئین سرم سبب کاهش پروتئینCSF نمی‌شود. مقدار طبیعی آن در نوزادان کمتر از mg/dL 150 و در بزرگسالان mg/dL58-15 می‌باشد. ساده‌ترین راه برای تصحیح پروتئینCSF استفاده از RBC می‌باشد. پروتئین به ازای هر1000RBC درCSF مقدارmg/dL 1 افزایش می‌یابد. از لوله مشابهی باید برای پروتئین و شمارش RBC درCSF استفاده کرد. مقادیر طبیعی پروتئین‌های پلاسما وCSF در جدول زیر مقایسه می‌گردد. افزایش پروتئینCSF شاخص غیراختصاصی اما مفیدی است.

مقادیر طبیعی پروتئین‌های پلاسما وCSF و مقایسه آنها با هم

پروتئین وزن مولکولی هیدرودینامیک رادیوس(°A) مقدار پلاسما

mg/L

مقدار درCSF

mg/L

پری آلبومین 61000 5/32 238 3/17
آلبومین 69000 8/35 36600 155
ترانسفرین 81000 7/36 2040 4/14
سرولوپلاسمین 152000 8/46 366 5/1
IgG 150000 4/53 9870 3/12
IgA 150000 8/56 1750 3/1
آلفا2ماکروگلوبولین 798000 5/93 2220 2
فیبرینوژن 340000 108 2964 6/0
IgM 800000 121 700 6/0
بتالیپوپروتئین 2239000 124 3728 6/0

مقدار نسبت‌ها بین پلاسما وCSF به نسبت کمتر با هیدرودینامیکRadii، و تا اندازه‌ای کمتر با وزن مولکولی در ارتباط است. از سنجش نسبت آلبومین خون به آلبومینCSF سالم بودن سدخونی- مغزی را بررسی می‌کنند. بالا بودن این نسبت، افزایش نفوذپذیری سدخونی – مغزی را نشان می‌دهد که اکثرا در التهاب یا جریان ایمنی درگیرکننده CNS رخ می‌دهد. مقدارIgM درCSF حدودا پنج برابر بیشتر از مقدار مورد انتظار است که ممکن است بدلیل وجود IgM منومر علاوه بر پنتامر باشد. مقدار آلبومین در CSF در حدود 12 بار و ترانسفرین 2 بار بیشتر از مقدار مورد انتظار می‌باشد. پروتئین Tau در ناحیه بتا-گاما مهاجرت می‌کند و ترانسفرین تغییریافته را نشان می‌دهد که ظاهرا در اثر عمل نورآمینیداز فاقد اسید نورآمینیک شده است. پروتئین CSF ممکن است از دو منبع منشاء گیرد:1- انتشار از طریق سد خونی-CSF 2- سنتز در CSF

روش‌های اندازه گیری :

1- کدورت سنجی: الف – اسید سولفوسالیسیلیک (SSA) همراه سولفات سدیم ب – اسید تری‌کلرواستیک(TCA)

این روش‌ها بطور وسیع استفاده می‌شوند و به حرارت حساس هستند. بین کدورت و درجه حرارت ارتباط خطی وجود دارد. SSAبا آلبومین بیشتر از گلوبولین کدورت می‌دهد. با این حال اختلاف در نسبت آلبومین-گلوبولین(A/G) اثر مشخصی در روش Meul mans (اسید سولفوسالیسیلیک 3% در سولفات سدیم7%) یا در روش Meul mans TCA (اسید تری کلرو استیک3%) ندارد. از آلبومین در روش کدورت سنجی نباید بعنوان استاندارد استفاده نمود زیرا در واکنش با آلبومین و گلوبولین اختلاف دارد. روش کدورت سنجی ساده بوده و داروها در آن تداخل ندارند اما حدودا به 5/0 میلی لیتر CSF نیاز دارد و این عیب روش است در صورتیکه در روش‌های دیگر نیاز به 200-25 میکرولیتر می‌باشد. در حضور متوترکسات افزایش کاذب در روش  TCAممکن است مشاهده شود. در روش اتوماسیون یا میکرومتدها از کلراید بنزتونیوم یا بنزالکونیوم کلراید استفاده می‌گردد. تری کلرو استیک بهتراست زیرا آلبومین وگلوبولین را به یک اندازه رسوب می‌دهد. اسید سولفوسالیسیلیک بیشتر آلبومین را رسوب داده مگر باسولفات سدیم ترکیب شود. در اتوآنالایزرها از اسید تری‌کلرواستیک استفاده می‌شود. روش‌های رنگ سنجی بدلیل نیاز کمتر به حجم نمونه مزیت بیشتری دارند و با منابع خارجی کمتر تداخل دارند.

2- اسپکتروفتومتری دارای نور ماورابنفش در nm210 پس از: الف-کروماتوگرافی ب- اولترافیلتراسیون

اساس آن بر این اصل استوار است که محلول پروتئین بدلیل وجود باندهای پپتیدی در220-210 نانومتر دارای جذب نوری زیادی می‌باشد. آلبومین و گلوبولین جذب نوری مشابه‌ای دارند. اسپکتروفتومتری UV نیاز به200-100 میکرولیتر از CSF دارد. دقت آن تا حدودی از کدورت سنجی بیشتر است اما زمان سنجش روش بیشتر و روش مشکل‌تری است.

3- روش لوری (Lowry) با استفاده از محلول فولین- سیوکالتو: الف- با بلانک ب- بدون بلانک

در این روش دو واکنش دخالت دارد: (1) واکنش اولیه پروتئین و مس که در ارتباط با واکنش بیوره می‌باشد. (2) واکنش احیا، اسید فسفوتنگستیک و اسید فسفومولیبدیک با کمپلکس پروتئین- مس و نیز با تیروزین و تریپتوفان.

این روش به 200 میکرولیتر از CSF نیا زدارد. زمان آن بیشتر و روش مشکل‌تر از کدورت سنجی است.

4- روش اصلاح شده بیوره با سنجش درnm330

این روش نیاز به 200-100 میکرولیتر CSF دارد. روش آن زمان‌بر و مشکل‌تر از روش کدورت سنجی است. پپتیدهای با زنجیره کوتاه درآن تداخل می‌کنند.

5- باند شدن با رنگ: الف- پانسوS ب- رنگ‌های دیگر

روش باند شدن نیاز به 100-50 میکرولیتر CSF دارد و روش ساده‌ای می‌باشد.

6- روش‌های ایمونولوژیک

مقدار نمونه مورد نیاز در این روش50-25 میکرولیتر می‌باشد.

از این‌ها روش‌های رنگ سنجی شامل لوری، اتصال رنگ مانند آبی بریلیانت کوماسی (CBB) یا پانسوS و روش اصلاح شده بیوره بیشتر استفاده می‌شود. روش CBB رایج‌ترین است زیرا دارای حساسیت و سرعت بالا بوده و علاوه بر آلبومین به پروتئین‌های مختلف دیگر متصل می‌شود و با اتصال پروتئین رنگ آن از قرمز به آبی تغییر می‌کند و شدت رنگ حاصله متناسب با غلظت پروتئین است. مقادیر کم نمونه در آن قابل اندازه‌گیری است. با روش کدورت سنجی ایمنولوژیک (Immunoturbidity) و ایمنونفلومتری، پروتئین‌های اختصاصی را می‌سنجند. این روش‌ها دقیق و نسبتا ساده بوده و تنها به 25 تا50 میکرولیترCSF نیاز دارند.

مایع سیسترنال و بطنی مقادیر پروتئین کمتری نسبت به مایع پشتی دارند و غلظت پروتئین بطور طبیعی بتدریج از بطن (mg/dL15-5) تا سیسترن (mg/dL25-5) و فضای کمری افزایش می‌یابد. مقادیر متوسط پروتئین در CSFکمری در بزرگسالان (mg/dL38-23) با دامنه قابل قبول mg/dL45-15 می‌باشد. هر آزمایشگاهی باید مقادیر طبیعی را برای خودش معین کند. حد بالا برای نوزادان 150 میلی‌گرم و در نوزادان نارس تا 400 میلی‌گرم می‌باشد. مقدار پروتئین در نوزادان احتمالا بدلیل عدم تکامل سد خونی-CSF بالاتر است.

علل کاهش مقدار پروتئین درCSF (کمترازmg15):

(1) تراوشCSF از پارگی سخت‌شامه در اثر ضربه یا LPهای قبلی یا در رینوره یا اوتوره (نشت مزمن)

(2) برداشت حجم زیادی از CSF (مانند پنوموانسفالوگرافی)

(3) افزایش فشار درون جمجمه‌ای (افزایش فیلتراسیون CSF از طریق گرانولاسیون عنکبوتیه سینوس‌های سخت‌شامه)

(4) هیپرتیروئیدیسم (با مکانیزم ناشناخته)

مقدار پائینCSF در مننژیت پیشنهاد دهنده تراوش CSF از بینی یا گوش می‌باشد.

علل افزایش مقادیر پروتئین در CSF:

(1) تراماتیک تپ (مخلوط شدن خون محیطی باCSF) همراه با فشار طبیعیCSF و نیز تخریب بافتی در اثر تراماتیک تپ ممکن است سبب افزایش پروتئین شود. اگر مقدار 1 میلی‌لیتر CSF حاوی mL1/0 خون در اثر تراماتیک تپ باشد، حدود 5/0 میلیون RBC و پروتئینی برابر با mg400 در CSF را انتظار داریم.

(2) افزایش نفوذپذیری سدخونی-CSF (پروتئین CSFبرابرmg/dL500-100)

– شرایط اندوکرینی، متابولیک و توکسیک که ممکن است سبب تغییرات قابل برگشت درنفوذ پذیری سد خونی-CSF شوند عبارتند از:

  • التهاب پرده عنکبوتیه (مانند درمان با متوترکسات)
  • مننژیت (باکتریایی، قارچی، ویروسی، سلی و غیره)-رنگ آمیزی گرم معمولا مثبت و کشت ممکن است منفی باشد (در صورت دریافت آنتی‌بیوتیک توسط بیمار)، در سلی و قارچی پروتئین معمولا 300-50 و در ویروسی بیش از 100 میلی‌گرم درصد است.
  • خونریزی (تحت عنکبوتیه، داخل مغزی)
  • اختلالات اندوکرین- متابولیک: مانند افزایش آلدوسترون خون، افزایش اوره و کلسیم خون، افزایش دی‌اکسیدکربن خون، از دست دادن آب:

الف- سندرم شیرقلیایی همراه با افزایش قند خون

ب- نوروپاتی دیابتی

ج- نوروپاتی‌های ارثی و اختلال عملکردی یا آسیب نخاعی

د- کاهش عملکرد غدد داخلی (تیروئید، پاراتیروئید)

ر- میگزدما (نوعی تورم خشک در اثر رسوب موسین درپوست)

  • سمیت دارویی (اتانول، فنوتیازین‌ها، فنی توئین)

(3) انسداد گردش CSFسبب آسیب بازجذب پروتئین می‌شود

  • انسداد مکانیکی (تومور، آبسه، پارگی دیسک، انسداد در تحت عنکبوتیه یا در مننژیت، پارگی اتصالات دیسک مهره، آبسه زیر سخت شامه‌ای). در اثر انسداد، بازجذب آب (یا تراوش پروتئین‌های پلاسما)، CSF گزانتوکرومیک در اثر مقدار زیاد پروتئین ایجاد می‌شود که ممکن است بطور همزمان لخته ایجاد نماید (سندرم فریونFerion).
  • تراوش CSF، سندرم مشابهی ممکن است سبب تراوش و نشت CSFاز محل LP به شکل نشت موضعی خارج از سخت شامه و زیر سخت شامه شود. LP بعدی مقدار پروتئین را بالاتر نشان می‌دهد. آلبومین درCSF تولید نمی‌شود. اگر نفوذپذیری سد خونی-CSF سالم باشد افزایش آلبومین پلاسما، نسبت آلبومین CSF به پلاسما را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد. بلافاصله پس از تولد، بدلیل عدم بلوغ سد خونی- مغزی، نسبت آلبومینCSF به پلاسما نسبتا بالا است.

تا سن 6 ماهگی این مقدار به حد بزرگسالان می‌رسد سپس بتدریج پس از سن 40-30 سالگی افزایش می‌یابد. علاوه بر آلبومین و IgG مطالعات ایمونولوژیک دیگری رویCSF صورت گرفته است که عبارتند از

سنجش IgA و IgM، ایمونوالکتروفورز، ارزیابی نسبت زنجیره کاپا به لامبدا، تعیین زیرگروه IgG و ایمنوفیکساسیون، فعلا این تکنیک‌ها در مراحل ابتدایی تحقیق هستند تا ارزش بالینی آنها بهتر ثابت شود.

(4) افزایش سنتز پروتئین درCSF

(5) خونریزی مغزی

(6) دیابت قندی

(7) تومور مغزی:1- مننژیوما 2- آکوستیک نوروما 3- اپندیموما

انسداد کلاسیک مربوط به بسته شدن مکانیکی بین محلLP و سوراخ مگنوم از قبیل فشردگی طناب نخاعی بر اثر تومور

(8) افزایش سنتزIgG مانند: مالتیپل اسکلروز، نوروسیفلیس (اگر تداوم بیابد پروتئین ممکن است طبیعی باشد). ،پان انسفالیت اسکلروزدهنده تحت حاد(SSPE)

(9) افزایش سنتز IgG و نفوذ پذیری سد خونی-CSF: سندرم گیلن باره، در چند روز اول پروتئین طبیعی و پس از هفته اول افزایش می‌یابد. بیماری‌های عروقی کلاژن (لوپوس، پری آرتریت)، التهاب ریشه‌های عصبی از بین برنده غلاف میلین

(10) مننژیت حاد گرانولوماتوز

(11) مننژیت کارسینوماتوز

(12) مننژیت حاد چرکزا

(13) بیماری کوشینگ

(14) کاهش بازجذب پرزهای عنکبوتیه (کاهش کلیرانس پروتئین طبیعی از مایع مغزی نخاعی)

انتشار با گرادیان غلظت بین پلاسما وCSF رخ می‌دهد. سرعت انتشار از راه گرادیان در ارتباط با فشار هیدرودینامیک Radii در اکثر پروتئین‌ها بروز می‌کند. نسبت طبیعی آلبومین پلاسما به CSF حدود

230 و IgG 800-270 برابر می‌باشد. بدلیل عدم تولید آلبومین درCNS نسبت آلبومینCSF به پلاسما انعکاس درستی از عملکرد سد خونی- CSF را نشان می‌دهد. پروتئین بیش ازmg/dL 1000 در CSF انسداد تحت عنکبوتیه را پیشنهاد می‌دهد. در انسداد کامل نخاعی، هر چه تومور پائین‌تر باشد، مقدارپروتئین CSF بالاتر است.

مواردی که پروتئین CSF ممکن است طبیعی باشد:1- تومور سلول نوروگلی پایه مغزی 2- عفونت ویروسیCNS 3- مالتیپل اسکلروز (ممکن است پروتئین بطورمتوسط بالا باشد) 4- حادثه ایسکمیک مغزی عروقی

افزایش آلبومینCSF در شرایط زیر رخ می‌دهد:

  • ضایعات شبکه کوروئید (2) انسداد جریانCSF (3) مننژیت باکتریایی (4) سندرم گیلن- باره (5) بیماری‌های عفونی مانند تیفوئید، تولارمی، دیفتری، سپتی‌سمی وغیره (6) نئوپلاسم‌های بدخیم (7) پلی‌سیتمی (8) دیابت قندی (9) گلومرولونفریت و دیگر سندرم های نفروتیک (10) لوپوس اریتماتوس سیستمیک (11) مسمومیت با جیوه و دیگر فلزات سمی (آسیب به سد خونی-مغزی) (12) شوک الکتریکی (13) مالاریا و تب نقطه‌ای کوه‌های راکی (14) پلی‌نوروپاتی (15) اسپوندیلوز گردنی

افزایش اندیسIgG/Alb در CSF (افزایشIgG، آلبومین طبیعی) در شرایط زیر رخ می‌دهد:

  • MS(2) لکوانسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد (3) نوروسیفلیس (4) مراحل مزمن عفونت CNS (پان‌انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد) (5) تومورهای مغز و مننژ (6) برخی مبتلایان به مننژیت، سندرم گیلن- باره، لوپوس اریتماتوس درگیرکنندهCNS

افزایش گاماگلوبولینCSF و وجود باندهای الیگوکلونال درشرایط زیر رخ می‌دهد:

  • مالتیپل اسکلروز (2) نوروسیفلیس (3) پان‌انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد (4) سکته مغزی (5)پان‌انسفالیت پیش‌رونده سرخچه (6) مننژیت کریپتوکوکایی (7) پلی‌نوریت ایدیوپاتیک (8) لنفوم بورکیت (9) مننژیت باکتریایی(10)سندرم گیلن – باره

الکتروفورز:

سه محیط برای الکتروفورز پروتئینCSF استفاده می شود: استات سلولز، آگاروز(آگارژل) و پلی آکریلامید

استات سلولز رایج‌ترین محیط مورد استفاده می‌باشد. این محیط پروتئین‌هایCSF را به شش جزء پری‌آلبومین، آلبومین، آلفا-1-گلوبولین، آلفا-2-گلوبولین، بتاگلوبولین و گاما گلوبولین تقسیم می‌کند. تغلیظ CSF ممکن است با اولترافیلتراسیون خلاء یا غشاء Amicon صورت گیرد. در مقایسه با سرم،CSF به تناسب گاماگلوبولین کمتر و آلبومین بیشتری دارد. حد بالای طبیعی برای گاماکلوبولین بزرگسالان حدود 12% توتال پروتئین CSF می‌باشد. در الکتروفورز ژل آگار برای CSF در بیش از 905 مبتلای به MS، دو باند یا بیشتر در ناحیه گاماگلوبولین بدون باند مشابه‌ای در الکتروفورز سرم دیده می‌شود (IgG الیگوکلونال). مطالعات اخیر این باندها را 1IgG پیشنهاد می‌کند. الکتروفورز ژل آگار در حال حاضر حساس‌ترین روش برای تشخیص معمول MS است. مهمترین کاربرد الکتروفورز پروتئین CSF برای تشخیصMS می‌باشد که افزایش IgG را در بخش گاما نشان می‌دهد. ایمنوگلوبولین‌های غیرطبیعی بصورت باندهای مجزا و نوک تیز که باندهای الیگوکلونال نام دارند حرکت می‌کنند. با این وجود این باندها درCSF بیماران با دیگر اختلالات CNS مانند HIV نیز دیده می‌شوند. الکتروفورز ژل پلی‌آکریل‌امید سبب تجزای بیشتری می‌شود. اگرچه PAGE می‌تواند باندهای الیگوکلونال را در MS نشان دهد اما در مطالعات CSF بطور وسیع استفاده نمی‌شود. ایزوالکتریک فوکوزینگ نیز باندهای الیگوکلونال را نشان می‌دهد اما به تجربه زیاد نیاز دارد. ژل آگاروز CSF تغلیظ شده در آزمایشگاه‌ها برای جستجوی باندهای الیگوکلونال، که یا وجود ندارند یا با شدت کمتر و بصورت متقارن در سرم بیماران وجود دارند استفاده وسیع می‌شود. رنگ‌آمیزی نقره 20 تا 50 برابر حساستر از روش CBB است و می‌تواند روی CSF تغلیظ نشده استفاده شود. اما روش پیچیده‌تر الکتروفورزایمنوفیکساسیون (IFE) بدلیل جداسازی بهتر وتوانایی تشخیص باندهای اختصاصی ایمنوگلوبولین اغلب ترجیح داده می‌شود. باندهای الیگوکلونال CSF در 83% تا 94% بیماران مبتلا به MS قطعی، 40% تا 60% با احتمال بیماری و 20% تا 30% با امکان بیماری مشخص شده‌اند و تقریبا در تمام موارد پان‌انسفالیت اسکلروز دهنده تحت حاد، 25% تا 50% عفونت‌های ویروسی CNS، نوروسیفلیس، نوروبرولیوزیس، مننژیت کریپتوکوکوسی، مننگوانسفالیت باکتریایی یا ویروسی، سندرم گیلن باره، التهاب عرضی طناب نخاعی، مننژیت کارسینوماتوز، گلیوبلاستوما مولتی‌فرم، لنفوم بورکیت، پلی نوروپاتی عود کننده مزمن، بیماری بهجت، سیستی سرکوز و تریپانوزومیاز دیده شده‌اند. برخی بیماران انسفالیت نکروزدهنده حاد، سندرم گیلن- باره، توکسوپلاسموز درگیرکننده CNS، انسفالیت هرپس زوستر و سیمپلکس، لکوانسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده و موارد دیگر نورولوژیک رخ می‌دهد.

افزایش اندیس IgG و وجود باندهای الیگوکلونال یافته‌های سودمند در تشخیص MS می‌باشند اما ارزش پیش‌بینی مثبت این‌ها تا حد زیادی بدلیل وابسته به درجه بالینی مورد تردید است.

باندهای مجزای ایمنوگلوبولین در الکتروفورز ژل آگار سرم و مایع CSF مبتلایان به عفونت‌های خارج CNS ممکن است دیده شود. بنابراین مصلحت اینست که الکتروفورز ژل آگارهمزمان روی CSF و سرم صورت گیرد. اگر باندهای مشابه‌ای در سرم وجود داشت یک الگوی الیگوکلونال در CSF را در MS ضرورتا تائید نمی‌كند. حدود 75% مبتلایان به MS در الکتروفورز استات سلولز زمانی که گاماگلوبولین درصدی از پروتئین کل یا آلبومین CSF می‌باشد افزایش گاماگلوبولین را در CSF نشان می‌دهند. الکتروفورز پروتئین تغلیظ شده در CSF طبیعی دو اختلاف با سرم دارد: (1) باند دائمی ترانس‌تیرتین (Transthyretin) (2) یک باند ترانسفرین اضافی

ترانس‌تایرتین بدلیل سنتز موضعی توسط شبکه کوروئید، در بین باند ترانسفرین به عنوان 2β- ترانسفرین یا پروتئین تائو (Tau) نامیده می‌شود، آهسته‌تر از معادل سرمی خود مهاجرت کرده، نتیجه هضم مغزی نورامینیداز ریشه‌های اسیدسیالیک می‌باشد. جزء تائو جزیی جداگانه از ترانسفرین CSFمی‌باشد که فاقد کربوهیدرات است و در سرم وجود ندارد. پروتئین سرم باید همزمان برای تفسیر مقادیر پروتئین CSF سنجش شود. در مالتیپل اسکلروز (90%موارد) و بیماری‌های نورولوژیک التهابی افزایش سنتز IgG در CSF دیده می‌شود و در الکتروفورز CSF دو یا بیشتر از دو باند یافت می‌شود که در نمونه سرم وجود ندارد باندهای الیگوکلونال اختصاصی نیستند با این وجود در مالتیپل اسکلروز حساسیت 83% تا 94 درصدی وجود دارد.

آلبومین و گلوبولین

آلبومین بخش اعظم پروتئین را تشکیل می‌دهد و بر خلاف سرم پری‌آلبومین دومین جزء غالب در CSF می‌باشد. اساس اندازه‌گیری، اتصال آلبومین به رنگ (تترابرومو-m-کرزول سولفون فتالئین بانمک سدیم یاBCG) و ایجاد کمپلکس رنگی در محیط اسیدی و قرائت در nm630 می‌باشد. نفوذپذیری سد خونی- مغزی با سنجش ایمنوشیمیایی نسبت آلبومینCSF به سرم ممکن است صورت گیرد. بدلیل عدم تولید آلبومین در CNS، افزایش IgGهمراه با افزایش آلبومین نشانه صدمه سد خونی- مغزی می‌باشد. تولید IgG در CNS نسبت IgG/Alb را افزایش می‌دهد بدلیل اینکه تغییرات غلظت آلبومین سرم می‌تواند نسبت IgG/Albرا تحت تاثیر قرار دهد می‌توان با بکارگیری اندیس IgG ارزیابی نمود. با کنترل تغییرات سرمی آلبومین می‌توان سنتز واقعی IgG در CNS را ارزیابی کرد. برای اندازه‌گیری آلبومین و گلوبولین در CSF از الکتروفورز، ایمنودیفیوژن شعاعی و نفلومتری می‌توان استفاده نمود. اندیس IgGحساسترین روش در تعیین سنتز موضعی IgG در CNS و مشخص کردن افزایش نفوذپذیری سد خونی – مغزی می‌باشد. مقادیر طبیعی آلبومین mg/dL35- 10 و mg/dL ;IgG6-5 می‌باشد. مقدار ضریب آلبومین سرم/ CSFبرابر 9> و ضریب IgG سرم/ CSFبرابر 66/0-28/0و نسبت IgG/Alb در CSF برابر 25/0-09/0 می‌باشد. این کارازمعادلات زیراستفاده می شود:

= ضریب آلبومین سرم/ CSF

ضریب کمتر از 9 (یا نسبت009/0>) همراه با سد سالم می‌باشد. در آسیب جزیی ضریب 14-9 بوده، در آسیب متوسط 30-14 و در آسیب شدید100-30 می‌باشد. در نوزادان تا سن 6 ماهگی، ضریب کمی افزایش می‌یابد که منعکس کننده عدم تکامل سد خونی-CSF است و تدریجا پس از سن 40 سالگی افزایش می‌یابد. در CSF تراماتیک محاسبه ضریب غیرقابل اعتماد است. افزایش درون جمجمه‌ایIgG با افزایش نسبت IgG سرم به CSF منعکس می‌شود.

= نسبت IgG سرم/ CSF

نسبت طبیعی 1 به 390 یا 003/0 می‌باشد. برای IgG نیز شبیه آلبومین ضریبی بدست آورده‌اند که دامنه طبیعی آن 3 تا 8 می‌باشد. ضریب IgG سرم به CSFممکن است با سنتز داخل جمجمه‌ای IgG یا افزایش عبور زیاد IgG پلاسما در اثر شکستن سد BBB افزایش یابد. Ig مشتق از عبور زیاد پلاسما با تقسیم ضریب IgG سرم/CSF بر ضریب آلبومین سرم/CSF جهت بیان ضریب IgG CSF ممکن است تصحیح گردد: = ضریب Ig یا      روش ضریب IgG بر نسبت IgG/Alb یا اندازه‌گیری تنها IgG برتری دارد. افراد طبیعی معمولا ضریبی برابر 6/0> دارند. در مالتیپل اسکلروز(MS) اندیس برابر 77/0 می‌شود.

سرعت سنتز IgGبا یک معادله تجربی محاسبه می‌شود

X0.43X5dL/day]()X (- )- ( (mg/day)سنتز IgG

کل پروتئین برحسب میلی‌گرم در دسی‌لیتر بیان می‌گردد. اولین مجموعه پرانتز اختلاف بین اندازه گیری شده و مورد انتظار از عبور انتشاری، یک سد BBB طبیعی را نشان می‌دهد که در اینجا (369) نسبت سرم/ است. مجموعه پرانتز دوم اختلاف بین آلبومین CSFو آلبومین مورد انتظار در صورتی که سد BBB سالم باشدرا نشان می‌دهد. عدد (30) نسبت آلبومین CSF به سرم می‌باشد.

آلبومین زیاد CSF ضربدر نسبت  و نسبت وزن مولکولی (43/0) شده تا تغییراتدر اثر افزایش نفوذپذیری سد تصحیح گردد. عدد 5 نتایج مقدار را به مقدار روزانه تبدیل می‌کند. چون فرض بر این است که تولید روزانه CSF برابر 500 میلی‌لیتر می‌باشد فرمول اختلاف تولید CSF یا مصرف Ig را در نظر نمی‌گیرد، فرض بر این است که نسبت IgG/Alb بیشتر از درجات اختلاف آسیب سد BBB ثابت است که ممکن است این منتهی به خطا شود. اندیس و نسبت سنتز IgGدر بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروز حساسیتی برابر 90% دارد. بدلیل افزایش سنتز IgG داخل جمجمه‌ای در بسیاری از بیماران نورولوژیک التهابی اختصاصی بودن برای MS را کاهش می‌دهد. محاسبات ضریب Ig و سرعت سنتز ممکن است برای IgM، IgA و زنجیره‌های سبکIg و آنتی‌بادی‌های اختصاصی علیه میکروارگانیزم‌های عفونی بکار گرفته شوند. برای مثال افزایش سنتز IgM و زنجیره آزاد کاپا به عنوان شاخصهایی برای MS پیشنهاد شده‌اند. اگر IgG درصدی از توتال پروتئین یا آلبومینCSF بیان شود افزایش IgG را در 75% مبتلایان MS می‌توان دید. حدود 85% مبتلایان به MS ظاهرا افزایش در ضریب IgG/Alb دارند. افزایش گاماگلوبولین (IgG) CSFو یا ضریب IgG/Alb ممکن است در 95% مبتلایان به SSPE، در حدود 50% نوروسیفلیس،50-40 درصد بیماران مننژیتی و برخی از مبتلایان به سندرم گیلن- باره، SLE درگیرگنندهCNS، مننگوانسفالیت ویروسی و000مشاهده شود. در نژاد ژاپنی مبتلا به MS40% افزایش IgG در CSF وجود دارد که علت آن نامعلوم می‌باشد.

جهت سنجش کیفی گلوبولین و پروتئین از روش‌های زیر استفاده می‌شود:

1- روش پاندی(Pandy‘s method)- در این روش اگر گلوبولین به محلول اشباع فنل (10-8گرم درصد) افزوده شود آب بداخل مولکول‌های گلوبولین جذب شده و فنل از محلول جدا شده و سبب کدورت پایدار و مشخص می‌گردد کدورت صفر تا 3+ گزارش می‌شود افزایش مقادیرگلوبولینCSF همراه با افزایش کدورت می‌باشد. محلول فنل باید شفاف و بیرنگ باشد.

روش کار: یک قطره مایع CSF بدقت به 5/0 میلی‌لیتر محلول پاندی اضافه می‌نمائیم سپس لوله را در مقابل نور از نظر وجود کدورت بررسی می‌کنیمCSF طبیعی کاملا شفاف می‌باشد.کدورت یا رسوب نشانه افزایش مقادیرگلوبولین می‌باشد.

2- روش نان- اپلت(Nonne- Apelt‘s method)- در این روش گلوبولین توسط محلول اشباع سولفات آمونیوم از محلول جدا شده و رسوب می‌کند. محلول سولفات آمونیوم اشباع 85 گرم در100 میلی‌لیتر آب مقطر گرم می‌باشد. این محلول پس از تهیه 24 ساعت در حرارت آزمایشگاه بماند سپس فیلترکرده و در یک بطری ریخته و درب آن محکم بسته شود.

روش کار: mL1 از سولفات آمونیوم را با یک mL1 از CSF مخلوط کنید. پس از 3 دقیقه محلول را از نظر وجود کدورت بررسی نمائید. می‌توان از حجم‌های کمتری نیز استفاده نمود. CSF طبیعی شفاف می‌ماند یا ممکن است کمی کدورت ایجاد شود. اگر CSF به آرامی روی سولفات آمونیوم ریخته شود تشکیل یک حلقه سفید در محل تماس دو محلول نشانه افزایش غلظت گلوبولین است.

سنتز ایمنوگلوبولین‌ها تحت شرایط طبیعی، ظاهرا درون لنفوسیت‌ها و پلاسماسلهای CNS صورت می‌گیرد. سنتز روزانه IgG در افراد طبیعی کم است (حدود mg3 در روز). افزایش سنتز  IgGدر CNS همراه با ارتشاح لنفوسیتی و پلاسماسیتی درگیرکننده CNS رخ می‌دهد. در شرایطی نظیر بیماری پارکینسون، عدم هماهنگی عضلانی فریدریچ(Friedreich)، آتروفی اسکلروز دو طرفه عضلانی، افزایش در پروتئین CSF داریم که ممکن است بدلیل تحریک بافتی باشد. نسبت CSF IgG به پلاسما نشانه 1- نفوذپذیری سد خونی- CSF 2- سنتز IgG در CNS می‌باشد. در اولین ماه زندگی IgGدر CSF نسبتا بالاست که افزایش نفوذپذیری سد خونی – CSF و نیز مقادیر زیاد IgG پلاسما را نشان می‌دهد. پس از30روز CSF IgG بدلیل کاهش مقادیر IgG پلاسما و تکامل سد خونی –CSF سریعا کاهش می‌یابد. سنجش مقادیر IgGدر  CSFمی‌تواند برآوردی از سنتز IgG در CNS باشد. سه روش برای تصحیح مقادیر CSF IgG در تغییرات IgG پلاسما و نفوذپذیری سد خونی –CSF استفاده می‌شود:

(1) IgG در CSFبه عنوان درصدی از پروتئین توتال CSFیا آلبومینCSF بیان می شود. (2) اندیس IgG/Alb در CSFبه نسبت پلاسمایی (3) محاسبه سنتز IgGدرCNS

برای بیان CSF IgG بصورت درصدی از آلبومینCSF، حد بالای طبیعی حدود 12% است. برای بیان CSF IgG به عنوان درصدی از پروتئین توتال CSF، حد بالای طبیعی حدودا 8%است.

3- تست طلای کلوئیدی لانگه(Lange)- روش کیفی برای ارزیابی پروتئین CSF است. در این روش رقت‌های تصاعدی از CSFبه 10 لوله حاوی محلول طلای کلوئیدی اضافه می‌شوند. رسوب سبب ایجاد رنگ بریلیانت قرمز طلای کلوئیدی (صفردرجه) تا تغییر به قرمزآبی(+)، ارغوانی(++)، آبی پررنگ(+++)، آبی کمرنگ(++++) یا بدون رنگ(+++++) می‌باشد. بالاترین غلظت CSFدر سمت چپ با غلظت‌های بطورتصاعدی کاهش یابنده در راست گزارش می‌شود. یک منطقه ابتدای منحنی در تقریبا 50% بیماران مالتیپل اسکلروز و نیز در نوروسیفلیس،SSPE ، خونریزیCNS، مننژیت پلی‌نوریت و دیگر موارد یافت می‌شود. عموما یک منحنی اولیه با افزایش گاماگلوبولین همراه است. منحنی منطقه وسط و منطقه آخرغیراختصاصی مي‌باشند و ممکن است در هر مایع CSF دارای پروتئین زیاد یافت شود. در حال حاضر الکتروفورز استات سلولز و سنجش‌های ایمنولوژیک جایگزین شده است با این حال تست طلای کلوئیدی و پاندی در برخی آزمایشگاه‌ها کاربرد دارد .مقدار گاماگلوبولین CSF در الکتروفورز از روش‌های نیمه کمی پاندی و منحنی طلای کلوئیدی حساستر و اختصاصی‌تر است.

پروتئین‌های دیگرCSF

حدود 300 پروتئین مختلف در مایع CSFبا استفاده از الکتروفورز 2 بعدی و رنگ‌آمیزی نقره تشخیص داده شده است. برخی از این‌ها در زیر آورده شده‌اند:

1- آلفا 2- ماکروگلوبولین(AMG) این پروتئین بطور طبیعی از CSF جدا می‌شود .بدلیل بزرگی آن مقدار کمی از سد BBB بصورت وزیکول‌های پینوسیتیک عبورمی‌کند. تعدادی از این وزیکول‌ها در برخی پلی‌نوروپاتی‌ها افزایش یافته که نتیجتا سبب افزایش مقدار AMGدر CSF می‌گردد. افزایش مشخص این پروتئین درخونریزی زیر سخت شامه‌ای یا پارگی سد BBB، آنچنانکه در مننژیت باکتریایی رخ می‌دهد نشان داده شده است. سنجشAMG به تنهایی یا همراه با آلبومین و IgG ممکن است کمک به ارزیابی اختلالات نورولوژیک، افزایش پروتئین درCSF و افتراق سریع مننژیت باکتریایی از غیرعفونی نماید.

2- بتا2- میکروگلوبولین(2mβ) این پروتئین قسمتی ازمولکول یک HLA روی سطح سلولهای هسته‌دار می‌باشد. مقدار آن درCSF در بیماران با لوکمی پرده‌های مننژ و لنفوما بیش از mg8/1 در لیتر است اما زیاد اختصاصی نمی‌باشد و ارزش پیش بینی کننده مثبت آن در مواردی که سیتولوژی مثبت می‌باشد حداکثر 70% است. در عفونت‌های ویروسی (مثلاHIV)، شرایط التهابی مختلف و بدخیمی‌های دیگر نیز میزان آن افزایش می‌یابد. ارزش2m β فعلا تحت بررسی است.

3- CRP افزایش این واکنشگر فاز حاد راهی جهت افتراق مننژیت باکتریایی از ویروسی بخصوص در بچه‌ها می‌باشد.

فیبرینوژن و بتا لیپوپروتئین درCSF طبیعی دیده نمی‌شوند.

 

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

دكتر فرامرز قنبري