معماری

پیشرفت‌ها در اندازه‌گیری لیپید

پیشرفت‌ها در اندازه‌گیری لیپید

بیماری قلبی- کرونری علت شماره یک مرگ‌ومیر در ایالات متحده آمریکا بشمار می‌رود. اگرچه از سال ۱۹۹۸ تا سال ۲۰۰۸ میزان مرگ‌ومیر ناشی از CVD تا ۶/۳۰ درصد کاهش پیدا کرده است اما بیشتراز ۲۲۰ نفر آمریکایی هر روز در اثر CVD می‌میرند (به‌طور متوسط هر ۳۹ ثانیه ۱ نفر می‌میرد) (1). علاوه بر پیامدهای CVD، از بار مالی درمان CHD روی صنعت مراقبت بهداشتی آمریکا نمی‌توان چشم‌پوشی کرد که هزینه مستقیم و غیرمستقیم آن، 7/297 بیلیون دلار تخمین زده شده است (1).

عوامل خطر

(The National Cholesterol Education Adult Treatment Program’s ) عواملی مانند سیگار کشیدن، فشارخون، HDL پایین، سن و سابقه فامیلی CHD زودرس را به‌عنوان ریسک‌فاکتورهای اصلی شناسایی کرده‌اند، به‌علاوه الکساندر و همکارانش نشان دادند که سندرم متابولیک، ۴۴ درصد جمعیت آمریکایی بالای ۵۰ سال را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد. این بیماران مبتلا به سندرم متابولیک به‌تنهایی دارای شیوع بالاتری از ابتلا به CHD بودند (۹/۱۳ درصد). این بیماران دارای سطح متوسط کلسترول LDL، ۱۴۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر و متوسط سطح ‌تری‌گلیسرید ۲۱۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر بودند (2). اهداف درمانی کلسترول LDL و گایدلاین‌ها به‌وسیله حضور CHD یا حضور یک یا چند تا از ریسک‌فاکتورهای توصیف‌شده با ATP-III تعیین می‌شوند.
گایدلاین‌های NCEP/ ATP III برای تشخیص افراد در معرض خطر بالا نسبتاً ضعیف می‌باشند (3). بر پایه گایدلاین‌های درمانی تعریف‌شده ATP-III بسیاری از کلینیسین‌ها از پانل پایه لیپید و LDL تخمین زده‌شده با فرمول Friedewald برای درمان خطر CHD استفاده می‌کنند. به‌هرحال پیشرفت‌های اخیر در روش‌های اندازه‌گیری لیپید و مقبولیت در حال رشد آزمون‌های پیشرفته لیپید موجب تغییر روش درمانی کلینیسین‌ها برای مراقبت پیشگیرانه بیماران در معرض خطر شده است.

اخیراً داده‌های بدست‌آمده از بررسی ۱۲ سال پیــــــــــــــــــــــــگیری فرامینگهام
(The Framingham Offspring Study) نشان داده‌اند که کلسترول لیپوپروتئین باقیمانده به‌عنوان یک پیشگویی‌کننده اصلی شیوع CHD می‌تواند باشد. کلسترول HDL و زیر قسمت‌های HDL نیز در این مطالعه به‌عنوان عوامل پیشگیری‌کننده شناسایی شدند و LDL به‌عنوان مهم‌ترین عامل پیشگویی‌کننده پیشرفت بیماری قلبی- عروقی مطرح شد. با این‌ وجود LDL در پانل پایه لیپید با استفاده از فرمول Friedewald محاسبه می‌شود. درصورتی‌که پیشرفت‌های فناوری اخیر، اندازه‌گیری مستقیم LDL را انتخاب بهتری می‌سازد.

 

چالش‌های اندازه‌گیری LDL

پانل پایه لیپید، کلسترول LDL را به‌طور مستقیم اندازه‌گیری نمی‌کند، اما آن را با استفاده از فرمول Friedewald محاسبه می‌کند. فرمول Friedewald کلسترول LDL را با استفاده از فرمول زیر محاسبه می‌کند:

[Total Cholesterol – HDL – (Triglycerides/5)] = LDL

محدودیت اصلی این روش این است که کلسترول VLDL با این پیش‌فرض محاسبه می‌شود که ذرات VLDL غلظت تری‌گلیسریدشان ۵ برابر غلظت کلسترول است. این پیش‌فرض فقط در مواردی درست است که ذرات VLDL نرمال باشد. همان‌طور که غلظت تری‌گلیسرید در نمونه افزایش می‌یابد ذرات VLDL از لحاظ تری‌گلیسرید غنی‌تر می‌شوند و استفاده از نسبت VLDL محاسبه‌شده در فرمول Friedewald ازلحاظ کلینیکی موجب خطا در تخمین کلسترول LDL خواهد شد (4). فرمول Friedewald دارای محدودیت‌های دیگری نیز می‌باشد که در این میان مهم‌ترین آن این واقعیت است که تخمین LDL فقط با نمونه‌های سرم یا پلاسمای به‌دست‌آمده بعد از 12 ساعت ناشتایی یا بیشتر امکان‌پذیر است، همچنین تخمین LDL وقتی مقدار تری‌گلیسرید بیشتر از 400 میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد امکان‌پذیر نخواهد بود و نشان داده ‌شده است که وقتی ‌تری‌گلیسرید بیشتر از 250 میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد تخمین LDL صحیح نیست. از محدودیت‌های دیگر این فرمول برآورد نادرست غلظت کلسترول LDL؛ زمانی که غلظت آن کمتر از 70 میلی‌گرم در دسی لیتر است، می‌باشد (5).

 

پیشرفت‌های فن‌آوری

پانل لیپید VAP یک فن‌آوری بر مبنای اولتراسانتریفوژ با شیب غلظتی است که توانایی اندازه‌گیری پنج کلاس از لیپوپروتئیـــن‌های اصلی را به‌طور مستقیم دارد: LDL واقعی
(LDL منهای) LP(a و IDL) VLDL، IDL، LP(a) و زیرکلاسشان. (4).

پانل درمانی بزرگسالان در برنامه ملی آموزش کلسترول (The National NCEP/ ATP-III) علاوه بر تنظیم گایدلاین‌هایی برای درمان کلسترول LDL، همچنین بیان می‌کند که ریسک‌فاکتورهای پائین مرتبط با خطر CHD شایسته توجه می‌باشند؛ ذرات شبیه باقیمانده (RLP)، Lp(a)، الگوی LDL، زیرمجموعه‌های HDL، آپولیپوپروتئین A-1 و آپولیپوپروتئین B. بسیاری از این شواهد و چندین مطالعه کوچک‌تر ارتباط قوی بین این ریسک‌فاکتورها و خطر CHD را نشان داده‌اند. گایدلاین‌های NCEP اندازه‌گیری روتین تمام ریسک‌فاکتورهای لیپید را به علت فقدان مطالعات آینده‌نگر بزرگ که مطالعات کوچک‌تر را تأیید کنند توصیه نمی‌کند. پیشرفت در فناوری اندازه‌گیری لیپید این امکان را برای مطالعات آینده‌نگر برای تعیین قدرت پیشگویی ریسک فاکتورهای در حال ظهور مستقل از ریسک‌فاکتورهای دیگر به وجود آورده است. استفاده از پانل‌های پیشرفته لیپید، شامل اندازه‌گیری مستقیم کلسترول LDL و اندازه‌گیری‌های استانداردشده ریسک‌فاکتورهای در حال ظهور، دید عمیق‌تری را برای پزشکان برای فرصت‌های درمانی فراهم می‌کند.

 

تخمین friedwald در مقابل اندازه‌گیری مستقیم کلسترول LDL:

آقای مارتین و همکارانش (5) مقادیر LDL بدست‌آمده از فرمول friedwald را با مقادیر LDL بدست‌آمده از اندازه‌گیری مستقیم بوسیله اولتراسانتریفوژ با شیب غلظت مقایسه کردند. به علت اینکه برآورد LDL به‌وسیله فرمول friedwald به‌طور روتین برای تصمیم‌گیری‌های درمانی استفاده می‌شود محققان باید تطابق آن را با اندازه‌گیری مستقیم LDL بسنجند. در این مطالعه پی برده شد که LDL برآورد شده با friedwald در سطوح پائین کلسترول LDL و مقادیر تری‌گلیسرید بالا کمتر از مقدار واقعی است (5). بیماران شرکت‌کننده در مطالعه، دارای متوسط سنی 59 سال بودند و 52 درصد آنان مؤنث بودند. محققان دریافتند که تفاوت بیشتر بین اندازه‌گیری مستقیم LDL و LDL تخمین‌زده ‌شده با friedwald در سطوح پائین کلسترول LDL و تری‌گلیسرید بالا دیده می‌شود. از بین 1،340،614 فرد بالغ در آمریکا که کلسترول LDL آن‌ها به روش VAP در دسترس بودند، 191،333 نفر دارای کلسترول LDL پائین‌تر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر با تخمین friedwald بودند. در این بیماران کلسترول LDL تخمین‌زده ‌شده 9 میلی‌گرم در دسی لیتر و 4/18 میلی‌گرم در دسی‌لیتر پائین‌تر بود وقتی‌که سطوح تری‌گلیسرید بیماران بین 150 تا 199 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و 200 تا 399 میلی‌گرم در دسی‌لیتر به ترتیب بودند. همچنین ثابت‌ شده است که فرمول friedwald برای طبقه‌بندی صحیح بیماران با کلسترول LDL کمتر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر برای دریافت درمان قابل‌اعتماد نیست. 59/23% از بیماران با LDL کمتر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و تری‌گلیسرید بین 150 تا 199 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و 4/59% از بیماران کمتر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و تری‌گلیسرید بین 200 تا 399 میلی‌گرم در دسی‌لیتر، دارای کلسترول LDL اندازه‌گیری شده بالاتر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر به روش مستقیم بودند (نمودار). این نتایج پیشنهاد می‌کنند که به‌ویژه در بیماران دارای ریسک بالا (سطح ‌تری‌گلیسرید بالاتر از 150 میلی‌گرم در دسی‌لیتر) ارزیابی بیشتر برای اجتناب از عدم درمان ضروری است (5). این نتایج اثرات عمیقی روی آزمایش‌های بالینی و گایدلاین‌های در حال گسترش در آینده نزدیک خواهند داشت. عدم دقت و طبقه‌بندی اشتباه به علت تخمین پائین‌تر از حد واقعی کلسترول LDL با فرمول Friedewald به‌ویژه در آستانه‌های درمانی مهم از لحاظ بالینی از قبیل کمتر از 70 میلی‌گرم در دسی‌لیتر ملاحظاتی را ایجاب می‌کند که محققان یکسری مطالعات را در آینده طراحی و همچنین کارشناسان، گایدلاین‌های با کاربرد بالینی جدید برای درمان CHD طراحی کنند.

 

 

References:

  1. Roger VL، Go AS، Lloyd-Jones DM، Benjamin EJ، Berry JD، Borden WB، et al.(2012). Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics—2012 Update: A Report From the American Heart Association circulation،125:188-197.
  2. Alexander CM، Landsman PB، Teutsch SM، Haffner SM. (2003). NCEP-Defined Metabolic Syndrome، Diabetes، and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants age 50 Years and Older. Diabetes 52(5):1210-1214.
  3. Akosah K، Schaper A، Cogbill C. (2003). Preventing myocardial infarction in the young adult in the frst place. how do the National Cholesterol Education Panel III guidelines perform? J Am Coll Cardiol 41:1475-1479.
  4. R K، Kulkarni. (2006). Cholesterol profle measurement by vertical auto profile method. Clin Lab Med 26:787–802.
  5. Martin tS، Blaha MJ، Elshazly MB، Brinton EA، Toth PP، McEvoy JW، et al. (2013). Friedewald-Estimated Versus Directly Measured Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Treatment Implications. 62(8):732–739.

 

دکتر جمال حلاج‌زاده

استادیار بیوشیمی بالینی دانشکده علوم پزشکی مراغه

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی