معماری

کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف و کارسینوم آناپلاستیک

مروری بر یافته‌های سیتولوژیکی کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف و کارسینوم آناپلاستیک

 کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف

معیارهای تشخیصی
– اسمیرهای پرسلول

– سلول‌های منفرد، الگوی رشد توپر، ترابکولار، اینسولار

– همپوشانی سلولی قابل توجه و افزایش نسبت هسته به سیتوپلاسم

 

 

تا این اواخر کارسینوم تیروئیدی با نمای اینسولار با تمایز ضعیف، یک وضعیت مجزا در نظر گرفته می‌شد، یک نئوپلاسم تولیدکننده تیروگلبولین،که از نظر تهاجم حد واسط بین کارسینوم تیروئیدی با تمایز خوب و آناپلاستیک است. در گزارش‌ها، نماهای سیتولوژیکی مثل سلولاریتی بالا، تجمعات سلولی پراکنده و سست، ساختارهای توپر، پاپیلاری یا ترابکولار، intact insulae، سیتوپلاسم گرانولار با حدود نامشخص و شکننده، هسته‌های بیضی پررنگ و ندرتاً انکلوزیون سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای با یا بدون شیار هسته‌ای گزارش شده است. اگرچه نمای اینسولار اغلب همراه با نمـــــاهای رشد ترابکولار و توپر دیده می‌شود، ولی ترم primordial carcinoma برای این وضعیت مناسب‌تر است.

درهیستولوژی کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف، نمای ترکیبی توپر/ ترابکولار/ اینسولار دیده می‌شود. نماهای هسته‌ای روتین کارسینوم پاپیلاری را ندارد و یکی از سه نمای زیر را دارد: سلول‌ها با هسته پیچ خورده (کشمش)، شاخص میتوزی بیشتر یا مساوی 3 میتوز در 10 فیلد با نمای بزرگنمایی بالا و نکروز توموری. اغلب تومورها از نظر ایمونوهیستوشیمی برای تیروگلبولین و TTF-1 و یک زیر گروهی از تومورها برای P53 مثبت هستند. موتاسیون ras شایع است.

اسمیرها در کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف پرسلول هستند و سلول‌های منفرد و سلول‌هاي با الگوی رشد توپر، ترابکولار و اینسولار دیده می‌شود. همپوشانی قابل توجه سلول‌ها وجود دارد و سلول‌های توموری نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم دارند.

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
– کارسینوم متاپلاستیک

– کانون‌های با تمایز ضعیف در کارسینوم تیروئیدی تمایز یافته

 

افتراق از کارسینوم‌های متاستاتیک، به ویژه با اسمیرهای سیتولوژیک نیازمند بررسی کلینیکی دقیق، مرور برش‌های جراحی قبلی، اسمیرهای سیتولوژیک قبلی (اگر وجود دارد)، و کاربرد رنگ‌آمیزی‌های کمکی (تیروگلبولین و TTF-1) است.

امکان دارد کارسینوم تیروئیدی تمایز یافته به ویژه کارسینوم فولیکولار کانون‌های تمایز ضعیف را نشان دهد که در نمونه گیری با سوزن فقط همین جزء بدون جزئی که تمایز خوب دارد دیده شود. کارسینوم مدولاری نوع سلول کوچک با رنگ‌آمیزی کلسی‌تونین افتراق داده می‌شود.

 

کارسینوم آناپلاستیک

 

معیارهای تشخیصی
– زمینه نکروتیک با یا بدون سلول‌های بدخیم شدیداً پلئومورفیک به صورت منفرد یا دستجات سلولی

– سلول‌های غول‌آسای بدشکل و چند هسته‌ای با یا بدون سلول‌های دوکی/ اسکوآموئید که آتیپی قابل توجه دارد.

– میتوزهای فراوان غیرطبیعی

 

کارسینوم آناپلاستیک مهاجم‌ترین نوع سرطان تیروئید است، معمولاً در زنان بالای 60 سال به صورت توده با قوام سفت، با تهاجم موضعی و رشد سریع همراه با علائم فشاری دیده می‌شود. سه نمای اصلی یا ترکیبی از این الگوها دیده می‌شود: ژانت سل، سلول دوکی و اسکوآموئید همراه با نواحی بینابینی وسیع خونریزی و نکروز.

اسمیرها بسته به میزان نکروز و محل نمونه گیری پرسلول یا کم سلول است. اغلب در زمینه اسمیر مواد نکروتیک و نوتروفیل‌ها وجود دارد. سلول‌ها شکل بسیار متغیری دارد و در نیمی از موارد ترکیب سلول‌های دوکی و غول‌آسا دیده می‌شود. سلول‌ها هسته‌های بدشکل با هستک‌های بزرگ، غشاهای هسته‌ای نامنظم و تجمع خشن کروماتینی دارند.

انکلوزیون سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای در درصد نسبتاً بالایی از سلول‌ها همانند کارسینوم پاپیلاری دیده می‌شود. میتوز فراوان با شکل‌های غیرطبیعی دیده می‌شود. گاهی سلول‌های سنگفرشی کراتینیزه وجود دارد و جمعیت غالب در واریانت سنگفرشی می‌باشد. امکان دارد سلول‌های غول‌آسا با تمایز استئوکلاستی، کندروبلاستی یا استئوبلاستی دیده شود. مورفولوژی سلولی بیزار، وجود نکروز و میتوز و تاریخچه کلینیکی به صورت توده‌ای با رشد سریع، تشخیص را قطعی می‌کند. درمان تسکینی بدون مداخله جراحی برای بیماران انجام می‌شود. احتمال دارد اسمیرها بقایای سرطان فولیکولار یا پاپیلاری را نشان دهد.

گزارشات قبلی نوع سلول کوچک کارسینوم آناپلاستیک احتمالاً کارسینوم مدولاری از نوع سلول کوچک، لنفوم یا کارسینوم تیروئیدی با تمایز ضعیف است.

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
– مشکلات نمونه گیری منجر به تشخیص منفی کاذب

– تومورهای مزانشیمال

– دیگر نئوپلاسم‌های تیروئید

– کارسینوم حنجره

– بدخیمی‌های متاستاتیک

– تغییرات واکنشی

 

هسته‌ای بطور واضح غیرطبیعی، نکروز توموری، میتوز و فقدان تیروگلبولین پیشنهاد دهنده کارسینوم آناپلاستیک است. گاهی نوع ژانت سل کارسینوم گاهی نکروز، فیبروز و التهاب نمای سیتولوژیکی غالب است و سلول‌های تشخیصی را غیرواضح و ناپیدا می‌کند. قابلیت اطمینان تشخیصی در کارسینوم آناپلاستیک عمدتاً به وسیله تکنیک نمونه گیری محدود می‌شود. میزان منفی کاذب نمونه‌های سایتولوژی 12 درصد است و عمدتاً ناشی از نمونه گیری غیرتشخیصی است. برای اطمینان از نمونه گیری کافی در توده‌های توموری بزرگ، حداقل 4-3 بار جاهای مختلف ضایعه با تمرکز بر نواحی سفت توده با سوزن نمونه گیری شود.

تشخیص سیتولوژیک واریانت کم سلول کارسینوم آناپلاستیک دشوار است و تیروئیدیت ریدل را تقلید می‌کند.

واریانت سلول دوکی کارسینوم آناپلاستیک از سارکوم سلول دوکی غیر قابل افتراق است. رنگ‌آمیزی ایمنی مثبت برای سایتوکراتین به نفع تشخیص کارسینوم آناپلاستیک است، اگرچه همیشه سایتوکراتین مثبت نمی‌شود و گاهی هم به صورت کانونی مثبت می‌شود. فقدان تیروگلبولین در رنگ‌آمیزی ایمنی به افتراق ضایعه از کانون‌های با تمایز کم در کارسینوم تیروئیدی تمایز یافته کمک می‌کند.

گاهی بقایای نئوپلاسم‌های پاپیلاری یا فولیکولار قبلی در کارسینوم آناپلاستیک دیده می‌شود. اگر فقط از جزء تمایز یافته ضایعه نمونه گرفته شود، تشخیص کارسینوم آناپلاستیک نادیده گرفته می‌شود. وجود انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای در کارسینوم آناپلاستیک با کارسینوم پاپیلاری با گرید بالا اشتباه می‌شود. کروماتین مدولاری در نمای سیتولوژی شبیه کارسینوم آناپلاستیک می‌شود و رنگ‌آمیزی ایمنی برای کلسی‌تونین و CEA مورد نیاز است.

کارسینوم حنجره ندرتاً گسترش یافته و تیروئید را انفیلتره می‌کند. اگر اسمیرها نمای غالب اسکوآموئید را نشان دهد، بررسی لارنگوسکوپی برای رد کارسینوم حنجره اولیه توصیه می‌شود.

گاهی کارسینوم سلول ژانت پانکراس و ریه، کارسینوم سلول کلیوی سارکوماتوئید و ملانوم سلول دوکی به تیروئید متاستاز می‌دهد و به ترتیب شبیه انواع سلول ژانت یا سلول دوکی کارسینوم اناپلاستیک می‌شود. در این موارد تطبیق نمای سیتولوژی با تابلوی بالینی بیمار و سایر یافته‌های پاراکلینیکی کمک کننده است.

ندرتاً میوفیبروبلاست‌های واکنشی آتیپیک با میتوز فعال در تیروئیدیت و گوآتر ندولار دیده می‌شود. سلول‌های فولیکولار در حال ترمیم، آتیپی هسته‌ای با هستک‌های بزرگ را نشان می‌دهد. درمان با ید رادیواکتیو و نئومرکازول در بیماری گریوز منجر به آتیپی فولیکولار می‌شود. گرفتن تاریخچه دقیق و ارزیابی کلینیکی کامل باعث کاهش خطاهای تشخیصی در اکثر موارد می‌شود.

Reference:

Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology, fifth edition, chapter 6

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

دکتر طاهره اسلام منش، استادیار پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان