معماری
کراتیت قارچی

کراتیت‌های قارچی

معمولاً بعلت قارچ‌های رشته‌ای و متعاقب اثرات ضربه‌ای مواد گیاهی به قرنیه ایجاد می‌شوند. در نواحی گرمسیری در مردان کشاورز شایع‌تر است. جنس‌های قارچی که در نواحی گرمسیری موجب کراتیت می‌شوند بسیار متنوع هستند و برخی از آنها نظیر Lasiodiplodia theobromae در نواحی معتدله رشد نمی‌کنند. در نواحی معتدل نیز ضربه به چشم عامل کراتیت قارچی است، اما شایع‌ترین قارچ‌های مسبب عبارت از فوزاریوم، آلترناریا و آسپرجیلوس می‌باشند. کراتیت‌های ناشی از مخمرهائی مثل گونه‌های کاندیدا تقریباً همیشه در چشم‌هائی که آبنرمال هستند اتفاق می‌افتند، مثلاً در بیمارانی که چشم خشک دارند و یا در افرادی که زخم‌های مزمن قرنیه دارند یا آنهائی که دارای اسکار قرنیه هستند.

 

کراتیت قارچی

کراتیت قارچی

آناتومی

قرنیه یک ساختمان آناتومیکی نازک و شفاف و نورگذر می‌باشد که شامل یک پنجم قدامی چشم است و به لحاظ ساختمانی به سه قسمت تقسیم شده است:

  • یک اپیتلیوم سطـحی از سلول‌های اسکواموس مطبق غیرکراتینیزه که بر روی یـک غشاء پایه‌ای (basal lamina) واقع شده که به غشاء Bowman’s موسوم است.
  • یک لایه‌ی استرومال از فیبریل‌های کلاژن، فیبروبلاست‌ها (کراتوسیت‌ها)، موکوپروتئین‌ها و گلیکوپروتئین‌ها که 90% ضخامت قرنیه را در بر می‌گیرد.

3- یک اندوتلیوم مشتق شده از نورواکتودرم که در جهت اتاقک قدامی قرار گرفته و بر روی یک غشاء پایه به اسم غشاء Descemet’s واقع است. پروسه‌های التهابی که قرنیه را درگیر می‌کند تحت عنوان “کراتیت” شناخته شده است. همانند پوست، اپیتلیوم دفاع اولیه و ابتدائی بر علیه پروسه‌های تهاجمی به قرنیه است و یک نقص در اپیتلیوم اغلب اولین حادثه‌ای است که اجازه می‌دهد عفونت استقرار یابد. پاسخ التهابی منجر به انفیلتراسیون سلولار با تخریب کلاژن قرنیه، نازک شدن استروما و در موارد شدید سوراخ شدن قرنیه با نشت مایع زلالیه و خطر گسترش و توسعه‌ی داخل چشمی (اندوفتالمیت) می‌شود.

قارچ شناسی

فراوانی کلینیکی بیماری و عامل مسبب کراتیت قارچی بوسیله‌ی نواحی جغرافیائی جمعیت مورد مطالعه تحت تأثیر قرار می‌گیرد. عفونت قارچی قرنیه بصورت شایع‌تر در نواحی با آب و هوای گرم‌تر اتفاق می‌افتد؛ بعنوان مثال در جنوب فلوریدا 35% موارد کراتیت مربوط به قارچ‌ها هستند و شایع‌ترین ایزوله‌ی کلینیکی فوزاریوم است. در مقابل در نیویورک 1% از موارد کراتیت علت قارچی داشته‌اند و کاندیدا شایع‌ترین ایزوله‌ی کلینیکی است و به دنبال آن فوزاریوم و آسپرجیلوس قرار می‌گیرند. قارچ‌های دیماتیاسئوس از قارچ‌های شایع ساپروفیت خاک و گیاه هستند که بر اساس پیگمان سیاه آنها در یک گروه مطالعه می‌شوند و این پیگمان سیاه رنگ در رنگ‌ آمیزی‌های بافتی قابل مشاهده است. اعضاء قارچ‌های دیماتیاسئوس که در کراتیت درگیر هستند شامل گونه‌های کوروولاریا در نواحی گرم‌تر است. قارچ‌های دیماتیاسئوس ممکن است 10 تا 15 درصد تمام موارد کراتیت قارچی را به خود اختصاص دهند. کپک‌های فاقد پیگمان (هیالوهایفومایکوزیس) نیز موجب کراتیت می‌شوند و این‌ها شامل گونه‌های فوزاریوم، پنیسیلیوم مارنفئی، گونه‌های سدوسپوریوم، پسیلومایسس لیلاسینوس و گونه‌های آکرومونیوم می‌باشند.

 

 

اپیدمیولوژی

قارچ‌ها به احتمال بیشتر هنگامی که چشم در مواجهه‌ی ماده‌ی آلی قرار می‌گیرد موجب کراتیت می‌شوند. قارچ‌ها باید بعنوان یکی از علل کراتیت در کشاورزان و افراد دیگری که در فضای خارج از اماکن بویژه در نواحی گرمسیری کار می‌کنند و جراحت‌های چشمی دارند، در نظر گرفته شوند. باغبانان و کارگرانی که در طراحی و محوطه سازی مناظر محیطی با استفاده از قیچی یا ماشین‌های چمن‌زنی کار می‌کنند و جراحت‌های چشمی مستمر دارند نیز در معرض خطر هستند. مخمرها بویژه کاندیدا اغلب موجب عفونت قرنیه در بیماران مبتلا به نقص سیستم ایمنی می‌شوند. برش قرنیه (کراتوتومی) انکساری     (Refractive Keratotomy) با کراتیت مرتبط است و 5% اینگونه موارد یک عامل قارچی داشته‌اند. همانطور که اقبال عمومی از این روش‌ها افزایش می‌یابد یک افزایش متناسب در کراتیت قارچی نیز در این جمعیت بیمارانی که از جهات دیگر سلامت هستند دیده می‌شود. بیمارانی که از لنز تماسی استفاده می‌کنند و بیمارانی که قرنیه مخروطی (Keratoconus) دارند و نیاز به استفاده از لنزهای تماسی دارند نیز در معرض خطر ابتلا به کراتیت قارچی می‌باشند، هرچند که این بیماران نوعاً جوان و سلامت هستند، هایپوکسی و اثر ساینده‌ی سطحی مربوط به لنزهای تماسی می‌تواند به اپیتلیوم قرنیه صدمه زده و بنابراین خطر کراتیت را افزایش دهد. سرانجام، هنگامی که بیماران مبتلا به کراتیت نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پاسخ نمی‌دهند، شاخص سوء‌ظن به قارچ‌ها بعنوان عامل عفونی مسبب افزایش می‌یابد.

پاتوژنز

پاتوژنز کراتیت قارچی عبارت از یک تهاجم فرصت طلب چشم آسیب دیده یا چشم تروماتیک توسط ماده‌ی آلی است. واکنش التهابی و تخریب بافتی در کراتیت قارچی بوسیله‌ی اجزاء سلولی آنتی‌ژنیک، مایکوتوکسین‌ها و پروتئازها که به تهاجم استرومال عمقی‌تر کمک می‌کنند، ایجاد می‌شود. پیشرفت کراتیت بسیار متغیر است و از یک زخم بدون درد (indolent) و آرام قرنیه در یک پوشنده‌ی لنز تماسی تا یک عفونت بسرعت مهاجم در نتیجه‌ی یک ترومای شدید و برخورد با ماده‌ی آلی فرق می‌کند. قارچ‌ها می‌توانند به استرومای قرنیه نفوذ کنند و به غشاء Descemet’s آسیب زده و وارد اتاق قدامی شوند. تهاجم به داخل چشم (Intraocular) با کاهش بینائی خفیف‌ترین پیامد و عاقبت کراتیت قارچی است.

 

تظاهرات کلینیکی

علائم کراتیت شامل درد چشم، قرمزی، کاهش بینائی، فتوفوبی، اشکریزش و ترشح از چشم است. در معاینه چشم (Gross Examination) به نظر می‌رسد که به چشم تزریق شده است و قرنیه ممکن است کدورت قابل توجهی داشته باشد و از دست دادن جلا و درخشش و یا یک ناحیه از کدر شدگی (Opacification) را نشان می‌دهد. یک ترشح چرکی مخاطی ممکن است وجود داشته باشد، پلک‌ها ممکن است اریتماتوس و ادماتوز باشند و بلفاروسپاسم واکنشی (اسپاسم عضله‌ی مدور پلکهای چشم) ممکن است وجود داشته باشد. آزمایش چشمی با استفاده از Slit Lamp biomicroscopy اولسراسیون‌های بیضوی کوچک را با یک ناحیه‌ی وسیع از انفیلترای استرومال و ادم نشان می‌دهد. این یافته‌ی بیومیکروسکوپیک می‌تواند مشابه کراتیتی باشد که بوسیله‌ی کوکسی‌های گرم مثبت ایجاد می‌شود. در کراتیت قارچی پیشرفته قرنیه سفید می‌شود (مشابه کراتیت باکتریال) و پرفوراسیون قرنیه از طریق نکروز و اولسراسیون ممکن است حاصل شود. اندوفتالمیت می‌تواند عاقبت پرفوراسیون و تهاجم داخل چشمی باشد. نشانه‌های اولیه‌ی کراتیت که    با Slit Lamp biomicroscopy دیده می‌شود شامل انفیلترای گرانولار ظریف تا خشن در استرومای قدامی، انشعاب پر (کرک) مانند (feathery) قارچ‌ها به داخل استرومای قرنیه و سلول‌های التهابی و پروتئین‌ها در مایع زلالیه است. اگرچه این نشانه‌های اولیه در کراتیت‌های قارچی علائمی عمومی است، شناسائی این اشکال بوسیله‌ی افتالمولوژیست باید شاخص شک و تردید به یک علت قارچی را افزایش دهد. علائم دیررس‌تر شامل یک حلقه‌ی ایمنی (Immune Ring) است که می‌تواند بصورت مرکزی (فوکال) در استرومای قرنیه در اطراف ناحیه‌ی عفونت یا لزیون‌های اقماری و یا اطراف یک پلاک اندوتلیال شکل بگیرد. اشکال بیومیکروسکوپیک بخوبی با یافته‌های هیستولوژیک همبستگی نشان می‌دهد؛ هایفی‌های قارچ‌های رشته‌ای تمایل دارند که در سطح لایه‌ی استرومال ارگانیزه شوند و سلول‌های التهابی بطرف ارگانیسم مهاجرت نمایند.

 

تشخیص

تشخیص باید با کشت‌ها‌ی تراشه‌های قرنیه دنبال شود. بیوپسی معمولاً در بیمارانی که در آنها درمان ضد باکتریال تجربی موفقیت آمیز نبوده و تشخیص میکروبیولوژیک بنا نشده است در نظر گرفته می‌شود. برای تشخیص قارچ‌های غیر از آسپرجیلــــــوس کمک مایکولوژیست مجرب ضروری است. قارچ‌ها بوسیله‌ی رنگ‌‌ آمیزی‌های استاندارد بافتی به آسانی قابل رؤیت هستند رنگ آمیزی Fontana-Masson برای آشکارسازی قارچ‌های دیماتیاسئوس مفید است، زیرا این رنگ ملانین را در دیواره‌ی این قارچ‌ها آشکار می‌سازد. اکثر قارچ‌ها در کشت در طول 2 تا 7 روز قابل مشاهده خواهند بود اما برای شناسائی قطعی آنها ممکن است به چند هفته زمان نیاز داشته باشیم.

 

درمان

برای اکثر کراتیت‌های قارچی اولیه سوسپانسیون 5% ناتامایسین که بصورت موضعی (Topical) تجویز می‌شود یک داروی انتخابی است. ناتامایسین بصورت موضعی بمدت یک هفته و بصورت هر یکساعت یکبار تجویز می‌شود و سپس به مدت 12 هفته در طول بیداری روزانه هر یکساعت یکبار مصرف می‌شود. آمفوتریسین B سیستمیک چندان مؤثر نیست زیرا نفوذ ناکافی و ناقص به قرنیه دارد. در کراتیت‌های قارچی شدید از قطره‌ی آمفوتریسین B پانزده صدم درصد (15/0%) بعنوان تک درمانی یا در ترکیب با ناتامایسین یا فلوسیتوزین (محلول 1%در آب) نیز استفاده شده است. گزارش‌هائی وجود دارد که نشان می‌دهد که قطره‌ی آمفوتریسین B بر علیه قارچ‌های دیماتیاسئوس تأثیر قابل ملاحظه‌ای ندارد، هرچند که میکونازول و کتوکونازول موضعی بصورت موفقیت آمیزی بر علیه این دسته از قارچ‌ها استفاده شده است. برای موارد شدید یا مواردی که به درمان ضد قارچی موضعی پاسخ نمی‌دهند درمان خوراکی با کتوکونازول (400mg/d) با موفقیت همراه بوده است. ایتراکونازول (400mg/d) نیز بجز قارچ‌های دیماتیاسئوس بر علیه قارچ‌های مختلف دیگر با موفقیت استفاده شده است. اگر تهدیدی برای سوراخ شدن چشم و یا ریسک اندوفتالمیت وجود داشته باشد، تزریق زیر ملتحمه‌ی میکونازول یا فلوسیتوزین خوراکی توصیه شده است. بعد از شناسائی ارگانیسم مهاجم و بوسیله‌ی پاسخ کلینیکی نسبت به داروی مصرفی، می‌توان درمان را اصلاح کرد و در اینجا می‌توان از یک متخصص بیماری‌های عفونی در انتخاب درمان مطلوب ضد قارچی کمک گرفت. درمان‌های کمک کننده می‌تواند شامل استفاده از میدریاتیک‌ها و cycloplegics (عواملی که باعث فلج عضلات مژگانی یا بعبارت دیگر فلج تطابقی می‌شود) باشد که در کاهش اسپاسم مژگانی ((ciliary و در پیشگیری از به هم چسبیدن عنبیه به قرنیه یا عدسی (iris synechia) مفید هستند. (در نتیجه‌ی التهاب داخل چشمی، عنبیه اغلب چسبیده به قرنیه یا عدسی می‌باشد).

استفاده از کورتیکوستروئیدهای موضعی بحث برانگیز است و برخی از منابع معتبر با استفاده از آنها مخالفت می‌کنند. در صورت تجویز، کورتیکوستروئیدها باید تنها بعد از 7 تا 10 روز بعد از شروع درمان ضد قارچی با بهبود کلینیکی خالی از ابهام و آزمایش و معاینه به فواصل نزدیک مورد استفاده قرار گیرند. اگر واکنش التهابی یا عفونت منجر به نکروز قرنیه با پرفوراسیون فعلی یا قریب‌الوقوع گردد، کراتوپلاستی (پیوند قرنیه) ممکن است ضرورت یابد. تقریباً 95% گرافت‌ها معمولاً در عرض 4 هفته رد می‌شوند، معهذا تکرار پیوند قرنیه می‌تواند چندین ماه بعد از بهبود کلینیکی عفونت با موفقیت انجام شود. عود عفونت در قرنیه‌ی پیوند شده یک نگرانی مهم است. در یک مطالعه، 27% چشم‌های مبتلا به کراتیت قارچی نیاز به پیوند قرنیه داشتند و 18% چشم‌های پیوند شده عفونت عود کننده و تکرار شونده را نشان دادند.