معماری
سرم شیری

کودک شش ماهه با سرم شیری رنگ

سربچه شش ماهه‌ای در معاینه بالینی بزرگی طحال را بدون هیچ مشکل دیگری نشان می‌دهد. در طی این شش ماه هم هیچ مشکل قابل‌توجهی نداشته است. تولدش با سزارین بوده و رشد وی نیز طبیعی بوده است. دستور انجام آزمایشCBC  و پنل کامل متابولیک صادر می‌گردد ولی بواسطه اینکه سرم بشدت لیپمیک است انجام آزمایش‌ها ممکن نمی‌شود (شکل ۱). در این مرحله به علت اسپلنومگالی و لیپمی بیمار به متخصص گوارش اطفال ارجاع می‌گردد.

 

معاینه فیزیکی در هفت ‌ماهگی توسط متخصص گوارش اطفال حاکی از نوزادی با جثه بزرگ است. وزن ۴/۱۰ کیلوگرم (صدک ۹۹) و قد ۷۱ سانتیمتر (صدک ۸۱) و دور سر ۵/۴۴ سانتیمتر (صدک ۷۰). توده بدنی نوزاد در صدک ۹۹ است. منحنی رشد نوزاد نشان می‌دهد که هنگام تولد وزنش در صدک ۶۰ بوده و در عرض شش ماه به صدک ۹۹ رسیده است. همچنین قد و دور سر نوزاد نیز از هنگام تولد رشد مستمری داشته است. لیپوماهای متعدد در لوب گوش چپ، گوشه چشم راست، سطح شکم و پشت نوزاد به هنگام معاینه مشاهده شد و در معاینه، شکم نرم و بدون حساسیت و طبیعی و با بزرگی طحال در حد ۲ سانتیمتر زیر محدوده دنده‌ها مشاهده گردید. هپاتومگالی وجود نداشت و هیچ توده غیرطبیعی در شکم دیده نشد.

مادربزرگ مادری طفل دارای سابقه هیپرتری‌گلیسریدمی و هیپرکلسترولمی می‌باشد که در طی یک حمله پانکراتیک به وجود آن پی بردند. مقدار تری‌گلیسرید وی بالای هزار بوده است.

در سونوگرافی اندازه طحال ۴/۳ در ۳/۸ سانتیمتر گزارش شد (حد بالای نرمال ۵/۶ سانتیمتر است). نتیجه آزمایش CBC که در جدول (۱) آمده است حاکی از کم‌خونی و شمارش گلبول  سفید طبیعی می‌باشد.

جدول 1

جدول ۱

سؤالاتی که باید مدنظر باشد:

۱- چه شاخص‌های آزمایشگاهی به تشخیص افتراقی بیماران مبتلا به اسپلنومگالی کمک می‌کنند.

۲- لیپمی چگونه بر نتایج تست‌های آزمایشگاهی اثر می‌گذارد.

پانل انعقادی، فیبرینوژن، لیپاز، اسیداوریک و تست‌های تیروئیدی در محدوده طبیعی می‌باشند. آزمایش‌های چربی حاکی از افزایش کلسترول و تری‌گلیسرید و کاهش HDL بوده و LDL در محدوده طبیعی است. مقدار VLDL به‌واسطه افزایش شدید تری‌گلیسرید قابل‌محاسبه نبود. مقدار آلفا-یک فتوپروتئین با توجه به سن بیمار در محدوده طبیعی است.

فنوتایپینگ لیپوپروتئین نشان‌دهنده افزایش تری‌گلیسرید (mg/dl 661)، توتال کلســـــــترول پایین (mg/dl 85)، HDL پایین ( mg/dl5) و حضور شیلومیکرون‌ها با باندهای  و β در محدوده طبیعی و افزایش باند βpre- می‌باشد. VLDL و LDL به‌واسطه بالا بودن تری‌گلیسرید محاسبه نشد. این نتایج بیانگر تیپ ۴ هیپرلیپیدی فامیلی (هیپرتری‌گلیسریدمی تنها) می‌باشد و برای بیمار مکمل غذایی روغن ماهی تجویز گردید. والدین بیمار نیز مورد آزمایش قرار گرفتند که چربی خون مادر طبیعی و پدر هیپرتری‌گلیسریدمی داشت.

 

بحث

در نوزاد مبتلا به اسپلنومگالی باید موارد ذیل در تشخیص افتراقی مدنظر باشند: آنمی همولیتیک، هیپرتانسیون پورتال، بدخیمی، لنفوهیستیوسیتوز هموفاگوسیتیک و بیماری‌های ذخیره گلیکوژن.

اگر آزمایش‌های شمارش WBC، سطح آهن، آلفا–۱- فتوپروتئین و اسید اوریک در محدوده مرجع باشند (جدول ۱)، تشخیص‌های بالا کنار گذاشته می‌شوند. علیرغم وجود آنمی، مقدار طبیعی بیلی‌روبین حاکی از عدم همولیز است. وجود گزانتوما در معاینه بالینی و بالا بودن چربی واضح، تشخیص را به اختلالات چربی محدود می‌کند.

در کودکان افزایش مقدار تری‌گلیسرید اغلب به‌واسطه چاقی و دیابت تیپ ۲ می‌باشد اما درصورتی‌که بیمار در این سن پایین باشد از هیپرلیپیدمی ارثی نباید غفلت شود.

قبل از اینکه دستورالعمل‌های (NCEPG) National Cholesterol Education Program برای پیش‌بینی بیماری‌های قلبی عروقی استفاده شود طبقه‌بندی (FC) Fredrickson برای مشخص کردن اختلالات چربی بکار می‌رفت. این طبقه‌بندی نتایج الکتروفورز را با نوع بیماری و فنوتیپ‌های آزمایشگاهی منطبق می‌کرد. درمان هر فنوتیپی یکسان بود. گرچه طبقه‌بندی Fredrickson مربوط به بیش از ۴۰ سال پیش است، همچنان برای طبقه‌بندی سندرم‌های چربی استفاده می‌شود.

خصوصیات تشخیصی متعددی همچون غلظت چربی سرم، ظاهر سرم سانتریفوژ شده و نتایج الکتروفورز لیپوپروتئین در طبقه‌بندی Fredrickson مورداستفاده واقع می‌شوند. همچنین قرار دادن سرم به مدت یک شب در C°۴ باعث می‌شود که لایه شیلومیکرون‌ها (لایه خامه‌ای) در سطح نمونه قرار بگیرد و اگر سرم پایین آن شفاف باشد تیپ یک و اگر کدر باشد تیپ ۴ هیپرلیپیدمی می‌باشد. الکتروفورز بر اساس اندازه مولکول‌ها، لیپوپروتئین‌ها را تفکیک می‌کند و هر باندی نشان‌دهنده یک نوع لیپوپروتئین می‌باشد. نزدیک‌ترین باند به کاتد باند آلفا است که دارای HDL می‌باشد. باند βpre- نزدیک‌تر از HDL است و VLDL را نشان می‌دهد. باندهای β که بین شیلومیکرون‌ها در ابتدا و βpre- واقع می‌شوند، نشان‌دهنده LDL می‌باشند.

طبقه‌بندی فریدریکسون امکان تفکیک هیپرتری‌گلیسریدمی درونزاد از برونزاد را می‌دهد. هیپرتری‌گلیسریدمی درونزاد که به آن هیپرتری‌گلیسریدمی القا شده با کربوهیدرات هم می‌گویند با افزایش تولید VLDL موجب افزایش تری‌گلیسرید می‌شود و در این حالت باند βpre- در الکتروفورز برجسته‌تر است. برعکس در هیپرتری‌گلیسریدمی برونزاد چربی مصرف‌شده تبدیل به شیلومیکرون نمی‌شود. در این صورت باند شیلومیکرون در الکتروفورز واضح‌تر بوده و در نمونه سانتریفوژ شده هم شیلومیکرون دیده می‌شود.

با استفاده از طبقه‌بندی Fredrickson بیمار ما به ‌عنوان هیپرلیپدمی نوع ۴ طبقه‌بندی می‌شود که در آن تری‌گلیسرید بسیار بالا و کلسترول اندکی بالا است. در طبقه‌بندی Fredrickson نوع ۴ با تست یخچال منفی بوده و باند βpre- در الکتروفورز بزرگ می‌شود. همان‌طور که در شکل(۱) می‌بینید سرم بیمار ظاهر کدری دارد که از پلاسمای شفاف که در نوع I و       aII دیده می‌شود، متمایز است. این ظاهر سرم به ‌واسطه هیپربتالیپوپروتئینمی VLDL بوده و LDL معمولاً طبیعی است و در الکتروفورز باند βpre- بزرگ‌تر است. در طبقه‌بندی F شیلومیکرون در تیپ ۴ وجود ندارد، لذا شیلومیکرون این سرم بخاطر ناشتا نبودن است. موارد تیپ ۴ هیپرلیپیدمی عموماً از طریق اتوزومال غالب منتقل می‌شوند و در امریکا از هر سیصد نفر، یک نفر را شامل می‌شوند.

این بیماری عموماً در بزرگسالان با تری‌گلیسرید بالاتر از ۵۰۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر دیده می‌شود و کمتر در نوزادان تشخیص داده می‌شود. پدر کودک هم پروفایل چربی مشابهی دارد و لذا انتقال اتوزومال غالب را توجیه می‌کند. آزمایش ژنتیک در این کودک انجام نشد چرا که در نتیجه درمان تأثیری ندارد. گرچه مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک عدم تنظیم تولید چربی در این بیماران کاملاً مشخص نشده است، اما معلوم شده که با وجود سنتز طبیعی آپولیپوپروتئین B مقدار VLDL تری‌گلیسرید افزایش می‌یابد و این افزایش منجر به شیری شدن پلاسما می‌گردد. کودکان مبتلا به هیپرگلیسریدمی فامیلی اغلب فاقد علامت هستند اما گاهی دردهای کولیک و عقب افتادن رشد مشاهده می‌شود. در معاینه این بیماران اسپلنومگالی و گزانتوما دیده می‌شود. سرم لیپمیک ممکن است نشانه دیگری باشد که توجه به بیماری را جلب کند. وجود آنمی ممکن است ناشی از تغییر در غشای گلبول قرمز باشد. در بزرگسالان افزایش تری‌گلیسرید موجب اختلال در سلول‌های اندوتلیال شده و ایجاد پلاک‌های آترواسکلروتیک را تشدید می‌کند که در نهایت منجر به بیماری عروق قلب می‌شود. همچنین همان‌طور که در سابقه خانوادگی این بیمار دیدیم افزایش تری‌گلیسرید می‌تواند منجر به پانکراتیت گردد.

درمان بیماران مبتلا به تری‌گلیسریدمی صرف‌نظر از علت آن با تغییر روش زندگی و ورزش شروع می‌شود. در مورد این بیمار شیرخشک رژیمی در دستور کار قرار گرفت و در یک‌سالگی از شیرخشک به شیر کامل کم‌چرب تغییر کرد و در ضمن روغن ماهی جهت کاهش تری‌گلیسرید هم تجویز شد. در بچه‌های بزرگ‌تر غذاهای حاوی فیبر روش مناسب‌تری برای کاهش تری‌گلیسرید می‌باشد.

نکات مهم

•         وجود اسپلنومگالی در معاینه طفل موارد ذیل را مطرح می‌کند: اختلال ذخیره گلیکوژن، بدخیمی، هیپرتانسیون پورتال و هیپرلیپیدمی. برای ارزیابی این اختلالات باید CBC، پانل لیپید و سونوگرافی شکم انجام شود.

•         طبقه‌بندی Fredrickson با انطباق نتایج الکتروفورز با بیماری و نتایج آزمایش‌های فنوتیپی به طبقه‌بندی اختلالات چربی می‌پردازد.

•         در هیپرلیپیدمی نوع ۴ تری‌گلیسرید افزایش شدید می‌یابد درحالی‌که کلسترول نسبتاً طبیعی است. همچنین تست یخچال این هیپرلیپیدمی طبیعی است و باند βpre- در الکتروفورز افزایش می‌یابد و سرم هم کدر است.

•         بیماران مبتلا به هیپرتری‌گلیسریدمی فامیلی ممکن است بدون علامت باشند یا اختلال رشد و دردهای کولیک داشته باشند. معاینه فیزیکی ممکن است چیزی نشان ندهد و یا هپاتواسپلنومگالی  و گزانتوما دیده شود.

 

دکتر محمد کریمی

پاسخ دهید