معماری

یافته‌های آسپیراسیون و بیوپسی سوزنی در ضایعات التهابی و گرانولوماتوز ریه

یافته‌های آسپیراسیون و بیوپسی سوزنی در ضایعات التهابی و گرانولوماتوز ریه

اسمیر رضایت بخش

تشخیص یک ضایعه خوش‌خیم خاص ریه به وسیله بیوپسی سوزن نازک عموما‌ً محدود به شناسایی عفونت، هامارتوم کندروئید،کیست‌ها و چند بیماری محدود دیگر است. یافته‌های منفی غیر اختصاصی، بدخیمی را رد نمی‌کند و تنها برای مدیریت بیمار همراه با یافته‌های بالینی و رادیولوژیکی به کار می‌رود. در واقع، تنها نمونه‌ای رضایت بخش است که حاوی مواد لازم برای رسیدن به یک تشخیص خاص باشد.

ساختارهای طبیعی
– اپی‌تلیوم برونشی

– اپی‌تلیوم برونشیولار

– مزوتلیوم

– ماکروفاژها

– چربی/ عضله اسکلتی (دیواره قفسه سینه)

– غضروف/ مغز استخوان (دنده)

– کبد و طحال (آسپیراسیون از سمت راست و چپ، به ترتیب)

 

گاهی در بیوپسی سوزن نازک (FNB) از طریق پوست، به علت عبور سوزن از برونش با سایز متوسط، اپی‌تلیوم برونشی فراوان است. FNB ترانس برونکیال نیز منجر به اپی‌تلیوم برونشی فراوان می‌شود. ‌اپی‌تلیوم برونشی به صورت دستجات کوچک با نمای پرچین با حاشیه و مرز مژک‌دار دیده می‌شود. در تجمعات بزرگ، سلول‌ها به صورت صفحات مسطح با نمای سنگفرشی دیده می‌شوند، اما سلول‌های مژه‌دار معمولاً در لبه‌های این صفحات وجود دارند.

اپی‌تلیوم برونشیولار یا اپی‌تلیوم غیر مژه‌دار به صورت صفحات با اندازه‌های مختلف دیده می‌شود. معمولاً لبه‌های نامنظم دارند و سلول‌های تشکیل دهنده‌اش درجاتی از جدا شدگی سلولی را نشان می‌دهد. معمولاً هسته‌ها کوچک هستند و نسبت هسته به سیتوپلاسم پایینی دارند. گاهی اوقات حدود هسته‌ای مختصری نامنظم است و انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای کوچک دیده می‌شود. ندرتاً، آتیپی اپی‌تلیوم برونشی برجسته است؛ مثلاً در ضایعات واکنشی یا التهابی، گرچه در این موارد معمولاً تعداد سلول‌های آتیپیک کم است، تشخیص بدخیمی نباید بر پایه تعداد اندکی سلول باشد.

مزوتلیوم به آسانی از اپی‌تلیوم برونشی افتراق داده می‌شود و به صورت صفحات تک لایه و مسطح با اندازه‌های مختلف دیده می‌شود. معمولاً جدا شدگی سلولی بیشتری از اپی‌تلیوم برونشیولی دارد و نمای اسفنجی شکل را ایجاد می‌کند. سلول‌ها با پل‌های بین سلولی شبیه اپی‌تلیوم سنگفرشی در برش‌های هیستولوژی به هم متصل هستند. مزوتلیوم واکنشی می‌تواند آتیپیک به نظر آید و به اشتباه نئوپلاستیک تلقی شود.

در ریه طبیعی جمعیتی از ماکروفاژها در سرتاسر نمونه دیده می‌شود. اینها حاوی ذرات کوچک ماده قهوه‌ای یا سیاه هستند. بعضی از آنها غبار استنشاق شده هستند، به ویژه در سیگاری‌ها. بسیاری از ماکروفاژهای حاوی هموسیدرین دلالت بر تخریب بافتی یا خونی در مجاور ضایعه دارد و باعث شک به انفارکتوس ریوی می‌شود که وضعیت بالینی بیمار برای تشخیص ضرورت دارد.

اگر stylets استفاده نشده است احتمال آلودگی اسمیرها با بافت‌های جدار قفسه سینه مثل چربی، عضله اسکلتی، غضروف و مغز استخوان وجود دارد. ندرتاً غدد لنفی داخل ریوی آسپیره می‌شود.

آسپیراسیون‌های نزدیک دیافراگم می‌تواند حاوی بافت کبد یا طحال باشد و باعث نگرانی در مورد سوراخ شدن غیر عمدی ارگان‌های شکمی شود. بافت طحال همچنین در نمونه‌های “توراسیک اسپلنوزیس” به دنبال پارگی تروماتیک طحال هم دیده می‌شود. اینها معمولاً بر روی پرده جنب قرار می‌گیرند ولی داخل ریه هم مشاهده می‌گردد.

مگاکاریوسیت‌ها ندرتاً در آسپیره‌های ریه یا بیشتر در نمونه‌های مغز استخوان دنده دیده می‌شوند.

 

پروسه‌های التهابی/ غیر نئوپلاستیک

ماده التهابی حاد

یافته‌های شایع

– چند قطره ماده چرکی چسبناک

– تعداد زیادی سلول التهابی چند هسته‌ای

– ذرات گرانولار و آمورف

– ماکروفاژ، لنفوسیت، پلاسماسل

– باکتری

 

این یافته‌ها غیر اختصاصی است مگر اینکه باکتری دیده شود، ولی می‌تواند پیشنهاد دهنده عفونت حاد باشد. بهتر است آسپیراسیون تکرار شود و همه ماده به دست آمده برای کشت هوازی و بی‌هوازی فرستاده شود. مواد گیاهی همراه نمونه، پیشنهاد دهنده آسپیراسیون به عنوان یک علت ضایعه التهابی است.

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
– کارسینوم سلول سنگفرشی با نکروز/ کاویتاسیون/ التهاب حاد

– نکروز کازئوز

– عفونت قارچی

 

زمانی که مرکز یک کارسینوم نکروزه یا حفره‌دار آسپیره شود، به ویژه از نوع سنگفرشی، یافته‌های التهاب حاد دیده می‌شود (آبسه ریوی کارسینوماتوز).

در نمای ماکروسکوپی شبیه چرک است و در نمای میکروسکوپی تعداد کمی سلول سنگفرشی وجود دارد. افتراق سلول‌های سنگفرشی کوچک با هسته‌های پیکنوتیک از ماکروفاژهای دژنره دشوار است.

ناشایع نیست که لکوسیت‌های چند هسته‌ای در توبرکولوز دیده شود و امکان دارد زمینه اسمیر بیشتر آبکی باشد،‌ شبیه آنچه که در بعضی فرآیندهای التهابی حاد دیده می‌شود. در بعضی مراکز همه اسمیرهای التهابی با رنگ‌آمیزی ذیل- نیلسون (ZN) رنگ می‌شود و به صورت روتین برای کشت میکروبیولوژیک یا PCR برای قارچ و مایکوباکتریوم و باکتری فرستاده می‌شود.

معمولاً میزان بالای نوتروفیل در پاسخ التهابی به قارچ‌ها دیده می‌شود. هر زمان ماده التهابی حاد به دست آمد، جستجو و بررسی برای جزء گرانولوماتوز و قارچ‌ها ضروری است. در عفونت با ارگانیسم‌های فیلامنتوس، مثلاً نوکاردیا، ارگانیسم‌ها ممکن است در مرکز تجمعات یا روزت‌های نوتروفیلی چسبنده و مشخص بعد از رنگ‌آمیزی با نقره دیده شوند. این تجمعات نوتروفیلی سرنخ‌هایی برای بررسی چنین عفونت‌هایی است. گاهی این نماها در عفونت استرپتوکوکی هم دیده می‌شود.

 

التهاب گرانولوماتوز

معیارهای تشخیصی
– هیستیوسیت‌های اپی‌تلیوئیدی به صورت تجمعات منسجم

– تعداد کمی هیستیوسیت‌های چند هسته‌ای غیر پیگمانته

– ذرات التهابی حاد، مواد گرانولار، کلسیفیه، موکوئیدی (منطبق بر نکروز کازئوز در توبرکولوز)

– لنفوسیت‌ها

 

بر روی مواد آسپیره شده می‌توان تشخیص قطعی پروسه گرانولوماتوز گذاشت ولی وجه مهم‌تر آسپیراسیون، به دست آوردن یک نمونه کافی برای رنگ‌آمیزی و کشت، به ویژه برای افتراق بین مایکوباکتریوم‌های “تیپیک” و “آتیپیک” و برای تایپینگ قارچ‌ها است. بهتر است که یک نمونه بزرگ برای این هدف داشته باشیم و شستشوی سوزن بعد از تهیه اسمیر سیتولوژی ارزش بیشتری ندارد. در مواردی که ذرات التهابی و نکروتیک وجود دارد کشت برای توبرکولوز موفقیت آمیز است. PCR باعث تشخیص سریع می‌شود، در ساب‌تایپینگ و شناسایی گونه‌های مقاوم به دارو هم کمک کننده است.

تشخیص اختصاصی بیشتر بیماری‌های گرانولوماتوز غیر عفونی امکان پذیر نیست، گرچه گزارشاتی از یافته‌های سیتولوژیکی در سارکوئیدوز، گرانولوماتوز وگنر و ندول روماتوئیدی گزارش شده است.

هیستیوسیت‌های اپی‌تلیوئیدی نسبتاً متصل به یکدیگر هستند و گرانولوم را تشکیل می‌دهند که اغلب به طور سالم آسپیره می‌شود. سلول‌های اپی‌تلیوئیدی هســته کشیده یا لوبیایی شکل و سیتوپلاسم فراوان دارند که رنگ پریده است و در نمونه‌های پاپ و هماتوکسیلین- ائوزین ناواضح است. دانسیته سیتوپلاسمی در نمونه‌های رنگ شده با MGG بیشتر است. هیستیوسیت‌های چند هسته‌ای دیده می‌شود ولی معمولاً اندک است. عمدتاً عاری از پیگمان داخل سیتوپلاسمی یا مواد با انکسار مضاعف است، برخلاف هیستیوسیت‌های چند هسته‌ای که در واکنش‌های غیر اختصاصی در بافت ریه دیده می‌شود. نکروز کازئوز نمای متغیری دارد، زمینه آمورف تا گرانولار دارد، حدود سلولی دیده نمی‌شود ولی گاهی اوقات حدود سلول‌های نکروتیک برجسته و واضح است. اغلب به صورت ذرات غیر قابل توصیف، هیستیوسیت‌ها و نوتروفیل‌ها دیده می‌شود. در برخی مطالعات ماده کلسیفیه گرانولار نیز به طور شایع دیده می‌شود. امکان دارد لنفوسیت‌ها در التهاب گرانولوماتوز فراوان باشد.

در یک بررسی باسیل‌های اسیدفست فقط در 38 درصد موارد و در مطالعه دیگر در نیمی از موارد مثبت شد. PCR حساسیت حدود 80 درصد در مقایسه با حساسیت 40 درصد رنگ‌آمیزی ZN در موارد بیوپسی با سوزن نازک دارد.

پیشرفت‌های اخیر در ژنومیک مایکوباکتریوم و ایمونولوژی سلولی انسانی منجر به ابداع دو تست خونی جدید برای تشخیص عفونت توبرکولوزی با اندازه‌گیری میزان مترشحه T-cell interferon-gamma در پاسخ به دو آنتی‌ژن انحصاری و بسیار اختصاصی مایکوباکتریوم توبرکولوز شده است اما این تست‌ها در مورد واکسن BCG و اغلب مایکوباکتریوم‌های غیر توبرکولوزی منفی است. این تست‌ها باعث افزایش ویژگی و حساسیت تشخیص توبرکولوز می‌شود.

 

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
– شناسایی هیستیوسیت‌های اپی‌تلیوئیدی

– سلول‌های ژانت در التهاب غیر اختصاصی

– نکروز توموری شبیه نکروز کازئوز

– واکنش نوتروفیلی در توبرکولوز

 

گاهی هیستیوسیت‌های اپی‌تلیوئیدی شبیه فيبروبلاست، سلول‌های عضله صاف یا سلول‌های اندوتلیال می‌شود، اکثراً به صورت دستجات سلولی دیده می‌شود و ندرتاً به صورت منفرد می‌باشد.

سلول‌های غول‌آسای حاوی پیگمان بیشتر منطبق با واکنش غیر اختصاصی هستند تا یک پروسه گرانولوماتوز واقعی. واکنش گرانولوماتوز در لبه کارسینوم یا سایر نئوپلاسم‌ها دیده می‌شود؛ به ویژه کارسینوم سلول سنگفرشی کراتینیزه. این واکنش از نوع واکنـــــــــش جسم خارجی است و منجر به مشاهده تعداد زیادی ژانت سل‌های چند هسته‌ای می‌شود. واکنش سلول ژانت هیستیوسیتی در عفونت‌های قارچی مثل کریپتوکوکوزیس یا هیستوپلاسموزیس هم دیده می‌شود، به طوری که سیتوپلاسم هر سلول ژانت باید بررسی دقیق شود. به خاطر داشته باشیم گاهی توبرکولوز همراه با کارسینوم دیده می‌شود. امکان دارد تومور نکروتیک، هوموژنوس یا گرانولار باشد و بسیار شبیه ماده پنیری شود، برعکس در مواردی از توبرکولوز، حدود سلول‌های منفرد در اسمیر دیده می‌شود و بسیار شبیه تومور نکروتیک می‌گردد.

باسیل‌های اسیدفست اغلب در اسمیر سایتولوژکی‌ای وجود دارند که مخلوط نوتروفیل، هیستیوسیت، ماده موکوئیدی یا نکروتیک دیده می‌شود تا ضایعاتی که جزء اپی‌تلیوئیدی برجسته دارند، اگر چه کشت در درصد مشابهی از موارد با یا بدون سلول اپی‌تلیوئیدی مثبت می‌شود. در بعضی مراکز هر زمان زمینه نکروتیک دیده شود، اسمیرها مجدداً با ZN رنگ می‌شود. در برخی مطالعات مایکوباکتریوم به صورت تصاویر منفی (negative images) در زمینه اسمیر رنگ شده با MGG،Diff-Quik و پاپانیکولائو دیده می‌شوند. کریستال‌های قرمز رنگ با انکسار مضاعف و پلاریزه مشتق از دارو، نمای شبیه گوشه به سلول‌ها می‌دهد و شبیه تصاویر منفی عفونت مایکوباکتریوم آتی‌پیک می‌شود.

دکتر طاهره اسلام منش، استادیار پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

Reference:

Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology, fifth edition, chapter 8