معماری

یافته‌های سیتولوژیکی ندول‌های کیستیک تیروئید،بیماری گریوز،تیروئیدیت دکوئرون و تیروئیدیت چرکی حاد

مروری بر یافته‌های سیتولوژیکی ندول‌های کیستیک تیروئید، بیماری گریوز، تیروئیدیت دکوئرون و تیروئیدیت چرکی حاد

ندول‌های کیستیک تیروئید

کیست‌های تیروئید اکثراً ناشی از تغییرات برگشت کننده و قهقرایی در گوآتر ندولار است. این کیست‌ها می‌توانند کوچک و حاوی چند قطره مایع یا بزرگ‌تر و حاوی مقادیر قابل توجهی مایع باشند. نمونه FNA حاوی مایع قهوه‌ای رنگ شبه کولوئید و خون تغییر یافته است. اسمیرها سلول‌های کف‌آلود حاوی هموسیدرین و تعداد کمی سلول‌های اپی‌تلیوم فولیکولار دژنره را نشان می‌دهند.

 

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
نئوپلاسم‌های کیستی تیروئید

دیگر کیست‌های خوش‌خیم داخل تیروئید

کیست‌های پاراتیروئید و تیموس

 

تغییر کیستیک با یا بدون خونریزی در تومورهای تیروئیدی (25% سرطان‌های پاپیلاری و 20% نئوپلاسم‌های فولیکولار) رخ می‌دهد. شیوع بدخیمی در ندول‌های کیستیک جراحی شده 10 تا 15 درصد است. ندول‌هایی که هم جزء توپر و هم جزء کیستیک دارند نیز ممکن است حاوی بدخیمی باشند.

تشخیص قطعی گوآتر ندولار کیستیک نیازمند نمونه‌گیری کافی از جزء توپر ضایعه است. مایع کیستی که فقط حاوی ماکروفاژها و بدون سلول‌های اپیتلیال باشد، نئوپلاسم کیستی را رد نمی‌کند. نمای ظاهری مایع کیست کمک کننده نیست. وجود سلول‌های آتیپیک در نمونه‌ای که فقط از مایع داخل کیست تهیه شده است منجر به تشخیص مشکوک (suspicious) می‌شود (نه تشخیص غیر دیاگنوستیک). ضایعه کیستیکی که به طور کامل تخلیه شود و ندول قابل لمسی بر جا نماند و آتیپی اپیتلیالی هم نداشته باشد خوش‌خیم است. در حالی که 40-4 درصد ضایعات کیستیک با FNA علاج قطعی پیدا می‌کنند، بقیه ضایعات کیستیک، تخلیه‌های مکرر نیاز دارند. تشخیص سیتولوژیکی منفی کاذب در کارسینوم‌های کیستیک به ویژه کارسینوم پاپیلاری شایع‌تر است و فقط در حدود 60% درصد می‌تواند تشخیص صحیح داده شود. بیوپسی مجدد از بستر کیست و از هر گونه تورم باقیمانده یا عود کننده، ترجیحاً با هدایت سونو توصیه می‌شود. کیست‌های عودکننده، ضایعات با قطر بیش از 4-3 سانتی‌متر و ضایعات در مردان جوان اندیکاسیون‌های جراحی است. کیست‌های تیروگلوسال حاوی مایع شفاف یا موکوئیدی است و احتمالاً اسمیرها اپیتلیوم سنگفرشی یا تنفسی همراه با کولوئید را نشان می‌دهند. کیست‌های foregut تیروئیدی حاوی مایع زرد رنگ است و اسمیرها کلافه‌های سیلیاری کنده شده و ماکروفاژها را نشان می‌دهد. ندرتاً کیست‌های اپیدرموئید در تیروئید دیده می‌شود.

مایع شفاف آسپیره شده از یک ضایعه کیستیک جانبی گردن، دلالت بر کیست پاراتیروئید دارد و سنجش پاراتورمون مایع کیست توصیه می‌شود. کیست‌های تیموسی حاوی مایع شفاف دارای لنفوسیت می‌باشد.

 

بیماری گریوز (هایپرپلازی اولیه)

معیارهای تشخیصی
– زمینه خونی بدون کولوئید

– سلولاریتی متوسط تا زیاد

– سلول‌های فولیکولار در صفحات تک لایه، ساختارهای فولیکولار یا حلقه‌ای

– مقادیر متوسطی از سیتوپلاسم رنگ‌پریده، شبیه تار عنکبوت، با واکوئل‌های ظریف

– واکوئل‌های حاشیه‌ای (نمای شبیه شعله آتش یا fire flare)

 

با توجه به کارکترستیک بودن پروفایل بیوشیمی و کلینیکی بیماری گریوز در اکثر موارد، بررسی سیتولوژیکی انجام نمی‌شود. اگرچه، سیتولوژی به افتراق دیگر وضعیت‌های همراه با تیروتوکسیسیتی مثل گوآتر ندولار توکسیک، تیروئیدیت دکوئرون، فاز توکسیک تیروئیدیت هاشیموتو و ندرتاً کارسینوم تیروئیدی کمک می‌کند.

اسمیرها خونی هستند و کولوئید اندکی دارند. سلولاریتی متوسط تا زیاد دارد با اپیتلیوم فولیکولار استوانه‌ای شکل که به صورت صفحات تک لایه و ساختارهای حلقوی یا فولیکولار قرار می‌گیرند. سیتوپلاسم فراوان و شبیه تار عنکبوت است و واکوئل‌های ظریفی دارد با واکوئل‌های حاشیه‌ای بزرگ‌تر که نمای مشخصه شعله آتش را ایجاد می‌کند. نمای شعله آتش ناشی از تجمعات مواد صورتی کمرنگ/ قرمز به قطر 7-1 میکرومتر است که اغلب یک مرکز رنگ‌پریده دارد و عمدتاً در حاشیه سیتوپلاسم سلول‌های مرزی در تجمعات سلول‌های فولیکولار دیده می‌شود. اینها احتمالاً قطرات کولوئیدی است که با میکروسکوپ الکترونی دیده می‌شود یا سیسترن‌های متسع رتیکولوم اندوپلاسمیک است که بر افزایش فعالیت سلولی دلالت دارد. این نما در گوآتر ندولار توکسیک و در درصد کمتری از سلول‌ها در تیروئیدیت هاشیموتو، گوآتر منتشر یا ندولار و ندرتاً در نئوپلاسم‌ها از جمله کارسینوم دیده می‌شود. اگرچه در بیماری گریوز درمان نشده صد در صد سلول‌ها نمای شعله آتش را نشان می‌دهند. احتمال دارد گرانول‌های پاراواکوئولار دیده شود. ممکن است آتیپی هسته‌ای متوسط تا شدید، به ویژه در موارد درمان شده با ید رادیواکتیو یا نئومرکازول مشاهده گردد. امکان دیده شدن ساختارهای پاپیلاری شبیه کارسینوم پاپیلاری وجود دارد. گاهی سلول‌های هرتل و لنفوسیت‌ها و ندرتاً سلول‌های غول‌آسای چند هسته‌ای یا سلول‌های اپی‌تلیوئیدی دیده می‌شود.

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
رقیق شدن سلول‌ها توسط خون منجر به اسمیرهای کم سلول و غیرتشخیصی می‌شود. زمینه خونی، فاقد کولوئید و پرسلول بیماری گریوز همراه با آتیپی هسته‌ای به ویژه در غیاب جزئیات کلینیکی مناسب با ضایعه نئوپلاستیک اشتباه می‌شود. سیتوپلاسم سلول‌ها در بیماری گریوز بسیار ظریف است و نمای تار عنکبوتی و تور مانند دارد که بر خلاف سیتوپلاسم غلیظ‌تر و حاشیه‌های سلولی با حدود مشخص است که در ضایعات نئوپلاستیک به ویژه در کارسینوم پاپیلاری دیده می‌شود.

 

تیروئیدیت دکوئرون (تیروئیدیت تحت حاد، تیروئیدیت گرانولوماتوز)

معیارهای تشخیصی
– سلول‌های غول‌آسای چند هسته‌ای با هسته‌های متعدد و کولوئید فاگوسیتوز شده

– تجمعات گرانولوماتوز سلول‌های اپیتلیوئیدی

– سلول‌های فولیکولار دژنره، گرانول‌های پاراواکوئولار

– زمینه اسمیر کثیف با ذرات سلولی، نوتروفیل‌ها، لنفوسیت‌ها و ماکروفاژها

 

یک بیماری گرانولوماتوز خودبخود بهبود یابنده تیروئید است که احتمالاً اتیولوژی ویروسی دارد و اغلب در زنان در دهه‌های دوم تا پنجم عمر دیده می‌شود. معمولاً بیماران با لرز، تب، خستگی و یک گوآتر حساس دردناک مراجعه می‌کنند که ممکن است یکطرفه باشد یا از یک لوب به لوب دیگر انتشار یابد.

اسمیرها سلول‌های غول‌آسای چند هسته‌ای بزرگ با هسته‌های متعدد، تجمعات گرانولوماتوز، سلولهای اپیتلیوئیدی، سلول‌های فولیکولار، نوتروفیل‌ها، ماکروفاژها و لنفوسیت‌ها را در یک زمینه اسمیر کثیف حاوی ذرات سلولی و کولوئید نشان می‌دهد.

اغلب سلول‌های فولیکولار نماهای دژنراتیو را نشان می‌دهند و حاوی گرانول‌های سیتوپلاسمی پاراواکوئولار آبی تیره (طلایی در اسمیرهای رنگ شده با پاپ) هستند که بیانگر لیپوفوشین یا ذرات لیزوزومی می‌باشد. این گرانول‌ها نمای اختصاصی این بیماری نیست و می‌تواند در سلول‌های فولیکولار دژنراتیو در گوآتر ندولار، بیماری گریوز و ندرتاً در کارسینوم پاپیلاری و نئوپلاسم فولیکولار هم دیده شود. گاهی هسته‌های برهنه و کشیده یا له شده دیده می‌شود. شاه علامت بیماری سلول‌های غول‌آسای بسیار بزرگ است که تا 200 هسته هم دارند ولی حتی در غیاب این سلول‌ها، اگر نماهای دیگر بیماری مشاهده شود باید به وجود این بیماری فکر کنیم. در بعضی موارد سلول‌های هرتل هم دیده می‌شود.

 

مشکلات تشخیصی و تشخیص‌های افتراقی
– سلول‌های چند هسته‌ای و اپیتلیوئیدی در دیگر بیماری‌ها

– سلول‌های هرتل

– سلول‌های غول‌آسای کاذب (سودو ژانت)

– تظاهر ندولار

– فاز بهبودی بیماری

– تیروئیدیت لمسی

-تیروئیدیت تیروتوکسیک silent

 

در همپوشانی با موارد تیروئیدیت هاشیموتو، سلول‌های ژانت چند هسته‌ای و گرانولوما دیده می‌شود.

سلول‌های اپیتلیوئیدی و سلول‌های غول‌آسا ندرتاً در بیماری گریوز دیده می‌شود. در کارسینوم پاپیلاری سلول‌های غول‌آسا اغلب همراه با لنفوسیت‌ها دیده می‌شود، بنابراین کارسینوم پاپیلاری باید در لیست تشخیص افتراقی قرار گیرد. ندرتاً غده تیروئید محل عفونت مایکوباکتریومی، سارکوئیدوز یا دیگر پروسه‌های گرانولوماتوز عفونی است.

مواردی که سلول هرتل دارد امکان اشتباه با تیروئیدیت هاشیموتو دارد.

احتمال اشتباه یک فولیکول کوچک سالم کشیده شده با سلول‌های غول‌آسای چند هسته‌ای وجود دارد. توجه به ماهیت کروی و حدود واضح فولیکول در مقایسه با فرم نامنظم و مسطح سلول‌های غول‌آسای هیستیوسیتی واقعی کمک کننده است.

مواردی که تظاهر ندولار دارد شبیه غده لنفی یا یک نئوپلاسم میشود. برعکس، درگیری کارسینوماتوز غده تیروئید شبیه تیروئیدیت گرانولوماتوز یا تیروئید تیروتوکسیک silent (هایپرتیروئیدیت) می‌شود.

گاهی نماهای سیتولوژیک کارکترستیک تیروئیدیت گرانولوماتوز (GT) در فاز بهبودی بیماری دیده نمی‌شود.

لمس خشن غده باعث خروج کولوئید فولیکولی و القا واکنش سلول غول‌آسا می‌شود. این گرانولوم‌ها به تعداد کم و کوچک هستند و از نظر کلینیکی و عملکردی نماهای GT را ندارند.

تیروئیدیت تیروتوکسیک silent یا خاموش (تیروئیدیت بدون درد، تیروئیدیت لنفوسیتی تحت حاد) معمولاً در زنان به صورت یک وضعیت اسپورادیک یا بعد از زایمان (تیروئیدیت بعد از زایمان) و با گواتر بدون درد، منتشر و کوچک مراجعه می‌کنند. بیماری می‌تواند هایپرتیروئید، یوتیروئید، هایپوتیروئید باشد و فازهای بهبودی شبیه GT است. تیترهای پایین TPO Ab به طور گذرا در دو سوم موارد وجود دارد. اسمیرها سلول‌های لنفوئیدی پراکنده و سلول‌های غول‌آسا را در موارد نادری نشان می‌دهد. برخلاف GT، درد یا شاهدی از وجود عفونت ویروسی قبلی وجود ندارد و گرانولوم‌ها ناشایع است. در موارد نادری شباهت سیتولوژیکی با تیروئیدیت هاشیموتو دیده می‌شود.

 

تیروئیدیت چرکی حاد

وضعیتی غیر شایع ولی تهدید کننده حیات است که اکثراً در افراد ناتوان یا سرکوب ایمنی دیده می‌شود. بیماران تیروئید بزرگ بسیار حساس، تب و افزایش ESR دارند. اسمیرها نوتروفیل، سلول‌های نکروتیک و ذرات سلولی را نشان می‌دهد. باکتری‌های داخل سلولی (معمولاً کوکسی‌های گرم مثبت) ممکن است دیده شود. با شیوع کمتر، مایکوباکتریوم، ویروس‌ها، آسپرژیلوس، آکتینومایکوزیس، کریپتوکوکوزیس و نوموسیس‌تیس مشاهده گردیده است. نمونه سیتولوژی برای کشت و آنتی‌بیوگرام هم می‌تواند فرستاده شود.

مشکلات تشخیصی و تشخیص های افتراقی
در اسمیرهای کارسینوم آناپلاستیک اغلب جزء التهابی و نکروتیک برجسته با سلول‌های شبه هیستیوسیت یا فیبروبلاست دیده می‌شود. احتمال دارد در کارسینوم آناپلاستیک باکتری (مشخص شده با رنگ‌آمیزی MGG یا گرم)، سلول‌های غول‌آسای عجیب غریب و سلول‌های دوکی دیده شود. تشخیص‌های افتراقی دیگر بیماری تیروئیدیت حاد، لنفادنیت با آبسه، کیست عفونی تیروئید، تیروئیدیت گرانولوماتوز و التهاب گردنی منتشر همراه با فلگمون است که با استفاده از یافته‌های کلینیکی و ابزارهای رادیولوژیکی افتراق داده می‌شود.

Reference

Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology, fifth edition, chapter 6

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

 دکتر طاهره اسلام منش، استادیار پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان