معماری

یافته‌های سیتولوژیکی واریانت‌های کارسینوم پاپیلاری تیروئید

یافته‌های سیتولوژیکی واریانت‌های کارسینوم پاپیلاری

  • واریانت فولیکولار (و ماکروفولیکولار کپسول‌دار)
  • واریانت انکوسیتیک
  • واریانت شبه تومور وارتین
  • واریانت کریبریفورم- مرولار
  • واریانت آدنوئید کیستیک
  • واریانت با استرومای شبه فاشئیت
  • واریانت‌های با گرید بالا: واریانت‌های سلول بلند، استوانه‌ای، اسکلروزینگ منتشر و توپر/ترابکولار

 

واریانت فولیکولار

این واریانت در سا‌ل‌های اخیر توجه زیادی را به خود جلب کرده است که احتمالاً به علت دشواری در افتراق سیتولوژیک آن از نئوپلاسم فولیکولار است. تومور ساختار فولیکولار دارد و درصدی از سلول‌ها نیز نماهای هسته‌ای کارسینوم پاپیلاری مثل کروماتین رنگ‌پریده پودری و شیارهای هسته‌ای دارند. انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای شیوع کمتری دارند. گاهی توپی‌های کولوئیدی صورتی رنگ وجود دارد، اگرچه در کل نماهای سیتولوژیکی بیشتر شبیه نئوپلاسم فولیکولار است مثل کولوئید، سلول‌های پراکنده، تشکیلات آسینار و دستجات سلولی سن‌سی‌شیال. 93 تا 94 درصد حساسیت و ویژگی سیتولوژیکی در بعضی گزارشات ذکر شده است، در حالی که مطالعات دیگر نشان داد که درصدی از ندول‌های گزارش شده به عنوان نئوپلاسم فولیکولار، واریانت فولیکولار کارسینوم پاپیلاری (FV-PC) بوده است. مطالعات اخیر خاطر نشان می‌کند که FV-PC امکان دارد یک بیماری هتروژن باشد که از یک ساب‌واریانت انفیلتراتیو/ منتشر (غیرکپسول‌دار) تشکیل شده است که از نظر تهاجم و متاستاز به غده لنفی شبیه کارسینوم پاپیلاری کلاسیک است و یک فرم کپسول‌دار نیز دارد که بیشتر شبیه نئوپلاسم فولیکولار رفتار می‌کند.

 

واریانت ماکروفولیکولار کپسول‌دار

در هیستولوژی با غلبه ماکروفولیکول‌ها با نماهای هسته‌ای کارسینوم پاپیلاری مشخص می‌شود و احتمال دارد در سیتولوژی به عنوان آدنوم ماکروفولیکولار یا گوآتر ندولار گزارش شود. در اسمیرها سلول‌های مکعبی بزرگ با کروماتین هسته‌ای ظریف، شیارها، سودوانکلوزیون‌ها و کولوئید ائوزینوفیلیک متراکم دیده می‌شود.

 

واریانت انکوسیتیک

در این واریانت ساختارهای پاپیلاری و فولیکولار متشکل از انکوسیت‌ها با سیتوپلاسم گرانولار خشن فراوان و نماهای هسته‌ای کارسینوم پاپیلاری دیده می‌شود. اسمیرها، پاپیلاها و دستجات سه بعدی انکوسیت‌ها را نشان می‌دهد که بعضی از آنها مرکز عروقی دارند. انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای و شیارها دیده می‌شود. هستک‌های بزرگ وجود ندارد که یک نمای افتراق دهنده مهم از تومور سلول هرتل پاپیلاری است. تشخیص افتراقی، تیروئیدیت هاشیموتو است که ندرتاً همراه با این واریانت می‌باشد. این تومور اغلب همراه با تهاجم موضعی است و می‌تواند غدد لنفی گردنی را درگیر کند، به همین دلیل نیازمند جراحی وسیع‌تری نسبت به کارسینوم پاپیلاری کلاسیک است.

 

واریانت شبیه تومور وارتین

این تومور با سلول‌های توموری انکوسیتیک با نماهای هسته‌ای کارسینوم پاپیلاری که ساختارهای پاپیلاری را مفروش می‌کند و انفیلترای لنفوپلاسماسلی قابل توجه در ساقه پاپیلاری دیده می‌شود. بروز RET/PTC دال بر ارتباط احتمالی با واریانت انکوسیتیک کارسینوم پاپیلاری است. در سیتولوژی این ضایعات به نظر ترکیبی از کارسینوم پاپیلاری و تیروئیدیت هاشیموتو است. انکوسیت‌ها به صورت سلول‌های منفرد، دستجات سلولی سه بعدی و منسجم و پاپیلاها با سیتوپلاسم ائوزینوفیلیک گرانولار، هسته‌های خارج از مرکز، هستک‌های برجسته و آتیپی هسته‌ای دیده می‌شود. لنفوسیت‌ها و پلاسماسل‌ها خود را در دستجات سلولی جا می‌دهند و نمای “ants at a picnic” را ایجاد می‌کنند.

 

واریانت کریبریفورم- مرولار

این واریانت نادر با ترکیب ساختارهای مشبک، فولیکول‌های نزدیک هم قرار گرفته، پاپیلاها و نواحی توپر با جزایری از morules اسکوآموئید مشخص می‌شود. بعضی از موارد با پولیپوز آدنوماتوز فامیلیال ارتباط دارد. اسمیرها morules اسکوآموئید، ساختارهای غربالی بدون کولوئید، حلقه‌های سلول دوکی و پاپیلاهای مفروش شده با سلول‌های استوانه‌ای مطبق کاذب را نشان می‌دهد. کروماتین هسته‌ای ظریف و پودری است و ندرتاً شیارها و انکلوزیون‌ها دیده می‌شود.

 

واریانت آدنوئید کیستیک

اسمیرها دستجات شبه پاپیلا، صفحات تک لایه، اجسام ساموما، شیارهای هسته‌ای فراوان و انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای را نشان می‌دهند. تشکیلات فولیکولار با کولوئید دیده می‌شود. تعدادی از آنها گلبول‌های هیالینی صورتی کمرنگ تا بنفش پررنگ نشان می‌دهد که نمای لایه لایه‌ای دارد و با سلول‌های نئوپلاستیک احاطه می‌شود که شبیه کارسینوم سیستیک آدنوئید می‌شود. تیروگلبولین، کولوئید و سلول‌های فولیکولار را رنگ می‌کند ولی گلبول‌های هیالینی را رنگ نمی کند. رنگ‌آمیزی Von Kossa اجسام ساموما و بعضی از گلبول‌های هیالینی را رنگ می‌کند که پیشنهاد کننده این است که این گلبول‌ها امکان دارد اجسام سامومای در حال تکامل باشند.

 

کارسینوم پاپیلاری با استرومای شبیه فاشئیت ندولار

در اسمیرها جزء استرومایی قابل توجه با سلول‌های دوکی آرام دیده می‌شود. قطعات استرومایی، شکل و اندازه نامنظم با ماتریکس خارج سلولی و دسموپلازی دارند. دستجات پراکنده سلول اپی‌تلیالی، نماهای کارسینوم پاپیلاری را نشان می‌دهد.

 

واریانت‌های گرید بالای کارسینوم پاپیلاری

این واریانت‌ها از نظر کلینیکی تهاجمی‌تر از نوع معمولی هستند.

 

واریانت سلول بلند

این تومور نواحی توپر، فولیکول‌ها و پاپیلاهای مفروش شده با سلول‌های اکسی‌فیلیک را نشان می‌دهد که ارتفاعشان دو برابر عرض سلول است و شفاف شدن هسته و شیارها و انکلوزیون‌های هسته‌ای هم دارند. اسمیرها سلول‌های اکسی‌فیلیک با سیتوپلاسم قرمز رنگ یا سیانوفیلیک، گرانولار، دیواره‌دار یا واکوئله، انکلوزیون‌ها و شیارهای هسته‌ای متعدد را نشان می‌دهد. اغلب لنفوسیت وجود دارد. سلول‌های شبیه بچه قورباغه (tadpole) با هسته‌های قاعده‌ای و خارج از مرکز با MIB-1 بالا گزارش شده است.

 

واریانت سلول استوانه‌ای

کمترین شیوع را دارد. اگر کپسول‌دار نباشد سیر تهاجمی دارد. نمای رشد ترکیبی پاپیلاری، فولیکولار و توپر دارد و سلول‌های استوانه‌ای بلند مطبق کاذب ساختارهای پاپیلوگلندولار را مفروش می‌کند. در اسمیرها ساختارهای پاپیلاری و فولیکولار مفروش شده با سلول‌های استوانه‌ای بلند مطبق کاذب شبیه اپی‌تلیوم تنفسی دیده می‌شود. معمولاً انکلوزیون و شیار هسته‌ای دیده نمی‌شود. گاهی سلول‌های پلاسماسایتوئید پراکنده با هسته‌های خارج از مرکز و متاپلازی اسکوآموس کانونی دیده می‌شود.

 

واریانت اسکلروزینگ منتشر

در هیستولوژی تومور، فیبروز برجسته، نمای پاپیلاری، متاپلازی اسکوآموس و تعداد زیادی اجسام ساموما با انفیلترای متوسط لنفوپلاسماسلی دیده می‌شود. میکروکلسیفیکاسیون‌های پراکنده نمای”طوفان برف” را در سونوگرافی به وجود می‌آورد. کلیدهای تشخیص سایتولوژیک ضایعه، برجسته بودن سلول‌های متاپلاستیک اسکوآموس، اجسام ساموما و لنفوسیت‌های مخلوط با سلول‌های توموری است. انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی داخل هسته‌ای و شیارها دیده می‌شود.

 

واریانت توپر/ترابکولار

سه درصد کارسینوم پاپیلاری را تشکیل می‌دهد. در بزرگسالان سیر تهاجمی دارد ولی در بچه ها خیر. جایی که همراه با سابقه پرتوتابی است 50 تا 70 درصد تومور نمای ترابکولار با یا بدون نمای توپر دارد. نماهای هسته‌ای کارسینوم پاپیلاری دیده می‌شود. اسمیرها توده‌های توپر و طناب‌های ترابکولار ضخیم آناستوموز دهنده با ضخامت 2 تا 10 سلول را نشان می‌دهد که با فضاهای عروقی مفروش با اندوتلیوم جدا می‌شود. حدود هسته‌ای سلول‌های توموری نامنظم است و بعضی از آنها شیار و انکلوزیون هم دارند.

 ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

دکتر طاهره اسلام منش، استادیار پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان

Reference

Orell & Sterrett’s Fine Needle Aspiration Cytology, fifth edition, chapter 6