معماری

تست انعقادی pt ptt

انعقاد خون به معنای منعقد و بسته شدن خون بعد از خونریزی بوده و در زبان انگلیسی به آن هموستاز Hemostats گویند. واکنش‌های انعقاد خون در زمان خونریزی در رگ‌های جراحت دیده و یا حتی در رگ‌های دست نخورده رخ می‌دهد. از جمله عواملی که در انعقاد خون نقش دارند می‌توان به پلاکت کافی همراه با عملکرد مناسب آنها، فاکتورهای انعقادی و واکنش‌های صحیح فیمابین فاکتور‌های انعقادی نام برد. این عوامل دست به دست هم می‌دهند تا یک هموستاز نرمال را ایجاد کنند.

انعقاد خون در حقیقت یک سری واکنش‌های مرتبط و پشت سر هم است که در طی آن فاکتورهای انعقادی که بصورت پیش آنزیم‌های غیر فعال در جریان خون هستند به آنزیم‌های فعال تبدیل خواهند شد. هر فاکتور در ابتدا نقش یک substrate (سوبسترا) را برای آنزیم قبلی ایفا کرده و پس از فعال شدن، بصورت آنزیم جدیدی برای فعال نمودن آنزیم بعدی بر روی پیش آنزیم آن اثر می‌گذارد.

آزمایشات روتین جهت بررسی نحوه عملکرد فاکتور‌های انعقادی شامل مواردی نظیر,TT ,aPTT ,PT اندازه‌گیری فیبرینوژن و … می‌باشند که در این مبحث دو آزمایش PT ,aPTT که از متداول‌ترین آزمایشات انعقاد خون می‌باشند مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.

 

نمونه‌گیری

ضد انعقاد مورد استفاده جهت انجام تست‌های انعقادی سیترات سدیم با غلظت ۲/۳% می‌باشد. ضد انعقاد مورد نظر با نسبت یک به نه (۹/۱) با خون مخلوط می‌شود که اگر نسبت خون کاهش یابد به علت افزایش نسبت ضد انعقاد مدت زمان تست به طور کاذب افزایش می‌یابد. در مورد نمونه‌هایی که میزان هماتوکریت آنها بیشتر از ۵۵% می‌باشد، نسبت ضد انعقاد باید تصحیح گردد زیرا در موارد بالای هماتوکریت سبب افزایش نسبت ضد انعقاد به پلاسما می‌شود و زمان تست بصورت کاذب افزایش می‌یابد.

 

دلیل استفاده از سیترات سدیم ۲/۳% به جای سیترات سدیم ۸/۳%:

  • اسمولاریته ۲/۳% به اسمولاریته پلاسما نزدیکتر است.
  • سیترات سدیم ۲/۳% دارای غلظت کمتری است و در هماتوکریت بالا کمتر نتیجه تست

را تغییر می‌دهد

  • سازندگان کیتPT میزان ISI را بر اساس سیترات ۲/۳% ارائه می‌دهند.
  • سیترات ۸/۳% باعث بالا رفتن INR می‌شود.

 

 

جهت تصحیح نسبت ضد انعقاد:

X= (100-PCV)/(595-PCV)

X= (100-55)/(595-55)=0.08

برای یک میلی‌لیتر خون باید ۰۸/۰ میلی‌لیتر سیترات و ۹۲/۰ میلی‌لیتر خون ریخته شود.

 
خون‌گیری باید از عروق سالم انجام گیرد. عروق آسیب دیده به علت آزاد سازی فاکتور بافتی سبب فعال سازی فرایند انعقاد می‌شود.

محل خون‌گیری بعد از تمیز کردن نباید مجدداً لمس شود.

 

سیستم خلأ:

در هنگام نمونه‌گیری اگر از سیستم خلأ استفاده شود باید لوله اول یا دوم مربوط به تست‌های انعقادی باشد. در صورتی که لوله دوم لوله تست‌های انعقادی باشد لوله اولیه باید فاقد ضد انعقاد باشد.

کلیه تست‌های انعقادی باید در حداقل زمان ممکن بعد از نمونه‌گیری انجام شود (فاکتورهای V و VIII رو به نزول می‌گذارند).

 

طریقه نگهداری:

نمونه‌های :PT در اولین فرصت ممکن پلاسما را از سلول‌ها جدا نمایید. پلاسما یا نمونه سانتریفوژ نشده ممکن است در دمای اتاق یا روی یخ تا ۲۴ ساعت قابل نگهداری باشد در غیر این صورت به صورت فریز نگهداری شود.

نمونه‌های :aPTT هرچه سریع‏تر پلاسما را از سلول‏های خونی جدا ‏نمایید، خصوصاً در موارد پایش هپارین بهتر است ظرف مدت ۱ ساعت این عمل صورت پذیرد، در غیراین صورت فاکتور ۴ پلاکتی باعث خنثی سازی هپارین و کاهش کاذب PTT می‏گردد. پلاسما را می‏توان بمدت ۴ ساعت در یخ نگهداری کرد و در صورت نگهداری طولانی مدت نمونه باید فریز گردد.

اگر تست‌ها در زمان معین آزمایش نگردد، می‌توان نمونه پلاسما را در دمای ۲۰- درجه به مدت ۲ هفته و در دمای ۷۰- درجه به مدت ۶ ماه نگهداری نمود.

 

علل رد نمونه:

نمونه‌های :aPTT / PT

  • نمونه‏PT که بیشتر از ۲۴ ساعت پس از نمونه ‏گیری دریافت شده باشد.
  • نمونه aPTT که بیشتر از ۴ ساعت پس از جمع‏ آوری به آزمایشگاه برسد.
  • لوله‌ای که به اندازه مناسب پر نشده باشد.
  • نمونه‏های حاوی لخته
  • همولیز مشهود
  • نمونه ایکتریک، لیپمیک جهت آزمایش با روش اپتیکال مناسب نیست.

 

مشکلات متداول ناشی از جمع‌آوری نمونه:

 

Error Consequence Comment
مخلوط نکردن نمونه با ضد انعقاد بعد از نمونه‌گیری PT/PTT افزایش کاذب ایجاد لخته به علت مخلوط نکردن نمونه
مخلوط کردن بیش از حد PT/PTT کاهش کاذب همولیز و فعال شدن پلاکت‌ها
همولیز PT/PTT کاهش کاذب نمونه پذیرش نشود
نگهداری نامناسب (دمای و زمان نگهداری) PT/PTT افزایش کاذب مراجعه به قسمت نگهداری نمونه
سرد کردن نمونه PT کاهش کاذب سرد کردن تا دمای ۴ درجه: فعال شدن فاکتور VII
بستن بیش از حد گارو افزایش کاذب فاکتور VIII و VWF سبب بسته شدن عروق می‌شود
بررسی بیش ازحد رگ قبل از نمونه‌گیری PT/PTT کاهش کاذب آزادسازی ترومبوپلاستین بافتی و فعال شدن انعقاد
نمونه لیپمیک شاید تست انجام نگیرد تأثیر بر روش‌های مبتنی بر نور در اندازه‌گیری فاکتورها

لازم به ذکر است که یکی از رئوس مهم در بخش نمونه‌گیری استفاده از نوع، درصد و حجم مناسب ضد انعقاد در مرحله نمونه‌گیری می‌باشد. بر اساس پیشنهاد آزمایشگاه مرجع سلامت، ضد انعقاد استاندارد نمونه‌گیری تست‌های انعقادی سیترات سدیم با غلظت ۲/۳% می‌باشد. به همین جهت طرز تهیه و نگهداری آن به شرح ذیل ارائه می‌گردد:

  • مقدار مشخص از پودر سیترات سدیم را بر اساس مولکول آب آن که شرح آن در جدول شماره ۱ آمده در یک لیتر آب حل کرده و به حجم‌های ۱۰ میلی‌لیتری تقسیم کنید.
  • به مدت ۱۵ دقیقه در ۱۲۱ درجه اتوکلاو نمایید.

محلول فوق در دمای ۴ درجه یخچال تا چند ماه پایدار است و در صورت مشاهده کپک یا کدورت دور ریخته شود.

 

جدول شماره یک

مقدار مصرف وزن مولکولی تری سدیم سیترات
۲۸ gr ۲۵۸٫۱ Na3C6H5O7
۳۰ gr ۲۷۶٫۱ Na3C6H5O7,H2O
۳۲ gr ۲۹۴٫۱ Na3C6H5O7,2H2O
۳۹ gr ۳۵۷٫۱۶ Na3C6H5O7,5.5H2O
۴۹٫۶ gr ۴۵۶٫۱ Na3C6H5O7,11H2O

 

 

(APPT، aPPT، PTT) زمان ترومبوپلاستین نسبی

Activated Partial Thromboplastin Time

خلاصه

aPTT (که به شکل PTT اختصار می‏شود) یک آزمایش غربالگری مسیر داخلی انعقاد بوده و تأثیر هپارین و سایر ضد انعقادهای مشابه را روی انعقاد خون بررسی می‏کند. ترومبوپلاستین نسبی، یعنی آن که معرف تنها حاوی فسفولیپید است و فاقد فاکتور بافتی (بر خلاف ترومبوپلاستین برای آزمایش PT) می‏باشد. PTT زمان لخته شدن را از هنگام فعال شدن فاکتور ۱۲ تا تشکیل لخته فیبرین ارزیابی می‏کند. این آزمایش مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد را بررسی می‏کند در حالی که PT تمامی مسیرهای خارجی و مشترک را ارزیابی می‏کند. طولانی شدن PTT یا به علت نقائص فاکتوری (به خصوص فاکتور ۸، ۹، ۱۱ و یا ۱۲) است یا به علت وجود مهار کننده‏ها مثل لوپوس آنتی‌کواگولانت‏ها و یا ضد انعقادهای درمانی مثل هپارین. این آزمایش بطور وسیع در غربالگری قبل از عمل جراحی و کنترل هپارین به کار می‏رود. از نقطه نظر آماری آزمایش aPTT قبل از عمل جراحی خیلی مهم‌تر از PT است، چرا که دارای حساسیت بیشتر برای هموفیلی A و B (کمبود فاکتورهای ۸ و ۹) می‏باشد.

 

محدوده مرجع ptt , pt

محدوده طبیعی aPTT بشدت تابع معرف و ابزار آزمایش است. همچنین مرحله قبل از آزمایش نیز دارای نقش مهمی می‏باشد. بنابراین هر آزمایشگاهی باید محدوده طبیعی خود را تعیین نماید. محدوده موجود در بروشور کیت تنها می‏تواند به عنوان یک دستورالعمل مورد استفاده قرار گیرد. بسیاری از آزمایشگاه‏ها با هر معرف تازه، محدوده مرجع جدید را معین می‌نمایند. به طور کلی حد پایین نرمال آن ۲۵-۲۰ ثانیه و حد بالای نرمال آن ۳۹-۳۲ ثانیه است.

به طور طبیعی نوزادان در مقایسه با بزرگسالان PTT طولانی‎تری‏ دارند. PTT در زمان تولد حدود ۵۵ ثانیه است که تدریجاً تا سن ۶ ماهگی به حد طبیعی بزرگسالان می‏رسد، با این حال، بدلیل تعادل بین فاکتورهای انعقادی و ضد انعقادی‎های طبیعی، در نوزادان و شیرخواران خونریزی دیده نمی‏شود.

 

مقادیر بحرانی pt,ptt

مقادیر بیشتر از ۱۵۰-۱۰۰ ثانیه

 

کاربرد

غربالگری تمامیت مسیر داخلی انعقاد (فاکتورهای ۸، ۹، ۱۱ و ۱۲) و با وسعت کمتر مسیر مشترک (فیبرینوژن و فاکتورهای ۲، ۵ و ۱۰). PTT ممکن است آنتی‌کواگولانت‏های لوپوس را ردیابی کند ولی به عنوان غربالگری نباید استفاده شود چرا که PTT بسته به معرف‏ها ممکن است طولانی بشود یا نشود. همچنین از PTT برای پایش درمان با هپارین، هیرودین یا آرگاتروبان استفاده می‏شود.

 

محدودیت‌ها

در موارد کمبود یک فاکتور به تنهایی، PTT تنها زمانی طولانی ‏تر از حد طبیعی می‏شود که فاکتور مورد نظر به حدود ۴۵-۱۵% میزان طبیعی کاهش یابد. PTT برای بررسی کمبود فاکتورهای مسیر داخلی حساس‏تر از بررسی کمبود فاکتورهای مسیر مشترک است. در مواردی که کمبود چندین فاکتور به طور همزمان وجود دارد، PTT در مواردی که شدت کمبود فاکتورها خیلی شدید هم نیست طولانی می‏گردد. فاکتور ۸ جزء پروتئین‏های فاز حاد است و افزایش آن باعث کاهش PTT می‏گردد. کمبود فاکتور ۷ و ۱۳ تأثیری در زمان PTT ندارد. برای بررسی کمبود فاکتور ۷ از تست PT و برای بررسی کمبود فاکتور ۱۳ باید از تست حلالیت لخته در اوره ۵ مولار استفاده نمود. در موارد درمان با دوز بالای هپارین مانند جراحی بای‌پس قلبی در آزمایش PTT لخته تشکیل نمی‏شود چرا که این زمان بیشتر از ۱۵۰ ثانیه ‏بوده و بنابراین مفید نیست. در این موارد باید از زمان فعال شده تشکیل لخته (ACT) استفاده نمود. یک محدودیت مهم aPTT که معمولاً مورد توجه قرار نمی‏‎گیرد، کاهش پایداری نمونه به خصوص در بیماران مصرف کننده هپارین بوده که ممکن است در آنها نتایج حاصل به مرور زمان دچار تغییرات شدید باشد.

 

تداخلات دارویی

داروهایی که می‌توانند PTT را طولانی نمایند عبارتند از هپارین، هیرودین، آرگاتروبان، آنتی‌هیستامین‌ها، اسیدآسکوربیک، کلرپرومازین و سالیسیلات‌ها.

 

متدولوژی

معرف PTT (فسفولیپید همراه با یک فعال کننده مسیر داخلی مثل سیلیکا، celite، کائولن، ellagic acid) و کلسیم به پلاسمای بیمار اضافه شده و زمان تا تشکیل شدن لخته بر حسب ثانیه اندازه‏گیری می‏شود. در کاوش PTT، فسفولیپید به نام ترومبوپلاستین نسبی خوانده می‏شود چرا که فاکتور بافتی وجود ندارد. فاکتور بافتی همراه با فسفولیپید در معرف‏های ترومبوپلاستینی (کامل) که برای PT استفاده می‏شوند، وجود دارد. فاکتور بافتی مسیر خارجی انعقاد را فعال می‏کند که در کاوش‎های PTT اندازه‏گیری نمی‏شود. فسفولیپید و کلسیم کوفاکتورهای مورد نیاز در آبشار انعقادی هستند. سیترات موجود در لوله‏ درب آبی از طریق chelating کلسیم، لخته شدن را مهار می‏کند. هنگامی که تست PTT آماده انجام می‎شود، کلسیم بیش از حد اضافه می‏شود تا بر سیترات غلبه نماید.

 

علل طولانی شدن aPTT:

¡علل ارثی:

* کمبود فاکتورهای ۸، ۹، ۱۱، ۱۲، پره‌کالیکرئین یا کینینوژن با وزن مولکولی بالا (HMWK) که در این موارد PT طبیعی است.

* کمبود فیبرینوژن، فاکتور ۲، ۵ و یا ۱۰ (در این موارد PT غیرطبیعی است).

¡ علل اکتسابی:

* ضد انعقاد‏های لوپوسی (PT معمولاً طبیعی است).

* مصرف هپارین (PT کمتر از PTT متأثر می‏شود و ممکن است طبیعی باشد).

* هیرودین یا آرگاتروبان (معمولاً PT هم طولانی می‏گردد).

* اختلال عملکردکبدی (‍PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد)

* کمبود ویتامینPT) K بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).

* مصرف وارفارین (‍PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).

DIC یا انعقاد منتشر داخل عروقی (‍PT بیشتر و زودتر از PTT طولانی می‎گردد).

مهارکننده‏های فاکتورهای انعقادی (PT معمولاً طبیعی است مگر در موارد نادر که مهار کننده‏ای بر ضد فیبرینوژن، فاکتور ۲، ۵ یا ۱۰ وجود دارد).

 

زمان پروترومبین Prothrombin Time (PT)

خلاصه

PT زمان لخته شدن را از فعال شدن فاکتور ۷ تا تشکیل لخته فیبرین اندازه‏گیری می‏کند. این تست تمامی مسیرهای خارجی و مشترک انعقاد را اندازه‏گیری می‏کند در حالیکه PTT فعال شده (aPTT) تمامیت مسیرهای داخلی و مشترک انعقاد را اندازه‏گیری می‏کند. شایع‌ترین علل طولانی شدن PT فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای ۲، ۵، ۷ یا ۱۰ می‏باشند. طولانی شدن PT به علت وجود یک مهار کننده همچون ضد انعقادهای درمانی از جمله هپارین، هیرودین یا آرگاتروبان کمتر شایع است.

 

محدوده مرجع

* lower limit تقریبی طبیعی: ۱۲-۱۰ ثانیه

* upper limit تقریبی طبیعی: ۱۴-۱۲ ثانیه

نوزادان در مقایسه با بزرگسالان به طور طبیعی PT طولانی‏تری دارند و تا ۱۶ ثانیه هنگام تولد محتمل است ولی تا ۶ ماهگی به محدوده بزرگسالان می‏رسند.

 

مقادیر بحرانی

بیشتر از ۳۰ ثانیه بر اساس College of American Pathologists 1999 Survey CG2-C

 

کاربرد

  • غربالگری تمامیت مسیر انعقادی خارجی (فاکتور ۷) و مشترک (فیبرینوژن، فاکتور ۲، ۵ و ۱۰)
  • مونیتورینگ درمان با ضد انعقاد وارفارین

 

محدودیت‌ها

هنگامی که فقدان یک فاکتور منفرد وجود داشته باشد این فقدان باید زیر ۴۵-۱۵% باشد تا سبب طولانی شدن PT شود، ولی هنگامی که فقدان چندین فاکتور وجود دارد با شدت فقدان کمتر هم PT طولانی می‏شود. فقدان فاکتورهای ۸، ۹، ۱۱، ۱۲، پره‏کالیکرئین یا کینینوژن با وزن مولکولی بالا (HMWK)، تأثیری روی PT ندارد ولی PTT را متأثر می‏کنند. فقدان فاکتور ۱۳ نه تأثیری روی PT دارد و نه PTT. هپارین بسته به نوع معرف می‏تواند PT را طولانی کند. بعضی معرف‏ها حاوی یک خنثی کننده هپارین هستند تا تداخل هپارین را کاهش داده یا حذف نمایند.

آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس، PT پایه را بطور ناشایع طولانی می‏کنند. اکثر معرف‏های PT حاوی فسفولیپید زیادی هستند بطوری که آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس که آنتی‏بادی‏های آنتی‏فسفولیپید هستند، PT را طولانی نخواهند کرد. مصرف الکل می‏تواند PT را طولانی کند. یک رژیم غنی از چربی ممکن است مقادیر PT را کاهش دهد.

 

تداخلات دارویی

داروهایی که ممکن است موجب طولانی شدن PT شوند عبارتند از: آلوپورینول، آمینوسالیسیلیک اسید، باربیتورات‏ها، آنتی‏بیوتیک‏های بتالاکتام، کلرال هیدرات، سفالوتین‏ها، کلرامفنیکل، کلرپرومازین، کلستیرامین، سایمتدین، کلوفیبرات، اتیل الکل، گلوکاگون، هپارین، متیل دوپا، نئومایسین، ضدانعقادهای خوراکی، پروپیل تیواوراسیل، کینیدین، کینین، سالیسیلات‏ها و سولفونامیدها. داروهایی که ممکن است PT را کوتاه کنند عبارتند از: استروئیدهای آنابولیک، باربیتورات‏ها، کلرال هیدرات، دیژیتال‏ها، دیفن‏هیدرامین، استروژن‌ها، گریزوفولوین، OCP و ویتامین K.

 

متدولوژی

معرف PT، ترومبوپلاستین نامیده می‏شود (فسفولیپید همراه با فاکتور بافتی و کلسیم). این معرف به پلاسمای بیمار افزوده شده و زمان تشکیل لخته به ثانیه اندازه‏گیری می‏شود. فاکتور بافتی مسیر خارجی انعقاد را فعال می‏کند. فسفولیپید و کلسیم هم کوفاکتورهای مورد نیاز در آبشار انعقادی هستند. سیترات موجود در لوله درب آبی با chelating کلسیم مانع لخته شدن نمونه می‏شود. معرف‏های PT دارای کلسیم بالایی هستند تا بر سیترات غلبه کنند.

 

علل طولانی شدن PT:

ارثی:

– فقدان فاکتور ۷ (PTT طبیعی است)

– فقدان فیبرینوژن یا فاکتورهای ۲، ۵ یا ۱۰ (PTT هم ممکن است طولانی شود)

اکتسابی:

* اختلال عملکرد کبد (PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT)

* فقدان ویتامینK PT) زودتر متأثر می‏شود تا PTT)

* وارفارین (PT زودتر متأثر می‏شود تا PTT)

*DIC PT) زودتر متأثر می‏شود تا PTT)

* آنتی‏کواگولانت‏های لوپوس (PTT ممکن است طولانی شود یا نشود؛ PT ندرتاً طولانی می‏شود)

* هپارین (PT ممکن است طبیعی باشد، PT کمتر از PTT متأثر می‏شود)

* هیرودین و آرگاتروبان (PTT هم طولانی می‏شود)

* مهار کننده‏های اختصاصی فاکتور (PTT هم طولانی می‏شود به جز مورد نادری که مهارکننده فاکتور ۷ وجود دارد)

وارفارین توسط International Normalized Ratio) INR) پایش می‏شود. هدف معمول درمانی این است که INR بین ۳-۲ باشد. INR از روی PT محاسبه می‏شود و در نظر دارد تا مقایسه‏ای معتبر از نتایج، بدون توجه به نوع معرف مصرف شده در PT بین آزمایشگاه‏های مختلف به دست آید.

x 100INR

ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

حسین عبادی فرد- مجتبی خشوعی پاریزی- علی خوش نژاد

دانشگاه علوم پزشکی قم

 

منابع:

  1. Mehbod A. Principles and clinical interpretation of practical hematology. Tehran :Eshragh; 2007.

Healths reference lab

Reference lab of Medical University of Kashan– Current Coagulation Tests – 2013