معماری
مننژیت

مایع مغزی نخاعی

CSF مایعی است شفاف و بیرنگ که فضای تحت عنکبوتیه و سیستم بطنی اطراف و درون مغز و طناب نخاعی را اشغال می‌کند و آنها را از آسیب حفظ می‌نماید. در اصل مغز در آن شناور می‌باشد. CSF فضای بین عنکبوتیه (لایه میانی پوشش مننژ مغز) و نرم‌شامه (نزدیکترین لایه مننژ به مغز) را پر می‌کند و تمام محتویات درون مغزی (درون مغز، مخ)، بطن‌ها، مخازن ذخیره (سیسترن)، شیارها و نیز کانال مرکزی طناب نخاعی را تشکیل‌ می‌دهد. مایع CSF بصورت بالشتک یا بافر برای قشر عمل می‌کند و اساس محافظت شیمیایی و ایمنولوژیکی برای مغز درون جمجمه را مهیا می‌سازد.

برای بدست آوردن مایع مغزی نخاعی چندین راه وجود دارد. رایج‌ترین آنها (LP) Lumber punctureاست که Spinal tap نیز نامیده می‌شود. در این روش ناحیه کمر با سوزن سوراخ شده و مایع نخاعی بدست می‌آید (شکل-۱). روش‌های جایگزین نیز ندرتاً برای جمع‌آوری مایع در صورتیکه فرد در پشت عفونت یا بدشکلی داشته باشد ممکن است انجام شود. در کشیدن مایع از مخازن ذخیره یا (CP) Cisternal puncture سوزن زیر استخوان پس‌سری (عقب جمجمه) وارد می‌گردد. این روش می‌تواند خطرناک باشد زیرا بسیار نزدیک پایه مغز است و همیشه با فلوروسکوپی انجام می‌گیرد. فلوروسکوپی استفاده از اشعه ایکس برای هدایت ورود سوزن به سیسترن می‌باشد.

کشیدن مایع از بطن یا (VP) Ventricular punctureبسیار نادرتر است، اما ممکن است در افرادی که پارگی مغزی داشته باشند انجام شود. این تست معمولاً در اتاق عمل صورت می‌گیرد. برای اینکار سوراخی در جمجمه ایجاد کرده و سوزن را مستقیماً درون یکی از بطن‌های مغز وارد می‌کنند.

CSF همچنین ممکن است از لوله‌ای که قبلاً در مایع قرار داده شده است مانند شانت یا لوله تخلیه بطنی جمع‌آوری شود. این نوع لوله‌ گذاری‌ها معمولاً در بخش مراقبت‌های ویژه ((ICU انجام می‌شود.

چه زمانی مایعCSF گرفته می‌شود؟

تجزیه مایعCSF ممکن است برای تشخیص بیماری‌های گوناگون و شرایطی که سیستم اعصاب مرکزی (CNS) را درگیر نموده است استفاده شود این شرایط عبارتنداز:

  • در موارد مشکوک به بیماری‌های عفونی از قبیل مننژیت و انسفالیت، عوامل عفونی می‌توانند باکتریایی، توبرکولوز، قارچی یا ویروس‌ها باشند. نیز ممکن است برای تشخیص عفونت‌های مجاور طناب نخاعی یا برای بررسی تب با منشأ ناشناخته بکار رود. تشخیص مننژیت عفونی در اثر باکتری‌ها مهم‌ترین علت برای جمع‌آوری CSF می‌باشد.

оCSF می‌تواند مننژیت را تأئید یا رد کند.

оدر ۸ درصد موارد مایع CSF در زیر میکروسکپ طبیعی است اما در کشت مننگوکک رشد می‌کند.

оرنگ‌آمیزی گرم ابتدائا ۸۰-۶۸ درصد موارد مننژیت، ارگانیسم را نشان می‌دهد.

о اجازه تعیین و تشخیص پاتوژن‌های غیرشایع و ویروس‌ها را با روش PCR می‌دهد.

  • شک به دیگر موارد عفونی:

о مانند نوروسیفلیس، آبسه‌های مغزی

  • در موارد مشکوک به خونریزی درون جمجمه‌ای:

о تشخیص را تأئید می‌کند اما CT اسکن ارزش بیشتری دارد. در تشخیص افتراقی انفارکتوس مغزی از خونریزی داخل مغزی (CSF زردرنگ در ۸۰ درصد بیماران اخیر مشاهده می‌گردد).

  • برای بررسی خون ریزی تحت عنکبوتیه یا SAH)Subarachnoid haemorrhage)

о اگرCT اسکن طبیعی بود انجام می‌شود (تشخیص خونریزی‌های تحت عنکبوتیه که با اسکن نمی‌توان تشخیص داد).

  • برای بررسی تشخیصی شرایط صرعی و عصبی:

о در شرایط تشنج و اغتشاش

  • تشخیص بیماری‌هایی که باعث التهاب یا دیگر پاسخ‌های ایمنی از قبیل آنتی‌بادی‌ها می‌شوند:

о اینها ممکن است شامل اختلالات اتوایمیون مانند سندرم گیلن- باره یا سارکوئیدوز یا بیماری‌های مخرب میلین مانند مالتیپل‌اسکلروز و دیگر اختلالات دمیلینه کننده واسکولیت CNS شوند.

  • تومورهای متمرکز در سیستم اعصاب مرکزی (اولیه) یا سرطان متاستاتیک:

о مانند بدخیمی‌های مننژ، لوکمی دربرگیرنده CNS و تومورهای طناب نخاعی

  • برای درمان انتخابی بیماران با افزایش فشار خوش‌خیم درون جمجمه‌ای با علت نامعلوم (ایدیوپاتیک)

о با کشیدن مایع CSF (تأثیر این روش به اثبات نرسیده است).

  • شناسایی داروهای بیهوشی، داروهای رادیوگرافیک و برخی داروهای دیگر (متوترکسات در مننژیت لوکمیایی و آمفوتریسین در مننژیت قارچی).

تجزیه مایع CSF زمانی که پزشک مشکوک به یک وضعیت یا بیماری درگیر کننده CNS باشد ممکن است درخواست شود. سابقه پزشکی بیمار ممکن است درخواست برای تجزیه CSF را فوری نماید. این تست زمانیکه بیمار دچار ضربه مغزی یا طناب نخاعی شده باشد یا تشخیص سرطان توسعه یافته (متاستاتیک) داده باشند یا نشانه‌ها و علائم درگیری CNSرا داشته باشند درخواست می‌شود. علائم و نشانه‌های وضعیت CNS می‌توانند بسیار وسیع بوده و با بسیاری از بیماری‌ها و اختلالات همپوشانی داشته باشند. شروع آنها ممکن است ناگهانی بوده و وضعیت حاد مانند خونریزی یا عفونت آهسته تا گسترده CNS که ممکن است نشان‌ دهنده یک بیماری مزمن از قبیل سرطان یا مالتیپل‌اسکلروز باشد را گوشزد می‌نمایند. بسته به سابقه پزشکی بیمار پزشکان ممکن است آزمایش CSF را زمان بروز ترکیبی از علائم بالینی و نشانه‌های زیر تقاضا نمایند:

۱-تغییر در وضعیت ذهنی و هوشیاری

۲-سردرگمی، توهم و حملات تشنجی

۳- ضعف عضلانی همراه با خواب‌آلودگی، خستگی

۴- تهوع

۵- علائم شبیه آنفلوآنزا که در چند ساعت تا چند روز شدت می‌یابند.

۶- تب یا راش

۷- سردرد ناگهانی یا پایدار یا سفتی گردن

۸- حساسیت به نور

۹- بی‌حسی یا حرکات لرزشی

۱۰- گیجی

۱۱- اشکال در گفتار

۱۲- اشکال در راه رفتن، عدم تعادلی

۱۳- نداشتن حوصله جنب و جوش، افسردگی

۱۴- نوزادانی که بی‌قرار هستند، در زمان نگهداری گریه می‌کنند، بدن سفتی دارند، امتناع از غذا و داشتن برآمدگی در ملاج (ناحیه نرم روی سر)

هدف از انجام LP موارد زیر می‌باشد:

۱- اندازه‌گیری فشار CSFبعنوان کمک کننده در تشخیص انسداد گردش CSF

۲-کمک به تشخیص مننژیت باکتریال یا ویروسی، خونریزی زیر عنکبوتیه و درون جمجمه‌ای، تومور و آبسه‌های مغزی

۳-تشخیص نوروسیفلیس و عفونت‌های مزمن CNS

۴-تشخیص بیماری آلزایمر

۵- تزریق مستقیم شیمی داروها بدرون CSF برای درمان لوکمی و برخی انواع سرطان‌های سیستم اعصاب مرکزی که این روش بنام درمان درون غلافی می‌باشد. تزریق رنگ بداخل آن برای شفاف‌تر سازی طناب نخاعی و مایع CSF در عکس‌های رایولوژی (میلوگرام) بوده و برای اثبات وجود یا رد دیسک یا توده سرطانی در طناب نخاعی می‌باشد.

بطور کلی چهار علت مهم برای انجام LP وجود دارد:

  • عفونت پرده‌های مننژ
  • خونریزی تحت عنکبوتیه
  • بدخیمی‌های CNS

۴- بیماری‌های از بین برنده غشاء میلین اعصاب مانند مالتیپل اسکلروز و سندرم گیلن- باره

آماده‌سازی بیمار برای انجام تست LP:

قبل از انجام کار باید بیمار را آماده نمود. روش کار به بیمار توضیح داده شود. محدودیت غذایی و مایعات قبل از نمونه‌گیری ضرورتی ندارد به بیمار گفته شود چه کسی کار را انجام می‌دهد و اینکه نمونه‌گیری حداقل ۱۵ دقیقه طول می‌کشد. از احتمال ایجاد سردرد که شایعترین اثر زیان‌آور LP می‌باشد او را آگاه نمائید و بیمار را مطمئن سازید همکاری در طول کار کمک کننده بوده و از ایجاد عوارض می‌کاهد. فرم رضایت توسط بیمار یا یکی از بستگان او باید امضاء شود. اگر بیمار دچار اضطراب شد علائم حیاتی او بررسی شده و به دکتر اطلاع دهید. فوائد و خطرات LP برای بیمار تشریح شده و روی همکاری وی تأکید نمائید. کمک کنید بیمارحالت خود را در طول انجام کار ثابت نگهدارد. بیمار را روی یک پهلو بصورتی که زانوها را به سمت سینه بالا کشیده و چانه را بسمت سینه پائین بیاورد (شکل-۲) کنار تخت معاینه خوابانده و یک پرستار روبروی او بایستد تا از حرکت احتمالی بیمار پیشگیری نماید. گاهی تست بصورت نشسته بشکلی که بیمار به جلو روی یک میز یا صندلی خم شده انجام می‌گیرد (شکل-۳). پس از اینکه کمر بیمار با یک ماده آسپتیک مثل بتادین تمیز شد مسئول مراقبت بهداشتی یک داروی بیحس کننده موضعی (لیدوکائین۱%) در آن ناحیه تزریق می‌کند. قبلاً به بیمار آگاهی دهید که احتمالاً در محل تزریق ممکن است موقتاً سوزش و گزش بوجود آید و زمانی که سوزن وارد مجرای نخاعی می‌شود ممکن است کمی احساس درد موضعی گذرا وجود داشته باشد. این درد باید ظرف چند ثانیه از بین برود. تمام کار معمولاً ۳۰ دقیقه طول می‌کشد اما ممکن است طولانی‌تر شود. اندازه‌گیری فشار مایع و جمع‌آوری نمونه تنها چند دقیقه طول می‌کشد. هرگونه درد یا احساس متفاوتی از او پرسیده شود و یا اگر سوزش و درد ادامه پیدا کرد باید پی‌گیری شود، زیرا نشانه تحریک و هیجان یا سوراخ شدن ریشه یک عصب می‌باشد که نیاز به جابجایی سوزن دارد. به بیمار گوشزد کنید ثابت بماند و بطور طبیعی نفس بکشد. حرکت و افزایش تنفس می‌تواند قرائت‌های فشار مایع را تغییر بدهد و یا سبب آسیب شود. نوشیدن مایعات برای کمک به پیشگیری یا برطرف کردن سردرد که نتیجه احتمالی LP است توصیه می‌گردد. در برخی بیماران قبل از LP گرفتن یک اسکن مغزی (CT یا MRI) ضروری است. اگر بطور مرتب ایبوبروفن یا آسپرین مصرف می‌کند چند روز قبل از انجام LP باید مصرف دارو متوقف شود. بیمار مثانه خود را تخلیه کرده باشد و لباس بیمارستان (گان) که پشت آن باز است بپوشد. پس از وارد کردن سوزن از بیمار بخواهید برای اندازه‌گیری صحیح فشار مایع CSF کمی خود را راست کند.

خطرات و عوارض LP:

  • خونریزی بدرون کانال نخاعی بویژه در افرادی که اختلالات انعقاد خونی یا خونریزی دارند. این خونریزی طناب نخاعی را تحت فشار قرار می‌دهد.

۲- احساس ناراحتی و درد در طی انجام LP، برخی بیماران مشکل ادراری پیدا می‌کنند.

۳- سردرد پس از نمونه‌گیری که شایعترین عارضه جانبی است. این عارضه در ۳۰-۱۰ درصد بیماران بزرگسال و تا ۴۰ درصد بچه‌ها اتفاق می‌افتد. این عارضه بدلیل کاهش فشار CSF در ارتباط با نشت مقداری CSF از محل نمونه‌گیری ایجاد می‌شود. برخی افراد یک حس زق‌زق را بیان می‌کنند. ممکن است سفتی گردن و تهوع همراه با سردرد باشد. سردردهای LP بطور مشخصی در چند ساعت تا دو روز پس از انجام کار شروع شده و از چند روز تا چند هفته یا ماه ممکن است ادامه یابد. سردرد و کمردرد در افراد بزرگسال بیشتر از بچه‌ها و نیز در دختران بیشتر از پسران شایع می‌باشد.

۴- واکنش ازدیاد حساسیت (آلرژی) نسبت به داروی بی‌حسی

۵- ورود عوامل عفونی توسط سوزن از طریق پوست

۶- افزایش خطر خونریزی در افرادی که رقیق کننده خون از قبیل آسپرین یا وارفارین (کومارین) می‌گیرند.

۷- پارگی مغز ممکن است در فردی که توده مغزی (تومور یا آبسه) دارد رخ دهد. این مورد می‌تواند منجر به آسیب مغزی یا مرگ شود. اگر توده مغزی در معاینات مشخص گردد این کار انجام نمی‌گیرد.

۸- آسیب به اعصاب در طناب نخاعی ممکن است رخ دهد بویژه اگر شخص در طیLP حرکت نماید.

۹- کشیدن مایع از سیسترن‌ها یا از بطن‌ها خود خطراتی در بر دارد که به مغز یا طناب نخاعی ممکن است آسیب بزند و یا خونریزی مغزی ایجاد کند.

۱۰- ممکن است ناراحتی موقتی در پای بیمار بوجود آید که بدلیل تحریک ریشه یک تار عصبی توسط سوزن می‌باشد و زمانی که سوزن خارج شد این مشکل برطرف می‌شود. در موارد نادر LP در نوزادان می‌تواند منجر به عوارضی مانند فلج پائین‌تر از کمر شود، این عوارض به کوچکتر بودن اندازه سیستم اعصاب مرکزی نوزاد ارتباط دارد و عدم دسترسی به قسمت‌های خاصی از طناب نخاعی در حین انجام LP این مشکل را بیشتر می‌کند.

انجام LP برای افراد زیر می‌تواند بسیار خطرناک باشد:

  • وجود تومور در پشت مغز که بسمت پائین یعنی پایه مغز فشار وارد می‌کند.
  • وجود مشکلات انعقادی خون
  • تعداد پائین پلاکت (ترومبوسیتوپنی): مستعد خونریزی می‌باشند بنابراین قبل از انجام LP به آنها پلاکت تزریق شود.

روش نمونه‌گیری:

همانطور که قبلاً گفته شد بیمار به یک پهلو دراز کشیده و سر را بطرف سینه خم کرده، زانوها بسمت شکم خم می‌شوند اما زیاد فشرده نباشند. شکم به سمت پشت خمیده گردد تا کمک به افزایش فضای بین مهره‌ای پشتی تحتانی نماید تا سوزن به آسانی بیشتری وارد فضای بین زائده‌های مهره‌ای شود. به بیمار کمک شود تا احساس راحتی کند و برای تنفس آهسته و عمیق با دهان باز به او آموزش داده شود. محل کشیدن مایع معمولاً بین مهره‌های ۴ Lو ۵ Lیا ۳L و ۴L می‌باشد. (شکل-۴) طناب نخاعی نزدیک ۲L متوقف می‌گردد. نمونه معمولاً با پونکسیون از کمر بدست می‌آید. گاهی ممکن است از زیر استخوان پس‌سری جمع‌آوری شود و نیز در طی رادیولوژی و عمل جراحی مستقیماً از بطن‌های مغز بدست آید که هر سه روش فوق بایستی توسط پزشک حاذق انجام شود. پس از تزریق ماده بی‌حسی سوزن نخاعی (شکل-۵) در خط وسط مابین زائده‌های خارمانند مهره داخل شود .یک مانومتر توسط وسیله نگهدارنده به سوزن بچسبانید تا فشار اول مایع CSF اندازه‌گیری شود (شکل-۶). پس از جمع‌آوری نمونه، فشار نهایی مایع دوباره قرائت شده و سوزن برداشته می‌شود. محل نمونه‌گیری با آنتی‌سپتیک موضعی مثل بتادین پاک شده و یک باند استریل چسبناک کوچک روی آن قرار داده می‌شود. نمونه در سه لوله تقسیم شده و ظاهر آن بررسی شده و تحویل آزمایشگاه گردد. LPرا می‌توان در مطب پزشک، آزمایشگاه و یا در قسمت بیماران سرپایی انجام داد. گاهی نیاز به بستری شدن بیمار می‌باشد. در صورتی که بیمار دچار استئوآرتریت شدید مهره‌ای باشد یا اصلاً همکاری نمی‌کند یا دچار چاقی است ممکن است سوزن را با هدایت اشعه ایکس وارد کانال نخاعی نمایند. در نوزادان و افراد چاق ممکن است نیاز باشد ستون فقرات آنها در حالت نشسته خم شود. در بیماران عصبی یا در صورت عدم همکاری ممکن است از داروهای آرام‌بخش با اثر کوتاه مدت استفاده شود. اگر جریان مایع بدرون سوزن یکنواخت نباشد و یا مایعی خارج نشود باید سوزن را درآورده و دوباره وارد نمود. در این مواقع سوزن ممکن است یا به استخوان یا یک رگ خونی برخورد کرده باشد.

احتیاطات:

۱- عفونت محل نمونه‌گیری یکی از عوارضLP است.

۲- در بیماران دارای افزایش فشار درون جمجمه‌ای، مایع CSF با نهایت دقت کشیده شود زیرا کاهش سریع فشار می‌تواند سبب پارگی بخش‌های مغز و فشردگی مغزی نخاعی شود.

۳- در حین کار علائم واکنش ناسازگاری از قبیل افزایش ضربان، رنگ‌پریدگی، سرد و مرطوب شدن پوست را باید بدقت تحت‌ نظر داشت و دکتر را از هرگونه تغییرات فوراً آگاه نمود.

۴- زمان جمع‌آوری روی فرم درخواست آزمایشگاه ثبت شود و فرم همراه با نمونه‌های دارای برچسب فوراً تحویل آزمایشگاه شود.

۵- نتایج غیرطبیعی و عوارضی از قبیل فلج (پیشرفت فلج همراه با تومور نخاعی) مورد ارزیابی و مراقبت قرار گیرد.

۶- هماتوم، مننژیت، خفگی نوزادان در اثر انسداد نای بر اثر فشار سر و عفونت باید با احتیاط مراقبت شوند.

۷- تغییرات نورولوژیک از قبیل تغییر میزان هوشیاری، تغییر در مردمک یا درجه حرارت، افزایش فشارخون، تحریک‌ پذیری و بی‌حسی، احساس خارش و سوزش بخصوص در قسمت‌های انتهایی پائین بدن بررسی گردد. اگر سردرد ایجاد شد داروهای آنالژستیک تجویزشود.

۸- در برخورد با تمام نمونه‌ها باید احتیاط نمود زیرا ممکن است نمونه شدیداً آلوده کننده و مسری باشد.

۹- حالت بیمار و فعالیت او می‌تواند فشار CSF را تغییر دهد. گریه، سرفه و تقلا ممکن است فشار را افزایش دهد.

۱۰- تأخیر در تحویل نمونه به آزمایشگاه و نیز تأخیر در انجام آزمایشات می‌تواند نتایج غیر قابل اعتمادی ایجاد کند.

مراقبت پس از نمونه‌گیری:

بیمار بصورت مسطح قرار گرفته و سر او کمی بالا باشد. به بیمار آموزش داده شود بمدت ۶ تا ۸ ساعت پس از انجام کار طاقباز دراز بکشد. برخی اطبا تا ۳۰ درجه اجازه می‌دهند بیمار حرکت کند. از نشستن یا ایستادن باید اجتناب کند زیرا سردرد را تشدید می‌کند و درازکشیدن درد را کنترل می‌نماید. در مواردی اگر درد برطرف نشود مقداری از خون خود بیمار در محل نشت تزریق می‌کنند (به این عمل Patch گویند).

بیمار تشویق به نوشیدن زیاد مایعات بخصوص کافئین‌دار در ۲۴ ساعت پس از انجام کار شود تا از ایجاد سردرد احتمالی پیشگیری گردد.

پس از LP محل نمونه‌گیری با یک باند استریل پوشانده شود و محل کشیدن مایع از نظر قرمزی، تورم و نشت مایع در ۴ ساعت اول، هر ساعت بررسی گردد و پس از آن در ۲۴ ساعت اول هر ۴ ساعت مراقبت شود و نیز علائم حیاتی بیمار باید هر ۱۵ دقیقه برای ۴ ساعت و سپس هر ۳۰ دقیقه برای ۴ ساعت بعدی تحت نظر باشد. اوضاع عصبی بیمار از نظر علائمی مانند بی‌حسی یا حس سوزش در اندام‌های انتهایی ارزیابی شود.

در صورت بالا بودن فشار CSF وضعیت نورولوژیک هر ۱۵ دقیقه بمدت ۴ ساعت بررسی شود، اگر وضعیت ثابت است هر ساعت برای ۲ ساعت و سپس هر ۴ ساعت کافی است.

عوارض LP از قبیل واکنش به ماده بی‌حس کننده، مننژیت، خونریزی داخل طناب نخاعی و پارگی بخش‌های مغز و تراکم مغزی نخاعی تحت نظر قرار گیرد. علائم مننژیت شامل تب، سفتی گردن و تحریک پذیری می‌باشد. علائم پارگی شامل کاهش هوشیاری، تغییرات در اندازه و حالت مردمک، تغییر علائم حیاتی (مانند وسیع شدن فشار نبض)، کاهش تعداد ضربان نبض و تنفس‌های نامنظم و نارسایی تنفسی می‌باشند. بیمارانی که داروهای ضد سرطان از طریق LP دریافت می‌کنند گاهی اوقات تهوع و استفراغ دارند. متوترکسات داخل غلاف نخاعی می‌تواند سبب زخم دهانی شود، گاهی این علائم ممکن است با تجویز داروهای ضدتهوع توسط پزشک برطرف شود.

رنگ CSF و کدورت آن را مشاهده کرده و بطور مناسبی بیمار را تحت نظر بگیرید.

موارد منع انجامLP:

  • عفونت پوستی که ناحیه کشیدن مایع را پوشانده باشد.
  • اگر CT یا MRI مغزی قبل از LP انجام شود و تومور بزرگ مغزی، آبسه یا توده دیگری را نشان دهد، زیرا در این شرایط برداشت CSFمی‌تواند سبب نشست مغز در درون حفره جمجمه‌ای شده (پارگی) و پایه مغز و ساختمان‌های حیاتی دیگر را تحت فشار قرار داده و منجر به آسیب غیر قابل برگشت مغزی یا مرگ شود.
  • بیمار نقص ایمنی داشته و سن بالاتر از ۶۰ سال است یا حملاتی از بیماری داشته‌ است.
  • وجود نقص نورولوژیک در معاینه بدنی
  • هرگونه شک به پارگی مغزی همراه با افزایش فشار درون جمجمه مانند:

о کمای گلاس گو (Glasgow) با مقیاس ۸ (۸GCS≤)

о اندازه و واکنش غیرطبیعی مردمک

о عدم وجود حرکات طبیعی چشم

о حرکات و فشار غیرطبیعی عضلات

о تنفس غیرطبیعی (افزایش تهویه تنفسی)

آناتومی و تشکیل مایع CSF:

سیستم اعصاب مرکزی (CNS) شامل مغز، طناب نخاعی و اعصاب محیطی است. مغز حدود ۵۰/۱ وزن بدن را تشکیل می‌دهد و در داخل حفره مغزی جای دارد. از نظر ساختمانی به مخ، پایه مغزی شامل مغز میانی، پل مغزی، بصل‌النخاع، مخچه، چهار بطن نامنظم بنام‌های بطن جانبی راست و چپ و بطن سوم و چهارم که نقش مهمی در تشکیل CSFدارند تقسیم می‌شود.

مغز و طناب نخاعی توسط پرده مننژ پوشانده شده‌اند که این پرده از سه غشاء ساخته شده است:

۱- لایه خارجی محکم یا سخت شامه (Dura mater)

۲- لایه شکننده میانی یا عنکبوتیه (Arachnoid mater)

۳-لایه داخلی یا نرم شامه (Pia mater) که به سطح مغز محکم چسبیده است.

پرده مننژ جمجمه در امتداد و مشابه مننژ نخاعی تا سوراخ مگنوم (بزرگ) می‌باشد. غشاء داخلی و عنکبوتیه توسط فضای تحت عنکبوتیه از یکدیگر جدا می‌شوند. بین غشاء خارجی و عنکبوتیه نیز فضای تحت غشاء خارجی (Subdural) که حاوی مقدار کمی مایع بافتی است قرار دارد. از نظر آناتومیکی، سد مغزی- نخاعی، توسط نرم شامه CNS نمایش داده می‌شود و سد خونی-CSF، توسط اپی‌تلیوم شبکه کوروئید و اندوتلیوم دیواره مویرگ‌ها در تماس با CSF نشان داده می‌شود. از این سد مواد محلول با غلظت‌های مختلف در پلاسما با CSF تبادل می‌شوند. فضای تحت عنکبوتیه تنها فضایی است که بطور طبیعی از مایع پر شده است. این فضا مغز و نخاع را احاطه کرده و در محل‌های خاصی متسع می‌شود که به این محل‌ها قنات (سیسترن تحت عنکبوتیه) گویند. این فضاها حاوی مایع مغزی نخاعی و عروق خونی می‌باشند. درون بطن‌های جانبی شبکه‌های کوروئید قرار دارند. این شبکه‌ها مجموعه‌ای از مویرگ‌ها که بدرون حفرات بطنی پیشروی کرده‌اند می‌باشند و تنها از لایه غشاء داخلی و یک لایه منفرد از سلول‌های سیستم بطنی مغز پوشیده شده‌اند. CSFدر این شبکه در بطن‌های مغزی تشکیل می‌شود. CSF تشکیل شده توسط شبکه‌های کوروئید از طریق سوراخ درون حفره‌ای بداخل بطن سوم وارد می‌شود، سپس از طریق آبراه مغز میانی بدرون بطن چهارم می‌رود و از کف بطن چهارم از طریق سوراخ‌هایی بداخل فضای تحت‌ عنکبوتیه که کاملاً مغز و طناب نخاعی را احاطه کرده، جاری می‌شود. در همان حال CSF از کف بطن چهارم بطرف کانال مرکزی نخاع جریان پیدا می‌کند. تشکیل CSF با مایعی برابر آن که جذب می‌شود متعادل می‌گردد. بازجذب CSFاحتمالاً در مویرگ‌ها و پرزهای عنکبوتیه اتفاق می‌افتد و به سیستم وریدی تخلیه می‌گردد. توسط این جریان مقداری از CSFپس از ۸-۶ ساعت به جریان خون بازمی‌گردد. مایع CSF با سرعتی حدود ۵۰۰ میلی‌لیتر در روز ساخته می‌شود و این سه تا چهار برابر کل حجمی است که در دستگاه مغزی نخاعی وجود دارد. حدود ۷۰ درصد آن بوسیله عمل انتقال فعال و اولترافیلتراسیون و ترشح در شبکه کوروئید و مابقی توسط لایه اپندیمال بطن‌ها و فضای تحت‌ عنکبوتیه مغزی ترشح می‌شود. مطالعات اخیر نظریه کلاسیکی را تقویت می‌کند که:

۱- CSFدر داخل بطن‌ها تشکیل می‌شود.

۲- از سوراخ لوشکا (Lushka) و ماژندی (Magendia) در بطن چهارم خارج می‌شود.

۳- بسمت بالای تمام نیمکره مغزی و نیز بسمت پائین تا انتهای طناب نخاعی و ریشه‌های عصبی گردش می‌کند.

۴- از طریق پرزهای عنکبوتیه در سینوس‌های سخت شامه و نیز در رفلکس‌های سخت شامه‌ای روی اعصاب جمجمه‌ای و نخاعی جذب می‌شود.

پرزهای عنکبوتیه همینطور ممکن است بصورت دریچه‌های واحدی مستقیماً قادر به پاکسازی و تصفیه ذراتی به اندازه ۱۲-۴ میکرون (مانند ذرات سلولی لکوسیت‌ها و اریتروسیت‌ها) از CSF باشند. CSF در تعادل مایع بینابینی CNS از طریق سد مغزی- نخاعی می‌باشد. این مایع سیستم بطنی را از طریق سوراخ میانی و جانبی ترک کرده و روی سطوح مغز و طناب نخاعی در داخل فضای تحت‌ عنکبوتیه جاری می‌گردد. از این مایع   ۱۵۰ -۱۲۰ میلی‌لیتر در سیستم CNS در هر زمانی وجود دارد.

 

جمع‌آوری نمونه:

تا۲۰ میلی‌لیتر مایع ممکن است برداشت شود اما معمولا ۱۵-۶ میلی‌لیتر جمع‌آوری می‌گردد درکودکان مقدار کمتری نمونه گرفته می‌شود. پزشک باید از مقدارCSF مورد نیاز جهت تست‌های درخواستی آگاهی داشته باشد بنابراین آزمایشگاه باید طی فهرستی مقادیر مورد نیاز برای انجام تست‌های مختلف را به بخش‌های نمونه‌گیری ابلاغ نماید. محل نمونه‌گیری (کمری، سیترنال و…..) باید روی نمونه و فرم مربوطه قید شود چون مقادیر پارامترهای سیتولوژیک و شیمیایی درجاهای مختلف متفاوت می‌باشد. برای تست گلوکز نمونهCSF و خون همزمان گرفته شود. از ریختن مایع در لوله شیشه‌ای بدلیل چسبیدن سلولها به شیشه باید اجتناب نمود زیرا ممکن است تعداد سلولها یا افتراق آنها را تحت تاثیر قرار دهد. معمولا نمونه در سه تا چهار لوله استریل و در هر لوله مقدار   ۴-۲ میلی‌لیتر جمع‌آوری می‌شود:

۱- لوله اول جهت مطالعات شیمیایی و ایمنولوژیک، این لوله را می‌توان فریزکرد.

۲- لوله دوم برای آزمایشات میکروبیولوژی، درحرارت اتاق می‌توان قرار داد.

۳- لوله سوم برای شمارش و افتراق سلولی، این لوله قابل نگهداری در یخچال می‌باشد.

۴- لوله چهارم نیز بمنظور مطالعات اختصاصی و کار سیتولوژی در صورتیکه به وجود بدخیمی و نیز به مننژیت سلی مشکوک هستیم گرفته شود. درمورد نمونه سلی لوله را بدون تکان دادن در یخچال قرار داده تا ایجاد لخته را مشاهده نمائیم (در واقع یک لایه یا پوسته در سطح مایع نخاع در یخچال تشکیل می‌شود که در موارد مننژیت سلی ارزش تشخیصی دارد). تجزیه سلولی یکساعت پس از جمع‌آوری نمونه شروع می‌شود بنابراین ضروری است نمونه‌ها بترتیب جمع‌آوری برچسب زده، شماره گذاری شده و هرچه سریعتر تحویل آزمایشگاه شوند. توجه دقیق به حمل و پردازش نمونه کمک به ایجاد اطمینان برای کسب نتایج صحیح می‌کند. اگر به وجود باکتری‌هایی مانند هموفیلوس آنفلوآنزا و نایسریا مننژیتیدیس مشکوک می‌باشیم نمونه نباید در یخچال نگهداری شود چون این ارگانیزم‌های سخت‌رشد از بین می‌روند. در صورت کدر بودن نمونه و یا وجود رنگ زیاد می‌بایست از سیترات سدیم۴% به مقدار نیم میلی‌لیتر به ازای ۵ میلی‌لیتر مایع نخاعی استفاده گردد تا از لخته شدن جلوگیری بعمل آید. در زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه، تکنولوژیست مربوطه باید نمونه‌ها را مورد بازبینی قرار دهد و درصورت وجود اشکالات زیر از قبول نمونه امتناع نماید چون نتایج حاصله غیر قابل تفسیر خواهند بود:

۱- لوله‌های فاقد برچسب ۲- لوله‌های فاقد شماره‌گذاری ۳- نمونه‌های حاوی لخته خون ۴- لوله حاوی کمتر از ۵/۰ میلی‌لیتر مایع CSF5- نمونه‌هایی که در بخش بیش از حد معمول مانده باشند.

پایداری نمونه هایCSF بسته به تست‌های درخواستی متفاوت می‌باشد. شمارش سلولی همیشه باید فوری(Stat) و حداکثر در عرض ۶۰-۳۰ دقیقه پس از نمونه‌گیری انجام شود و نمونه بیشتر از یک ساعت نباید در حرارت اتاق بماند و بدنبال آزمایش هماتولوژیک در یخچال قرار داده شود. در یخچال گذاشتن نمونه‌های کشت همانطورکه ذکر شد توصیه نمی‌گردد. در زمان انجام کار با نمونه باید مراقبت‌های بهداشتی خاصی صورت گیرد: میکروپیپت‌های نیمه اتوماتیک و چامبرهای پلاستیکی یکبار مصرف سالمترین انتخاب در آزمایشات CSFمی‌باشند. آزمایشگاه‌های زیادی هنوز از هموسیتر و پیپت‌های دائمی استفاده می‌کنند اگر از وسایل یکبار مصرف استفاده نمی‌شود حتما این وسائل پس از استفاده در الکل۷۰ درصد یا ضد عفونی‌کننده دیگر غوطه‌ور شوند. تمامی وسایل یکبار مصرف باید در ظرف سیفتی‌باکس(Biohazard) برای انهدام مناسب قرار داده شوند. دست‌ها پس از انجام آزمایش کاملا شسته شوند. مایع نخاعی که دور ریخته می‌شود نیز در ظرف مذکور جهت انهدام ریخته شود.

فشارCSF:

قبل از اینکه مایعCSF جمع‌آوری شود فشار این مایع توسط مانومتری که به محل نمونه‌گیری متصل شده است اندازه‌گیری می‌شود. فشار طبیعی مایع CSF در بزرگسالان در مرحله آغازین در حالت خوابیده به پهلو برابر mm/H2O180 -90 و در حالت نشسته یا چاقی کمی بیشتر می‌باشد. با انجام تنفس تا mm/H2O 10 تفاوت ایجاد می‌شود. در نوزادان وکودکان کوچک این فشار برابر mm/H2O 100 -10 می‌باشد و تا سن ۶ تا۸ سالگی به حد بالغین می‌رسد. اگر فشارآغازین درحال استراحت بیش از mm/H2O 200 باشد نباید بیشتر از ۲ میلی‌لیتر مایع کشیده شود.

  • مواردافزایش فشار:

۱- در اثر فشار کششی یا Straining 2- نارسایی احتقانی قلب ۳- مننژیت ۴ – سندرم ورید اجوف فوقانی ۵- ترومبوز ورید سینوس‌ها ۶- ادم مغزی ۷- تومورهای درون جمجمه‌ای، آبسه و ضایعات ۸- هیپواسمولاریته در اثر همودیالیز ۹- شرایط مهارکننده بازجذب مایع CSF10- خونریزی تحت عنکبوتیه ۱۱ – مننژیت (باکتریال، قارچی، ویروسی، سیفلیس).

افزایش فشارCSF ممکن است تنها یافته غیرطبیعی در مبتلایان به مننژیت کریپتوکوکال و تومورکاذب مغزی باشد.

  • مواردکاهش فشار:

۱- انسداد نخاعی- تحت عنکبوتیه‌ای ۲- دهیدراسیون شدید ۳- کلاپس گردشی ۴- نشت CSF5- هیپراسمولاریته

یک افت برجسته فشار پس ازکشیدن ۲-۱میلی‌لیتر مایع، پیشنهاد کننده پارگی یا انسداد در بالای محل نمونه‌گیری می‌باشد در چنین اوضاعی هیچ مایع بیشتری نباید کشیده شود. فشار   CSF مستقیما بستگی به فشار ورید اجوف ژوگولار و مهره‌ای دارد که به سخت‌شامه سینوس‌های داخل جمجمه‌ای و نخاعی متصل می‌شود. سنجش فشار بمنظور تشخیص نقص احتمالی جریانCSF یا برای کاهش فشار این مایع با برداشت مقداریCSF انجام می‌شود. اگر فشارآغازین بالا نباشد و افت مشخصی در فشار مایع در زمان برداشت بوجود نیاید می‌توان۲۰-۱۰میلی‌لیتر مایع بدون هیچگونه خطری برداشت نمود. برای کاهش فشارCSF در چنین مواردی LPهای مکرر انجام می‌شود. روش عمل برای بدست آوردن CSF: 1- فشار مایع قبل از هرگونه برداشتی اندازه‌گیری شود. ۲- چهار نمونه هر کدام به اندازه ۴ -۲ میلی‌لیترگرفته شود و در لوله‌های استریل جداگانه ریخته شود و مطابق با آنچه در بالا گفته شد برچسب زده شوند.

  • علل مهم اختلاف فشار بین ابتدا و انتهایCSF:

۱- انسداد در اثر تومورها یا نخاع در بالای محل انجامLP، اگر افت فشار زیادی صورت گرفت هیچ مایع اضافی نباید کشیده شود.

۲- هیدروسفال، زمانیکه افت کمی در فشار بوجود آید نشانه مقدار زیادی از CSF است.

فاکتورهای مداخله‌گر: ۱- افزایش جزیی فشارCSF ممکن است در بیماران عصبی که نفس خود را نگه می‌دارند یا عضلات خود را سفت می‌کنند وجود داشته باشد. ۲- زمانیکه زانوهای بیمار بطور محکم درجهت مخالف شکم خم شود، فشردگی ورید سبب افزایش فشارCSF می‌شود. این مورد در بیماران با وزن طبیعی یا چاق می‌تواند رخ دهد.

نشت CSF:

تعریف: فرار مایعی است که مغز و طناب نخاعی را احاطه می‌کند. نام دیگر آن کاهش فشار درون جمجمه‌ای است.

نشت CSFمتعاقب ضربه معمولا بصورت ریزش مایع از گوش (Otorrhea) یا ریزش مایع از بینی (Rhinorrhea)، و گاهی دهانی، در سالهای پس از جراحت رخ می‌دهد. در مننژیت عود کننده نیز نشتCSF داریم. اندازه‌گیری گلوکز در این حال با ارزش نمی‌باشد. الکتروفورز پروتئین با ایمنوفیکساسیون برای ترانسفرین توصیه می‌شود این تست غیرتهاجمی، سریع و ارزان بوده، حساسیت و ویژگی بالایی دارد و نیازمند مقدار کمی(۱/.میلی‌لیتر) CSF می‌باشد. CSF دو باند ایزوفرم نشان می‌دهد درحالیکه مایعات دیگر بدن فاقد ایزوفرم دوم هستند. یک واریانت آللیک پلی‌پپتید ترانسفرین سرم که شبیه ۲β- ترانسفرین حرکت می‌کند ممکن است ایجاد نتایج مثبت کاذب نماید.

علل، رخداد و عوامل خطر: هرگونه پارگی یا سوراخ شدن در غشاء اطراف مغز و طناب نخاعی می‌تواند به مایع احاطه کننده این اعضاء اجازه خروج دهد. زمانیکه این مایع به خارج نشت کند فشارCSF دچار افت می‌شود. علل نشت مایعCSF از طریق غشاء اطراف مغز و طناب نخاعی شامل موارد زیر می‌باشند:

۱- برخی جراحی‌های سر، مغز یا نخاع

۲- آسیب رسیدن به سر

۳- جایگذاری لوله برای تخلیه مایعات مانند شانت

۴- کشیدن مایع مغزی نخاعی(LP)

گاهی هیچ علتی برای نشت یافت نمی‌شود. این را یک نشت خودبخودیCSF می‌نامند.

علائم نشت ممکن است شامل موارد زیر باشد:

۱- سردرد که موقع ایستادن بدتر و در حالت دراز کشیدن بهتر می‌شود. سردرد ممکن است همراه با حساسیت به نور، تهوع و سفتی گردن باشد.

۲- خروج CSF از بینی یا رینوره (بندرت)

۳- خروج CSFازگوش یا اوتوره (بندرت)

نشانه‌ها وتست‌ها:

تشخیص معمولا بر اساس سابقه جراحت، جراحی یا LPمی‌باشد.

تست‌ها ممکن است شامل: ۱- CT اسکن با کنتراست رنگی ۲ – تست رادیوایزوتوپ برای ردیابی نشت ۳- MRI سر باشند.

درمان نشت:

بستگی به علت نشت دارد، موارد زیادی از آنها پس از چند روز خودبخود برطرف می‌شوند. استراحت کامل در رختخواب برای چند روز معمولا توصیه می‌گردد. نوشیدن زیاد مایعات بویژه همراه کافئین می‌تواند به آهسته‌تر شدن یا توقف نشت کمک کند و ممکن است کمک به برطرف شدن سردرد نماید. سردرد ممکن است با تسکین دهنده‌های درد و مایعات درمان شود. سردرد بیش از یک هفته پس از LPادامه می‌یابد، با روش Patchمقداری از خون خود بیماردر محل نشت در کمر برای ایجاد لخته تزریق شده که سبب برطرف شدن سردرد می‌گردد.

آزمایشات مایع مغزی نخاعی

تست‌های مورد نیاز روی نمونهCSF معمولا بررسی ظاهر و رنگ (ماکروسکپی)، سنجش پروتئین و گلوکز (شیمیایی)، کشت و تهیه اسمیرگرم (میکروبی)، شمارش کل گلبولها و افتراق آنها (هماتولوژیک) می‌باشد.

ماکروسکپی:

  • ظاهر(Appearance):

ظاهر نمونه CSF معمولا با نمونه آب مقایسه می‌شود. مایعی شفاف کریستالی می‌باشد. CSFابری یا کدر غیر طبیعی است. کدورت زمانی ایجاد می‌شود که حداقل ۲۰۰ گلبول سفید درmm³(µL) یا تعداد بیش از۴۰۰ گلبول قرمزدر mm³وجود داشته باشد. میکروارگانیسم‌ها (باکتری‌ها، قارچها، آمیب)، مواد کنتراست رادیولوژی، کشیدن چربی اپیدورال در طی LP و افزایش پروتئین نیز ممکن است سبب کدورت شوند. در کل بیماری‌های التهابی، خونریزی، سکته مغزی، تومورها، ضربه و نمونه‌گیری همراه با خونریزی(تراماتیک تپ) سبب افزایش تعداد سلول درCSF شده وظاهری متفاوت ایجاد می‌کنند. کدورت را می‌توان بر طبق درجه‌بندی زیرگزارش نمود:

صفر= مایع شفاف کریستالی، مایع طبیعی است.

۱= + کمی ابری، دودی یا مه‌آلود

۲= + کدورت آشکار، نوشته روزنامه از پشت لوله به آسانی قرائت می‌شود.

۳= + خطوط روزنامه از پشت آن رویت شده اما قابل قرائت نمی‌باشد.

۴= + خطوط قابل دیدن نمی باشد.

۲۰۰ لکوسیت و یا۴۰۰ اریتروسیت در mm³سبب کدورت کم (۱+) می‌گردد. گاهی ظاهرCSF روغنی است که در اثر ماندن مواد درCSF پس از انجام کارهای رادیولوژیکی می‌باشد.

اگر فرد آزمایش‌کننده تجربه کافی داشته باشد با چشم غیرمسلح تعداد کمتر از ۵۰ سلول در µL را با دیدن اثر تیندال (Tyndall’s effect) معین می‌کند. اثر تیندال به این صورت است که اگر لوله آزمایش حاوی مایع CSF را با زاویه ۹۰ درجه جلوی تابش مستقیم نورخورشید یا یک منبع نوری قرار دهید ظاهر مایع بصورت تلالو یا برق‌زدگی(Sparking) در می‌آید یا گاهی بصورت ذرات معلق پخش کننده نور نشان داده می شود.

لخته/ ذره (Clot/Particle):

تشکیل لخته در نمونه‌های تراماتیک، انسداد کامل نخاعی(سندرم Froin)، مننژیت چرکی و توبرکولوزی (سلی) ممکن است دیده شود، اما در خونریزی تحت عنکبوتیه دیده نمی‌شود. لخته ممکن است بدلیل بدام انداختن سلول‌های التهابی در شمارش صحیح سلول‌ها تداخل ایجاد کند. تشکیل لخته همیشه غیرطبیعی است و اغلب در اثر افزایش مقادیر پروتئین بویژه فیبرینوژن      می‌باشد. اغلب زمانیکه پروتئین mg/dL1000باشد لخته ایجاد می شود. اما ممکن است در مقادیر کمتر نیز اتفاق بیفتد. برخی لخته‌ها ممکن است ظریف باشند و بصورت یک غشاء نازک روی سطح نمونهCSF ظاهر شوند. این نوع لخته به عنوان یک ذره تلقی می‌گردد. ذرات از فیبرینوژن و گلبول‌های سفید خون تشکیل شده است و ممکن است اطلاعات خاصی از وضعیت بیماری بدهد. تشکیل لخته‌های بزرگ شبیه پرده (ذره) بدنبال مننژیت سلی پس از۲۴-۱۲ساعت (دریخچال تشدید می‌شود) رخ می‌دهد. لخته کامل در اثر پروتئین و لخته‌های ناکامل در اثر انسداد گردشی CSF (نوتروفیل‌ها) اتفاق می‌افتد.

چسبندگی:

CSFطبیعی دارای قوامی شبیه آب می‌باشد. افزایش غلظت آن ممکن است در برخی انواع سرطان‌ها یا مننژیت دیده شود. نمونه‌ آن ممکن است در متاستاتیک آدنوکارسینومای تولید کننده موسین، مننژیت کریپتوکوکوسی در اثر پلی‌ساکارید کپسولی و در اثر مایع مرکزی پولپی دیده شود.

خون آلودگی:

اگرنمونهCSF دارای تعداد گلبول قرمز بیش از۶۰۰ درµL باشد ظاهرش خونی می‌شود. این خون ممکن است در اثر خونریزی تحت عنکبوتیه، خونریزی داخل مغزی، سکته مغزی یا تراماتیک تپ باشد. ضروری است خون در اثر تراماتیک تپ از خونریزی پاتولوژیک افتراق داده شود. با وجود سلول‌های قرمز کنگره‌دار در موارد خونریزی پاتولوژیک افتراق بصورت زیر انجام می شود (جدول۱):

۱- اگر نمونه CSFتراماتیک باشد معمولا از لوله اول تا سوم شفاف‌تر می‌شود اما در خونریزی زیرعنکبوتیه نسبتا یکنواخت می‌ماند و خون در اثر ماندن لخته نمی‌شود و با سانتریفوژ نمودن مایع رویی صورتی یا زرد است. اگر خونریزی تحت عنکبوتیه(SAH) همراه تراماتیک تپ باشد تشخیص را پیچیده می‌کند. وجود خون در لوله آخر می‌تواند در اثر SAH باشد. هر چند خون ممکن است از آنچه در لوله اول دیده می‌شود کمتر باشد.

۲- مشاهده میکروسکپی اریتروفاگوسیتوز یا ماکروفاژهای دارای هموزیدرین، نشاندهنده خونریزی زیرعنکبوتیه می‌باشد. لیز گلبول‌های قرمز بسیار سریع یک تا ۲ ساعت قبل از نمونه تراماتیک شروع می‌شود بنابراین جهت اجتناب از نتیجه مثبت کاذب، ارزیابی سریع نمونه ضروری است.

۳- ارزیابی ایمنولوژیک با استفاده از آگلوتیناسیون لاتکس (کیت تجارتی) جهت تشخیص       دی- دیمر فیبرین که حاصل تجزیه فیبرین می‌باشد اختصاصی است. این تست در نمونه تراماتیک منفی است. اما نتایج مثبت کاذب ممکن است در شرایطی مانند انعقاد داخل عروقی منتشر، فیبرینولیز و ضربه در اثر LPهای مکرر مشاهده شود.

جدول-۱ افتراق CSFخونی درخونریزی زیرعنکبوتیه و LPتراماتیک

یافته‌هایCSF خونریزی زیرعنکبوتیه LP تراماتیک
فشارخون اغلب بالا طبیعی
خون در لوله‌ها میزان خون درتمام لوله‌ها یکنواخت است. از لوله شماره ۱ تا ۳ خون کاهش می‌یابد.
انعقادCSF لخته‌ای وجود ندارد. اغلب منعقد است.
گزانتوکرومیا اگر بیش از ۱۲-۸ ساعت از خونریزی مغزی بگذرد وجود دارد. وجود ندارد مگر بیماران دارای زردی باشند.
تکرار فوری LP در مقدار بیشترCSF با بیش از RBC/mm³۶۰۰۰ CSF شبیه همانLP قبلی است. CSF شفاف است

 

رنگ:

CSF را سانتریفوژ کرده و مایع رویی با لوله حاوی آب مقایسه می‌شود. برای دیدن رنگ زرد (گزانتوکروم) نمونه تازه باید حداکثر در ساعت اول سانتریفوژ شود. CSF گزانتوکرومیک (این کلمه از کلمات یونانی گزانتوس یعنی زرد و کروم یعنی رنگ گرفته شده است.) صورتی کمرنگ، نارنجی کمرنگ یا زرد در اثر لیز RBCها و شکستن هموگلوبین می‌باشد. گزانتوکروم صورتی کمرنگ تا نارنجی از آزاد شدن اکسی‌هموگلوبین معمولا با روش LP2 تا ۴ ساعت پس از شروع خونریزی تحت عنکبوتیه مشخص می‌گردد. اما ممکن است تا ۱۲ ساعت طول بکشد و در ۳۶- ۲۴ ساعت به حداکثر می‌رسد و بتدریج در ۸-۴ روز ناپدید می‌گردد. در این نوع خونریزی گزانتوکروم زرد در اثر وجود بیلیروبین ۱۲ ساعت پس از خونریزی ظهور می‌کند. بیلیروبین محصول شکستن اکسی‌هموگلوبین از لیز گلبول قرمز منشاء می‌گیرد و در ۴-۲ روز به اوج خود می‌رسد و ممکن است ۲ تا ۴ هفته پایدار بماند. نیز گزانتوکروم قابل رویت در موارد زیر ممکن است مشاهده شود:

۱- لیز غیر واقعیRBCها توسط آلودگی دترژنتی، یا تاخیر در آزمایش و قرار ندادن در یخچال، وجود اکسی‌هموگلوبین و مت‌هموگلوبین

۲- افزایش بیلیروبین خون در یرقان و نیز در نوزادان بدلیل عدم بلوغ سد خونی- مغزی

۳- افزایش پروتئین CSF با مقادیر بیش از ۱۵۰میلی‌گرم در dL(نمونه‌های تراماتیک با بیش از /RBC/mm³۱۰۰۰۰۰، انسداد کامل نخاعی، پلی‌نوریت و مننژیت)

۴- آلودگی با ضد عفونی کننده مرتیولات یا آیودین(ید)

۵- کاروتنوئیدها (نارنجی) در هیپرکاروتنمی

۶- ملانین (قهوه‌ای یا تیره) از ملانومای متاستاتیک مننژ

۷- درمان با ریفامپین (قرمز- نارنجی)

۸- CSF سبز رنگ در اثر افزایش بیلیروبین خون و یا عفونت چرک‌زا

با اسپکتروفتومتر می‌توان بین رنگدانه‌های مشتق از هموگلوبین و دیگر رنگدانه‌های گزانتوکرومیک با حداکثر جذب دامنه‌های مختلف افتراق داد. تغییرات رنگ درCSF در جدول ۲ آورده شده است.

جدول-۲٫ تغییرات رنگCSF و حالات بیماری احتمالی

ظاهر وضعیت
کدر، کمی زرد، با لخته ریز مننژیت سلی
کدر یا چرکی، کمی زرد با لخته درشت مننژیت حاد چرکزا
کمی زرد، شفاف یا کدر با لخته ریز پولیومیلیت حاد قدامی
خونی، چرکی، ممکن است کدر باشد مننگوانسفالیت اولیه آمیبی
عموما شفاف اما ممکن است گزانتوکروم باشد تومور مغزی یا طناب نخاعی
گزانتوکروم توکسوپلاسموز
چسبنده یا غلیظ سرطان متاستاتیک کولون، عفونت شدید مننژیال، کریپتوکوکوس، جراحت

 

موثرترین تست برای تشخیص خونریزی زیرعنکبوتیه انجامCT اسکن مغز می‌باشد اما این عمل تنها در۱۲ساعت اول پس از شروع علائم در۹۸ درصد موارد تعیین کننده است و پس از آن سودمند نمی‌باشد. بنابراین جمع‌آوری مایع CSF اگر درCT اسکن خونی مشاهده نشد و شخص دارای علائم مشخصی (مانند سردرد ناگهانی) است توصیه می‌شود. آزمایشگاه‌های زیادی با رویت مایع، رنگ زرد آن را گزارش می‌کنند با این حال دستورالعمل‌های اخیر اسپکتروفتومتری را پیشنهاد می‌دهند که با این عمل بیلیروبین نور طول موج های nm450 تا nm460 را جذب می‌کند.

زمانی که هم متابولیزه می‌شود دو ماده مرتبط نیز آزاد می‌شوند اکسی‌هموگلوبین با دامنه جذب نوری ۴۱۸-۴۱۰ نانومتر و مت‌هموگلوبین با دامنه۴۱۰-۴۰۳ نانومترکه در این جریان ممکن است مشخص شوند. در نهایت پزشک مسئول تعیین علت گزانتوکرومیا می‌باشد.

 

مایع مغزی نخاعی

۴- پروتئین بازی میلین (Myelin Basic Protein=MBP): بخشی از غلاف غشاء میلین اعصاب می‌باشد که در طی دمیلینه شدن در اختلالات مختلف عصبی بویژه بیماری MS آزاد می‌گردد. MBP در ارتباط با تعداد لکوسیت‌هایCSF، سنتز IgG درون جمجمه‌ای و مقدار غلظت آلبومین CSF به سرم مثبت نشان داده می‌شود. از پروتئینMBP در CSF به عنوان یک شاخص پشتیبانی کننده بیماری در طی شدت یافتن MS حاد استفاده می‌شود. بررسی آنتی‌بادی علیه MBP در مبتلایان با سندرم مشخص بالینی، روشی سریع و دقیق برای پیش‌بینی تبدیل زودرس به MS قطعی بالینی می‌باشد، با این حال افزایش مقادیر آن در CSF در سندرم گیلن- باره، لوپوس اریتماتوس، پان‌ انسفالیت اسکلروز کننده تحت حاد و تومورهای مختلف مغزی و در پی تحریک و شیمی درمانی CNS نیز گزارش شده است. سنجش مقادیر CSF به عنوان یک شاخص پیش‌بینی کننده در بیماران مبتلا به جراحت شدید سر نیز پیشنهاد شده است.

۵- فیبرونکتین: این گلیکوپروتئین بزرگ (۴۲۰ کیلو دالتون) بطور طبیعی در تمام بافت‌ها و مایعات بدن وجود دارد. عمل آن شرکت در چسبندگی و فاگوسیتوز می‌باشد (اتصال سلولی)، بنابراین به لکوسیت‌ها اجازه عبور از دیواره اندوتلیال و مهاجرت به محل التهاب را می‌دهد. در کودکان مبتلا به لوکمی حاد لنفوبلاستیک‌، افزایش حاد فیبرونکتین در CSF همراه با پیش‌آگهی ضعیف بوده، که احتمالاً در اثر گسترش لوکمی به CNS می‌باشد. افزایش مشخص آن در سندرم بورکیت‌، برخی تومورهای جامد متاستاتیک‌، آستروسیتوما و مننژیت باکتریایی نیز گزارش شده است. کاهش مقادیر آن در مننژیت ویروسی و سندرم کمپلکس نقص ایمنی اکتسابی (AIDS) و زوال عقلی گزارش شده است.

۶- پروتئین β- آمیلوئید ۴۲ و پروتئین تائو: بیماری آلزایمر (AD) بر اساس وجود زوال عقل (Dementia) و سابقه اختصاصی بالینی (مانند سوابق پزشکی و معاینات بالینی) که دلالت کننده ADاست همراه با علل دیگر زوال عقلی تشخیص داده می‌شود. در بررسی میکروسکپی بافت مغز، پیچیدگی فیبریل نورون‌ها و پلاک‌های آمیلوئید مشخص می‌باشد. سنجش شاخص‌های بیوشیمیایی درستی تشخیص را بویژه در ابتدای بیماری افزایش می‌دهد، زیرا در این دوره علائم بالینی خفیف و مبهم و پوشاننده بوده و تغییرات شناختی با افزایش سن و زوال عقلی همراه است، بنابراین افزایش مقادیر میکروتوبول‌های CSF همراه با پروتئین تائو و افزایش پروتئین β- آمیلوئید که به اسید آمینه ۴۲ ختم می‌شود سبب افزایش صحت تشخیص AD می‌گردد، در نتیجه میزان پیش‌گویی برای تشخیص بیماری AD زودرس بیش از ۹۰% است. محاسبه نسبت پروتئین‌های فسفریله به پپتید β- آمیلوئید به سنجش هر کدام آنها به تنهایی ترجیح داده می‌شود. نتایج حاصله عبارتند از:

در تشخیص بیماران مبتلا به AD از افراد کنترل سالم، حساسیت ۹۶%، ویژگی۹۷% و در کسانی‌ که زوال عقلی غیر آلزایمری دارند حساسیت ۸۰%، ویژگی ۷۳% و AD در کسانی‌ که اختلالات سیستم عصبی دارند حساسیت ۸۰% و ویژگی۸۹% وجود دارد (در مورد بیومارکرهای آلزایمر در بخش بعدی توضیح داده می‌شود).

۷- پروتئین ۳-۳-۱۴: انسفالوپاتی‌های قابل انتقال اسفنجی شکل، یک گروه از بیماری‌های مخرب عصبی کشنده مشابه را تشکیل می‌دهند. از این‌ها CJD یک بیماری مهم اسفنجی شکل در انسان‌ها می‌باشد. دو پروتئین ۱۳۰ و ۱۳۱ با غلظت کم در CSF بیماران مبتلا به CJD معین شده‌اند. این پروتئین‌ها توالی اسید آمینه مشابهی بصورت ۳-۳-۱۴ دارنــد. در بیــماران مبــتلا به زوال عقل، نتــیجه ایمــنواســی مثـــبت بـرای پروتئیـــــــین ۳-۳-۱۴ در CSF قویاً تشخیص CJD را تأئید می‌کند. در مطالعات بعدی افراد مشکوک به CJD، تشــخیص پروتئین ۳-۳-۱۴ با ایمنواسی، حساسیت ۹۷% و ویژگی ۸۷% معین شد. نتایج مثبت کاذب بطور اولیه در بیماران با سکته مغزی و مننگوانسفالیت و نیز در مبتلایان به انسفالیت هرپس سیمپلکس، انسفالیت آتیپیک، سرطان متاستاتیک و آسیب هیپوکسی مغز در تجزیه CSF مشاهده می‌شوند.

۸- ترانسفرین و نشت CSF: نشت مایع CSF معمولاً بصورت اوتوره یا رینوره در پی ضربه به سر اتفاق می‌افتد که در برخی موارد ماه‌ها تا سال‌ها پس از عمل جراحی بروز می‌کند. وقوع مجدد مننژیت عارضه شدیدی است که تشخیص صحیح آن از نشت مایع بسیار مهم است.در این بررسی سنجش پروتئین و گلوکز ارزش اختصاصی چندانی ندارد. ترانسفرین بعنوان یک گلیکوپروتئین باند شونده به آهن با وزن مولکولی ۷۷ کیلو دالتون بوده و در کبد سنتز می‌شود. این پروتئین دارای دو ایزوفرم است. ایزوفرم مهم (۱β- ترانسفرین) در تمام مایعات بدن یافت می‌شود. ایزوفرم دوم (۲β- ترانسفرین) تنها در CNS وجود دارد و در سیستم CNS از کاتالیز ۱β- ترانسفرین توسط نورومینیداز تولید می‌شود. الکتروفورز ایمنوفیکساسیون به آسانی هر دو ایزوفرم را معین می‌کند. الکتروفورز پروتئین با ایمنوفیکساسیون ترانسفرین‌، یک تست غیر تهاجمی، سریع و ارزان با حساسیت و ویژگی بالا است که نیاز به مقدار کمی (۱/۰ میلی‌لیتر) مایع دارد. چند گزارش نشان داده است این روش در تشخیص وضعیت اوتوره و رینوره CSF که هر دو ایزوفرم به آسانی معین می‌شوند با ارزش است. برخی اهمیت تعیین ۲β- ترانسفرین را در CSF و نشت پری لنفاتیک گوش داخلی و نیز منابع خطای احتمالی در اثر وجود یک واریانت آللیک ترانسفرین را گزارش کرده‌اند.

۹- متهموگلوبین و بیلیروبین: اگرچه اکثر موارد خونریزی تحت عنکبوتیه و داخل مغزی به آسانی با توموگرافی کامپیوتری (CT scan) تشخیص داده می‌شوند، ولی بیماران با خونریزی تحت عنکبوتیه ملایم‌، هماتوم‌های کوچک ساب‌دورال یا مغزی و تراوش از یک آنوریسم یا نئوپلاسم و سکته‌های کوچک مغزی اغلب با این روش مشخص نمی‌شوند. در این موارد آنالیز اسپکتروفتومتریک CSF برای تعیین متهموگلوبین در CSF بیرنگ (mol/Lµ۳/۰>) نشان داده شده است. با این حال افزایش بیلیروبین CSF به عنوان یک یافته کلیدی و تشخیصی خونریزی تحت عنکبوتیه می‌باشد.

بیلیروبین خالص دارای Cut off با جذب نوری برابر۰۰۷/۰<، دقت در تفسیر و گزارش نتایج را توصیه می‌کند.

پروتئین‌ها و بیماری‌های سیستم اعصاب مرکزی (CNS)

پروتئین بیماری‌ها و اختلالات مهم
آلفا-۲- ماکروگلوبولین خونریزی ساب‌دورال، مننژیت باکتریال
پروتئین‌های بتا-آمیلوئید و تائو بیماری آلزایمر
بتا-۲- میکروگلوبولین لوکمی، لنفوما، سندرم بهجت
CRP مننژیت باکتریال و ویروسی
فیبرونکتین لوکمی لنفوبلاستیک، AIDS، مننژیت
متهموگلوبین خونریزی ملایم تحت عنکبوتیه/ ساب دورال
پروتئین بازی میلین مالتیپل اسکلروز، تومورها و غیره
پروتئین ۳-۳-۱۴ بیماری کروتزفیلد- جاکوب
ترانسفرین نشت CSF (اوتوره، رینوره)

 

لاکتات (اسید لاکتیک):

میزان لاکتات CSF و خون تا حد زیادی مستقل از هم می‌باشد. مقدار مرجع برای کودکان و بزرگسالان mg/dL26-9 می‌باشد. نوزادان مقادیر بالاتری برابر mg/dL60-10 دارند که بمدت ۲ تا ۱۰ روز ادامه می‌یابد. افزایش مقدار لاکتات CSF متابولیسم بی‌هوازی در اثر کمبود اکسیژن CNS را نشان می‌دهد. سنجش لاکتات بعنوان یک تست فرعی برای افتراق مننژیت ویروسی از مننژیت باکتریایی، مایکوپلاسمایی‌، قارچی و سلی مورد استفاده می‌باشد و زمانی این سنجش صورت می‌گیرد که آزمایشات معمول نتایج مبهمی را نشان دهند. در مننژیت ویروسی نتایج معمولاً زیر mg/dL25 و همواره زیر mg/dL35 ( mmol/L9/3) می‌باشد، در حالی که در مننژیت باکتریال مقادیر بطور مشخصی بالای mg/dL35 بوده و حساسیت و ویژگی آن حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد است. در مننژیت سلی اغلب مقدار آن متوسط است، بنابراین نتایج آن محدود بوده و ارزش ندارد. افزایش مقادیر لاکتات CSF بطنی در افراد با جراحت شدید سر با پیش‌آگهی ضعیفی همراه است.

اسید لاکتیک ظاهراً از سد خونی- مغزی بسیار کند منتشر می‌گردد و در CSF در اثر متابولیسم بی‌هوازی CNS تولید می‌شود. لاکتات CSF یک معرف قابل اطمینان از مقادیر لاکتات مغزی است. هر شرایطی که همراه کاهش خون مغزی، تخریب بافت درون CNS با محرومیت اکسیژن و افزایش فشار داخل جمجمه‌ای باشد می‌تواند سبب بالا رفتن لاکتات در CSF شود. بطور کلی هر وضعیتی که جریان اکسیژن بافت مغز را کاهش دهد مقادیر اسید لاکتیک را افزایش می‌دهد. افزایش لاکتات در CSF در مواردی مانند جراحت در اثر ضربه به سر، حملات ایدیوپاتیک، آلکالوز تنفسی (کاهش تعداد تنفس)، خونریزی داخل جمجمه‌ای، هیدروسفال، آبسه مغزی یا تومور، ایسکمی مغزی در اثر آرتریواسکلروز، فشار خون پائین، پائین بودن Po2 شریانی، انفارکتوس مغزی، MS (کمتر از ۵۰% موارد)، کارسینوم اولیه و متاستاتیک درگیر کننده CNS و پلئوسیتوز مشاهده می‌شود. بیش از ۹۰% مبتلایان به مننژیت باکتریایی مقادیر بالای mg/dL25 را در CSF نشان می‌دهند، در حالی که کمتر از ۱۵% مبتلایان به مننژیت آسپتیک تنها لاکتات بالا دارند. لاکتات CSF ممکن است بعنوان یک تست غربالگری برای تشخیص بیماری CNS و کمک کننده در افتراق بین مننژیت‌های باکتریال و غیر باکتریال- اگر علت دیگری عامل افزایش آن نباشد- استفاده شود. افزایش آن تنها به مننژیت محدود نمی‌شود و غالباً از سنجش لاکتات CSF برای تحت نظر گرفتن جراحت‌های شدید سر استفاده می‌شود. جهت آزمایش ۵/۰ میلی‌لیتر از CSFدر لوله شماره یک جمع‌آوری می‌شود و نمونه در یخچال قرار می‌گیرد. تفسیر لاکتات CSF باید همراه با مقادیر گلوکز، پروتئین و تعداد سلول‌های CSF صورت گیرد. نتایج مشکوک در برخی موارد مننژیت آسپتیک ممکن است منجر به خطای تشخیصی در یک عفونت باکتریایی شود. در مننژیت باکتریایی، سلی و قارچی افزایش لاکتات تا مقادیر بالاتر از mg/dL25 نسبت به کاهش گلوکز بسیار فراوان‌تر دیده می‌شود. اگر درمان موفقیت آمیز باشد مقدار لاکتات CSF بسرعت کاهش می‌یابد که برای ارزیابی اثر درمان آنتی‌بیوتیکی روش حساسی است. در گلبول‌های قرمز لاکتات فراوان است و بنابراین در مایع گزانتوکرومیک بدلیل وجود گلبول‌های قرمز یا هموگلوبین میزان لاکتات بالا است.

F2- ایزوپروستان: F2- ایزوپروستان‌ها در نواحی گرفتار مغز مبتلایان به آلزایمر افزایش می‌یابند. در مقایسه با افراد کنترل همسن و سال، میزان F2- ایزوپروستان‌ها در بیماران با احتمال آلزایمر نیز بالا است، بنابراین همراه با پروتئین‌های تائو و β- آمیلوئید، سنجش F2- ایزوپروستان‌ها سبب افزایش صحت تشخیص آزمایشگاهی آلزایمر (AD) می‌شود.

آنزیم‌ها- بسیاری از آنزیم‌ها در CSF سنجیده می‌شوند و در حال حاضر تنها LDH ارزش بالینی دارد. تنوع وسیعی از آنزیم‌ها با منشأ بافت مغز، خون یا عناصر سلولی در CSF شرح داده شده‌اند. اگرچه آنزیم‌هایCSF عموماً برای تشخیص بیماری‌های CNS استفاده نمی‌شوند، ولی اختلالاتی وجود دارند که برای تشخیص آنها ممکن است سودمند باشند.

: اولین منبع آن انتشار از سد خونی- مغزی می‌باشد. فعالیت طبیعی LDH در ,CSF10-5 درصد میزان پلاسمایی آن می‌باشد. مقدار طبیعی در بزرگسالان برابر U/L10 –۱ و در نوزادان برابر U/L70 – ۰ می‌باشد. منشأ دوم LDH در CSF از CNS می‌باشد. بافت مغز غنی از LDH است و آسیب بافت CNS می‌تواند سبب افزایش آن در CSF شود. منشأ سوم LDH در CSF عناصر سلولی موجود از قبیل لکوسیت‌ها، باکتری‌ها و سلول‌های توموری است.

افزایش فعالیت LDH در CSF شامل ۹۰% مبتلایان به مننژیت باکتریایی، ۱۰% مبتلایان مننژیت ویروسی، خونریزی تحت عنکبوتیه، لوکمی، لنفوم و کارسینومای متاستاتیک درگیر کننده CNS می‌شود.

سنجش LDH در CSF برای تشخیص افتراقی مننژیت باکتریایی و ویروسی می‌باشد. در مننژیت ویروسی اگر مقدار LDH در CSF بالا باشد معمولاً همراه با انسفالیت بوده و پیش‌ آگهی ضعیفی دارد. ایزوآنزیم‌های LDH در CSF اختصاصی هستند. در گرانولوسیت‌ها ۵ و ۴ LDو در لنفوسیـــــــــت‌ها ۳ و ۲ LDبرجسته است. بافت مغز غنی از ۲ و ۱ LD می‌باشد. وجود ۴ LDو ۵ LDتأئیدی بر وجود نوتروفیل و لنفوسیت در CSF است و کمک به تشخیص مننژیت می‌کند. از تعیین ایزوانزیم‌های LDH جهت افتراق تشخیصی بین مننژیت ویروسی در مقابل باکتریایی استفاده می‌شــود. در منـنژیت ویـروسی، الــگوی ایــزوآنــزیم LD مخــلوطی از واکنـــش لنــفوســیتیک CNS همراه با ۳ و ۲ و ۱ LDرا نشان می‌دهد. در مننژیت باکتریایی الگوی ایزوآنزیم LDHواکنش گرانولوسیتیک همراه با ۵ و ۴ LDH است. در مننژیت ویروسی مقادیر بالای ۲ و ۱ LDHنشانه آسیب وسیع ‌CNS می‌باشد و همراه پیش آگهی بد است. مقادیر آن ممکن است سبب افتراق مایع تراماتیک از خونریزی تحت عنکبوتیه شود. تراماتیک تپ تازه با گلبول‌های سالم مشخصاً LD بالایی ندارد. حساسیت و ویژگی این تست حدود ۸۵-۷۰ درصد می‌باشد. میزان فعالیت LD در مننژیت باکتریایی نسبت به آسپتیک با یک حساسیت حدود ۸۶% و ویژگی ۹۳% با استفاده از     Cut off برابر U/L40 بطور مشخصی بالاتر است. افزایش LD در CSF ساعت‌ها پس از احیاء بیمار یک نتیجه هیپوکسیک مغزی را نشان می‌دهد.

فعالیت LD در بافت مغز با جزء ۱ LDو ۲LD و حرکت سریع الکتروفورزی بصورت غالب بالا می‌باشد. مانندلاکتات، فعالیت LD بطور مشخصی در مننژیت باکتریایی از مننژیت آسپتیک بالاتر است.

مقادیر کل LDدرCSF و نیز در پلاسما در لوکمی CNS، لنفوما، کارسینومای متاستاتیک، مننژیت باکتریایی و خونریزی تحت عنکبوتیه افزایش دارند. ایزوآنزیم‌های LD در CSF سبب افزایش ویژگی قابل ملاحظه در تومورهای مختلف متاستاتیک مغز می‌شوند، بنابراین نسبت ۵ LDبه LD کل (مثلاً بالای ۱۵-۱۰ درصد) در بیماران مبتلا به متاستازهای لپتومننژیال از کارسینومای پستان و ملانومای بدخیم افزایش می‌یابد. ایزوآنزیم‌ها یک الگوی مجزا در کودکان با اسپاسم‌های این دوره و تشنجات تب‌زا را نیز نشان می‌دهند. در مقایسه با کنترل، هر دو اختلال توسط کاهش ۱ LDو افزایش ۲LD و ۳LD و بدون تغییر در ۴LD و ۵LD مشخص می‌شوند.

CT اسکن ارزش محدودی در ارزیابی بهبود و نتایج عصبی در مراحل زودرس جراحت ایسکمیک مغزی دارد، با این حال در مقایسه باکتریال (متوسطLD U/L2/11)، با حمله زودرس مقدار متوسط U/L9/40 می‌باشد و با یک حمله ایسکمیک گذرا یک مقدار متوسط U/L8/11 داشتند. علاوه بر این در بیماران با جراحت هیپوکسیک مغزی، افزایش میزان LD، ۷۲ ساعت پس از احیاء بیمار پیش‌ آگهی ضعیف را نشان می‌دهد. جهت آزمایش از لوله شماره یک استفاده می‌شود. افزایش مقادیر LDدر CSF در مواردی مانند:

  • مننژیت باکتریایی (۹۰% موارد)
  • مننژیت ویروسی (۱۰% موارد)
  • حادثه حجیم مغزی عروقی
  • لوکمی یا لنفوم همراه با ارتشاح مننژیال
  • کارسینومای متاستاتیک CNS
  • وجود ایزوآنزیم‌های ۲ و ۳ در CSF واکنش لنفوسیتیک CNS را منعکس می‌کند که پیشنهاد کننده مننژیت ویروسی است.
  • الگوی ایزوآنزیمی LDدر CSF در یک واکنش گرانولوسیتیک (نوتروفیل) با ایزوآنزیم‌های ۵ و ۴LD همراه می‌باشد که مننژیت باکتریال را پیشنهاد می‌کند.
  • افزایش ایزوآنزیم‌های ۲ و ۱ LDآسیب وسیع و پیش‌آگهی ضعیفی را پیشنهاد می‌کند (نشانه تخریب بافت مغزی). برای اینکه آزمایش LDHمایع CSF قابل اعتماد باشد نمونه نباید آلوده به خون باشد. LP ضربه‌ای تفسیر نتایج را مشکل می‌کند.

CPK: بافت مغز غنی از کراتین کیناز می‌باشد که در حفظ ذخائر کافی آدنوزین تری فسفات (ATP) شرکت می‌کند. افزایش فعالیت CK در CSF در تعداد بسیار متنوعی از اختلالات CNS از قبیل هیدروسفال، عفونت‌های مغزی، خونریزی تحت عنکبوتیه، ترومبوز مغزی، مالتیپل اسکلروز و دیگر اختلالات دمیلینه کننده، سندرم گیلن-باره، متعاقب حملات غش، تومورهای اولیه CNS، تومورهای متاستاتیک درگیر کننده CNS، مننگوانسفالیت ویروسی و مننژیت باکتریایی گزارش شده است. در ضربه به سر، مقادیر CK در CSF مستقیماً در ارتباط با شدت صدمه می‌باشد. CK-MMو CK-MBبطور طبیعی وجود ندارند و در صورت وجود در ارتباط با آلودگی خونی می‌باشند. تعادلی بین CK-BB و CK-MM برای تولید CK-MBوجود دارد.

ایزوآنزیم CK-BBحدود۹۰ % فعالیت CK مغزی را تشکیل می‌دهد و CKمیتوکندری (CK-Mt) 10% مابقی فعالیت را دارد. تعیین فعالیت ایزوآنزیم CK، اختصاصی‌تر از CK کل در اختلالات CNS می‌باشد.

ایزوفرم CK-BBحدود ۶ ساعت پس از یک حمله ایسکمیک یا هیپوکسیک افزایش می‌یابد.

حدود ۴۸ ساعت پس از ایسکمی کلی مغزی در پی توقف ریوی یا قلبی و جراحت مغزی منتشر، مقدار CK-BB به اوج خود می‌رسد. در جراحت کم عصبی، فعالیت CK-BB در CSF کمتر از U/L5 و در جراحت متوسط U/L20-5 را نشان می‌دهد. مقادیر بین U/L 21 تا ۵۰ عموماً همراه مرگ می‌باشد. اساساً مرگ در تمام بیماران با مقادیر بیش از U/L50 رخ می‌دهد. همچنین افزایش مقدار CK-BBدر CSF همراه با شروع خونریزی تحت عنکبوتیه است. در اینجا مقدار بیش از U/L40 شانس ایجاد یک نتیجه نامطلوب زودرس یا دیررس را افزایش می‌دهد. زمانــــی که CK-BB کمتر از U/L40 باشد درصد مرگ ۱۳% است.

میزان فعالیت CK بطور طبیعی کمتر از U/L5 می‌باشد که غالبـــاً بصورت ایزوفرم CK-BB و کمی CK-MB و CK-MM می‌باشد. دو ایزوفرم آخری احتمالاً در اثر آلودگی با خون می‌باشند. افزایش CK-MBدر بیماری‌های دمیلینه کننده، حملات بیماری، ضربه، تومور بدخیم، مننژیت و جراحت به سر دیده می‌شود. همچنین جراحت به سر، CK میتوکندریال (CK-Mt) را در CSF آزاد می‌کند. در جراحت کلی مغزی در اثر ایسکمی یا فقدان اکسیژن اندازه‌گیری CK-BB ممکن است سبب ایجاد اطلاعات پیشگویی کننده شود. سنجش CK-BB در CSF نباید حداقل ۲۴ ساعت پس از ایست قلبی یا ریوی انجام شود.

AST (SGOT): افزایش آن در اختلالات نورولوژیک از قبیل مننژیت باکتریایی (افزایش مقادیر آن همراه با پیش آگهی بد است)، خونریزی درون مغزی، خونریزی تحت عنکبوتیه، بدخیمی اولیه یا متاستاتیک درگیر کننده CNS گزارش شده است. با این حال ارزش AST به اثبات نرسیده است.

ACE (آنزیم مبدل آنژیوتانسین): در ساکوئیدوز عصبی، سطوح سرمی ACEنسبت به غلظت آن در CSF افزایش می‌یابد. غلظت ACE در CSF تقریباً در ۵۰% بیماران سارکوئیدوز عصبی افزایش می‌یابد. سطح ACE در CSF بطور مشخص در بیماری‌های دمیلینه کننده، پلی نوروپاتی‌ها (در اثر دیابت یا الکل) و سکته‌های مغزی عروقی طبیعی است، اما در تومورهای CNS و عفونت‌های CNS بخصوص در مننژیت‌های وسیع افزایش می‌یابد.

ADA (آدنوزین دآمیناز): دآمیناسیون آدنوزین را برای تولید اینوزین کاتالیز می‌کند. بدلیل فراوان بودن ADA بویژه در T لنفوسیت‌ها که در توبرکولوزیس افزایش می‌یابد، برای تشخیص توبرکولوزیس پلورال، پریتونئال و مننژیت سنجش آن توصیه می‌گردد. مقادیر ADAدر عفونت‌های سلی از عفونت‌های ویروسی، باکتریایی و بیماری بدخیم بالاتر است. مقدار افزایش بسته به روش ارزیابی اختصاصی مورد استفاده در تشخیص عفونت سلی متفاوت است. ADA در HIV همراه با اختلالات عصبی استفاده محدود دارد.

لیزوزیم: لیزوزیم (مورامیداز) دپلیمریزاسیون موکوپلی ساکارید را کاتالیز می‌کند. بدلیل غنی بودن لیزوزوم‌های نوتروفیل و ماکروفاژ از این آنزیم، فعالیت آن در CSF طبیعی پائین است، با این حال فعالیت لیزوزیم در CSF بطور مشخصی در بیماران مبتلا به مننژیت باکتریایی و سلی افزایش دارد، بنابراین در ۹۷%بیماران مبتلا به مننژیت باکتریایی مقادیر لیزوزیم افزایش نشان می‌دهد. بیماران مبتلا به مننژیت سلی بطور مشخصی لیزوزیم بالاتری از مبتلایان به مننژیت باکتریایی، درمان ناقص مننژیت باکتریایی و افراد کنترل دارند. حساسیت و ویژگی تشخیصی برای مننژیت سلی بترتیب ۷/۹۳% و ۱/۸۴% می‌باشد. افزایش مقادیر آن در آتروفی مغزی، تومورهای مختلف CNS، اسکلروز، خونریزی درون جمجمه‌ای و صرع نیز وجود دارد.

آمونیاک، آمین‌ها و اسیدهای آمینه: مقادیر آمونیاک CSF برابر ۵۰ تا ۳۰ درصد مقدار خونی می‌باشد. افزایش مقدار آن عموماً به درجات وجود انسفالوپاتی کبدی نسبت داده می‌شود، اما تعیین مقدار آن مشکل است، بعلاوه بدلیل اینکه انسفالوپاتی کبدی عموماً با مقادیر آمونیاک خون در ارتباط می‌باشد، اندازه‌گیری آمونیاک CSF، ارزش بالینی کمی دارد. با این وجود، گلوتامین مغزی از آمونیاک و آلفاکتوگلوتارات سنتز می‌شود و به عنوان وسیله‌ای برای برداشت آمونیاک از CSF خدمت می‌کند، بنابراین مقادیر گلوتامین CSF منعکس کننده غلظت آمونیاک مغزی است. مقادیر طبیعی گلوتامین بسته به روش مرجع برابر mg/dL20 می‌باشد. مقدار بالای mg/dL35 معمولاً همراه با انسفالوپاتی کبدی است. افزایش مقادیر گلوتامین CSF در بیماران مبتلا به انسفالوپاتی ثانویه به هیپرکاپنه و سپسیس نیز گزارش شده است. مقدار طبیعی گلوتامین mg/dL15-5 می‌باشد.

گلوتامین مکانیزم برداشت آمونیاک که یک متابولیت زائد سمی است را ثابت می‌کند. اگر غلظت آمونیاک در CSF افزایش یابد ذخیره آلفاکتوگلوتارات تهی می‌شود و متعاقباً گلوتامین برای مدت طولانی جهت برداشت آمونیاک نمی‌تواند تولید شود و بدنبال آن کما ایجاد می‌شود، بنابراین اندازه‌گیری گلوتامین CSF در بیماران کمایی با منشأ نامعلوم ضروری است. مقدار ۱ میلی‌لیتر مایع لوله شماره یک برای آزمایش نیاز است. اگر در مایع سلول وجود داشته باشد باید با سانتریفوژ سلول‌ها برداشت شوند. افزایش مقادیر گلوتامین در CSF در مواردی مانند:

۱- انسفالوپاتی کبدی (بیش از mg/dL35)

۲- سندرم ری (Reye)

۳- انسفالوپاتی ثانویه به هیپرکاپنه (افزایش تنفس) یا سپسیس

۴- پلئوسیتوز

مشاهده می‌شود.

یکی از علل احتمالی شیزوفرنی میزان دوپامین می‌باشد. اساس این تئوری این حقیقت است که داروهای نورولپتیک که گیرنده‌های دوپامین را بلوکه می‌کنند در درمان این اختلال مؤثر هستند، بنابراین گزارش شده است که مقادیر اسید همووانیلیک (HVA) (متابولیت آمین‌های بیوژنیک) در CSFبا شدت اختلال روانی بیماران شیزوفرنیک در ارتباط است. غلظت HVAبه عنوان عملکرد اختلال روانی، بهتر از ارتباط با تشخیص شیزوفرنی بالینی می‌باشد. افزایش مقادیر اسید ۵- هیدروکسی ایندول استیک که متابولیت سروتونین است را در CSF بیماران مبتلا به شیزوفرنی با عادت مبادرت به خودکشی گزارش کرده‌اند. این گزارش ارتباط احتمالی بین خودکشی و متابولیسم سروتونین CSF را تأئید می‌کند. اگرچه اسید آمینه‌های آزاد در CSF نوزادان جوانتر نسبت به نوزادان با ۳۰ روز سن بالاتراست، غلظت آنها در افراد با تشنجات تب‌زا و مننژیت باکتریایی بیشتر افزایش می‌یابد. گاماآمینو بوتیریک اسید (GABA) بعنوان یک انتقال دهنده مهاری مهم مغزی، بطور مشخصی در نورون‌های بازال گانگلیا افزایش می‌یابد که در CSF بیماران آلزایمری و بیماری هانتینگتون بسیار پائین و یا غیر قابل اندازه‌گیری می‌باشد. عــــــــــلاوه بر این GABA در بیماران با حملات میگرن قابل اندازه‌گیری است؛ در صورتی که در افراد دارای سردرد در اثر فشار و استرس یا در گروه کنترل بدون سردرد و نوزادان مبتلا به “تکان ناگهانی” که یک اختلال غالب اتوزومال ارثی نادر است و با حملات بیماری مشخص می‌شود (به سندرم سفتی بدن مشهوراست) مشخصاً مقادیر GABAدر CSF افزایش داشته است.

الکترولیت‌ها و بالانس اسید- باز: موارد مفید بالینی برای اندازه‌گیری سدیم، پتاسیم، کلراید، کلسیم یا منیزیم وجود ندارد. سنجش PH، pCo2 و بی‌کربنات در CSF، جهت مراقبت از بیمار عملی نیست.

تومور مارکرها: چند مطالعه نشان می‌دهد که تومور مارکرهای مختلف در CSF بیماران در هر دو تومور اولیه و متاستاتیک افزایش می‌یابند، با این حال ارزش اکثر این تست‌ها در کار معمول بالینی به اثبات نرسیده است.

آنتی‌ژن کوریوکارسینوما آمبریونیک (CEA)، یک پروتئین انکوفتال است که توسط کارسینوماهای مختلف تولید می‌شود. یک مطالعه اولیه افزایش مقادیر CEAرا در ۴۴% بیماران مبتلا به تومورهای مغزی متاستاتیک نشان می‌دهد. مقادیر CEAدر CSF حساسیتی در حدود ۳۱% و ویژگی حدود ۹۰% برای تشخیص کارسینوماهای متاستاتیک لپتومننژها دارد. مقادیر CEA در CSF بیماران با تومورهای خوش‌خیم، بدخیم اولیه و تومورهای متاستاتیک مغز بترتیب ng/mL31 /0، ng/mL 92/0 و ng/mL 3/6 می‌باشد.

کوریونیک گونادوتروپین انسانی(hCG)، پروتئین انکوفتال دیگری است که توسط کوریوکارسینوما و تومورهای سلول زایای بدخیم با ترکیب تروفوبلاستیک تولید می‌شود.

آلفا- فیتوپروتئین، یک گلیکو پروتئین است که توسط عناصر تومورهای سلول زایای کیسه زرده تولید می‌شود. نتایج یک مطالعه اخیر نشان می‌دهد که hCG -β و آلفا- فیتوپروتئین، هر دو، ممکن است در تشخیص مراقبت پاسخ درمان در بیماران با تومورهای سلول زایا سودمند باشند. افزایش فریتین در CSF یک شاخص حساس بدخیمی CNS می‌باشد، اما ویژگی بسیار کمی دارد، زیرا در بیماران با بیماری التهابی دستگاه عصبی نیز افزایش می‌یابد.

 

مقادیر طبیعی برایCSF پشتی (LP) در بزرگسالان

پارامتر مقدار پارامتر مقدار
پروتئین mg/dL 45 – 15 فسفر mg/dL 2 – 2/1
پره آلبومین ۷% – ۲% منیزیوم mEq/L 3 – 2/2
آلبومین ۷۶% – ۵۶% لاکتات mEq/L 23 – 10
آلفا-۱-گلوبولین ۷% – ۲% آمونیاک mg/dL 35 – 10
آلفا-۲-گلوبولین ۱۲% – ۴% گلوتامین mg/dL 20 – 5
بتا- گلوبولین ۱۸% – ۸% کراتینین mg/dL 2/1 – 6/0
گاما- گلوبولین ۱۲% – ۳% گلوکز mg/dL 80 – 50
اسمولالیته moSm/L 300 -280 آهن µg/dL 2 – 1
سدیم mEq/L 150 – 135 لیپید توتال mg/dL 2 – 1
پتاسیم mEq/L 3 – 6/2 اوره mg/dL 16 – 6
کلرور mEq/L 130 – 113 اورات mg/dL 3 – 5/0
کلسیم mEq/L 8/2 – 2 PH پشتی ۳۲/۷ – ۲۸/۷سیسترنال ۳۴/۷ – ۳۲/۷
کلسیم دی اکسید mEq/L 25 – 20 pCO2 پشتی mmHg 50 – 44سیسترنال mmHg 46 – 40
روی µg/dL 6- 2 pO2 mmHg 44 – 40

 

میکروب شناسی:

تشخیص عفونتCNS مهم‌ترین دلیل آزمایشCSF می‌باشد. تأخیر در این مورد ممکن است سبب ناخوشی یا مرگ و میر شود. عامل مننژیت عفونی بدلیل تهدید حیات باید سریعاً تشخیص داده شده و درمان ضد میکروبی فوراً صورت گیرد. با بررسی تغییرات در فشار محل نمونه‌گیری، تعداد سلول‌ها و افتراق آنها، میزان پروتئین و گلوکز، در اکثر موارد می‌توان بیماری را تشخیص داد، اما تشخیص عوامل اختصاصی نیاز به تست‌های سفارشی دارد. بیشتر گرفتاری‌ها نیز در مننژها رخ می‌دهد. التهاب مننژها را مننژیت گویند. مننژیت حاد یک التهاب پیشرونده پس از چند ساعت یا چند روز در مننژها بخصوص در عنکبوتیه که پوشاننده مغز است می‌باشد و قسمت مجاور آن نیز ممکن است ملتهب (سربریت) باشد. میکروب شناسی کمک به تشخیص عامل مننژیت می‌کند. شناسایی در مننژیت باکتریال ۲۴ ساعت و در سلی ۶ هفته طول می‌کشد. در بسیاری از موارد کشت CSF یک روش تأئیدی و نه تشخیصی است. آزمایشاتی که بطور اولیه روی CSF صورت می‌گیرد عبارت از: رنگ آمیزی گرم، رنگ آمیزی اسیدفاست، مرکب چین، آزمون سیمولوس سیترات، کانتر الکتروفورز و آزمون‌های آگلوتیناسیون لاتکس می باشند.

کشت و اسمیر:

رنگ آمیزی گرم در تشخیص ابتدایی باکتری‌ها و قارچ‌ها مهم است. تمام گسترش‌ها و کشت‌ها باید از روی نمونه تغلیظ شده تهیه شوند زیرا در شروع بیماری ممکن است تعداد باکتری کم باشد. تغلیظ با سانتریفیوژ انجام می‌شود و از رسوب گسترش تهیه کرده و کشت می‌دهیم. در صورت وجود میکروارگانیسم ۱۰% احتمال منفی شدن کشت وجود دارد. همراه کشت CSF کشت خون نیز باید انجام شود. بدلیل طولانی بودن زمان کشت مایکوباکتریوم‌ها، کسب جواب مثبت از لام اسیدفاست بسیار باارزش است. تهیه اسمیر با مرکب چین برای کریپتوکوکوس نئوفورمنس اختصاصی است. آزمون‌های آگلوتیناسیون معکوس لاتکس نسبت به روش‌های دیگر بسیار حساس‌تر است. آزمون سیمولوس سیترات برای تشخیص باکتری‌های گرم منفی در مننژیت ارزشمند است. در این تست از سلول‌های آمیبی شکل نوعی خرچنگ که حاوی کمپلکس مس است و به آنها رنگ آبی می‌دهد استفاده می‌شود. اندوتوکسین دیواره باکتری‌های گرم منفی در ۳۷ درجه لیزات سلول‌های آمیبی را در مدت یک ساعت منعقد می‌کند. این آزمون به مقدار کم اندوتوکسین حساس است. کار باید استریل صورت گیرد تا از ایجاد مثبت کاذب پیشگیری شود. در آب شهر مقدار قابل توجهی اندوتوکسین وجود دارد. با وجود کشت برای تشخیص قطعی، اسمیر نمونه رنگ آمیزی گرم CSF ممکن است اطلاعات فوری و مفیدی از میکروارگانیسم عامل مهیا کند. نمونه CSF باید سانتریفیوز شود. برای این کار ۲۵/۰ میلی‌لیتر از مایع را در دور rpm 2000 بمدت ۱۵-۱۰ دقیقه سانتریفیوژ کرده و از رسوب آن اسلاید تهیه و رنگ آمیزی گرم می‌شود. وجود ارگانیسم‌ها و مرفولوژی آنها اهمیت دارد و تعداد WBCها نیز برآورد حدودی می‌شود. تعداد بصورت صفر سلول (Slide/0)، بندرت (Slide/10<)، چند تا (Few) (HpfیاOIF/1<)، متوسط (OIF/10-1) یا خیلی (OIF/10<) گزارش می‌گردد. در برخی روش‌ها برای کشت ۵/۰ میلی‌لیتر نمونه CSF سانتریفیوژ نشده استفاده می‌شود. نمونه باید روی محیط بلادآگار با ۵% خون گوسفندی و محیط شکلات آگار و ۱ میلی‌لیتر در ۵ میلی‌لیتر از برین هارت اینفیوژن براث دارای فاکتورهای XوV کشت داده شود. پلیت‌های آگار در ۳۵ درجه با ۵% کربن دی اکسید انکوبه و روزانه بمدت ۳ روز و کشت براث در ۳۵ درجه انکوبه و روزانه بمدت هفت روز مورد بررسی قرار گیرد. استافیلوکک آرئوس و انتروباکتر کلوآکا شایع‌ترین عامل مننژیت همراه با شانت هستند. از محیط تایوگلیکولات براث نیز می‌توان استفاده نمود. باید آلودگی را نیز مد نظر داشت که بستگی به نوع باکتری جدا شده (فلور شایع پوست)، میزان رشد (تنها روی یک محیط)، آزمایش میکروسکپی (رنگ آمیزی منفی گرم با WBC کم) و علائم بالینی دارد. CSF باید گرم به آزمایشگاه برسد و فوراً آزمایش شود. اگر تأخیر در کار باشد نمونه باید یکساعت در انکوباتور قرار داده شود. CSFرا می‌توان به دو قسمت تقسیم کرد و یک بخش آن را در یک لوله دارای گلوکز براث قرار داد. از لوله اول برای تهیه اسمیر و از لوله حاوی گلوکز براث برای کشت استفاده شود. پس از کشت مایع CSF در شکلات آگار اجازه دهید قسمتی از نمونه که روی محیط قرار داده شده خشک شود و سپس استریک نمائید تا هرگونه اثر آنتی بیوتیکی را اگر وجود دارد از بین ببرد. کشت را در ۱۰-۵ درصد CO2 انکوبه نمائید. مابقی نمونه سانتریفیوژ نشده را یک شب انکوبه کنید تا اگر کشت اولیه استریل شد در صورت لزوم از این نمونه دوباره کشت داده شود. ماندن نمونه در انکوباتور سبب بهبود پاتوژن می‌شود. ارگانیسم‌ها از سه راه وارد سیستمCNS می‌شوند:

۱- از طریق جریان خون توسط نیش (ریکتزیاها) یا از راه جفت (عفونت‌های مادرزادی)

۲- از طریق پیاز بویایی (عفونت‌های آمیبی)

۳- از طریق تلقیح مستقیم (جراحی یا ضربه)

مهم‌ترین عوامل مننژیت عفونی در جدول ۱ آورده شده است. سه عامل اول سبب ۷۵% مننژیت باکتریال می‌شوند و شایع‌ترین فاکتور بیماری‌زا در آنها کپسول پلی ساکاریدی می‌باشد.

مننژیت معمولاً بصورت تک‌گیر بروز می‌کند اما در محیط‌های دارای تجمع و بسته ممکن است اپیدمی رخ دهد، در این حالت افراد بدون علامت مسئول آن می‌باشند. در مورد سه عامل مهم عفونی مننژیت مختصری شرح داده می‌شود:

۱- نایسریا مننژیتیدیس – ایجاد مننژیت و سپتی‌سمی می‌کند، بنابراین نمونهCSF و خون باید جمع‌آوری شود. روی محیط‌های بلاد آگار و شکلات آگار با ۱۰-۵ درصد CO2بهتر رشد می‌کند. کوکسی گرم منفی و غالباً پلئومرفیک می‌باشد. غیرمتحرک و دارای کپسول پلی ساکاریدی است که ایجاد سروتیپ‌های A، B، C و غیره می‌کند. بیشتر اپیدمی‌ها توسط تیپ A و گاهی تیپ B و بندرتC ایجاد می‌شود. مننگوکک در نازوفارنکس بصورت فلور طبیعی وجود دارد و ۱۰%-۵ افراد ناقل آن می‌باشند. شروع مننژیت آن ناگهانی و با علائم سردرد شدید، تب، سفتی گردن و درد شدید عضلانی می‌باشد. گاهی عفونت شدید خون وجود دارد (سندرم واترهوس- فریدریشن). برای موفقیت در کشت، نمونه باید سریع و بدون تأخیر کشت داده شود، حتی گفته می‌شود نمونه CSF روی پلیت بلاد آگار در کنار تخت بیمار کشت شود. درمان با داروی انتخابی پنی‌سیلین Gو نسل سوم سفالوسپورین مانند سفوتاکسیم یا سفتریاکسون صورت می‌گیرد. تا آنجا که ممکن است درمان باید جهت پیشگیری از آسیب جدی سریع شروع شود. مزیت سفالوسپورین‌ها این است که وسیع‌الطیف بوده و علیه دیگر عوامل ایجاد مننژیت نیز مؤثر می‌باشند (به استثناء لیستریا منوسیتوژنژ). عفونت‌های مننگوککی بیشتر از طریق آب و اغلب در فصل بهار منتقل می‌شوند. اگر مننژیت آن درمان نشود مرگ و میر ۸۵% و در صورت درمان کمتر از ۱% می‌باشد. انسان تنها میزبان و مخزن آن است. برای درمان ناقلین و برای پیشگیری مینوسیکلین یا ریفامپسین داده می‌شود. برای سروتیپ‌هایA ،C ، Y و W135 واکسن وجود دارد، اما برای نوع Bبدلیل داشتن کپسول از جنس اسید نورامینیک که سیستم ایمنی قادر به شناسایی آن بعنوان ماده خارجی نیست واکسنی وجود ندارد. برای ارگانیسم‌هایی مانند نایسریا مننژیتیدیس و استرپتوکک بتا همولیتیک با الگوی‌های حساسیت مشخص، نیازی به انجام تست حساسیت ضد میکروبی نمی‌باشد. برای بقیه ارگانیسم‌ها تست حساسیت ضد میکروبی انجام شود.

۲- استرپتوکوکوس پنومونیه – کوکسی گرم مثبت بیضی شکل و معمولاً بصورت دوتایی (شکل-۱) است و کلنی آن موکوئید و دارای کپسول ضخیم پلی ساکاریدی می‌باشد. آنتی‌بادی اختصاصی با کپسول آن ایجاد واکنشی بنام تورم کپسولی (کوآلانگ) می‌کند. فاکتورهای بیماریزای آن علاوه بر کپسول، پنومولیزین با اثر روی غشاء‌ها و یک پروتئاز IgA می‌باشد. این باکتری ساکن بخش بالای مجاری تنفسی است. ۷۰-۴۰ درصد افراد سالم ناقل می‌باشند. روی بلاد آگار دارای همولیز آلفا بوده و به اپتوچین (اتیل هیدروکوپرین هیدروکلراید) حساس بوده و در نمک‌های صفراوی حل می‌شود. داروی انتخابی آن پنی‌سیلین بوده و سوش‌های مقاوم را با سفالوسپورین‌ها (مانند سفتریاکسون) درمان می‌کنند. در تمام فصول رخ داده و در افراد مسن کمی بیشتر شایع است. مخزن طبیعی آن انسان می‌باشد. برای تشخیص سریع از دیسک اپتوچین استفاده می‌شود. پلیت‌های حاوی اپتوچین را در جار شمع‌دار و ۳۵ درجه قرار داده و ناحیه مهاری ۱۴ میلی‌متری در اطراف دیسک ۶ میلی‌متری را پس از انکوباسیون بررسی می‌نمائیم. (شکل-۲)

۳- هموفیلوس آنفلوآنزا– باسیل گرم منفی غیرمتحرک کوچک و دارای کپسول پلی‌ساکاریدی است. برای رشد نیاز به فاکتورهایی در محیط خوندار دارد. این فاکتورها X (همین) که برای سنتز آنزیم‌های هم‌دار (سیتوکروم‌ها، کاتالاز، اکسیدازها) لازم است وV (NAD یا NADP) می‌باشند. برخی باکتری‌ها مانند استافیلوکک آرئوس مقدار زیادی NAD تولید و در محیط کشت ترشح می‌کنند. بهمین دلیل هموفیلوس در مجاورت آن می‌تواند خوب رشد کند. کلنی‌های ریز مرطوب هموفیلوس در مجاورت کشت استافیلوکک با ناحیه همولیتیک ظاهر می‌شوند. این پدیده را پدیده اقماری (Satellite) می‌نامند (شکل-۳). محیطی که بطور معمول برای کشت آن استفاده می‌شود. شکلات آگار غنی شده با فاکتورهای XوV می‌باشد. می‌توان از دیسک‌های کاغذی حاوی فاکتورهای Xو V نیز استفاده کرد.

محیط کشت در ۱۰-۵ درصد CO2 در جار شمع‌دار قرار می‌گیرد. در ۵۰-۳۰ درصد افراد بظاهر سالم در قسمت بالای مجاری تنفسی وجود دارد. عفونت این باکتری غالباً در بچه‌های ۶ ماهه تا ۴ سال بدلیل پائین بودن یا عدم وجود آنتی‌بادی‌های ضد کپسول شایع است. داروی انتخابی در مننژیت آن سفتریاکسون و مخزن آن انسان می‌باشد.

یافته‌های بالینی:

سردرد، تب و سفتی گردن در تمام انواع مننژیت حاد رخ می‌دهد. عدم هوشیاری و استفراغ در اثر افزایش فشار درون جمجمه‌ای شایع می‌باشند که می‌توانند منجر به فلج عصب شماره شش شوند. (شکل-۴)

کلیدهای بالینی:

o راش پتی‌شیال (شکل-۵) و شوک با مننگوکک و بندرت با پنوموکک یا استافیلوکوکوس آرئوس همراه می‌باشند.

o اوتیت گوش میانی با استرپتوکوکوس پیوژن، استرپتوکوکوس پنومونیه یا هموفیلوس آنفلوآنزا همراه است.

o وجود راش در عفونت‌های ویروسی یا ریکتزیایی (تب نقطه‌ای کوه‌های راکی)

o درد عضلانی و داشتن حرفه در تماس با لپتوسپیروز

o راش اختصاصی یا قرمزی پوستی مهاجر در بیماری لایم

شرایط اختصاصی پیشنهاد کننده ارگانیسم عامل:

o نشت CSF از گوش یا بینی پس از ضربه به سر، در اینجا پنوموکک حدود ۷۰% موارد را در بر می‌گیرد و معمولاً با دارو قابل پیشگیری است.

o شانت CSF بمنظور هیدروسفال، معمولاً استافیلوکک کوآگولاز منفی(۵۵%) و استافیلوکک آرئوس (۲۵%) عامل آن می‌باشند.

o بیماران با تضعیف ایمنی، لیستریا، سودوموناس یا باسیل‌های گرم منفی دیگر، قارچ‌ها مانند کریپتوکوکوس یا انگل‌ها مانند توکسوپلاسما سبب بیماری می‌باشند.

o در نوزادان، Ecoli و استرپتوکوکوس گروهB سبب ۷۵% موارد می‌باشند.

o پس از عمل جراحی، سودوموناس یا باسیل‌های گرم منفی دیگر شایع‌تر از استافیلوکک می‌باشند.

o عود مننژیت، وجود ناهنجاری‌های آناتومیک، پارامننژیال متمرکز، بیماران با تضعیف ایمنی، حملات مننژیت نامربوط به ویروس (مولارت) که خو‌ش‌خیم با علت ناشناخته(HSV?) می‌باشد.

 

جدول-۱ عوامل مننژیت چرک‌زا و آسپتیک (بدون عفونت)

ارگانیسم مسئول کلیدهای بالینی درمان دارویی کنترل و پیشگیری
مننژیت چرکیعوامل شایعهموفیلوس آنفلوآنزانایسریا مننژیتیدیس

استرپتوکوکوس پنومونیه

کودکان، راش شدیدو شوک شدید سفتریاکسونپنی‌سیلین

پنی‌سیلین یا سفتریاکسون

ریفامپسین، واکسنریفامپسین

واکسن

باکتری‌های رایجاسترپتوکوکوس گروه Aاسترپتوکوکوس گروه Bباسیل‌های گرم منفی

 

استافیلوکوک

 

اوتیت میانینوزاداننوزادان

تضعیف ایمنی

ضربه‌، جراحی

پنی‌سیلینسفتریاکسونسفتریاکسون + آمینوگلیکوزید

فلوکساسیلین

پنی‌سیلینمراقبت ماماییمراقبت مامایی

 

جراحی

مننژیت آسپتیکباکتری‌های غیرمعمولآکتینومایست، نوکاردیابی‌هوازی‌ها

گونه‌های بروسلا

لیستریا منوسیتوژنز

مایکوباکتریوم توبرکولوزیس

مایکوپلاسما پنومونیه

ریکتزیا

اسپیروکت‌ها

برولیا بورگدورفری

ترپونما پالیدوم

لپتوسپیرا

آبسه مغزیآبسه یا جسم متمرکز

نیز انسفالیت

سیستم ایمنی درمخاطره

بندرت حاد

نیز ریوی

راش و شوک

 

بسیار متغیر

بندرت حاد

سیستمیک، درد عضلانی

پنی‌سیلین یا سولفونامیدمترونیدازول

داکسی سیکلین یا ریفامپسین

آمپی سیلین

سه دارویی

تتراسیکلین

تتراسیکلین

 

تتراسیکلین

پنی‌سیلین

پنی‌سیلین

دندانجراحی

واکسیناسیون حیوانی

اجتناب از لبنیات

BCG

 

دوری از ناقل بیماری

 

دوری از ناقل بیماری

مقاربت سالم

کنترل حیوانی

 

ویروسی معمولاً ملایم ندارد واکسن
قارچیکریپتوکوکوس نئوفورمنس تضعیف ایمنی آمفوتریسینB و فلوکونازول فلوکونازول
انگل‌هاتوکسوپلاسما گونده‌ای تضعیف ایمنی پیریمتامین و کوتریموکسازول پیریمتامین و کوتریموکسازول
آمیبینگلریا فولریگونه‌های آکانتاموبا شناکردنتضعیف ایمنی آمفوتریسین Bسولفونامید و فلوسیتوزین کلر زدنکلر زدن
ویروس‌ها شامل انتروویروس‌ها (اکو، کوکساکی)، هرپس ویروس‌ها (HSV،VZV،CMV،EBV)، HIV، اوریون، آدنوویروس

مننژیت باکتریال:

شایع‌ترین عوامل آن استرپتوکوکوس گروه B و باسیل‌های گرم منفی (شیوع آن در گروه سنی صفر تا یک ماهگی بیشتر است)، هموفیلوس آنفلوانزآ (یک تا ۵ سالگی)، نایسریا مننژیتیدیس (۵ تا ۲۹ سالگی)، استرپتوکوکوس پنومونیه (تا ۲۹ سالگی)، لیستریا منوسیتوژنز (نوزادان، افراد مسن و بیماران با توقف ایمنی)، استرپتوکوک‌های دیگر، استافیلوکوکسی و بی‌هوازی و علل نادر می‌باشند.

رنگ‌آمیزی گرم معمول مهم‌ترین تست برای شروع درمان می‌باشد که حساسیت آن اگر توسط افراد باتجربه انجام شود ۹۰% است که بسته به تعداد و نوع میکروارگانیسم دارد و برای لیستریا و باکتری‌های گرم منفی و بی‌هوازی ۵۰% حساسیت دارد. اگر نمونه در دور ۱۵۰۰ بمدت ۱۵ دقیقه سانتریفیوژ شود، حساسیت بهتر می‌گردد. کشت تا ۹۰-۸۰ درصد حساسیت دارد اما در درمان ناقص تا ۳۰%کاهش می‌یابد. آزمایشات سریع لاتکس ویژگی زیادی دارند و بطور تجارتی در دسترس می‌باشند، اما حساسیت آنها بهتر از رنگ‌آمیزی گرم نمی‌باشد. تست‌های لاتکس برای مننژیت به عنوان یک کار معمول توصیه نمی‌شوند. بهترین کاربرد آزمایشات آگلوتیناسیون لاتکس جهت درمان نسبی است. ارزیابی لیمولوس سیترات تست حساسی برای وجود اندوتوکسین است. این آزمایش تمامی مننژیت‌های باکتریال در اثر گرم منفی‌ها را مشخص کرده و بویژه در نوزادان یک تست سریع سودمند است، البته بدلیل آلودگی محلول‌ها یا دستگاه‌ها با اندوتوکسین ممکن است نتایج مثبت کاذب دیده شود.

نوروسیفلیس:

میکروسکپ دارک‌فیلد مفید است (شکل- ۶). آنتی‌بادی ترپونمایی فلورسنت در CSF (CSF FTA-ABS) حساسیتی برابر ۱۰۰% و ویژگی برابر ۹۷%-۹۶% دارد. افزایش نفوذ پذیری در اثر التهاب یا ورود خون به اندازه ۸/۰ میکرولیتر در هر میلی‌لیتر از CSF ( RBC/µL CSF4000) ایجاد نتایج مثبت کاذب می‌نماید. سرم غیرفعال FTA-ABSنوروسیفلیس را رد می‌کند. باFTA-ABS منفی در CSFو مثبت در سرم در بیمار با علائم نورولوژیک نوروسیفلیس حاد، تشخیص بعید است. تست VDRL در CSFحساسیتی بین ۵۰ تا ۶۰ درصد دارد اما ویژگی آن بالا می‌باشد.VDRL در CSFیک تست غربالی مناسب برای نوروسیفلیس است و تنها وقتی که تست سرمی FTA-ABSمثبت باشد انجام می‌شود.

RPR در CSF بدلیل وجود مثبت کاذب بیشتر نسبت به VDRL مناسب نمی‌باشد. ارزیابی تیتر Ig داخل جمجمه از راه محاسبه اندیس IgG، اندیس IgM یا اندیس IgGاختصاصی ترپونما پالیدوم با استفاده از تیترهای کمیتی FTA-ABS ممکن است کمک به رد بیماری در موارد مبهم کند. باند الیگوکلونال با فعالیت بیماری ارتباط ندارد و ممکن است پس از درمان موفقیت آمیز پایدار بماند.

مننژیت ویروسی:

انترو ویروس‌ها (اکوویروس، کوکساکی ویروس، پولیوویروس) مسئول ۸۰% موارد بیماری می‌باشند و اوج بیماری آنها در آخر فصل تابستان است. تشخیص مننژیت ویروسی اکثراً یک موضوع (Exclusion) است. حساسیت کشت ویروسی CSF از حد بالای ۷۲% برای انتروویرس‌ها تا حد پائین ۵% برای هرپس سیمپلکس ویروس می‌باشد. از واکنش زنجیره پلیمراز ترانسکریپتاز معکوس (Rt-PCR) برای تشخیص عامل اتیولوژیک اختصاصی در مننژیت آسپتیک استفاده می‌شود. در مطالعات اپیدمیولوژیک از روش‌های سرولوژی استفاده می‌شود. ذرات ویروسی (سیتومگالوویروس، HSV) بندرت در CSF ممکن است دیده شوند و ممکن است با رنگ آمیزی ایمنی نشان داده شوند. استفاده از PCR در CSF بصورت رایج در تشخیص اولیه انسفالیت HSV صورت می‌گیرد. منفی کاذب در بسیاری از مراحل اولیه و نیز نمونه‌های خون آلوده رخ می‌دهد.        ,PCR1 تا ۱۴ روز پس از شروع علائم منفی می‌شود. آزمایش سرولوژیک سرم و CSF جهت جستجوی آنتی HSV همراه با PCRتوصیه می‌شود. مدت و اهمیت بالینی تشخیصی HSV DNA در انسفالیت درمان شده روشن نمی‌باشد.

HIV:

ممکن است در بیماران HIVمثبت یا بیماران بدون علامت نورولوژیک تنوع وسیعی از تغییرات مشاهده شود که شامل پلئوسیتوز لنفوسیتیک، افزایش اندیس‌های IgGو باند الیگوکلونال می‌شود. تشخیص عفونت‌های فرصت طلب مهم‌ترین درخواست برای آزمایش CSF می‌باشد. عفونت‌های شدید قارچی ممکن است با وجود CSF طبیعی یا کمی غیر طبیعی دیده شوند.

مننژیت قارچی:

جوهر هندی یا رنگ آمیزی نیگروزین برای تشخیص هاله‌های کپسولی کریپتوکوکوس بکارمی‌روند    (شکل-۷). با چند بار LP حساسیت آن ۵۳-۲۵ درصد افزایش می‌یابد. البته تشخیص آنتی‌ژن کریپتوکوکوس با روش آگلوتیناسیون لاتکس جایگزین این رنگ‌ها شده است که حساسیت آن ۹۵-۶۰ درصد است. منفی کاذب ممکن است در اثر پدیده پروزون ایجاد شود که نیاز به تهیه رقت ۱ به ۱۰ می‌باشد. بیماری اولیه، عفونت داخل پارانشیمی، عفونت با واریانت‌های بدون کپسول کریپتوکوکوس نئوفورمنس و کمپلکس‌های ایمنی نیز ایجاد منفی کاذب و فاکتور روماتوئید و عفونت‌های کلبسیلا نیز ممکن است ایجاد مثبت کاذب کنند. حساسیت کشت حدود ۶۰% است و نیاز به مقادیر زیاد CSF (50-40 میلی‌لیتر) برای نتایج بهتر دارد و ممکن است رشد آن هفته‌ها طول بکشد.

مننژیت سلی:

تشخیص زود هنگام این بیماری مشکل است. در بیماران مشکوک و یا دارای علائم بالینی، درمان تجربی باید شروع شود. حساسیت رنگ آمیزی اسیدفاست تنها ۱۲-۱۰ درصد می‌باشد و با رنگ فلورسنت رودامین اصلاح می‌شود. رنگ فلورسنت باید با یک رنگ آمیزی اسیدفاست تائید شود که می‌تواند روی همان لام صورت پذیرد. با مقدار زیاد CSF برای کشت حداکثر حساسیت ۹۰-۷۵ درصد می‌باشد.

فعالیت آدنوزین دآمیناز در مننژیت سلی مشخصاً بیشتر از انواع مننژیت‌ها و اختلالات CNS است.

PCR برای تشخیص توالی‌های اختصاصی DNA مایکوباکتریوم توبرکولوزیس اجازه تشخیص سریع این نوع مننژیت را می‌دهد. بیمارانی که بطور تجربی درمان شده‌اند نیز با این روش تشخیص داده می‌شوند.

مننگو انسفالیت اولیه آمیبی:

این بیماری نادر توسط آمیب‌های دارای زندگی آزاد مانند نگلریا فولری یا گونه‌های آکانتاموبا ایجاد می‌شود. نگلریا بیشتر سبب پاسخ حاد التهابی می‌شود، در حالیکه آکانتاموبا اغلب یک مننژیت گرانولوماتوز می‌دهد. تروفوزوئیت‌های متحرک نگلریا با میکروسکپ نوری یا فاز کنتراست در نمونه‌های مرطوب مستقیم ممکن است دیده شوند که تشخیص را تسریع می‌کند. ارگانیسم‌های سالم و تجزیه شده در رنگ آمیزی رسوب CSF با رنگ رایت و گیمسا تشخیص داده می‌شوند اما باید از ماکروفاژها متمایز شوند (شکل-۸). رنگ آمیزی آکریدین نارنجی کمک به افتراق آمیب (قرمز آجری) از لکوسیت‌ها (سبز روشن) می‌کند.

مننژیت آسپتیک چیست؟

مننژیتی است با افزایش سلول بویژه لنفوسیت‌ها در CSF که در کشت معمولی آن هیچگونه عاملی رشد نمی‌کند. عوامل ایجاد کننده آن عبارتند از:

۱- درمان ناقص باکتری‌های چرکزا

۲- باکتری‌های غیر معمول غیر چرکزا

۳- عفونت‌های غیر باکتریال مانند ویروسی، قارچی، آمیبی و انگلی

۴- عفونت‌های غیر مننژی مانند انسفالیت، آبسه مغزی یا پارامننژیال

۵- علل غیر عفونی مانند کارسینوماتوز، شیمیایی (شامل داروها)، بیماری‌های کلاژن، هماتومای زیر سخت شامه‌ای مزمن یا کیست‌ها

درمان:

اگر عامل میکربی شناخته شود داروهای انتخابی درجدول-۱ لیست شده است و در صورتیکه عامل آن مشخص نشود، دارو درمانی با علت بالینی مشکوک (جدول-۱) انتخاب می‌گردد و معمولاً یک داروی نسل سوم سفالوسپورین برای عامل ناشناخته داده می‌شود به استثناء:

۱- عفونت در ارتباط با شانت CSF، معمولاً ابتدا ونکومایسین استفاده می‌شود.

۲- بیماران با تضعیف ایمنی نیاز به بررسی فوری اختصاصی (مانند آنتی‌ژن کریپتوکوکوس) دارند. درمان با آمفوتریسین و فلوکونازول و یا سولفاس و پریمتامین آغاز می‌شود.

۳- درمان نوزادان معمولاً جنتامایسین و یا آمپی‌سیلین تا مشخص شدن عامل بیماری می‌باشد.

۴- عفونت پس از جراحی داروی فلوکساسیلین یا ونکومایسین علاوه بر سفتریاکسون برای پوشش بهتر ضد استافیلوککی داده می‌شود.

یافته‌های CSF در مننژیت

نوع مننژیت فشار ابتدایی CSF تعداد گلبول سفید درLµ پروتئینmg/dL گلوکزmg/dL تفسیر
باکتریال حاد معمولا ًبالا ۱۰۰۰۰-۱۰۰۰ یا بیشترPMNs<1000 ۱۰۰-۸۰ معمولاً کمتر از ۴۰ درمان نسبی ممکن است منجر به لنفوسیتوز شود اکثر ناهنجاری‌ها باقی می‌مانند.
ویروسی طبیعی تا بالای متوسط ۳۰۰-۵ لنفوسیت گاهی ۱۰۰۰<PMNs در ۳۶-۲۴ ساعت اول ممکن است غالب باشند. ۱۰۰-۳۰ طبیعی کاهش گلوکز در ۲۵% موارد اوریون و برخی از HSV دیده می‌شود.
قارچی بالا ۴۰۰- ۴۰ لنفوسیت یاPMNs ائوزینوفیلی در کوکسیدیوئیدز ۳۰۰-۵۰متوسط ۱۰۰ کاهش نوتروفیلیک، پلئوسیتوز بیشتر شایع است یا شکل‌های میسلیال قارچی
سلی افزایش، با انسداد نخاعی کاهش ۶۰۰-۱۰۰ یا تا ۱۲۰۰ مخلوط یا لنفوسیتوز، اغلب PMNs بطور زودرس یا متوسط۵۰۰ ۳۰۰-۵۰ بطور مشخص افزایش با انسداد نخاعی کاهش کمتر از ۴۵ در بسیاری از نمونه‌ها یافته‌ها بسته به مرحله بالینی مختلفند
سیفلیس حاد بالا منوسیتیک نادر متوسط۵۰، لنفوسیتیک بندرت نوتروفیلیک افزایش معمولاً نه بیشتر از ۱۰۰ طبیعی تا ۱۵% با پارامترهای طبیعی CSF
آمیبی(نگلریا) بالا افزایش ملایم تا چرکی زیاد(۲۰۰۰<)PMNs400-5 افزایش ممکن است تا ۱۰۰۰ برسد. کاهش RBCها و خونریزی نکروز مغزی را پیشنهاد می‌کنند.
بیماری لایم(یافته‌های مرحله ۲) بالا لنفوسیت‌ها غالبند (۴۰۰-۵) طبیعی تا افزایش بیش از ۳۰۰ طبیعی تا کاهش CSF در مرحله ۱ و ۲ عفونت‌ها طبیعی است.
کارسینوماتوز طبیعی یا بالا صفر تا ۱۰۰، لنفوسیت‌ها غالبند. تعدادی سلول توموری ممکن است دیده شود. معمولاً افزایش، اکثر ۵۰۰ کاهش در بیشتر موارد نوتروفیلیک مشخص، پلئوشسیتوز ممکن است در تومورهای نکروتیک بزرگ دیده شود.

تست‌های تائیدی:

نوع عامل بیماری با یافته‌های فوق‌الذکر پیشنهاد می‌شود و آزمایش LP اورژانس (جهت شمارش سلول، رنگ آمیزی گرم و کشت، تست‌های آنتی‌ژن و PCR مقادیر گلوکز و پروتئین) برای تأئید می‌باشد. تست‌های تائیدی عبارتند از:

o تعداد سلول بالای ۱۵۰۰ با ۶۰% نوتروفیل، مننژیت باکتریال را گوشزد می‌کند و زیر ۱۰۰۰ سلول با کمتر از ۱۰% نوتروفیل نشان دهنده مننژیت ویروسی یا درمان ناقص مننژیت باکتریال می‌باشد.

o رنگ آمیزی گرم از CSF سانتریفیوژ شده ارگانیسم را نشان می‌دهد. ۸۰% بیماران با مننژیت باکتریال درمان نشده نتیجه مثبت دارند و همراه تشخیص آنتی‌ژنی و PCR اختصاصی می‌باشد.

o کشت شامل شکلات آگار برای هموفیلوس حساسیت دارد و اگر رنگ آمیزی گرم نشان ندهد سودمند است.

o پروتئین بالا و قند پائین در مننژیت باکتریال دیده می‌شود. کشت خون و کشت‌های دیگر بستگی به کلیدهای بالینی و شرایط اختصاصی دارد. اگر گرفتاری نورولوژیک متمرکز مانند آبسه وجود داشت تصویربرداری با CT اسکن یا MRI ضروری است. رنگ آمیزی‌های اختصاصی و آزمایشات سرولوژیک برای عوامل بیماریزای اختصاصی لازمند.

اگر پس از اولین نمونه LP آنتی بیوتیک غیر اختصاصی داده نشود و حال بیمار بدتر شود، تکرار LP در

۱۲-۶ ساعت ضروری است.