معماری
سونو NT

غربالگری سلامت جنین در سه ماهه اول بارداری

تست غربالگری جنین،سه ماهه اول غربالگری،سونوگرافی ان تی،فاکتور ریسک جنین و سونوگرافی NT،آزمایش غربالگری بارداری،تست PAPP A

بین تست‌های غربالگری و تشخیصی تفاوت بسیاری وجود دارد؛ غربالگری یک بیماری به معنی تشخیص آن بیماری نیست بلکه به افرادی که با روش غربالگری ریسک بالایی دارند، انجام غربالگری مجدد، تست‌های تشخیصی یا اقدامات پیشگیرانه توصیه می‌شود. تست‌های تشخیصی ممکن است خطرناک و پرهزینه باشند پس غربالگری کمک می‌کند که این تست‌ها به افراد خاصی که در معرض خطر بیشتری هستند، محدود شود.

غربالگری قبل از تولد هم‌اکنون در بسیاری از کشورها در حال انجام است. اختلالاتی که عموماً مورد غربالگری قرار می‌گیرند شامل نقص‌های لوله عصبی همچون آننسفالی و اسپینا بایفیدا، اختلالات کروموزومی همچون تریزومی‌ها (سندروم‌های داون، ادوارد و پاتو) و اختلالات ساختاری است. در برخی از کشورها غربالگری اختلالات تک‌ژنی مانند سیستیک فیبروزیس و سندرم x شکننده، در حال انجام است و همچنین برخی از آن‌ها به شکل رو به گسترشی شروع به غربالگری وضعیت‌های مادری همچون پره‌اکلامسی کرده‌اند. در تمام این غربالگری‌ها از مارکرهای جنینی، مادری و یا هر دو استفاده می‌شود.

شاید اولین مثال غربالگری قبل از تولد، استفاده از مارکر آلفافیتوپروتئین (AFP) در سرم مادری در سه‌ماهه دوم بارداری برای شناسایی زنان باردار با ریسک بالا برای آننسفالی و اسپینا بایفیدا باشد.

یک تفاوت مهم تشخیصی بین اسپینا بایفیدا نوع باز و نوع بسته وجود دارد؛”باز” به معنای این است که بافت عصبی آشکار است یا زخم به‌وسیله یک غشای شفاف نازک پوشیده شده است و “بسته” به این معنا است که بافت عصبی به‌وسیله یک پوست یا یک غشای کدر ضخیم پوشیده شده است.

 

آننسفالی
فرد مبتلا به آننسفالی و فرد سالم

اسپینا
اسپینا بایفیدا نوع باز

آنوپلوئیدی‌ها علت اصلی مرگ قبل از تولد و نقص‌های دوران کودکی هستند، بنابراین تشخیص اختلالات کروموزومی مهم‌ترین اندیکاسیون برای تشخیص تهاجمی قبل از تولد است. تست‌های تهاجمی، آمنیوسنتز و CVS خطر سقط‌جنین را به دنبال دارند، در نتیجه این تست‌ها فقط برای افراد با ریسک بالا انجام می‌شوند.

سندرم داون یا تریزومی ۲۱ شایع‌ترین علت ژنتیکی عقب‌ماندگی ذهنی و ناهنجاری کروموزومی در تولدهای زنده است. میزان بروز این سندرم حدود ۱ به ۶۵۰ است. بیش از ۸۰ نوع علائم و عوارض در این سندرم مشاهده می‌شود. شاخص شناسایی اولیه این بیماران شامل عقب‌ماندگی ذهنی خفیف تا متوسط، عقب‌ماندگی رشد فیزیکی به‌علاوه مشخصات ویژه ظاهری ازجمله صورت صاف و پهن، زبان بزرگ، پل بینی پهن، چانه کوچک، شیار کف دست، گردن کوتاه و چشم‌های مغولی می‌باشد. ازجمله مهم‌ترین عوارض این سندرم بیماری مادرزادی قلبی، آترزی یا تنگی دوازدهه، هیپوتونی یا شلی عضلانی، نقایص سیستم ایمنی، افزایش خطر بروز لوکمی و بیماری آلزایمر است. به علت شیوع بالای این بیماری، یکی از اهداف اصلی غربالگری‌های دوران بارداری از ابتدا تا اکنون، شناسایی جنین‌های مبتلا به این سندرم، با نرخ تشخیص بالاتر و مثبت کاذب کمتر، بوده است.

در دهه ۱۹۷۰ مهم‌ترین متد غربالگری آنوپلوئیدی‌ها، سن مادر بود. در آن زمان در کشورهای توسعه‌یافته، حدود ۵ درصد زنان باردار بالای ۳۵ سال بودند و این گروه ۳۰ درصد جنین‌های مبتلا به تریزومی ۲۱ را دربرداشتند. امروزه نسبت به گذشته سن بارداری افزایش محسوسی پیدا کرده است و حدود ۲۰ درصد زنان باردار را زنان بالای ۳۵ سال تشکیل می‌دهند و این گروه ۵۰ درصد کل جنین‌های مبتلا به تریزومی ۲۱ را دربردارند.

در دهه ۱۹۸۰ متد غربالگری بر مبنای سن مادر، مارکرهای بیوشیمیایی سرم مادر و بررسی اولتراسونوگرافی پیشرفته در سه‌ماهه دوم بود.

در دهه ۱۹۹۰، تأکیدها به سمت غربالگری سه‌ماهه اول شیفت پیدا کرد زیرا مشخص شد که اکثر جنین‌های مبتلا به آنوپلوئیدی‌ها می‌توانند به‌وسیله ترکیب سن مادر، اندازه‌گیری ضخامت NT (Nuchal translucency) و سطح سرمی مارکرهای بیوشیمیایی bHCG (هورمون گونادوتروپین کوریونیک انسانی) و PAPP-A (پروتئین پلاسمایی وابسته به بارداری A) شناسایی شوند (شکل ۲). در سال‌های بعد چندین مارکر سونوگرافی در سه‌ماهه اول شناسایی شد که نرخ تشخیص آنوپلوئیدی‌ها را افزایش و نرخ مثبت کاذب را کاهش می‌دادند. در ارزیابی ریسک نهایی، برخی فاکتورهای دیگر دخیل هستند، چون سطح سرمی آنالیت‌های بیوشیمیایی خون را تحت تأثیر قرار می‌دهند از جمله، سن مادر، وزن مادر، نژاد، سیگاری بودن، دیابت، تعداد جنین‌ها و لقاح مصنوعی یا IVF.

غربالگری سه‌ماهه اول نسبت به سه‌ماهه دوم دارای مزایایی است؛ نرخ تشخیص غربالگری سه‌ماهه اول بالاتر از سه‌ماهه دوم است. این تست‌ها امکان تشخیص زودتر بیماری را فراهم کرده و در نتیجه اضطراب خانواده کمتر می‌شود. همچنین در صورت نیاز، سقط راحت‌تر و ایمن‌تر انجام می‌گردد. همچنین می‌تواند دیگر ناهنجاری‌های کروموزومی به‌جز سندرم داون را شناسایی نماید. این تست‌ها به‌عنوان مارکرهای غیراختصاصی دیگر اختلالات همچون اختلالات قلبی عمل می‌کنند.

غربالگری سه‌ماهه اول نسبت به سه‌ماهه دوم دارای معایبی است؛ برای شناسایی نقص‌های لوله عصبی (NTD) بیمار باید مجدداً از هفته ۱۵ به بعد، به آزمایشگاه مراجعه کرده و تست آلفافیتوپروتئین را انجام دهد و یا در هفته ۲۲-۱۸، به سونوگرافی مراجعه کرده و آنومالی اسکن انجام دهد. بسیاری از حاملگی‌های غیرطبیعی خودبه‌خود سقط می‌شوند. میزان مرگ جنین بین هفته ۱۲ و ترم، در حدود ۳۰ درصد برای تریزومی ۲۱ و ۸۰ درصد برای تریزومی ۱۸ و ۱۳ است، درحالی‌که میزان مرگ جنین در یوپلوئیدی‌ها تنها ۱ تا ۲ درصد است، در نتیجه ریسک تریزومی‌ها با افزایش هفته بارداری کاهش می‌یابد، درحالی‌که زن باردار با داشتن نتیجه زودهنگام و مثبت غربالگری مجبور می‌شود برای این جنین که احتمال سقط خودبخودی آن وجود دارد تصمیم‌گیری کرده و مثلاً تصمیم به ختم حاملگی بگیرد.

تعدادی پروتئین در گردش خون مادر باردار یافت شده است؛ بسیاری از این پروتئین‌ها به‌وسیله جفت ساخته می‌شوند. برخی از این پروتئین‌ها در سرم مادران باردار با جنین مبتلا نسبت به بارداری‌های سالم، تفاوت غلظت دارند. کشف این تفاوت جزئی، اساس استفاده آن‌ها در پروتکل‌های غربالگری است. سطح این پروتئین‌ها در طول بارداری تغییر می‌کند، بنابراین برای تفسیر نتایج باید هفته دقیق بارداری مشخص باشد، همچنین کارایی این پروتئین‌ها با هفته بارداری تغییر می‌کند؛ به‌عنوان‌مثال تفاوت در سطح پروتئین بین مادر با جنین سالم و مادر با جنین مبتلا ممکن است در سه‌ماهه اول یا سه‌ماهه دوم بیشتر باشد.

مارکر بیوشیمیایی PAPP-A توسط جفت تولید می‌شود و باعث افزایش زیست‌دسترسی فاکتور رشد شبه‌انسولین (IGF) می‌شود. فاکتور رشد شبه‌انسولین، تهاجم تروفوبلاست را واسطه‌گری کرده و همچنین انتقال گلوکز و اسیدآمینه در جفت را تنظیم می‌نماید. مارکر PAPP-A همچنین در سلول‌های گرانول تخمدان، در بافت‌های غیرجنسی مثل استئوبلاست و سلول‌های ماهیچه صاف مجاری بیان می‌شود.

مارکر PAPP-A گلیکوپروتئینی به شکل همودیمر و با دو پیوند دی‌سولفیدی است. این پروتئین به ابرخانواده متالوپروتئیــــنازها تعـــلق دارد و در گـــردش خون به شکل آزاد یا به شکل هتروتترادایمری با Pro MBP یا ptotien Proform of eosinophil major basic تشکیل PAPP-A/pro MBP با وزن مولکولی حدود ۵۰۰ کیلو دالتون را می‌دهند) شکل ۳). جایگاه ژنی PAPP-A در موقعیت ۹q33.1 است. در دوران بارداری، PAPP-A و Pro MBP به مقدار فراوان از جفت ترشح می‌شوند اما سلول‌های ترشح‌کننـــــده آن‌ها متفاوت هستند. در حدود ۹۹ درصد از PAPP-A با Pro MBP پیوند کوالانسی دارد. فاکتور proMBP به‌عنوان اینهیبیتور برای فعالیت پروتئولیتیک PAPP-A عمل می‌کند.

سوبسترای PAPP-A شامل پروتئین اتصالی IGFBP (Insulin like growth factor binding protein) است که نقش آن مهار فعالیت بیولوژیکی IGF است.

پروتئین PAPP-A به‌عنوان پروتئاز برای IGFBP عمل می‌کند؛ یعنی به آزادسازی IGF از پروتئین‌های اتصالی کمک کرده و درنتیجه IGF می‌تواند با رسپتورهای سلولی به شکل اتوکرین و یا پاراکرین برهمکنش داشته باشد (شکل ۴). به نظر می‌رسد IGF نقش مهمی در تهاجم تروفوبلاست و رشد جفت داشته باشد.

در بارداری طبیعی غلظت PAPP-A با افزایش هفته بارداری افزایش می‌یابد و در سه‌ماهه اول بارداری، به‌طور متوسط هر ۴-۳ روز غلظت آن دو برابر می‌شود و سپس تا زمان زایمان به افزایش سطح خود ادامه می‌دهد.

PAPP A

منحنی ۱: افزایش غلظت PAPP-A با افزایش هفته بارداری

 

افزایش سریع PAPP-A در طول سه‌ماهه اول باعث می‌شود که تفسیر مقادیر بدست‌آمده بسیار وابسته به هفته بارداری باشد. معمولاً برای مقایسه مقادیر از MOM یا Multiple of median استفاده می‌شود. مقادیر MOM از تقسیم سطح سرمی مارکر در فرد موردنظر، بر میانگین سطح آن مارکر در کل جمعیت، در همان هفته بارداری و در همان آزمایشگاه، به دست می‌آید. این امر به ما کمک می‌کند مارکرهایی که غلظت آن‌ها بر اساس هفته بارداری تغییر می‌کند را به‌خوبی ارزیابی کنیم. همچنین اجازه مقایسه نتایج بین آزمایشگاه‌های متفاوت را به ما می‌دهد.

کاهش سطح PAPP-A با عملکرد غیرطبیعی جفت مرتبط است که اساس غربالگری سه‌ماهه اول می‌باشد. این کاهش سطح در آنوپلوئیدی‌ها مشاهده می‌شود. گزارش شده است که PAPP-A با وزن هنگام تولد نوزاد مرتبط است. دیگر اختلالاتی که می‌تواند با کاهش سطح PAPP-A همراه باشد شامل، زایمان زودرس، هایپرتانسیون بارداری و هایپرتانسیون بارداری همراه با پروتئینوری است. مطالعات نشان داده است که کاهش سطح IGF2 ناشی از کاهش سطح سرمی PAPP-A، می‌تواند یکی از دلایل سقط خودبه‌خودی در این زنان باشد. کاهش سطح سرمی PAPP-A ناشی از کاهش تولید آن از جفت نیست بلکه می‌تواند ناشی از تغییرات بعد از ترجمه، تغییر مکانیزم آزادسازی و یا تغییر در پایداری پروتئین ترشحی باشد.

سطح PAPP-A در بارداری‌های دوقلو نسبت به بارداری‌های تک‌قلو خیلی بالاتر است. برای افزایش PAPP-A در سه‌ماهه اول هیچ پی‌آمدی گزارش نشده است.

هورمون گونادوتروپین کوریونیک انسانی (HCG) یک گلیکوپروتئین با وزن مولکولی ۳۹۵۰۰ دالتون است که از جفت ترشح شده و در دوران بارداری در سرم و ادرار فرد باردار مشاهده می‌شود. در سال ۱۹۸۷ افزایش سطح این هورمون در بارداری‌های همراه با سندرم داون گزارش شد و از آن زمان به بعد این هورمون جزء برنامه غربالگری قرار گرفت. هورمون HCG نقش‌های متفاوتی در جفت، رحم و عملکرد جنینی، برای آغاز و ابقای بارداری دارد، ازجمله تقسیم میتوز، تمایز اندومتریوم، سرکوب سیستم ایمنی مادر، تغییر مورفولوژی رحم و تنظیم انتقال سیگنال در اندومتریوم.

دو ساب‌یونیت آلفا و بتا با پیوند غیرکوالانسی به یکدیگر لینک شده‌اند تا HCG را تشکیل دهند (شکل ۵). ساب‌یونیت بتا از ۱۴۵ اسیدآمینه با ۶ پل دی‌سولفیدی و ساب‌یونیت آلفا از ۹۲ اسیدآمینه با ۵ پل دی‌سولفیدی تشکیل شده است. ساب‌یونیت آلفا در سه هورمون دیگر FSH، LH و TSH مشابه است اما ساب‌یونیت بتا مختص هورمون HCG است و آن را از دیگر هورمون‌های گلیکوپروتئینی متمایز می‌کند.

 

سطح سرمی هورمون HCG در هفته ۱۰-۸ بارداری به پیک خود می‌رسد و سپس به‌تدریج افــت کرده و در هفته ۲۰-۱۸ به حالت مسطح درمی‌آید و تا زمان زایمان تقریباً ثابت باقی می‌ماند (منحنی ۲). مطالعات نشان داده است که علت اصلی افزایش HCG در خون مادر، افزایش تولید و ترشح آن از جفت است.

نمودار هورمون بارداری
منحنی ۲: تغییرات سطح سرمی هورمون‌های HCG و Free βHCG با افزایش هفته بارداری

 

در بارداری‌های همراه با تریزومی ۲۱، سطح سرمی Free βHCG در خون مادر حدود ۲ برابر و سطح PAPP-A در حدود نصف بارداری‌های یوپلوئید است.

در تریزومی ۱۸ و ۱۳، سطح Free βHCG و PAPP-A کاهش می‌یابد. در تریزومی ۱۳ برخلاف تریزومی ۲۱ و ۱۸، تاکیکاردی وجود دارد که در آن ۸۵ درصد جنین‌های مبتلا، ضربان قلب بالاتر از ۹۵ درصد جنین‌های یوپلوئید دارند.

در آنومالی‌های کروموزومی X، سطح سرمی Free βHCG طبیعی و سطح PAPP-A کاهش می‌یابد.

در تریپلوئیدیdiandric ، سطح Free βHCG افزایش چشمگیری دارد درحالی‌که کاهش PAPP-A ملایم است.

در تریپلوئیدیDigynic ، کاهش چشمگیر Free βHCG و PAPP-A مشاهده می‌شود.

ارزیابی آنالیت‌های بیوشیمیایی با استفاده از تکنولوژی جدید هم‌اکنون اتوماتیک، سریع، دقیق و تکرارپذیر است. برای حصول نتایج بهتر، فاز قبل از آنالیز بسیار تأثیرگذار است. جداسازی سرم باید در اسرع وقت صورت گرفته و سرم در جای خنک قرار گیرد. افزایش سطح Free βHCG در موارد نگهداری طولانی سرم، نگهداری در دمای نامناسب و عدم جداسازی سرم از خون تام، مشاهده می‌شود که علت آن، آزادسازی فرم آزاد HCG از HCG کامل یا Intact است. به نظر می‌رسد که PAPP-A پروتئینی پایدار باشد و عوامل محیطی اثر کمتری روی این پروتئین داشته باشد.

در سال ۱۸۶۶، لنگدون داون گزارش کرد که در افراد مبتلا به تریزومی ۲۱ (اختلالی که به نام خود این فرد نام‌گذاری شد)، پوست بیمار به نظر بزرگ‌تر از بدن او است. در دهه ۱۹۹۰ بیان شد که این پوست اضافه ممکن است باعث افزایش تجمع زیرپوستی مایع پشت گردن جنین (شکل ۶( باشد که تحت عنوان NT در سه‌ماهه اول جنینی در سونوگرافی قابل‌مشاهده است.
سونو NT

شکل ۶: مقایسه NT طبیعی و NT افزایش‌یافته

 

ضخامت NT مهم‌ترین مارکر سونوگرافی در غربالگری سه‌ماهه اول بارداری است. زمان بهینه برای اندازه‌گیری آن، هفته ۱۱ تا پایان هفته ۱۳ است. اندازه‌گیری NT نیاز به یک سونوگرافیست متبحر دارد. کیفیت و بزرگنمایی عکس باید قابل‌قبول بوده و موقعیت جنین مطلوب باشد. مقدار NT با افزایش CRL (Crown rump length) یا فاصله سر تا انتهای بدن جنین (شکل ۷)، افزایش می‌یابد. بنابراین هفته بارداری در مقدار NT مؤثر است (افزایش حدوداً ۱۷ درصد در هر هفته).

غربالگری جنین
شکل ۷: CRL فاصله سر تا انتهای باسن جنین است. برای ارزیابی مقدار NT، باید CRL جنین مشخص باشد.

 

اغلب جنین‌های مبتلا به سندرم داون نسبت به جنین‌های سالم، افزایش NT دارند. مقدار NT غیرطبیعی در سه‌ماهه اول می‌تواند مربوط به طیف وسیعی از اختلالات قلبی، ریوی، سیستم لنفاوی و ناهنجاری‌های اسکلتی باشد. همچنین افزایش NT می‌تواند با سقط‌جنین و کاریوتایپ غیرطبیعی همراه باشد.

علاوه بر NT، مارکرهای ویژه و حساس دیگری برای غربالگری وجود دارد؛ ازجمله غیبت استخوان بینی، جریان غیرطبیعی داکتوس ونوس (DV) و نارسایی دریچه سه‌لختی. ارزیابی هر یک از این مارکرهای سونوگرافی می‌تواند کارایی غربالگری را با افزایش نرخ تشخیص و کاهش مثبت کاذب بهبود بخشد.

نرخ تشخیص غربالگری سه‌ماهه دوم نسبت به غربالگری بر اساس سن مادر به‌تنهایی، بیشتر است. برای تریزومی ۲۱، با مثبت کاذب ۵ درصد، نرخ تشخیص از ۳۰ درصد برای غربالگری با سن مادر به‌تنهایی، به ۶۰ تا ۶۵ درصد با ترکیب سن مادر و AFP و βHCG (دابل تست سه‌ماهه دوم)، ۶۵ تا ۷۰ درصد با افزودن uE3 یا استریول غیرکونژوگه (تریپل تست) و ۷۰ تا ۷۵ درصد با افزودن اینهیبین A (کواد تست) رسید.

جدول سونو

جدول ۱: مقایسه نرخ تشخیص و مثبت کاذب انواع مختلف غربالگری در سه‌ماهه اول و دوم بارداری

 

غربالگری تریزومی ۲۱ در سه‌ماهه اول بر اساس سن مادر و مارکرهای بیوشیمیایی free HCG و PAPP-A (دابل تست سه‌ماهه اول)، نرخ تشخیص حدود ۶۵ درصد با مثبت کاذب ۵ درصد است. تفاوت بین PAPP-A فرد یوپلوئید و فرد تریزومی، در هفته پایین‌تر، بیشتر از هفته بالاتر، است. تفاوت بین free βHCG فرد یوپلوئید و فرد تریزومی، در هفته بالاتر بیشتر از هفته پایین‌تر است. اما درمجموع با در نظر گرفتن هر دو مارکر، بزرگی تفاوت، در هفته پایین‌تر بارداری بیشتر از هفته بالاتر بارداری است پس کارایی این غربالگری در هفته ۱۰-۹ بارداری بیشتر از هفته ۱۳ است.

به کمک NT و سن مادر به‌تنهایی می‌توان تا حدود ۸۰ درصد از بارداری‌های همراه با تریزومی را تشخیص داد. غربالگری ترکیبی شامل بررسی سن مادر، مارکرهای بیوشیمیایی و NT است که نرخ تشخیص را تا حدود ۹۰ درصد افزایش می‌دهد. کارایی غربالگری ترکیبی در هفته ۱۱ بیشتر از هفته ۱۳ است.

استراتژی‌های متفاوتی برای انجام غربالگری ترکیبی در سه‌ماهه اول بارداری وجود دارد. یک روش این است که سونوگرافی، تست‌های بیوشیمیایی و همچنین مشاوره، در یک روز و در یک مرکز انجام شود. با این روش تنها یک‌بار حضور بیمار برای ارزیابی ریسک و مشاوره کافی است (OSCAR: one-stop clinics for assessment of risk). این روش از وقتی مطرح شد که دستگاه‌ها با دقت و تکرارپذیری بالا می‌توانند جواب آزمایش را در عرض ۳۰ دقیقه بعد از نمونه‌گیری بدهند. زمان مناسب برای OSCAR، هفته ۱۲ بارداری است، زیرا هدف از غربالگری تنها تریزومی ۲۱ نیست بلکه تعداد رو به افزایشی از ناهنجاری‌های جنینی می‌توانند غربالگری شوند و توانایی برای مشاهده آناتومی جنین در هفته ۱۲ بهترین حالت است. نرخ تشخیص برای تریزومی ۲۱ برابر ۹۰ درصد با مثبت کاذب ۵ درصد است.

یک استراتژی دیگر برای غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول این است که تست بیوشیمیایی و اولتراسوند در دو مرحله جدا انجام شوند. تست بیوشیمیایی در هفته ۹ تا ۱۰ و سونوگرافی در هفته ۱۲٫ تخمین زده شده است که این رویکرد می‌تواند نرخ تشخیص را از ۹۰ درصد به ۹۳ تا ۹۴ درصد افزایش دهد.

استراتژی سوم توصیه می‌کند که زمان انجام سونوگرافی در هفته ۱۲ باشد و کارایی تست‌های بیوشیمیایی با انجام PAPP-A در هفته ۹ و Free βHCG در هفته ۱۲ یا حتی دیرتر، بهینه شود. به‌این‌ترتیب نرخ تشخیص به ۹۵ درصد خواهد رسید.

در استراتژی‌های غربالگری چندمرحله‌ای افزایش بالقوه نرخ تشخیص وجود دارد، درحالی‌که افزایش تعداد مراحل ممکن است برای بیمار ناخوشایند باشد.

سه روش برای افزودن تست‌های بیوشیمیایی سه‌ماهه دوم با هدف بهبود غربالگری ترکیبی سه‌ماهه اول، پیشنهاد شده است:

روش اول یک تست جامع یا Integrated است که در آن همه بیماران NT و PAPP-A را در سه‌ماهه اول و تست کوادمارکر (AFP، uE3، Free bHCG و Inhibin A) را در سه‌ماهه دوم انجام می‌دهند. نتیجه نهایتاً به‌صورت یک جواب کامل به بیمار داده می‌شود و افراد با ریسک بالا در سه‌ماهه دوم آمنیوسنتز انجام می‌دهند.

روش دوم غربالگری Sequencial است که در آن همه افراد در مرحله اول NT و PAPP-A و Free βHCG را انجام می‌دهند و افراد با ریسک مثبت CVS انجام می‌دهند و بقیه افراد در سه‌ماهه دوم تست کوادمارکر را انجام می‌دهند و اگر نتیجه ریسک جامع بالا بود بیماران در سه‌ماهه دوم آمنیوسنتز انجام می‌دهند.

روش سوم یا غربالگری contingent، شبیه غربالگری Sequential است با این تفاوت که تست بیوشیمیایی سه‌ماهه دوم تنها برای افرادی انجام می‌شود که غربالگری سه‌ماهه اول آن‌ها با ریسک متوسط بوده است. کارایی تخمینی این سه روش مشابه با نرخ تشخیص ۹۰ تا ۹۴ درصد با مثبت کاذب حدود ۵ درصد است. روش Contingent از این نظر ارجحیت دارد که انجام تست‌های سه‌ماهه دوم برای حدود ۷۵ تا ۸۰ درصد بیماران ضرورت ندارد.

برخی مطالعات، غربالگری سه‌ماهه اول و اسکن در سه‌ماهه دوم را توصیه می‌کنند. در اسکن سه‌ماهه دوم، هر اختلال کروموزومی الگوی ناهنجاری قابل‌تشخیص مربوط به خود را دارد؛ به‌عنوان مثال تریزومی ۲۱، همراه با اختلالات قلبی، انسداد مجاری دئودنال، هیپوپلازی بینی، افزایش nuchal fold، هیدرونفروزیس، کوتاهی استخوان ران و بازو است. در تریوزمی ۱۸، سر توت‌فرنگی شکل، اختلالات قلبی، اگزومفالوس، اختلالات کلیوی، میلومننگوسل، کاهش رشد و کوتاهی دست و پا مشاهده می‌شود. در تریزومی ۱۳ میکروسفالی، ناهنجاری‌های صورت، اختلالات قلبی، اختلالات کلیوی، اگزومفالوس و غیره مشاهده می‌شود. اگر اسکن سه‌ماهه دوم ناهنجاری‌های ماژور را نشان داد، کاریوتایپ جنینی توصیه می‌شود. با کاریوتایپ ممکن است بتوان دلیل احتمالی و بنابراین ریسک رویداد مجدد را بیان کرد.

ناهنجاری‌های مینور جنینی یا soft markerها شایع هستند و معمولاً با معلولیت همراه نیستند مگر یک نقص کروموزومی وجود داشته باشد. کاریوتایپ همه حاملگی‌های همراه با این مارکرها، ازنظر خطر سقط و هزینه آن قابل‌تأمل است. بهتر است که این افراد به‌جای انجام کاریوتایپ، یک‌به‌یک مشاوره شده و ریسک فردی آن‌ها برای اختلالات کروموزومی تخمین زده شود، زیرا خطر تست‌های تهاجمی بالا است. ریسک فردی با توجه به ریسک اولیه برمبنای تست‌های بیوشیمیایی و مارکر NT، همراه با تأثیر ضریب احتمال آن مارکر یا ناهنجاری محاسبه می‌شود.

علیرغم تصور اولیه مبنی بر غیرقابل نفوذ بودن جفت، ترافیک دوطرفه‌ای میان جنین و مادر در دوران حاملگی وجود دارد. با توسعه روش‌های غیرتهاجمی تشخیص پیش از تولد، تلاش برای شناسایی سلول‌های جنینی در خون مادر آغاز شد. پس از آن مطالعات بسیاری در جهت جداسازی انواع سلول‌های جنینی هسته‌دار ازجمله سلول‌های اریتروسیتی هسته‌دار، گرانولوسیت‌ها، لنفوسیت‌ها و احتمالاً سلول‌های بنیادی مزانشیمال صورت گرفت.

به انواع مختلف اسیدهای نوکلئیک آزاد در پلاسما شامل، قطعات DNA ژنومی، DNA میتوکندریایی، DNA و mRNAهای ویروسی و همچنین انواع miRNA، اصطلاحاً Cell-free nucleic acid گفته می‌شود. بخش مهمی از این اسیدهای نوکلئیک آزاد در پلاسما را Cell-free DNA یا cfDNA تشکیل می‌دهد. اگرچه مکانیسم‌هایی که منجر به cfDNA در پلاسما می‌گردد به‌طور کامل شناخته نشده‌اند، اما به نظر می‌رسد منشأ cfDNA در پلاسمای افراد سالم، عمدتاً از آپاپتوز سلولی باشد. مطالعات نشان داده است که سلول‌های زنده نیز ممکن است به‌صورت فعال قطعات DNA را به درون پلاسما آزاد کنند. در بیماران، فرایندهای آپاپتوز و نکروز سلولی منشأ cfDNA می‌باشند.

در چندین مطالعه برای شناسایی آنوپلوئیدی‌ها، تست cell free DNA قبل از تست‌های تأییدی تهاجمی برای افراد با ریسک بالا انجام شده است. اساس این روش‌ها در تشخیص تریزومی ۲۱ که شاخص‌ترین اختلال آنوپلوئید است، به این صورت است که تعداد کپی‌های توالی خاصی از cfDNA مرتبط با کروموزوم ۲۱ در گردش خون فرد اندازه‌گیری شده و با مادر طبیعی مقایسه می‌شود. در صورت ابتلای جنین به تریزومی ۲۱، تعداد قطعات cfDNA مربوط به کروموزوم ۲۱ در خون مادر افزایش می‌یابد. از روش مشابهی برای شناسایی تریزومی ۱۸ و ۱۳ استفاده شده است. نتایج مطالعات نشان می‌دهد که این تست یک تست ثانویه غربالگری برای سندرم داون است و هنوز به‌عنوان تست تشخیصی تأییدی، جایگزین روش آمنیوسنتز نیست.

پاسخ دهید