معماری

NMP22، جایگزینی مناسب برای سیتولوژی ادرار در تشخیص و پیگیری کانسرهای مثانه

این روش تشخیصی در سال ۱۹۹۷ ارائه گردید و ترکیبی از سه آنتی بادی منوکلونال نشان‌دار می باشد. این تست به روش بررسی ایمنوفلورسانس نمونه توسط میکروسکوپ فلورسانت انجام می‌شود و نیازمند حضور سایتوپاتولوژیست جهت تفسیر تست است. دو آنتی‌بادی M344 و LDQ10 علیه موسین گلیکوپروتئین و یک آنتی بادی ۱۹A211 علیه CEA گلیکوزیله. این سه پروتئین در اغلب تومورهای مثانه بروز می‌یابند و در سطح سلولهای دفع شده در ادرار یافت می‌شوند. جایگاه تشخیصی آن در حال حاضر با توجه به حساسیت بیشتر نسبت به سیتولوژی ادرار و اختصاصیت کمتر، استفاده همزمان با سیتولوژی ادرار در پیگیری بیماران با سرطان مثانه است. در صورت استفاده همزمان این دو تست حساسیت تشخیصی در حد ۸۷% قابل دست یافتن است (۳۶). FDA نیز این تست را تنها به این منظور تایید کرده است و برعکس NMP22 نقشی در شناسایی تومورهای اولیه ندارد. از نقاط ضعف آن قیمت بالاتر، نیاز به آزمایشگاه تخصصی و نیروی آموزش دیده جهت تفسیر و مشکلات تخصصی در تفسیر داده ها در موارد خاص است. تمام این موارد تاییدی هستند به اولویت NMP22 نسبت به آن.
Urovison FISH
این تست برپایه هیبریدیزاسیون درجا و شناسایی ایمونوفلورسانت است. در این تست اختلالات کروموزومی اختصاصی سرطان مثانه شامل آنیوپلوئیدی کروموزومهای ۳، ۷، ۱۷ و ۲۱P9 بررسی می‌شود. این تست نسبت به NMP22 دارای حساسیت یکسان و اختصاصیت بیشتری است که از نظر تئوری باعث اولویت آن می‌شود (۳۷). از طرفی جواب مثبت کاذب بر اثر BCG درمانی و UTI و … در آن دیده نمی‌شود. با این حال جوابهای نا مشخص آن نسبت به سایر تستها بیشتر است.
در حال حاضر این تست تاییدیه FDA را جهت تشخیص اولیه و پیگیری بیماران دارد. اما در عمل قابل مقایسه با NMP22 نیست. چراکه بسیار گران است، نیاز به مراکز خاص تخصصی دارد و ۲ روز کاری برای تفسیر و نتیجه‌گیری نهایی لازم است. بر این اساس NMP22 با حساسیت یکسان و حاضر شدن جواب در عرض ۳۰ دقیقه در مطب پزشک کاربرد بسیار بیشتری دارد.
NMP22 bladderCheck در کلینیک
– این تست تنها تومور مارکر دارای تاییدیه FDA برای تشخیص اولیه سرطان مثانه است.
– به راحتی قابل تهیه است.
– بسیار ارزان است.
– بدون نیاز به نیروی تخصصی است و در مطب پزشک توسط پزشک یا هر فرد دیگری قابل انجام است و به جز مطالعه روش کار نیازی به آموزش خاصی ندارد.
– ناراحتی برای بیمار ایجاد نمی‌کند و تنها نیاز به ۴ قطره ادرار دارد.
– در کنار سیستوسکوپی در مطب قابل انجام است و نتیجه آن در عرض ۳۰ دقیقه حاضر و وضعیت بیمار با یک بار مراجعه روشن می‌شود.
– به همراه سیستوسکوپی باعث افزایش حساسیت آن می‌شود بطوریکه در صورت جواب منفی هر دو تست ۵/۹۹% وجود سرطان در بیمار منتفی است (شکل ۱).
– نسبت به سیتولوژی ۵/۴ برابر قدرت بیشتری در شناسایی تومورهای سطحی و ۵/۲ برابر قدرت بیشتری در شناسایی تومورهای مهاجم دارد.
– امکان شناسایی تومورهای سایر قسمتهای دستگاه ادراری را نیز دارد و در حال حاضر مطالعات برای بررسی استفاده از آن در شناسایی سرطانهای کلیه در دست انجامند.
با توجه به این شرایط این تست برای دو حالت کلینیکی زیر پیشنهاد شده است:
الف- تشخیص اولیه و غربالگری
ب – پیگیری بیماران تشخیص داده شده
الف- تشخیص اولیه و غربالگری
تشخیص زود هنگام سرطان مثانه مساله اساسی در درمان آن است. در آخرین مطالعه در این زمینه در سال ۲۰۱۰ نشان داده شد که تشخیص زود هنگام سرطان مثانه فارغ از grade و stage آن در افزایش طول عمر بیمار موثر است (۳۸). ۵۰% بیماران با تومور مهاجم به لایه عضلانی در طی ۲ سال از درمان اولیه، فارغ از نوع درمان دچار عود می‌شوند که قسمت اعظم در عرض ۵ سال از بین می‌روند. این حالت در مورد تومورهای سطحی صدق نمی‌کند. در عین حال درمان سرطانهای زود هنگام هزینه کمتر و روشهای سبک‌تری را می‌طلبد، بطوریکه هزینه آن ۶ برابر کمتر خواهد بود (۳۹ و ۴۰). در روشهای فعلی تشخیصی ۳۰% بیماران در مرحله مهاجم یافت می‌شوند که تنها درمانهای نگهدارنده در مورد آنها قابل اجرا است. از این رو ارائه یک برنامه غربالگری در مورد سرطان مثانه برای شناسایی زود هنگام آن ضروری به نظر می‌رسد.
NMP22 BladderCheck در حال حاضر برای غربالگری روی تمام افراد مطرح نیست، اما با در نظر گرفتن فاکتورهای خطر که نقش عمده‌ای در ایجاد سرطان مثانه دارند می‌توان از این تست به عنوان غربالگری در افراد در معرض خطر استفاده کرد. به عنوان مثال نشان داده شده است که این تست در یک مرد ۶۰ ساله دارای PPV در حد ۳۷% است؛ در حالی که همین مورد برای تست PSA که جهت غربالگری سرطان پروستات استفاده می‌شود، ۳۰% است (۴۱).
در سرطان سرویکس، با ۱۱۰۷۰ مورد جدید سالانه در آمریکا انجام تست غربالگری پاپ اسمیر – که از نظر تئوری با حساسیت در حد ۵۰% تست مناسبی جهت غربالگری نیست – توانسته است میزان مرگ ناشی از آن را از حدود ۳۰ در ۱۰۰۰۰۰ به کمتر از ۱۰ در ۱۰۰۰۰۰ برساند. این در حالی است که موارد جدید سرطان مثانه در حال حاضر ۱۷۵۸۰ مورد در سال در آمریکا برآورد می‌شود که اکثریت آنها عامل خطر شناخته شده دارند و تست NMP22 نیز از حساسیت مناسب برای غربالگری برخوردار است. فاکتور خطر اصلی شناخته شده برای سرطان مثانه سیگار است که در ۵۰% موارد سرطان مثانه دیده می‌شود. دومین عامل شناخته شده عوامل شغلی شامل مواجهه با آمینهای آروماتیک، هیدروکربنهای آروماتیک پلی سیکلیک، حلالهای کلرینه هستند که علت ۱۰% موارد سرطان مثانه هستند (۴۲ و ۴۳).
در حال حاضر با توجه به این موارد استفاده از NMP22 BladderCheck برای غربالگری در موارد زیر پیشنهاد می‌شود:
– هر فرد بالای ۴۰ سال با سابقه سیگار کشیدن (با یا بدون هماچوری)
– هماچوری میکروسکوپی و ماکروسکوپی بدون دلیل شناخته شده (مانند عفونت، سنگ و …)
– استفاده نامجاز از ضد دردها (فناستین و …)
– سابقه اشعه درمانی برای سرطانهای سرویکس، پروستات، کولون و تخمدان
– مواجهه شغلی
۱- کارکنان صنایع نفتی و پلاستیکی و رنگی ۲-آرایشگران ۳- نقاشان ۴- کارکنان آتش نشانی ۵- رانندگان
در کنار آن انجام تست NMP22 به جای سیتولوژی ادرار در هر موردی که سستیوسکوپی انجام می شود توصیه می‌گردد.
ب – پیگیری بیماران
در آخرین الگوریتم NCCN‌ در موارد تومورهای سطحی مثانه با گرید بالا و تومورهای مهاجم به زیر مخاط، برای پیگیری پس از درمان اولیه، علاوه بر استفاده از سیستوسکوپی و سیتولوژی ادرار، استفاده اختیاری از تومور مارکرها نیز مطرح شده است و استفاده از آنها در گروه ۲B‌ طبقه‌بندی شده است (بدین معنی که در بین اعضا توافق نظر در مورد مفید بودن استفاده از آن وجود دارد). براساس مطالعه تاییدی FDA با توجه به NPV تست NMP22 BladderCheck در حد ۵/۹۹% تکمیل سیتولوژی ادرار با انجام این تست توصیه می‌شود. ضمن اینکه انجام آن در مطب پزشک همراه با سیستوسکوپی امکان‌پذیر است.
یک مطالعه جالب در این زمینه مطالعه مادلون در سال ۲۰۱۰ بود. وی نشان داد که آگاهی از نتیجه NMP22 قبل از سیستوسکوپی توسط اورولوژیست می‌تواند در نتیجه سیستوسکوپی اثر داشته باشد. در این مطالعه بیماران تحت پیگیری بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند و در یک گروه قبل از سیستوسکوپی NMP22 انجام شد. از ۱۳۱ مورد با اطلاع قبلی از نتیجه NMP22، ۴۲ مورد عود یافت شد. درحالی که در بین ۱۲۰ مورد بدون انجام NMP22، تنها ۶ مورد عود یافت گردید.
از این رو پیشنهاد شده است که نتیجه تست NMP22 قبل از سیستوسکوپی می‌تواند آمار یافتن عود زودرس تومورهای مثانه را بهبود بخشد (۴۴).
رویکرد به نتایج سیستوسکوپی و NMP22 به صورت ترکیبی
نتایج ‌MNP22 و وسیستوسکوپی بر اساس شکل ۳ تفسیر می‌شوند. همانظور که در این شکل مشاهده می‌شود ترکیب نتیجه منفی هر دو تست با احتمال بسیار زیاد وجود بدخیمی را رد می‌کند که بهترین دست‌آورد در بیت تستهای فعلی به خصوص در پیگیری بیماران است. نکته مهم نحوه برخورد با موارد با نتیجه مثبت در تست ‌NMP22 و سیستوسکوپی منفی است. در این موارد بعد از رد دلایل مثبت کاذب باید به دنبال کانسرهای یافت نشده در سیستوسکوپی (بخصوص در انواع CIS) و در سایر نقاط دستگاه ادراری تناسلی بود.
نتیجه گیری و نکات کلیدی
– تست استاندارد طلایی تشخیص سرطان مثانه کماکان سیستوسکوپی است اما در ترکیب با NMP22 حساسیت تشخیصی بالا می‌رود.
– NMP22 BladderCheck بررسی تومور مارکری است که شیفت قابل توجهی در آمار تشخیص زودرس سرطان مثانه و بهبود کیفیت پیگیری بیماران با سرطان مثانه ایجاد می‌کند.
– NMP22 BladderCheck تنها تست از نوع POC دارای تاییدیه FDA جهت تشخیص اولیه و پیگیری بیماران با سرطان مثانه است.
– این تست باید با هر بار انجام سیستوسکوپی انجام شود.
– در هر مرحله و در هر grade سرطان مثانه این تست حساسیت بیشتری از سیتولوژی ادرار (که در حال حاضر بصورت تکمیلی با سیستوسکوپی انجام می شود) دارد.
– NMP22 BladderCheck 4 برابر حساسیت بیشتر از سیتولوژی با نصف قیمت آن ارائه می‌دهد.
– این تست از نظر مشخصات مانند PSA در سرطان پروستات است با این مزیت که توسط ارولوژیست در مطب قابل انجام است.
– در گروه پرخطر استفاده از این تست برای غربالگری، آمار تشخیص زودرس را بهبود می‌بخشد و از میزان سرطانهای پیشرفته می‌کاهد.
– NMP22 BladderCheck نسل دوم NMP22 است که بعد از موفقیت NMP22 EIA ارائه شده است.

پاسخ دهید