معماری
کواد مارکر

آزمایش کواد مارکر Quad marker

تست quadruple marker یا Quad marker(چهارگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگری ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است که در بسیاری از کشورهای دنیا به صورت ملی بر روی تمامی مادران باردار انجام می پذیرد. این تست دارای نرخ تشخیص حدود ۸۰ – ۷۵% می باشد. در این تست ۴ مارکرAFPT، HCG، Estriol  Free و Inhibin A در هفته ۲۰-۱۵ حاملگی بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. نتایج این تست می تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی ۱۳، تریزومی ۱۸ و تریزومی ۲۱ می باشد همچنین با توجه به اندازه گیری میزان AFP میتواند معیار مناسبی جهت تعیین ریسک ابتلا به ناهنجاری های لوله عصبی (NTD) باشد.

نام اختصاری:Quad marker or Quad Test

سایر نام ها: تست چهارگانه سه ماه دوم بارداری، Quadruple test

Alpha Feto Protein, (AFP), Inhibin A, Beta HCG, Unconjugated Steriol, (UE3)

بخش انجام دهنده: آنالیز هورمون

نوع نمونه قابل اندازه گیری: سرم

حجم نمونه مورد نیاز:  ۱ ml

شرایط نمونه گیری:

  1. با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.
  2. نیاز به ناشتایی یاآمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی که آزمایشگاه استفاده می‌نماید احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.
  3. جهت ارزیابی نتایج نقص لوله عصبی (NTD) سن بارداری میبایست مابین ۱۵ هفته و صفر روز تا ۲۲ هفته و شش روز باشد.
  4. جهت ارزیابی نتایج سندروم داون و تیروزمی ۱۸ سن بارداری میبایست مابین ۱۴ هفته و صفر روز تا ۲۲ هفته و شش روز باشد.

ملاحظات نمونه گیری:

  1. پس از انجام آمینوسنتز نمونه گیری جایز نیست. زیرا بر نتایج آزمایش تأثیر می گذارد.
  2. ترجیحاً پس از خونگیری، نمونه خون وریدی به لوله با درب قرمز انتقال یابد.سپس سریعاً سانتریفیوژ نموده و سرم را جدا نمایید.
  3. سرم جدا شده باید شفاف و عاری از فیبرین ، همولیز و یا لیپمیک باشد.
  4. پس از خونگیری محل نمونه برداری را از لحاظ خونریزی یا هماتوم بررسی نمایید.
  5. نمونه گیر می بایست اطلاعاتی از وضعیت بالینی زن باردار از وی پرسیده و در صورت لزوم در برگه آزمایش یادداشت نماید. از جمله این اطلاعات می توان به سن مادر، وزن مادر، سابقه مصرف سیگار، سابقه دیابت، فشار خون بالا، سقط جنین، بیماریهای عفونی، بارداریهای چند قلو و … اشاره نمود.

 

موارد عدم پذیرش نمونه:

  1. نمونه ای که به طور مکرر ذوب و فریز گردد.
  2. سرم های با همولیز و لیپمیک شدید.
  3. نمونه خارج از محدوده زمانی ۱۴ تا ۲۲ هفتگی.

شرایط نگهداری:

  1. ترجیحاً پس از جداسازی سرم آن را تا زمان آزمایش در دمای۲-۸oC  نگاه دارید.
  2. در صورتی که در طی ۷ روز آزمایش انجام نشود، آن را در۲۰oC-نگاه دارید. پایداری نمونه در این دما ۹۰ روز است.

کاربردهای بالینی:  آزمایش‌ که به  کواد مارکر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  دوم بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی ۱۳، ۱۸ ‌و ۲۱ ، نقایص لوله عصبی و پره اکلامپسی ( فشار خون بالا در دوران بارداری) در سه ماهه  دوم بارداری را گزارش می‌نمایند.

اطلاعات تکمیلی:

  1. آلفا فیتو پروتئین:AFP این هورمون توسط کبد جنین تولید شده و از طریق جفت وارد خون مادر میشود همچنین این هورمون وارد مایع آمنیوتیک نیز میشود. میزان این هورمون تا هفته ۱۲ حاملگی افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی تا هنگام تولد مینماید.
  2. :βhCGاین هورمون مهمترین هورمون تولید شده در هنگام بارداری میباشد که توسط جفت ترشح شده و وارد خون مادر

میگردد. این هورمون کمک به ترشح پروژسترون منماید و باعث حفظ جنین میگردد. میزان این هورمون در ۳ ماهه اول بارداری افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی نموده به طوریکه در هنگام تولد میزان این هورمون کمتر از ۱۰% میباشد.

۳٫ استریول آزاد :Free Estriol استریول نیز یکی از انواع استروژنها بوده که توسط کبد و غده آدرنال جنین و جفت تولید شده و وارد خون مادر میگردد. میزان این هورمون در حدود هفته ۸ افزایش یافته و بعد از آن تا موقع تولد به تدیج افزایش میابد.

 ۴٫ : Inhibin A یک پروتئین دیمر تولید شده توسط جفت میباشد که در هفته ۱۷-۱۴ کاهش یافته و بعد از آن مجددا افزایش میابد.

سندرم داون(تریزومی ۲۱ )

سندرم داون که ناشی از یک کپی اضافی از کروموزم ۲۱ در سلولهای جنینی می باشد، یکی از مهمترین علل ناتوانی ذهنی شدید در بچه هابوده، ودر صورت عدم انجام غربالگری پیش از تولد، در حدود ۱به۵۰۰ نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنیا بیایند.

افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتی از ناتوانی ذهنی را داشته که غالباً این ناتوانی شدید می باشد. بعضی از این افراد زندگی نیمه مستقلی را داشته ، در حالیکه بقیه آنها زندگی کاملاً وابسته ای خواهند داشت . در حدود ۴۰% بارداری های همراه با سندرم داون بین هفته های ۱۱ تا آخر بارداری منجر به سقط می گردند. اما  ۹ مورد از ۱۰ نوزاد مبتلا، دوران جنینی را سپری نموده و تا سال اول نیز زنده خواهند ماند. در حدود ۴۰ % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شدید قلبی نیز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار یک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال می باشد.

ترکیب نشانگرها جهت تشخیص سندروم داون در سه ماه دوم بارداری حساسیت %
AFP ۴۰%
AFP + total HCG ۶۱% (۷۲-۵۱)
AFP + total HCG + uE3 ۶۶% (۷۶-۵۶)
AFP + total HCG + uE3 + Inhibin A ۷۵% (۸۴-۶۶)

نقایص لوله عصبی باز  ( NTD )

نقایص لوله عصبی باز یکی از متداولترین ترین ناهنجاریهای جدی مادرزادی می باشد ، که در صورت عدم انجام غربالگری پیش از تولد در حدود یک مورد ازهر ۶۵۰ نوزاد متولد شده مبتلابه آن بدنیا خواهند آمد. آنسفالی یکی از انواع نقص لوله عصبی باز بوده که در زمان تولد یا طی چند ساعت بعد از آن منجر به مرگ نوزاد خواهد شد، نوزادان مبتلا به اسپینا بیفیدا که نوع دیگری از نقص لوله عصبی باز میباشد، اغلب معلولیت شدیدی داشته و نیاز به چندین مرحله جراحی و بستری شدن دارند و ناتوانی تیپیک آنها شامل ضعف و فلج پاها ، بی اختیاری ادرار و مدفوع ، هیدروسفالی ( آب آوردگی مغز) و اغلب ناتوانی یادگیری می باشد.

سندرم ادوارد (تریزومی ۱۸)

سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاری کشنده ای است که از حضور یک کپی اضافی در کروموزم شماره ۱۸ سلولهای در حال توسعه جنین ناشی شود. در صورت عدم انجام غربالگری در حدود یکی از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنیا خواهد آمد.

روش مرجع: –

روش ارجح: سنجش ایمنی آنزیمی (Immuno enzymatic assay)

سایر روشها: RIA، ELIZA، کمی لومینوسانس

مقادیر مرجع:

غربالگری نقص ها ی لوله عصبی (NTD):

آلفا فیتو پروتئین (AFP) به صورت مضربی از میانه (MOM):   منفی:۲٫۵   >       مثبت:  ۲٫۵ ≤

غربالگری سندروم داون (Down syndrome): مقادیر خطر کمتر از ۱/۲۷۰ در غربالگری منفی گزارش می شود.

غربالگری سندروم ادوارد (Trisomy 18): مقادیر خطر کمتر از ۱/۱۰۰ در غربالگری منفی گزارش می شود.

ü      یک گزارش تفسیری ارائه خواهد شد.

تفسیر:

تفسیر تست کواد مارکر ( چهارگانه):

 با انجام این آزمایش خانمها در دو گروه قرار می گیرند:

  1. گروه غربالی مثبت با ریسک بالای ابتلا
  2. گروه غربالی منفی با ریسک پایین ابتلا

گروه غربال مثبت

الف – غربال مثبت از نظرسندرم داون :

خانمی غربال شده مثبت تلقی میشود که ریسک ابتلا او به سندرم داون براساس سن مادر ، سطوح سرمی PAPP-A ،  Free bHCG، AFP ، uE3 و inhibin-A و نیز اندازه گیری NT ۱ به ۲۷۰ یا بیشتر باشد، که در حدود ۱ به ۲۰ مورد از خانمهای غربال شده در این گروه قرار خواهند گرفت.

ب- غربال مثبت از نظر نقص لوله عصبی باز:

اگر سطح سرمی AFP برابر یا بیشتر از۲٫۵ برابر سطح میانه طبیعی (MoM ۲٫۵) باشد ، نتیجه غربال مثبت بوده ، و در حدود یک نفر از صد خانم در این گروه قرار خواهند گرفت.

گروه غربال منفی

یک نتیجه غربال منفی از نظر سندرم داون بدین معناست که ریسک ابتلا کمتر از Cut off اختصاصی ریسک ابتلا باشد و یک نتیجه غربالی منفی احتمال ابتلا به سندرم داون را شامل نمی گردد. و یک نتیجه غربال منفی از نظر نقائص عصبی لوله باز بدین معناست که سطح سرمی AFP کمتر از ۵/۲ برابر سطح میانه طبیعی (MoM ۵/۲) باشد و یک نتیجه غربالی منفی احتمال ابتلا به نقائص عصبی لوله باز را شامل نمی گردد. تست کواد مارکر همچنین قادر به تعیین بارداریهای با ریسک بالای ابتلا به سندرم ادوارد می باشد. که در این مورد ریسک ابتلا بالاتر از آنچه گزارش گردیده می باشد.

کارایی آزمایش

کارآیی یک آزمایش غربالگری معمولاً بر مبنای درصد تعیین یا DR که حساسیت کلینیکی نیز نامیده می شود و درصد نتایج مثبت کاذب یا (FPR ) و ارزش پیش بینی یک نتیجه مثبت یا (OAPR) که نسبت مثبت حقیقی به مثبت کاذب می باشد، تعریف میگردد. درصد تعییین (DR) متناسب است با بارداری های مبتلا با نتایج غربالی مثبت و درصد نتایج مثبت کاذب (FPR ) متناسب با بارداریهای غیر مبتلا اما بانتایج غربالی مثبت می باشد.

در سندرم داون با ۸۷% DR=،درصد مثبت کاذب ۵/۳% و OAPR=1:15 بدین معنی است که در بین خانمهای با نتایج مثبت غربالی ، یک مورد از ۱۵ بارداری مبتلا خواهد شد.

محاسبه ریسک ابتلا به سندرم داون

برای این منظور سن مادر و مقادیر مارکرها در محاسبه منظور می گردد.

سن مادر

هر چه سن مادر بالاتر باشد، ریسک ابتلا به سندرم داون بیشتر خواهد شد. ریسک اختصاصی سن مادر ، ریسک پیش زمینه بوده که برای محاسبه نتیجه غربالی خانمی که مارکرهای غربالگری او اندازه گیری شده بکار می رود.

ریسک سندرم داون سن مادر ریسک سندرم داون سن مادر
۱:۲۷۰ ۳۶ ۱:۱۴۵۰ ۲۲-۲۰
۱:۲۰۰ ۳۷ ۱:۱۴۰۰ ۲۴-۲۳
۱:۱۵۰ ۳۸ ۱:۱۳۵۰ ۲۶-۲۵
۱:۱۱۰ ۳۹ ۱:۱۲۰۰ ۲۷
۱:۸۵ ۴۰ ۱:۱۱۵۰ ۲۸
۱:۷۰ ۴۱ ۱:۱۰۵۰ ۲۹
۱:۵۵ ۴۲ ۱:۹۴۰ ۳۰
۱:۴۵ ۴۳ ۱:۸۲۰ ۳۱
۱:۴۰ ۴۴ ۱:۷۰۰ ۳۲
۱:۳۵ ۴۵ ۱:۵۷۰ ۳۳
۱:۳۰ ۴۸-۴۶ ۱:۴۶۰ ۳۴
۱:۲۵ ۴۹ ۱:۳۵۰ ۳

 

نکته مهمی که بایستی دررابطه باسن مادر و انجام آزمونهای غربالگری درنظرداشت ، اینست که با وجودی که سن مادر درهنگام بارداری ارتباط مستقیمی با احتمال ابتلای جنین با سندرم داون دارد؛ اما بیش از۸۰% نوزادان مبتلا از مادران زیر ۳۵سال بدنیا می آیند، که بعلت فراوانی بارداری ها در این سنین می باشد. این نکته ازآن جهت دارای اهمیت است که برای تشخیص قبل از تولد سندرم داون، صرفا نمیتوان برخانم های بالای ۳۵ سال تمرکزنمود. بلکه بایستی روشهای غربالگری را برای کلیه خانم های باردارانجام داد.

تاثیر سن مادری بر کارایی غربالگری

احتمال اینکه نتیجه غربالگری و ریسک ابتلا به سندرم داون یک خانم مسن مثبت باشد، نسبت به یک خانم جوانتر بیشتر است. به همین علت آزمون احتمال تعیین بارداری مبتلا به سندرم داون را در خانم مسن نسبت به خانم جوان را خواهد داشت .که این مساله در جدول ذیل نشان داده شده است. لذا هر چه سن  مادر دقیقتر باشد، تخمین ریسک ابتلای بارداری همراه با مارکرهای سرمی دقیقتر خواهد بود.

ریسک ابتلا به سندرم داون مرتبط با سطح مارکرها می باشد.

در سه ماهه دوم بارداری سطح AFP و uE3 مادری در بارداریهای مبتلا به سندرم داون بطور متوسط پایین بوده بطوریکه در حدود سه چهارم آنها غیر مبتلا می باشند. در حالیکه سطح inhibin- A و  free bHCGبطور متوسط بالا بوده که در حدود دو برابر آنها غیر مبتلا می باشند. غلظت این مارکرها با افزایش سن بارداری تغییر یافته ، بطوریکه در سه ماهه دوم سطح سرمیAFP و uE3 افزایش ، سطح Free bHCG کاهش و سطحinhibin- A قبل از هفته ۱۷ کاهش وبعد از آن افزایش مییابد. همچنین نتایج اندازه گیری سطح سرمی این مارکرها ، ممکن است بین آزمایشگاههای مختلف ، متفاوت باشد. لذا بمنظور کاهش اثر این تغییرات در محاسبه بایستی غلظت سرمی هر مارکر بصورت مضربی از میانه  MOM برای بارداریهای طبیعی با سن یکسان بیان گردد؛که ازرابطه ذیل محاسبه میگردد:

میانه (مطابق با سن بارداری جمعیت نرمال)/ مقادیر سطح سرمی مادر =MoM

همانطوریکه در شکل نشان داده شده اگر یک  MoMمارکر فرضی در هفته دهم  ۲۵ Iu/ml ، در هفته دوازدهم ۵۰ Iu/ml و در هفته چهاردهم ۱۰۰ Iu/ml باشد و سطح مارکر خانمی در هفته دهم ۵۰ Iu/ml باشد ، میانه او دو برابر و یا MoM او دو خواهد بود. همچنین اگر سطح مارکر او در هفته چهاردهم ۵۰ Iu/ml باشد، میانه او نصف شده و یا MoM برابر ۰٫۵ خواهد بود.

مارکرها

دو نکته مهم را بایستی در مورد MoM در نظر داشت . یکی اینکه MoM بدست آمده از نتایج آزمایش بیمار ، MoM  خام بوده و لذا باید با در نظر گرفتن عوامل مداخله گر نظیر وزن مادری ، نژاد ، بارداری از طریقIVF ، دیابت قندی وابسته به انسولین یا  IDDM، مصرف سیگار و بارداری دوقلویی اصلاح شوند. بنابراین بایستی از MoM تصحیح شده در محاسبات آماری استفاده نمود . نکته بسیار مهم دیگر اینکه ، محاسبهMoM یک بیمار بایستی با استفاده از میانه های جامعه مورد مطالعه انجام پذیرفته و لذا اگر از میانه های جوامع دیگر استفاده شوند ، ریسک صحیحی برای سندرم داون حاصل نخواهد شد. بدین منظور نرم افزارهای ویژه ای طراحی شده اند ، که ریسک بیمار را با در نظر گرفتن دو نکته مهم اشاره شده در فوق ، بصورت عددی و منحنی های خاص ارائه می نمایند.

سن بارداری

خطا درتخمین سن بارداری، باعث کسب مقادیرغلط  MoMچهارمارکرسرمی می شود و چون مقادیر MoM درمحاسبه ریسک ابتلا به سندرم داون بکارمیرود ، لذا هرچه تخمین سن بارداری دقیقتر باشد، تخمین ریسک ابتلابه بارداری همراه با مارکرهای سرمی نیزدقیقتر خواهد بود.

عوامل مداخله گر:

شامل وزن مادری ، گروه نژادی یا بومی ، بارداری در شرایط آزمایشگاهی یا IVF ، دیابت قندی وابسته به انسولین یا  IDDMو مصرف سیگار میباشد،بطوریکه:

  • سطوح چهارمارکرسرمی در خانمهای سنگین وزن کاهش و در خانمهای لاغر افزایش می یابد.
  • سطوحAFP حدود ۲۰% و Free bHCG در حدود ۱۰% در زنان آفریقایی – کارائیبی بالاتر از زنان سفید پوست می باشد.
  • در زنانیکه از طریقIVF باردار شده اند ، سطح free bHCG در حدود ۱۰% بالاتر و سطح UE3 در حدود ۱۰% پائینتر از زنانیکه از روش IVF استفاده نکرده اند، میباشد.
  • سطوح AFP و UE3 در زنانیکه مبتلا به دیابت وابسته به انسولین هستند ، به ترتیب در حدود ۸% و ۶% پائینتر میباشد.
  • در زنان سیگاری سطحFree bHCG تمایل به کاهش درحدود ۲۰% و سطح Inhibin-A تمایل به افزایش درحدود۶۰% دارد.

لذابایستی تنظیمات اختصاصی مقادیر MoM برای این فاکتورها انجام شود.

سطوح مارکرهای سرمی در بارداریهای دوقلویی افزایش می یابد و لذا بایستی تنظیماتی بدین منظور انجام گیرد.

توضیحات:

  • جهت غربالگری نقص لوله عصبی (Neural Tube defect) تنها مارکر آلفا فیتو پروتئین (AFP) مورد ارزیابی قرار می گیرد.

 

  • جهت غربالگری سندروم داون، غربالگری چهارگانه (Quad marker) یعنی مارکرهایAFP، free bHCG، UE3 و Inhibin-A مورد ارزیابی قرار می گیرد.

 

  • جهت غربالگری سندروم ادوارد، غربالگری سه گانه (Triple marker) یعنی مارکرهای AFP، free bHCG و UE3 مورد ارزیابی قرار می گیرد.

 

  • در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیرCVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.
  • علاوه بر غربالگری چهارگانه در سه ماه دوم بارداری، غربالگری سه ماه اول بارداری (Combined test) نیز انجام می شود. این غربالگری  بین هفته های ۱۳-۱۰ بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی ۱۸(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی باز قابل تشخیص نیست.مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است

پاسخ دهید