معماری
هیستوپاتولوژی پاراکوکسیدیومایکوزیس پوست

عفونت‌های منتشره از راه خون

عفونت‌های قارچی منتشره از راه خون

Hematogenously Disseminated Fungal Infections

بسیاری از میکوزهای مهاجم هنگامی آثار خود را نشان می‌دهند که یک ارگان هدف مشخص مانند ریه یا مغز درگیر شده باشد اما برخی از میکوزهای مهاجم لوکالیزاسیون خاصی ندارند. نشانه‌ها و تظاهرات عمده و اصلی این قبیل میکوزهای مهاجم “تب” است. امکان انتشار گسترده‌ی خونی تقریباً با هریک از میکوزها وجود دارد و چنین احتمالی بویژه در بیماران دارای اختلال سیستم ایمنی دیده می‌شود. در صورت عدم شناخت و عدم اقدامات درمانی و یا تأخیر در شروع آن، عواقب جدی منجمله مرگ در انتظار اینگونه عفونت‌ها می‌باشد. خوشبختانه در وضعیت‌های کلینیکی که معمولاً این بیماری‌ها دیده می‌شوند تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک مربوط به انتشار آنها، اغلب تشخیص میکوزهای منتشره در این بیماران را مطرح می‌نماید.

 

عفونت‌های قارچی بیمارستانی

کاندیدا

کاندیدیازیس تهاجمی در سه حالت اصلی دیده می‌شود:

۱- بیماران عادی (که نوتروپنیک نیستند) هنگامی در معرض خطر کاندیدیازیس تهاجمی قرار می‌گیرند که سیستم دفاعی آنها بوسیله‌ی فاکتورهائی مانند دیابت ملیتوس، همودیالیز، کاتتریزاسیون ورید مرکزی، استمرار طولانی مدت تغذیه‌ی غیردهانی، جراحی (بویژه جراحی روده) و درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف آسیب دیده است. میزان خطر در بیماران در معرض خطر از حالت بیماری که در وضعیت نسبتاً خوبی بوده و تحت درمان طولانی مدت با تغذیه‌ی غیردهانی است تا وضعیت بحرانی بیماری دیگر که در بخش مراقبت‌های ویژه بستری است با یکدیگر متفاوت است. به هر حال علامت اصلی تب است. به استثنای امکان وجود اندوفتالمیت، هیچگونه یافته‌های فیزیکی قابل اعتمادی وجود ندارد که این تشخیص را حمایت کنند. لزیون‌های ندولار جلدی کاندیدیازیس سیستمیک تنها در بیماران نوتروپنیک دیده می‌شوند. ضایعات کلاسیک سفید شبکیه‌ی چشم با بسط به سمت زجاجیه این تشخیص را مطرح می‌کند هرچند که یافته‌ای نسبتاً نادر و اتفاقی ممکن است باشد.

اغلب اوقات آزمایش چشم در بیماران تب‌دار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و حتی در آنهائی که کاندیدمی ثابت شده (داکومنته) دارند تنها لزیون‌های غیراختصاصی نظیر نقاط هموراژیک یا ضایعات سفید روی شبکیه را نشان می‌دهند. لکوسیتوز معمولاً وجود دارد اما یافته‌ای اختصاصی نیست. کشت خون تنها ابزار تشخیصی مطمئن و قابل اعتماد است ولی از حساسیت نسبتاً محدودی برخوردار است. به نظر می‌رسد که می‌توان حساسیت کشت خون را با استفاده از تکنیک‌های جدیدتری مانند تکنیک لیز– سانتریفیوژ، یا استفاده از سیستم کشت حجم زیادی از خون BACTEC و یا استفاده از سیستم BacT/Alert افزایش داد اما احتمالاً کمتر از ۶۰ درصد باقی می‌ماند. متأسفانه هنوز تست‌های سرولوژیکی مطمئنی در دسترس نیستند و تشخیص اغلب به شک داشتن به این عفونت بستگی دارد. یک الگوریتم برای ارزیابی بیمار بستری در بخش مراقبت‌های ویژه که تب دارد و نوتروپنیک نیست به منظور تصمیم به درمان ضدقارچی تجربی در تصویر شماره ۱ نشان داده می‌شود:

تصویر ۱: راهکار تشخیص کاندیدیازیس تهاجمی در بیمار غیرنوتروپنیک در وضعیت بحرانی (ICU)

این الگوریتم بر روی یک سری از فاکتورهای خطر (اقامت طولانی در بخش مراقبت‌های ویژه، استفاده طولانی مدت از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، استعمال کاتتر ورید مرکزی و کلونیزاسیون با گونه‌های مختلف کاندیدا) تأکید جدی دارد. از بین این فاکتورهای خطر، کلونیزاسیون در یک یا چند محل (بعنوان مثال، خلط، ادرار، زخم، مدفوع) بسیار قدرتمند بنظر می‌رسد و فقدان آن احتمال کاندیدیازیس تهاجمی را بسیار کم می‌کند. برای ارزیابی کشت‌های ادرار به منظور شناسائی بیماران با عفونت تهاجمی (پارانشیمال) توجه به تعداد کلنی‌های کاندیدا در هر میلی‌لیتر در کشت ادرار اهمیت چندانی ندارد و با توجه به وضعیت کلی بیمار، هر تعداد کلنی را باید بطور بالقوه مرتبط و بااهمیت دانست.

۲- کاندیدیازیس منتشره‌ی نوزادان در دو حالت دیده می‌شود و هر دوی آنها مربوط به کلونیزاسیون کاندیدا در در زمان تولد نوزاد هستند. اولین فرم کاندیدیازیس جلدی مادرزادی احتمالاً مربوط به عفونت بالارونده‌ی رحم است و نوزاد آلوده شده بلافاصله پس از چند ساعت که از تولد گذشت راش‌های قرمز رنگ ماکولوپاپولر منتشر را نشان می‌دهد. آزمایش میکروسکپی و کشت از ضایعات کاندیدا را نشان می‌دهد و راش‌ها ممکن است به پوستول و وزیکول تبدیل شوند و یا به حالت پوسته‌ریزی (desquamation) درآیند. این فرآیند در اطفال فول‌ترم همیشه محدود به پوست است اما در نوزادان نارس باید کشت‌های خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی را انجام داد زیرا خطر انتشار خونی در این گروه از نوزادان بالاتر است.

در سندرم دوم یک نوزاد ممکن است بندرت در طول چند هفته‌ی اول زندگی سندرمی را نشان دهد که غیرقابل تشخیص از سپسیس باکتریال باشد. همانند بیمار بالغ بستری شده در ICU آشکار ساختن فونژمی کلید اصلی تشخیصی است، اگرچه برخلاف مورد مربوط به بالغین انتشار به طرف ریه، پوست و بویژه سیستم اعصاب مرکزی در آنها شایع است.

۳- و بالاخره، بیمارانی که دچار وضعیت نوتروپنی هستند به وضوح در معرض خطر برای کاندیدیازیس تهاجمی هستند. در این حالت ندول‌های زیرجلدی که در بیوپسی حاوی کاندیدا هستند قویاً مطرح کننده‌ی این تشخیص می‌باشند. هرچند که در اکثر مواقع بیماران فاقد هرگونه یافته‌ی فیزیکی مطرح کننده‌ی عفونت به غیر از تب می‌باشند. مانند دیگر اشکال کاندیدیازیس تهاجمی، کشت خون دارای حساسیت محدودی است، حساسیت و ویژگی تست‌های سرولوژیک هم همچنان ثابت شده نیست و تشخیص اغلب اوقات بر اساس زمینه‌های کلینیکی صورت می‌گیرد، بنابراین بیماران نوتروپنیک که بعد از چند روز از آغاز درمان با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف ضدباکتری همچنان بدون پاسخ می‌مانند باید بر روی درمان سیستمیک ضدقارچی قرار گیرند. هرچند که فونژمی ممکن است نشان داده نشود، انتشار احشائی به هر ارگانی در این بیماران می‌تواند رخ دهد بویژه در بیماران مبتلا به لوسمی و گیرندگان پیوند مغز استخوان که ممکن است در حالت بهبودی از وضعیت نوتروپنی در آنها کاندیدیازیس کبدی طحالی ایجاد شود. این سندرم بوسیله‌ی تب، درد در قسمت فوقانی و راست شکم، افزایش سطح آنزیم فسفاتاز قلیائی و تصاویر شفاف شده‌ی رادیوگرافیک مربوط به کبد، طحال یا کلیه‌ها تشخیص داده می‌شود.

 

جدول ۱- عفونت سیستمیک ناشی از کاندیدا

بیماران در معرض خطر و وضعیت کلینیکی تظاهرات عمده غیر از تب و فونژمی
بیماران بستری در ICU (بیماران غیر نوتروپنیک) اندوفتالمیت
نوزادان مننژیت
بیماران نوتروپنیک و بیماران پیوندی لزیون‌های ندولار جلدی– درگیری کبدی طحالی

 

کاتتر وریدی

 

کاتتر ورید مرکزی با سه لوله

 

ضایعات سفید رنگ و کلاسیک کاندیدا در شبکیه

ضایعات سفید رنگ و کلاسیک کاندیدا در شبکیه

 

سودوهایفی و بلاستوسپورهای کاندیدا در ضایعات سفید رنگ شبکیه چشم

سودوهایفی و بلاستوسپورهای کاندیدا در ضایعات سفید رنگ شبکیه چشم

آسپرجیلوس

آسپرجیلوزیس تهاجمی بوسیله‌ی گونه‌های متعددی از جنس آسپرجیلوس ایجاد می‌شود. مهم‌ترین این گونه‌ها شامل آسپرجیلوس فومیگاتوس، فلاووس، نیجر و ترئوس می‌باشند. بیمارانی که نوتروپنی طولانی مدت داشته‌اند و بیمارانی که تحت ایمنوسوپرسیون شدید بوده‌اند (بعنوان مثال گیرندگان پیوند ارگان جامد و گیرندگان پیوند آلوژنیک مغز استخوان) بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر بیماری منتشره هستند. افراد مبتلا به فرم پیشرفته‌ی بیماری ایدز نیز در معرض خطر برای آسپرجیلوزیس ریوی تهاجمی هستند اما بیماری منتشره در این گروه ناشایع است. مواجهه تقریباً همیشه از راه تنفس روی می‌دهد و تظاهرات مربوط به سینوس و ریه‌ها شایع‌ترین شکل مربوط به این بیماری است. به نظر می‌رسد که تعداد کمی از بیماران بطور اولیه از طریق مسیر معدی- روده‌ای گرفتار می‌شوند. سیستم اعصاب مرکزی شایع‌ترین محل خارج ریوی است که در بیماران مبتلا به فرم منتشره درگیر می‌شود هرچند که امکان ابتلای هر ارگانی وجود دارد. تشخیص آسپرجیلوزیس بر پایه‌ی یافته‌های کلینیکال و رادیوگرافیک در بیماران در معرض خطر برای بیماری تهاجمی مطرح می‌گردد.لزیون‌های متعدد مربوط به عفونت آسپرجیلوس (اندوکاردیت)

لزیون‌های متعدد مربوط به عفونت آسپرجیلوس (اندوکاردیت)

اندوکاردیت آسپرجیلوسی

اندوکاردیت آسپرجیلوسی

منظره هیستولوژیک آسپرجیلوس فومیگاتوس در ضایعه اندوکاردیت آسپرجیلوسی

منظره هیستولوژیک آسپرجیلوس فومیگاتوس در ضایعه اندوکاردیت آسپرجیلوسی

کشت خون تقریباً هیچوقت مثبت نمی‌شود به جز در بین بیمارانی که به اندوکاردیت آسپرجیلوزیس مبتلا شده‌اند، اکثر آنها افرادی هستند که سوءمصرف داروهای داخل رگی دارند و یا بیمارانی که دریچه مصنوعی قلب دارند. رادیوگرافی ریه مفید است و یک نتیجه‌ی منفی CT ریه قویاً احتمال آسپرجیلوزیس تهاجمی را کاهش می‌دهد. سنجش‌های سرولوژیک بر پایه‌ی آزادسازی گالاکتومانان دیواره‌ی سلولی قارچی نوید قابل توجهی در تشخیص آسپرجیلوزیس تهاجمی در بین بیمارانی که سیستم ایمنی آنها بشدت مختل شده است می‌دهند. اگرچه مطمئن‌ترین روش تشخیصی آسپرجیلوزیس تهاجمی بر اساس شواهد و مدارک هیستولوژیک تهاجم بافتی ارگانیسم و جداسازی گونه‌های آسپرجیلوس از بافت مبتلا صورت می‌گیرد، استفاده از تست‌های در حال تکوین سرولوژیک بعنوان یک روش جانشین (alternative) معتبر برای رسیدن به تشخیص است.

آسپرجیلوس فومیگاتوس

آسپرجیلوس فومیگاتوس

جدول ۲- عفونت سیستمیک ناشی از آسپرجیلوس

بیماران در معرض خطر و وضعیت کلینیکی تظاهرات عمده غیر از تب و فونژمی
بیماران شدیداً نوتروپنیک یا بیماران گیرنده‌ی پیوند فونژمی نادر است، درگیری ریه و سیستم اعصاب مرکزی شایع‌ترین علامت است.

 

 

 

بسیاری از میکوزهای مهاجم هنگامی آثار خود را نشان می‌دهند که یک ارگان هدف مشخصی مانند ریه یا مغز درگیر شده باشد اما برخی از میکوزهای مهاجم لوکالیزاسیون خاصی ندارند. نشانه‌ها و تظاهرات عمده و اصلی این قبیل میکوزهای مهاجم “تب” است. امکان انتشار گسترده‌ی خونی تقریباً با هر یک از میکوزها وجود دارد و چنین احتمالی بویژه در بیماران دارای اختلال سیستم ایمنی دیده می‌شود. در صورت عدم شناخت و عدم اقدامات درمانی و یا تأخیر در شروع آن عواقب جدی منجمله مرگ در انتظار اینگونه عفونت‌ها می‌باشد. خوشبختانه در وضعیت‌های کلینیکی که معمولاً این بیماری‌ها دیده می‌شوند تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک مربوط به انتشار آنها، اغلب تشخیص میکوزهای منتشره در این بیماران را مطرح می‌نماید.

گونه‌های فوزاریوم
گونه‌های فوزاریوم و اغلب اوقات فوزاریوم سولانی یا فوزاریوم اوکسیسپوروم می‌توانند در بیماران سرطانی که سیستم ایمنی آنها بطور کامل آسیب دیده است عفونت‌های منتشره ایجاد نمایند. این مسئله بویژه در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های خونی صادق است. تب، فونژمی و لزیون‌های پوستی ناشی از عفونت با این کپک غیرمعمول است. ممکن است یک اونیکومیکوز قبلی مربوط به فوزاریوم بعنوان منبع عفونت سیستمیک فعلی عمل نماید و چنین سندرمی بویژه در هر بیمار نوتروپنیک که به همراه تب و پارونیشیا دیده می‌شود باید قویاً مورد تردید قرار گیرد. بعلاوه این سندرم اغلب لزیون‌های ماکولوپاپولار منتشر یا جوش‌های ندولار تولید می‌کند، نکروز با اولسراسیون لزیون‌ها شایع است و ممکن است علائمی مشابه لزیون‌های اکتیما گانگرونوزوم ایجاد نماید.

لزیون اکتیما گانگرونوزوم

لزیون اکتیما گانگرونوزوم
تشخیص بوسیله‌ی بیوپسی و کشت از یک لزیون مشکوک و یا کشت خون انجام می‌گیرد. برعکس بیماران مبتلا به آسپرجیلوزیس منتشره که در آنها کشت خون بندرت مثبت می‌باشد در بیماران مبتلا به فوزاریوز منتشر کشت خون در حدود ۶۰ درصد موارد مثبت است.

کنیدی‌های هلالی شکل و کونیدیوفور دارای دیواره عرضی
نمای میکروسکپی فوزاریوم: کنیدی‌های هلالی شکل و کونیدیوفور دارای دیواره عرضی

قارچ‌های اندمیک
هیستوپلاسما کپسولاتوم
اگرچه عفونت مربوط به هیستوپلاسما کپسولاتوم به اشکال زیادی دیده می‌شود، فرم‌های منتشره‌ی این عفونت می‌تواند با علائم لوکالیزه‌ی کمی خود را نشان دهند. سه نوع (واریانت) هیستوپلاسموز منتشره شرح داده شده است و هرکدام از آنها تظاهرات مشخص و مختلفی دارند: هیستوپلاسموز منتشره‌ی حاد معمولاً در اطفال و کم‌و‌بیش در افراد بالغی که سیستم ایمنی بشدت آسیب دیده‌ای دارند و بویژه در بیماران با عفونت پیشرفته‌ی HIV دیده می‌شود. علامت مشخصه‌ی این فرم از هیستوپلاسموز منتشره عفونت وسیع و گسترده‌ی سلول‌های سیستم رتیکولواندوتلیال است. هپاتومگالی، لنفادنوپاتی و آبنرمالیتی‌های قابل ملاحظه‌ی مغز استخوان از پیامدهای عمده‌ی این فرآیند می‌باشند. از منظر بالینی این افراد ناخوشی حاد با تب بالا به همراه پیشروی طاقت‌فرسای علائم را نشان می‌دهند. درگیری نسج بینابینی ریه به شکل پراکنده (diffuse) نیز شایع است. بیماران مبتلا به عفونت پیشرفته‌ی HIV ممکن است با یک فرم منتشره‌ی حاد فولمینانت دیده شوند که مشابه شوک سپتیک باشد و علائم نارسائی تنفسی، نارسائی کبدی، نارسائی کلیوی، درگیری سیستم اعصاب مرکزی و کوآگولوپاتی داشته باشند. در فرم تحت‌ حاد این بیماری می‌تواند هم به لحاظ کلینیکی و هم آزمایشگاهی غامض و بسیار پیچیده باشد. میزبان تیپیکال یک فرد مسن‌ و یا فرد بیماری است که تحت درمان طولانی با ایمنوسوپرسیوها است اگرچه به شکلی دیگر در بیماران جوان با سیستم ایمنی نرمال گاهگاهی دیده می‌شوند. در این شکل از بیماری تب و هپاتواسپلنومگالی شایع و اختلالات مغزاستخوان کمتر شایع است. علائم درگیری کانونی عضوی ممکن است غلبه کند. ابتلاء مجاری گوارشی ممکن است به خونریزی یا زخم‌های دهانی حلقی منجر شوند، گرفتاری غدد آدرنال ممکن است به نارسائی این غده منجر شود و ابتلاء سیستم اعصاب مرکزی می‌تواند تولید مننژیت نماید و یا اینکه یافته‌های کانونی مشاهده شوند. در فرم مزمن بیماری، هیستوپلاسموز منتشره ممکن است تظاهرات کلینیکی اندکی ایجاد کند. علائم اساسی فقط در حدود ۵۰ درصد بیماران نشان داده می‌شود و عموماً این علائم خفیف هستند. کاهش تدریجی وزن و تب متناوب ممکن است تنها سرنخ‌های کمک‌کننده به تشخیص باشند. هنگامی‌ که برخی از شواهد بیماری کانونی خودشان را نشان می‌دهند معمولاً تشخیص داده شده است. شایع‌ترین تظاهر کانونی مربوط به این اختلال یک زخم دهانی حلقی یا یک ندول تک‌وتنها است. این لزیون‌ها اغلب دردناک هستند و ممکن است هر قسمتی از دستگاه گوارشی فوقانی و مجاری تنفسی از جمله حنجره را درگیر نمایند. ضایعات استخوانی و مننژیت مزمن نیز گاهگاهی دیده می‌شوند. تشخیص هیستوپلاسموز منتشره بوسیله‌ی مطالعات هیستوپاتولوژیک یا کشت خون، نمونه‌ی مغزاستخوان و یا ارگان‌های درگیر شده‌ی دیگر صورت می‌گیرد. در هیستوپلاسموز منتشره‌ی حاد آزمایش گسترش خون محیطی ممکن است حضور ارگانیسم در لکوسیت‌ها را نشان دهد. اگرچه تست‌های بر پایه‌ی آنتی‌بادی (بویژه اگر برای پرسیپیتین‌های H و M انجام شده باشد) گاهی اوقات در هیستوپلاسموز منتشره مثبت است. اندازه‌گیری آنتی‌ژن‌های هیستوپلاسما کپسولاتوم بسیار مفید و کمک کننده است. آنتی‌ژن در مقادیر کم و یا بسیار جزئی که قابل آشکار شدن نباشد در بیماران مبتلا به هیستوپلاسموز ریوی خود محدود شونده وجود دارد اما در برخی از مایعات بدن بیماران مبتلا به هیستوپلاسموز منتشره نشان داده می‌شود. اندازه‌گیری آنتی‌ژن در نمونه‌ی ادرار مفیدترین تست عمومی است و حساسیتی بیش از ۹۰ درصد دارد. آنتی‌ژن در خون تنها در ۵۰ تا ۸۰ درصد از بیماران قابل سنجش است و حساسیت بالای آزمایش ادرار احتمالاً در نتیجه‌ی غلظت آنتی‌ژن در ادرار است. با گرفتار شدن سیستم اعصاب مرکزی می‌توان آنتی‌ژن را در نمونه‌ی مایع مغزی نخاعی در تقریباً ۴۰ درصد مواقع ردیابی کرد. همچنین می‌توان حضور آنتی‌ژن را در نمونه لاواژ برونکوآلوئلار در ۷۰ درصد بیماران مبتلا به ایدز که هیستوپلاسموز دارند نشان داد و آزمایش آنتی‌ژن در ادرار نیز در بیش از ۹۰ درصد این بیماران مثبت می‌باشد.
هیستوپلاسموز آفریقائی بوسیله‌ی هیستوپلاسما کپسولاتوم واریته‌ی دوبوئیزی
(H. capsulatum Var. duboisii) ایجاد می‌شود، ارگانیسمی که به لحاظ جغرافیائی محدود به مناطق غربی و مرکزی زیر صحرای بزرگ آفریقا می‌باشد. اغلب بیماران با بیماری کانونی استخوانی یا ضایعات پوست دیده می‌شوند. یک سندرم تحلیل برنده مشابه آنچه که در مورد هیستوپلاسما کپسولاتوم دیده می‌شود اتفاق می‌افتد که در آن بیمار تب، کاهش وزن و پان‌سیتوپنی مربوط به انتشار گسترده ارگانیسم در سیستم رتیکولواندوتلیال را دارد هرچند که اکثر بیماران با بیماری منتشره هنوز دارای حداقل یک کانون لوکالیزه شده هستند که از نظر کلینیکی بطور آشکار گرفتاری پوست یا استخوان را می‌توان مشاهده کرد.

بلاستومایسس درماتیتیدیس
عفونت اولیه با بلاستومایسس درماتیتیدیس معمولاً از طریق استنشاق کنیدی‌های عفونی این قارچ اتفاق می‌افتد و می‌تواند به پنومونی حاد خودبخود محدود شونده منجر شود و یا به سمت یک فرآیند ریوی مزمن توسعه یابد. بیماران مبتلا به بیماری مزمن ریوی نوعاً با تب، کاهش وزن و سرفه ترشح‌دار خودشان را نشان می‌دهند. بلاستومیکوز ریوی بدون علامت نیز ممکن است ایجاد شود و خود را بصورت یک ندول یا یک لزیون توده‌ای در رادیوگرافی قفسه سینه نمایان سازد. در ابتلای خارج ریوی، لزیون‌های زگیلی شکل یا زخمی شونده‌ی پوستی، استئومیلیت و پروستاتیت و یا التهاب اپیدیدیم و بیضه (epididymo-orchitis) وجود دارند. تا ۱۰ درصد بیماران مبتلا به بیماری منتشره مننژیت را نشان می‌دهند. بیماری تهاجمی با ابتلای چند سیستمی در بیماران دارای سیستم ایمنی مختل شده دیده می‌شود. در بیماران دارای سیستم ایمنی نرمال، یافته‌های ریوی بسیار شایع هستند اما در بیماران اخیر تغییرات پراکنده‌ی بینابینی یا آلوئلار و سندرم دیسترس تنفسی حاد با نارسائی تنفسی غالباً بیشتر از افراد نرمال دیده می‌شود. همچنین لزیون‌های پوستی شایع هستند. بلاستومایکوز منتشره می‌تواند سریعاً به سمت مرگ پیشرفت کند بخصوص در بیمارانی که در مراحل پیشرفته‌ی ایدز هستند. سریع‌ترین روش تشخیص بلاستومایکوز مشاهده‌ی خصوصیات ارگانیسم در آزمایش مستقیم بافت یا خلط است. کشت معمولاً مثبت است اما نیاز به ۴ هفته انکوباسیون دارد. چندین تست سرولوژیک بصورت تجاری قابل دسترسی است و بهترین نتیجه با تکنیک آنزیم ایمیونواسی برای آنتی‌بادی بر علیه آنتی‌ژن بلاستومایسس درماتیتیدیس بدست می‌آید، هرچند که هیچکدام از این تست‌ها حساسیت و ویژگی کافی به منظور بهره بردن در مدیریت درمان بیماران را ندارند.

بلاستومایسس درماتیتیدیس

هیستوپاتولوژی بلاستومایکوزیس پوست: سلول جوانه‌دار بلاستومایسس درماتیتیدیس بوسیله‌ی نوتروفیل‌ها احاطه شده است.

 

بلاستومایسس درماتیتیدیس
بلاستومایسس درماتیتیدیس در بافت ریه. سلول‌های مخمری بیضوی با دیواره سلولی مضاعف و ضخیم مشاهده می‌شوند، محل اتصال سلول جوانه به سلول مادری پهن است. (رنگ‌آمیزی H&E)
کریپتوکوکوس نئوفرمنس
ارگان‌های اصلی که بوسیله‌ی کریپتوکوکوس نئوفرمنس مبتلا می‌شوند شامل ریه‌ها– که محل ورود ارگانیسم هستند- و سیستم اعصاب مرکزی می‌باشند. ابتلای سیستم اعصاب مرکزی معمولاً مننژیت آشکار کلینیکی ایجاد می‌کند و تشخیص بوسیله‌ی آزمایش مستقیم، کشت و آزمایش سنجش آنتی‌ژن کریپتوکوکال در نمونه‌ی مایع مغزی نخاعی انجام می‌شود که تشخیص قابل اعتمادی می‌باشد. کریپتوکوکسمی به تنهائی ممکن است در بین بیماران دارای سیستم ایمنی مختل شده بدون علائم لوکالیزه‌ی آشکار دیده شود. در بیماران دارای اختلال در سیستم ایمنی که کریپتوکوکوزیس منتشره دارند ابتلای جلدی نیز شایع است. ضایعات جوش مانند به اشکال زیادی دیده می‌شوند اما مشاهده‌ی یک جوش نافی شده‌ی ندولار مشابه راش‌های مولوسکوم کنتاجیوزوم قویاً مطرح کننده‌ی کریپتوکوکوس نئوفرمنس می‌باشد، بویژه اگر در بین بیماران مبتلا به ایدز مشاهده شده باشد.

جوش‌های پوستی مربوط به مولوسکوم کنتاجیوزوم

جوش‌های پوستی مربوط به مولوسکوم کنتاجیوزوم

در سایر بیماران دارای سیستم ایمنی مختل شده، سلولیت و میوزیت بعنوان تظاهرات بیماری منتشره ناشایع نیستند. ابتلای کانونی استخوان، مفصل، چشم، کلیه، پریتوان یا پروستات ممکن است رخ دهد.

کریپتوکوکوس نئوفرمنس در اسلاید مرطوب تهیه شده با مرکب چین

کریپتوکوکوس نئوفرمنس

کوکسیدیوئیدس ایمیتیس
کوکسیدیوئیدس ایمیتیس ابتدا بعنوان عامل یک نوع تب حاد، پنومونی حاد آتیپیکال و پنومونی مزمن در بین بیماران ساکن در نواحی اندمیک ایالات جنوب غربی آمریکا شناخته شده بود. فرم خارج ریوی این بیماری شاهدی بر انتشار خونی آن است اما بیمارانی که فرم خارج ریوی این عفونت را دارند اغلب یک حالت تحت حاد همراه با علائم سیستمیک مینیمال را نشان می‌دهند. افرادی که بیشترین ریسک برای بیماری منتشره را دارند شامل فیلیپینی‌ها، آمریکائی‌های آفریقائی تبار، زنان حامله، و بیمارانی که به لحاظ کلینیکی ایمیونوساپرس هستند– شامل گیرندگان پیوند ارگان و بیماران HIV مثبت در مراحل پیشرفته‌ی بیماری-می‌باشند. درد استخوان، لزیون‌های پوستی یا علائم مننژیت جزء علائم تیپیک عفونت هستند که به ارزیابی متمرکز شده به سیستم عضوی مبتلا منجر می‌شوند. از طرف دیگر بیماران ایمیونوسوپرس بطور کلی و بویژه بیماران ایدزی ممکن است با ابتلاء تهاجمی چند عضوی دیده شوند. اگرچه رادیوگرافی قفسه سینه ممکن است نرمال باشد اما یک ارتشاح سلولی رتیکولوندولار پراکنده در رادیوگرافی قفسه سینه در بیماران ایدزی غالباً مشاهده می‌شود. ابتلاء کبد، طحال، قلب، کلیه، مغز استخوان، پروستات و پانکراس همگی بوسیله‌ی کوکسیدیوئیدس ایمیتیس در اتوپسی‌ها تأئید شده است. لنفادنوپاتی مغبنی در بیماران ایدز با کوکسیدیومایکوز منتشره برخلاف انتظار شایع است. علی‌رغم وضعیت ایمیونوسوپرس بیماران که در آنها کوکسیدیوئیدومایکوز منتشره ایجاد می‌شود تست‌های فیکس کننده کمپلمان اغلب اوقات به تشخیص کمک می‌کنند هرچند که هم مننژیت و هم انتشار گسترده‌ی عفونت در غیاب هرگونه پاسخ ایمنی (آنتی‌بادی) قابل سنجش در بیماران ایدزی شرح داده شده است، بنابراین بیوپسی و کشت از محل‌های گرفتار شده همیشه باید در نظر گرفته و پیگیری شوند. کشت خون گاهی اوقات مثبت است که در این صورت حکایت از میزان مرگ‌ومیر بالا خواهد داشت.

کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

کوکسیدیوئیدس ایمیتیس در نسج ریه. اسفرول بزرگ و گرد با دیواره دو جداری و اندوسپورهای کوچک داخل آن مشاهده می‌شوند. (رنگ‌آمیزی H&E)
نمونه‌ی لاواژ برونکوآلوئلار از بیمار مبتلا به ایدز با کوکسیدیوئیدومایکوزیس منتشره. اسفرول بالغ محتوی اندوسپورها (رنگ آمیزی پاپانیکولائو).

نمونه‌ی لاواژ برونکوآلوئلار
اسفرول‌های فاقد اسپور. اسفرول‌های نابالغ در قسمت چپ دیده می‌شود (رنگ‌آمیزی پاپانیکولائو)

اسفرول‌های فاقد اسپور

اسپوروتریکس شنکئی

عفونت منسوب به اسپوروتریکس شنکئی اغلب اوقات محدود به پوست می‌باشد. بیماری خارج از جلد نیز دیده می‌شود اما معمولاً محدود به یک محل منفرد است و ابتلاء استخوان و ریه بویژه شایع‌تر از سایر نواحی هستند، مننژیت مزمن نیز شرح داده شده است. اساساً اگرچه تعداد خیلی کمی از بیماران اسپوروتریکوز خارج جلدی چندکانونی را نشان می‌دهند، چنین بیمارانی اغلب ایمیونوسوپرس هستند (نوعاً با ایدز یا یک بدخیمی هماتولوژیک). تصویر کلینیکی عبارت از تب با درجه‌ی پائین، کاهش وزن و آنمی خفیف می‌باشد. لزیون‌های پراکنده‌ی پوستی (معمولاً ندولار) ممکن است حضور داشته باشند و گسترش به استخوان، مفصل و سیستم اعصاب مرکزی معمول است. عفونت به آهستگی اما بطور ثابت پیشرونده و در صورت عدم درمان در نهایت مهلک است. تشخیص براساس کشت لزیون‌های پوستی، مفاصل مبتلا، خون، یا مغزاستخوان است. برای اطمینان از وسعت ابتلاء سیستمیک از تکنیک‌های تصویربرداری هسته‌ای و گالیوم در مورد استخوان‌ها می‌توان کمک گرفت.

پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس
پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس یک میکوز عمقی که در نواحی مرکزی و جنوبی آمریکا دیده می‌شود تقریباً بطور روتین بصورت اشکالی از گسترش سیستمیک دیده می‌شود. هرچند که تست‌های سرولوژیک بیانگر این مسئله هستند که مواجهه با ارگانیسم در زنان و مردان به یک میزان رخ می‌دهد اما گسترش و پیشروی به سمت بیماری علامت‌دار (سمپتوماتیک) در مردان بسیار شایع‌تر است. ارگانیسم در افراد کاملاً سالم نیز ایجاد عفونت می‌کند. در فرم حاد و تحت‌ حاد (یا فرم juvenile) علائم اصلی پاراکوکسیدیوئیدومایکوزیس بستگی به ابتلاء قابل ملاحظه‌ی کبد، طحال، غدد لنفاوی و مغزاستخوان دارد. ابتلای غدد لنفاوی ممکن است چشمگیر و بسیار گسترده باشد بطوریکه تشخیص لنفوم را مطرح نماید. در‌ حالیکه علائم ریوی معمولاً در حداقل خود هستند ابتلاء پوست فراوان و کاملاً متنوع است: لزیون‌ها ممکن است هایپرتروفیک، اولسراتیو، یا آکنه‌ای شکل باشند. برعکس، فرم مزمن پاراکوکسیدیوئیدومایکوزیس علائم غیراختصاصی تولید می‌کند مثل کاهش وزن و تب که همراه با شکایات خفیف ریوی مانند دیس‌پنه یا سرفه است. زخمی شدن مخاط دهان بویژه شایع است و گرفتاری آدرنال نیز مورد توجه قرار گرفته است. ابتلای استخوان‌ها، مغز و مجاری تحتانی گوارشی نیز وجود دارد. تشخیص ممکن است بوسیله‌ی آزمایش و کشت خلط یا سایر مواد کلینیکی صورت گیرد. آزمایش خلط بسیار ارزشمند است حتی اگر علائم ریوی در حداقل میزان خود باشند. تست‌های تشخیص سرولوژیکی متنوعی برای آشکار کردن آنتی‌ژن و نیز آنتی‌بادی وجود دارند.

پاراکوکسیدیوئیدس

پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس در بافت ریه. سلول‌های مخمری گرد و در اندازه‌های مختلف با دیواره‌ی سلولی مضاعف دیده می‌شوند. (رنگ‌آمیزی H&E)
هیستوپاتولوژی پاراکوکسیدیومایکوزیس پوست: سلول جوانه‌دار پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس

هیستوپاتولوژی پاراکوکسیدیومایکوزیس پوست

پنی‌سیلیوم مارنفئی
پنی‌سیلیوم مارنفئی یک عفونت منتشره هم در میزبانان سالم و هم در افراد دارای سیستم ایمنی آسیب‌دیده ایجاد می‌کند که شبیه به سندرم هیستوپلاسموز منتشره‌ی حاد است. همانند هیستوپلاسموز منتشره‌ی حاد، ابتلای سیستم رتیکولواندوتلیال و متعاقب آن آنمی، لکوپنی، لنفادنوپاتی، و هپاتوسپلنومگالی شایع هستند. اگرچه حضور غالب پوستول‌های پوستی متعدد گاهی اوقات مرتبط با لنفادنیت نکروزدهنده زمینه‌ای این عفونت را از فرم هیستوپلاسموز منتشره جدا می‌سازد. لزیون‌های پوستی ممکن است ناحیه‌ی ناف‌دار شده‌ی مرکزی داشته باشند بطوریکه تشخیص مولوسکوم کانتاجیوزوم را مطرح کنند. قارچ عامل این بیماری به لحاظ جغرافیائی محدود به نواحی جنوب شرقی آسیا و چین است اما قارچ گاهی اوقات یک دوره‌ی مخفی طولانی دارد. در یک مورد عفونت سمپتوماتیک ۱۰ سال بعد از مسافرت به آسیای جنوب شرقی ایجاد شده است. مخزن دقیق ارگانیسم شناخته شده نیست اما عفونت به مواجهه با موش‌های بامبو مرتبط دانسته شده است. تشخیص بوسیله‌ی بیوپسی و کشت از هر عضو گرفتار شده یا خون صورت می‌گیرد. یک تست سرولوژیک نیز در این رابطه وجود دارد.

 

 

 

مایکوزهای منتشره از راه خون بعنوان عوامل مهم در حال افزایش ابتلاء و مرگ و میر بویژه در بیماران با اختلالات سیستم ایمنی دیده می‌شود. تعداد پاتوژن‌های قارچی که پتانسیل ایجاد بیماری منتشره را دارند اخیراً بطور چشمگیری افزایش یافته است. شک و تردید بالا در یک زمینه‌ی کلینیکی، مطالعات تشخیصیِ مناسب، و درمان تهاجمی ضدقارچی سریع برای اینکه بهترین شانس برای یک پیامد موفقیت‌آمیز در بیمار مبتلا وجود داشته باشد، الزامی است.

 

سایر عوامل قارچی

مالاسزیا فورفورمخمرهای مالاسزیا

مالاسزیا فورفور عامل پیتریازیس ورسیکالر یک مخمر چربی دوست است که گاهی اوقات سندرم سپسیس ایجاد می‌کند. عفونت منتشره در بیشتر مواقع در اطفال یا نوزادانی که تغذیه داخل رگی مکمل‌های لیپیدی دارند مشاهده می‌شود. ممکن است بدون استعمال مکمل‌های لیپیدی و نیز در بالغین هم اتفاق افتد. مهم‌ترین تظاهرات کلینیکی مربوط به فونژمی است، موارد کمی از پنومونی منتشره از طریق خون نیز شرح داده شده است. کشت ارگانیسم بعلت نیاز قابل توجه آن به حضور مقادیر زیادی لیپید در محیط کشت کمی دشوار است. اگر با توجه به شواهد کلینیکی وجود این ارگانیسم مورد تردید قرار گیرد میکروبیولوژیست می‌تواند با استفاده از محیط کشت استانداردی که به آن لیپید افزوده شده و یا با استفاده از تکنیک لیز- سانتریفیوژ احتمال بازیابی ارگانیسم را افزایش دهد. از بین سایر گونه‌های مالاسزیا، مالاسزیا پکی‌درماتیس در ارتباط با عفونت سیستمیک انسانی مطرح می‌باشد. برعکسِ مالاسزیا فورفور این ارگانیسم برای رشد خود به مکمل‌های اسید چرب نیاز ندارد، فاکتورهای مستعدکننده و علائم عفونت، مشابه علائم و فاکتورهای خطر مربوط به مالاسزیا فورفور می‌باشد.

مخمرهای مالاسزیا

 

تریکوسپورون بیژلی

تریکوسپورون بیژلی عامل اتیولوژیک عفونت سطحی مو است که تحت عنوان پیدرای سفید شناخته شده است. این قارچ گاهی اوقات موجب عفونت جریان خون می‌شود. این مسئله اساساً در بیماران مبتلا به سرطان دیده می‌شود اما همچنین در بیماران دچار سوختگی و بیماران مبتلا به ایدز نیز مشاهده می‌گردد. در صورت بروز عفونت منتشره، گسترش آن به ریه‌ها، پوست و کلیه‌ها ممکن است دیده شود. اگرچه زخم‌های نکروزه مشاهده می‌شوند اما گرفتاری پوست اغلب اوقات یک پروسه‌ی ماکولوپاپولار را نشان می‌دهد. درگیری کلیه‌ها می‌تواند درد پهلو، هماچوری، تریکوسپورونوریا، و ازتمی ایجاد کند. از آنجا که در دیواره‌ی سلولی تریکوسپورون بیژلی گلوکورونوزایلومانان مشابه آنچه در کریپتوکوکوس نئوفرمنس یافت می‌شود، وجود دارد کیت‌های سرودیاگنوستیکی که پلی‌ساکارید کریپتوکوکال را ردگیری می‌کند اغلب در بین بیماران با تریکوسپورونوزیس مهاجم مثبت می‌شوند.

آرتروکونیدی و بلاستوکونیدی در تریکوسپورون

آرتروکونیدی و بلاستوکونیدی در تریکوسپورون

 

منظره کلنی تریکوسپورون بیژلی

منظره کلنی تریکوسپورون بیژلی

تریکوسپورون بیژلی: آرتروکونیدی و بلاستوکونیدی

 تریکوسپورون بیژلی

گونه‌های سدوسپوریوم

دو عضو از جنس سدوسپوریوم S. apiospermum (تلئومورف سودوآلشریا بویدئی) و S. prolificans (مترادف سدوسپوریوم انفلاتوم: S. inflatum) در رابطه با عفونت‌های عمیق تهاجمی هم در بیماران با ایمنی شایسته و هم در بیماران دارای سیستم ایمنی مختل شده، دیده شده است. عفونت‌های معمولی که بوسیله‌ی این ارگانیسم‌ها ایجاد می‌شود شامل سینوزیت، اندوفتالمیت، اوتیت، اندوکاردیت، پنومونی، و استئومیلیت می‌باشند. گسترش عفونت به سیستم اعصاب مرکزی نیز اتفاق می‌افتد و آبسه‌های مغزی، آبسه‌های اپیدورال، و مننژیت مزمن ایجاد می‌کند. انسیدانس بالای سینوزیت و پنومونی به این نکته اشاره دارد که یک راه تنفسی بعنوان راه ورود اصلی عفونت وجود دارد هرچند که تلقیح تروماتیک قارچ از طریق پوست نیز واقع می‌شود. تشخیص بر پایه‌ی جداسازی قارچ از نمونه‌های کلینیکی صورت می‌گیرد.

 

عوامل متفرقه‌ی قارچی

تعداد متنوعی از مخمرهای ناشایع سندرم‌های تب‌دار ایجاد می‌کنند که معمولاً به همراه فونژمی هستند.

Blastoschizomyces capitatus که نام قبلی آن Trichosporon capitatum است در افرادی که سیستم ایمنی بشدت آسیب‌دیده‌ای دارند می‌تواند عفونت منتشره ایجاد کند. در یک بررسی ۱۶ فرد با عفونت ممکن یا احتمالی شرح داده شده است که تمامی آنها مبتلا به لوسمی بوده‌اند. هرچند که ارگان‌های زیادی می‌توانند مبتلا شوند پنومونی و لزیون‌های کانونی کبدی طحالی بویژه شایع‌تر هستند. ابتلاء کبدی طحالی به لحاظ کلینیکی مشابه آن چیزی است که در کاندیدیازیس کبدی طحالی دیده می‌شود.

بلاستوشیزومایسس کاپیتاتوس

کشت خالص بلاستوشیزومایسس کاپیتاتوس جداشده از نمونه‌ی خلط در محیط سابورو بعد از ۲۴ ساعت انکوباسیون

 

گونه‌های رودوترولا و البته اغلب رودوترولا روبرا بعنوان عامل فونژمی بخصوص در بیمارانی که از کاتتر داخل رگی استفاده می‌کنند، بخوبی شناخته شده است.

کلنی‌های نارنجی رنگ رودوترولا

کلنی‌های نارنجی رنگ رودوترولا

هانسونلا آنومالا (Hansenula anomala) در فونژمی مرتبط با کاتتر داخل وریدی در میزبان با ایمنی مختل شده، دیده شده است، همچنین در بیمارانی که از داروهای داخل رگی استفاده می‌کنند اندوکاردیت ایجاد کرده است و در نوزادان نارس ایجاد فونژمی و cerebral ventriculitis می‌نماید.

ساکارومیسس سرویسیه در بیمارانی که کاتترهای داخل عروقی و دریچه‌های مصنوعی دارند ایجاد فونژمی می‌نماید. چنین عفونت‌هائی اغلب اوقات در بیمارانی که سیستم ایمنی بشدت آسیب‌دیده‌ای دارند گزارش می‌شود و می‌تواند به انتشار گسترده به کبد، طحال، قلب و کلیه منجر شود.

اگرچه بسیاری از کپک‌ها می‌توانند عفونت‌های منتشره ایجاد کنند اما احتمال بسیار کمتری برای ایجاد فونژمی دارند، بلکه عمدتاً علائم لوکالیزه شده‌ی مرتبط با عفونت لوکالیزه‌ی آشکار نشان می‌دهند.

کلنی اسپوروتریکس شنکئی

کلنی اسپوروتریکس شنکئی

 

کنیدیوفورهای گل مینائی در اسپوروتریکس شنکئی

کنیدیوفورهای گل مینائی در اسپوروتریکس شنکئی

اسکوپولاریوپسیس برویکالیس (Scopulariopsis brevicalis) بعنوان عامل اندوکاردیت شناخته شده است اما ارگانیسم فقط از دریچه‌ی قلبی و مواد آمبولیک مرتبط با آن و نه از خون، جدا شده است.

 

کلنی اسکوپولاریوپسیس برویکالیس

کلنی اسکوپولاریوپسیس برویکالیس

کنیدی‌های لیموئی شکل در اسکوپولاریوپسیس برویکالیس

کنیدی‌های لیموئی شکل در اسکوپولاریوپسیس برویکالیس

دو گونه‌ی خیلی شایع از کپک پسیلومایسس یعنی Paecilomyces lilacinus و P. variotii از کپک‌های آلوده کننده‌ی شایع کشت‌ها هستند، اگرچه آنها فونژمی مرتبط با دستگاه‌ها و وسائل داخل عروقی و دریچه‌های مصنوعی قلب می‌دهند.

کلنی پسیلومایسس لیلاسینوس

کلنی پسیلومایسس لیلاسینوس

دستگاه زایشی پسیلومایسس (استریگمای بلند و کنیدی‌های بیضوی شکل)

 دستگاه زایشی پسیلومایسس

جدول ۱- قارچ‌هائی که می‌توانند عفونت سیستمیک ایجاد نمایند

Fungus Usual Patient & Clinical Setting Principal Manifestations Other Than Fever & Fungemia
گونه‌های کاندیدا –       بیماران ICU (غیرنوتروپنیک)-       نوزادان-       بیماران با نوتروپنی شدید و بیماران پیوندی –       اندوفتالمیت-       مننژیت-       لزیون‌های ندولار جلدی، ابتلاء کبدی طحالی
هیستوپلاسما کپسولاتوم –       بیماری منتشره حاد: اطفال، بالغین ایمنوسوپرس شده (لنفوم)-       بیماری منتشره حاد در مبتلایان به ایدز: بیماران ایدزی-       بیماری منتشره تحت حاد: افراد بالغ سالم و بالغین ایمنوسوپرس شده

 

 

–       بیماری منتشره مزمن: افراد بالغ سالم

 

–       هپاتواسپلنومگالی، ابتلاء مغزاستخوان (آنمی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)، پنومونی اینترستیشیال-       راش ماکولوپاپولار، پنومونی اینترستیشیال، ابتلاء مغزاستخوان (آنمی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)، سپسیس، DIC-       تب غیرمتمایز، هپاتواسپلنومگالی، ابتلاء مغز‌استخوان (آنمی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)، اولسراسیون دهانی، نارسائی آدرنال 

–       زخم یا ندول‌های دهانی حلقی، کاهش وزن، هپاتواسپلنومگالی در ۳۰% موارد

 

بلاستومایسس درماتیتیدیس افراد سالم و یا شدیداً ایمنوسوپرس شده (مانند ایدز) پنومونی خفیف پایدار، لزیون‌های اولسراتیو پوستی مزمن
کوکسیدیوئیدس ایمیتیس افراد سالم و یا شدیداً ایمنوسوپرس شده (مانند ایدز) متغیر: ابتلاء پوست، استخوان، CNS، و ریه آشکارتر است
کریپتوکوکوس نئوفرمنس افراد شدیداً ایمنوسوپرس شده (مانند ایدز) گرفتاری CNSو راش‌های شبیه به مولوسکوم کنتاجیوزوم
اسپوروتریکس شنکئی افراد شدیداً ایمنوسوپرس شده (مانند ایدز) لزیون‌های ندولار جلدی بعلاوه گرفتاری چندکانونی استخوان و مفصل
پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس بیماران مذکر مقیم آمریکای مرکزی و جنوبی لزیون‌های مخرب اوروفارنکس، درگیری استخوان، درگیری ریه‌ها
گونه‌های آسپرجیلوس بیماران نوتروپنیک شدید و بیماران پیوندی فونژمی نادر است، گرفتاری ریوی و CNS شایع‌ترین درگیری هستند
گونه‌های فوزاریوم بیماران نوتروپنیک شدید و بیماران پیوندی پاراونیشیا و لزیون‌های ندولار جلدی که اغلب نکروتیک می‌شوند
تریکوسپورون بیژلی بیماران نوتروپنیک شدید و بیماران پیوندی لزیون‌های ندولار جلدی ممکن است مشاهده شوند
گونه‌های مالاسزیا مرتبط با استفاده از محلول‌های غیرخوراکی غنی از چربی تب غیرمتمایز
بلاستوشیزومایسس کاپیتاتوس بیماران نوتروپنیک شدید و بیماران پیوندی ممکن است گرفتاری هپاتواسپلنیک ایجاد شود
پنی‌سیلیوم مارنفئی –       مسافرت به آسیای جنوب شرقی یا چین، حتی در سال‌های قبل از ظهور بیماری-       ایدز بیماری مشابه هیستوپلاسموز منتشره حاد است
عوامل دیگر بیماران نوتروپنیک شدید و بیماران پیوندی تب و فونژمی

 

 

منظره‌ی کلنی پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس

منظره‌ی کلنی پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس

کنیدی‌های با جوانه‌های متعدد در پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس

کنیدی‌های با جوانه‌های متعدد در پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس

 

مخمرهای بلاستومایسس درماتیتیدیس در بافت

مخمرهای بلاستومایسس درماتیتیدیس در بافت

ماکروکنیدی‌های هیستوپلاسما کپسولاتوم

 

ماکروکنیدی‌های هیستوپلاسما کپسولاتوم

آرتروکونیدیا در کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

 

آرتروکونیدیا در کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

اسفرول محتوی اندوسپورها در کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

اسفرول محتوی اندوسپورها در کوکسیدیوئیدس ایمیتیس اسفرول محتوی اندوسپورها در کوکسیدیوئیدس ایمیتیس

نحوه‌ی رویکرد به بیمار

با درنظرگرفتن شرائط و قرائن مربوط به بیمار و هرگونه سرنخ ثانویه‌ای (یا فقدان سرنخ‌های ثانویه) لیست تشخیص‌های احتمالی را می‌توان اغلب به یک یا دو قارچ محدود کرد. هرچند که اکثر بیماری‌های اختصاصی که در جدول ۲ لیست شده‌اند بدون شک بوسیله‌ی هر قارچی می‌تواند ایجاد شود، اما موارد داخل جدول انتخاب شده‌اند زیرا حتی در چنین بیماری‌های نسبتاً غیرمعمولی این الگوهای عفونت اغلب یک تشخیص اختصاصی را مطرح می‌کنند. هیچیک از نشانه‌ها پاتوگنومونیک نیستند اگرچه اصل عمومی در بیماران با عفونت منتشره‌ی قارچی مشکوک بیوپسی و کشت از همه‌ی نواحی بالینی درگیر است. کشت خون باید توسط تکنیک لیز-سانتریفیوژ انجام شود، چنین کشت‌هائی برای قارچ‌ها بسیار حساس‌تر است (بویژه برای هیستوپلاسما کپسولاتوم). علاوه بر این آزمایشگاه باید زمان انکوباسیون تمام کشت‌ها را طولانی‌تر نماید.

 

تب بدون تظاهرات دیگر

گونه‌های کاندیدا و هیستوپلاسما کپسولاتوم عموماً فقط با تب خود را نشان می‌دهند. در کاندیدیازیس تهاجمی بیمار اغلب با حال وخیمی در ICU بستری است و تشخیص با رد کردن سایر منابع تب در ارتباط با ریسک فاکتورهای معمولی مورد تردید قرار می‌گیرد. کاندیدیازیس منتشره نیز بخصوص در بیماران نوتروپنیک وجود دارد. در هیستوپلاسموز منتشره تب پایدار در بیمار مبتلا به ایدز یا سایر وضعیت‌های مرتبط با دپرسیون شدید ایمنی سلولی که در یک منطقه‌ی آندمیک است می‌باید ما را به تشخیص راهنمائی کند.

عفونت مربوط به تریکوسپورون بیژلی و مالاسزیا فورفور در یک بیمار تب‌دار که هیچیک از نشانه‌های دیگر را ندارد، نیز باید در نظر گرفته شود. سرانجام کریپتوکوکوزیس می‌تواند گاهی اوقات در شرایطی که بجز تب و کریپتوکوکسمی علامت دیگری وجود ندارد، حضور داشته باشد.

 

درگیری پوست

بسیاری از قارچ‌ها بصورت بخشی از گرفتاری سیستمیک تظاهرات پوستی ایجاد می‌کنند. در مورد قارچ‌های بخصوصی این ضایعات اشکال مشخصی دارد اما می‌توان گفت که اکثر قارچ‌ها می‌توانند طیف وسیعی از تظاهرات پوستی را تولید کنند، بنابر این در بیمار مبتلا به یک عفونت مشکوک سیستمیک قارچی تمام آبنرمالیتی‌های پوستی را باید تحت‌نظر داشته و مورد تردید قرار داد. این مسئله بویژه در مورد فرد بیماری که بعلت ایدز سیستم ایمنی بشدت سرکوب شده‌ای دارد صادق است، هرچند که لزیون‌های مزمن زگیلی شکل یا زخمی‌شونده ممکن است علت قارچی را به ذهن آورد بسیاری از طرح‌ها و اشکال دیگر پوستی نیز شرح داده شده است، بعنوان مثال وزیکول‌های دسته جمعی که عفونت هرپس سیمپلکس را تقلید می‌کند در کریپتوکوکوزیس و هیستوپلاسموزیس نیز دیده می‌شود و لزیون‌های مشابه مولوسکوم کنتاجیوزوم اکنون با کریپتوکوکوزیس و پنی‌سیلیوز منتشره بخوبی شرح داده شده است و راش‌های آکنه‌ای فرم در پاراکوکسیدیوئیدومایکوزیس منتشره دیده شده است. انجام بیوپسی از لزیون‌های مشکوک برای کشت و آزمایش مستقیم برای تشخیص صحیح الزامی است.

 

عفونت مهلک و شوک سپتیک

در بیماران وخیم‌الحالی که در بخش ICU بستری هستند کاندیدیازیس منتشره می‌تواند نمای شوک سپتیک بدون علائم لوکالیزه‌ شدن را نشان دهد. بصورت مشابهی در بیماران مبتلا به ایدز، هیستوپلاسموز منتشره می‌تواند یک تصویر سپتیک شدید و سریعاً مهلک را ایجاد نماید. کوکسیدیوئیدومایکوزیس حاد ریوی ممکن است تابلوئی را نشان دهد که قویاً مطرح‌کننده‌ی پنومونی باکتریال با شوک سپتیک باشد و سرانجام آسپرجیلوز و فوزاریوز منتشره ممکن است بصورت شوک سپتیک در بین بیماران نوتروپنیک (پایدار و شدید) خود را نشان دهند.

 

مننژیت و سایر یافته‌های نورولوژیک

کریپتوکوکوس نئوفرمنس و کوکسیدیوئیدس ایمیتیس شایع‌ترین عوامل قارچی مننژیت هستند. اگرچه ممکن است بصورت قابل ملاحظه‌ای خود را نشان دهند اما اهمیت دارد که بدانیم که مننژیت کریپتوکوکال می‌تواند با کمی سردرد و یا حتی بدون سردرد، بدون تب و در ارتباط با شروع کنفوزیون آهسته یا تغییر خلق و خوی خود را نشان دهد. ضایعات فضاگیر موسوم به کریپتوکوکوما نیز مشاهده می‌شوند. مننژیت مربوط به کوکسیدیوئیدس ایمیتیس معمولاً دارای علائم کلینیکی است و بصورت قوی بوسیله‌ی تاریخچه‌ی اپیدمیولوژیکی مطرح می‌شود. گرفتاری سیستم اعصاب مرکزی مربوط به هیستوپلاسما کپسولاتوم ممکن است از مننژیت تا درگیری‌های نورولوژیک فوکال تنوع داشته باشد و در مورد ابتلاء سیستم عصبی مرکزی مربوط به بلاستومایسس درماتیتیدیس نیز وضع به همین حالت است. در بیماران نوتروپنیک عفونت مربوط به گونه‌های آسپرجیلوس، فوزاریوم و سایر کپک‌های مهاجم به عروق (angioinvasive) می‌توانند لزیون‌های فضاگیر در سیستم اعصاب مرکزی ایجاد نمایند.

 

پریتونیت

اگرچه گونه‌های کاندیدا عوامل نسبتاً شایع پریتونیت در بیماران دیالیزی (دیالیز پیرتونال) هستند و می‌توانند از این ناحیه منتشر شوند اما این سندرم معمولاً مشکلات تشخیصی ندارد. علاوه براین کریپتوکوکوس نئوفرمنس نیز می‌تواند پریتونیت مرتبط با کاتتر دیالیز ایجاد نماید. از طرف دیگر کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، کریپتوکوکوس نئوفرمنس، و هیستوپلاسما کپسولاتوم می‌توانند در بیماران غیردیالیزی بعنوان بخشی از یک عفونت منتشره پریتونیت ایجاد کنند و این مسئله بویژه در مبتلایان به ایدز ممکن است مطرح باشد.

 

نارسائی کلیوی

نارسائی کلیوی ممکن است با هر عفونت قارچی منتشره بوجود آید اما اغلب اوقات در بین بیماران مبتلا به کاندیدیازیس منتشره دیده می‌شود و ممکن است تهاجم مستقیم به کلیه‌ها و یا انسداد میزنای (ureteral) وجود داشته باشد. اکثر چنین بیمارانی دچار کاندیدوری هستند و نارسائی کلیوی ممکن است هنگام تجویز آمفوتریسین بی بطور معجزه‌آسائی روی به بهبودی بگذارد.

 

منطقه جغرافیائی

هرچند که بسیاری از قارچ‌ها دارای انتشار جهانی هستند (نظیر گونه‌های کاندیدا، و آسپرجیلوس فومیگاتوس) سایرین تنها در نواحی جغرافیائی محدودی دیده می‌شوند. عدم وجود سابقه‌ی مسافرت در داخل نواحی اندمیک و یا نواحی نزدیک به آنها برای قارچ‌هائی مانند کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس، پنی‌سیلیوم مارنفئی، و بلاستومایسس درماتیتیدیس تا حد زیادی این قارچ‌ها را از نظر دور می‌کند. هیستوپلاسما کپسولاتوم در سراسر جهان دیده می‌شود اما بصورت بسیار شایع در نواحی خاصی از آمریکای شمالی مشاهده می‌شود.

 

جدول شماره ۲- کلیدهای راهنمای تشخیصی

طبقه‌بندی ارگانیسم‌هائی که باید در نظر داشت
بیمار
نوزادان گونه‌های کاندیدا، گونه‌های مالاسزیا
اطفال گونه‌های کاندیدا، هیستوپلاسما کپسولاتوم، گونه‌های مالاسزیا
بیماران وخیم‌الحال، غیرنوتروپنیک گونه‌های کاندیدا
کاتتریزاسیون ورید مرکزی گونه‌های کاندیدا
تغذیه‌ی غیردهانی گونه‌های کاندیدا، گونه‌های مالاسزیا
نوتروپنی شدید، پیوند ارگان گونه‌های کاندیدا، گونه‌های آسپرجیلوس، گونه‌های فوزاریوم
ایدز، سایر علل نقص عملکردی سلول‌های T هیستوپلاسما کپسولاتوم، کریپتوکوکوس نئوفرمنس، بلاستومایسس درماتیتیدیس، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، پنی‌سیلیوم مارنفئی
لزیون‌های پوستی
ضایعات پاپولی یا ندولی گونه‌های کاندیدا، هیستوپلاسما کپسولاتوم، اسپوروتریکس شنکئی، بلاستومایسس درماتیتیدیس، تریکوسپورون بیژلی، گونه‌های فوزاریوم، پنی‌سیلیوم مارنفئی
اولسراتیو (جلدی) بلاستومایسس درماتیتیدیس، هیستوپلاسما کپسولاتوم واریته‌ی دوبوئیزی
اولسراتیو (مخاطی) هیستوپلاسما کپسولاتوم، هیستوپلاسما کپسولاتوم واریته‌ی دوبوئیزی، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس
زخم نکروتیک مطرح‌کننده‌ی اکتیما گانگرونوزوم آسپرجیلوس فومیگاتوس، گونه‌های فوزاریوم، عوامل زایگومایکوزیس (مثال: گونه‌های رایزوپوس)
ندولار و ناف‌دار مشابه مولوسکوم کنتاجیوزوم کریپتوکوکوس نئوفرمنس، پنی‌سیلیوم مارنفئی
پوستول‌ها هیستوپلاسما کپسولاتوم، کریپتوکوکوس نئوفرمنس، بلاستومایسس درماتیتیدیس، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، اسپوروتریکس شنکئی، پنی‌سیلیوم مارنفئی
پارونیشیا گونه‌های فوزاریوم
ندول‌های زیرجلدی گونه‌های فوزاریوم، هیستوپلاسما کپسولاتوم
سلولیت گونه‌های فوزاریوم، کریپتوکوکوس نئوفرمنس، هیستوپلاسما کپسولاتوم
سابقه‌ی مسافرت
نواحی صحرائی جنوب غربی آمریکای شمالی کوکسیدیوئیدس ایمیتیس
مناطق شمال مرکزی آمریکا و دره‌ی رود تنسی-اوهایو، آمریکای مرکزی، آمریکای جنوبی هیستوپلاسما کپسولاتوم
ایالات شرقی آمریکا و کانادا بلاستومایسس درماتیتیدیس
آمریکای لاتین هیستوپلاسما کپسولاتوم، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس
آسیای جنوب شرقی و چین پنی‌سیلیوم مارنفئی
کشورهای غربی و مرکزی زیر صحرای بزرگ آفریقا هیستوپلاسما کپسولاتوم واریته‌ی دوبوئیزی
سندرم‌ها
تبِ تنها در بیمار غیرنوتروپنیک گونه‌های کاندیدا، هیستوپلاسما کپسولاتوم، کریپتوکوکوس نئوفرمنس
فقط تب، در بیمار نوتروپنیک گونه‌های کاندیدا، هرگونه کپک یا مخمر فرصت‌طلب
اندوکاردیت گونه‌های کاندیدا، هیستوپلاسما کپسولاتوم، گونه‌های آسپرجیلوس
ارتشاح ریوی رتیکولوندولار و اختلال سیستم ایمنی هیستوپلاسما کپسولاتوم، بلاستومایسس درماتیتیدیس، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس
نارسائی آدرنال هیستوپلاسما کپسولاتوم، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس
زخم دهانی، خونریزی از معده و روده هیستوپلاسما کپسولاتوم، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس (فقط زخم‌های دهانی)
درگیری استخوان یا مفصل کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، اسپوروتریکس شنکئی، بلاستومایسس درماتیتیدیس، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس، گونه‌های سدوسپوریوم، هیستوپلاسما کپسولاتوم واریته‌ی دوبوئیزی
هپاتواسپلنومگالی در بیمار غیرنوتروپنیک هیستوپلاسما کپسولاتوم، پنی‌سیلیوم مارنفئی، پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس
هپاتواسپلنومگالی (با و یا بدون گرفتار شدن کلیه‌ها) در بیمار مبتلا به نوتروپنی شدید گونه‌های کاندیدا، بلاستوشیزومایسس کاپیتاتوس، تریکوسپورون بیژلی
پریتونیت گونه‌های کاندیدا، کریپتوکوکوس نئوفرمنس
مننژیت کوکسیدیوئیدس ایمیتیس، هیستوپلاسما کپسولاتوم، کریپتوکوکوس نئوفرمنس
ترومبوز عروقی (شوک، انفارکتوس میوکارد، سندرم باد-چیاری) گونه‌های آسپرجیلوس، عوامل زایگومایکوزیس (مانند گونه‌های رایزوپوس)
نارسائی کلیوی در بیماران نوتروپنیک گونه‌های کاندیدا
اندوفتالمیت گونه‌های کاندیدا

 

 

دکتر محمد قهری آزمایشگاه تشخیص طبی رسالت

برگرفته از سایت ماهنامه اخبار آزمایشگاهی

منبع:

Clinical Mycology, Elias J. Anaissie, CHURCHILL LIVINGSTONE, Chap 27

پاسخ دهید