معماری

آزمایش عرق،تست عرق

آشنایی با تست عرق،شرایط آزمایش تست عرق،آزمایش،تست عرق برای چیست؟آزمایش عرق،تشخیص بیماری فیبروز کیستیک

بیماری CF فیبروز کیستیک Cysticfibrosis

تعریف : این بیماری، یکی از شایعترین اختلالات ژنتیکی است که در هر ۲تا۳ هزار تولد یک نوزاد را مبتلا میکند. دراین اختلال ترشحات ریه ، لوزالمعده (پانکرانس) ،کبد، روده وسیستم تناسلی چسبنده می شودا شودومیزان نمک (Nacl) موجود در ترشحات غدد عرق نیز افزایش می یابد.

آزمایش عرق

علل وعوامل بروز بیماری فیبروز کیستیک

بیماری فیبروز کیستیک دراثر انتقال ژن های معیوب پدر ومادر به کودک ایجادمیگردد. اگر یکی از والد ین دارای ژن بیماری باشد کودک ناقل بیماری وبدون علامت واگر هردو والد ین ژن معیوب  را منتقل سازند کودک بیمار ودارای علامت خواهد بود.

غیر طبیعی بودن واکنشهای بیوشیمیایی در بیماران  CFنتیجه جهش دراین ژن است که ساخته شدن پروتئینی برای عبور یون های کلراید از غشائ سلول را کنترل میکند.که نام آنCFTR(  Cystic FibrosisTrans Membrance Regulator ) یا پروتئین تنظیم کننده انتقال غشایی است

 

CFTRدرسلول هایی وجود دارد که مسیر های عبوری ریه ها ، لوزالمعده ،کولون و ناحیه تناسلی را مفروش می کنند.درصورت غیر عادی بودن این پروتئین  دو نشانه CF بروز میکنند بلوکه شدن حرکت یون های کلرید وآب در ریه ها ودیگر سلولها وتراو ش غیر عادی مخاط.

نوزادان وکودکان درصورت داشتن علائمی مانند : اسهال مزمن ، مدفوع زیاد وبد بو وروغنی ،نفس نفس زدن یا سینه پهلوکردن ویا تک سرفه با مخاط زیاد ،پوست شور ورشد کم جهت تشخیص CF باید آزمایش شوند.

درنوزادان که با یک انسداد روده (mcconium ileus) متولد می شوند باید بوجود CF در آنان شک کرد.

تشخیص : معمولی ترین آزمایش جهت تشخیص CF تست عرق نامیده میشود.که میزان کلرور سدیم در عرق اندازه گیری می گردد  .دراین آزمایش ناحیه ای ازپوست غالبا ساعد ، سر یا بین دو کتف با استفاده از یک ماده شیمیایی بنام  Pilocarpineو جریان الکتریکی ضعیف تحریک وادار به تولید عرق می شود.

برای جمع آوری عرق آن ناحیه را با یک تنظیف عرق گیر یا کاغذ صافی پوشانده وروی آن پلاستیک کشیده می شود

بعد از ۳۰الی ۴۰ دقیقه پلاستیک را برداشته وعرق جمع آوری شده در عرق گیر یاکاغذ صافی تجزیه می شود. مقادیر بالاتر از حد طبیعی سدیم وکلر نشان دهنده مبتلا بودن به  CFاست .در مواردی که تست عرق نوزادان به علت کم بودن عرق تولیدی ؛خوب جواب نمی دهد ، آزمایش دیگری مانند آزمایش   IRTیا Immuno  reactive  trypsinogen test  ممکن است استفاده شود.

در آزمایش  IRTنمونه خون که بعد از تولد گرفته شده جهت پروتئینی خاص بنام تریپسینوژن تجزیه می شود.آزمایش  IRTباید با تست عرق وآزمایشات تکمیلی تائید گردد.

درمان CF:

غالبا شامل : ۱-  درما نهای حمایتی مانند کنترل مشکلات ریوی یا گوارشی با استفاده از آنتی بیوتیک ها به منظور پیشگیری از عفونت ، تجویز دارو های گشاد کننده برونش ،مصرف کورتون ، آنزیم های پانکراس ،مکمل های ویتامین های محلول در چربی وهمچنین مشاوره جهت دریافت رژیم های غذایی مناسب می باشد.

۲- ژن درمانی : بصورت کشت سلول هایی از مجاری تنفسی بیماران  CF وتزریق ژن سالم به این سلولها می باشد.

ارزیابی روشهای تست عرق :
تست عرق در گذشته شامل سه مرحله متوالی و جداگانه زیر می شد :
۱- تحریک غده های عرق
۲-  جمع آوری ترشحات
۳-  آنالیز عرق

روشهای تحریک اولیه شامل گرم کردن کلی بدن و متعاقبا قرار دادن بیمار در کیسه و یا بعد از آن با حرارت دادن بدن و سپس جمع آوری عرق از نواحی محدودی از پوست توسط پدهای جذبی انجام می شد

این روش کودک را در خطر قرار داده و راضی کننده نبود . در نهایت حرارت دادن با استفاده از pilocarpine iontophoresis  حذف شد که توسط این روش غدد عرق تحریک شده سپس عرق توسط پدهایی که از قبل وزن شده بودند و دوباره وزن کردن آنها جمع آوری شده و سپس آنالیز می شد . این روش به نام تست جذب عرق Gibson and Cookeیا به اختصار تست کمی(QPIT)  نامیده می شد.

این روش برای مدت زیادی و حتی هم اکنون توسط برخی مراکز CFدر حال اجرا می باشد . این شیوه وقت گیر و خسته کننده بوده و نیاز به دخالتهای فراوان انسان داشته که باعث ایجاد خطا در آزمایش می شود بخصوص در حالتی که میزان عرق کم است .آلودگیهای محیطی یکی دیگر از عوامل موثر در کاهش دقت و صحت این تست در این روش می باشد .

مراکزی که بصورت تخصصی این را آزمایش را انجام می دهند دارای افرادی متبحر برای انجام این کار میباشند در حالیکه در مراکزی که به ندرت این آزمایش انجام می شود احتمال وجود اشتباه بسیار بالاست.روش pilocarpine iontophoresisهنوز بعنوان بهترین راه برای تحریک غدد عرقی بشمار می رود ولی تلاشها برای یافتن راه حلهای ساده تر برای جمع آوری عرق منتج به بوجود آمدن روشی دیگر در دهه های ۶۰ و اوایل دهه ۷۰ میلادی شد  که در میان آنها سیستم cup-collection  متداول تر بود که در آن از هدایت الکتریکی برای آنالیز و همچنین سیستم الکترود کلر پوست به صورت مستقیم استفاده می شد .

این روشها بسیار خلاقانه بودند و از نظر عملی بسیار ساده تر و ارزانتر از Gibson and Cookeبودند، اما پذیرش این آن درحد وسیع به مشکل برخورد و موج سنگینی از انتقادات را در متون حرفه ای به دنبال داشت که در پی آن ، مراکز علمی بازگشت به همان روش اولیه (QPIT)  را خواستار شدند که در حال حاضر نیز بعنوان روش مرجع شناخته می شود ، تا جائیکه مراکز ارجاع CFدر امریکا که تحت نظر انجمن CFکار می کردند استفاده از هر روش برای تست عرق بجز روش (QPIT)را ممنوع اعلام کردند .تلاشهای اولیه برای ساده سازی روش تست عرق به دو دلیل اصلی با شکست مواجه شد .

۱- خطای ذاتی این روش در جمع آوری عرق که خارج ار کنترل اپراتور بود
۲- به شدت تحت تاثیر تغییرات روشهای اپراتوری بود

روش cup-collection   توسط Websterمورد مطالعه و آزمایش قرار گرفت و این پدیده را دریافت که علت اصلی خطا در این روش تشکیل میعان در دیواره های cupپلاستیکی است .این خطا با استفاده از cupفلزی که در دمای بالاتر از بدن بدست آمده بود توسط تحریک الکتریکی cupمرتفع گردید و میعان صورت نگرفت .

درسال ۱۹۷۸ کمپانی wescorسیستم جمع آوری عرق Websterمدل ۳۵۰۰ را که cupفلزی را توسط تحریک الکتریکی گرم می کرد معرفی نمود . این اولین سیستم جمع آوری عرق قابل مقایسه با سیستم Gibson & cookeبود. این روش از موفقیت خوبی برخوردار بود و هیچ وقت مورد انتقاد استفاده کنندگان قرار نگرفت و مانند سایر روش های cup-colletionیک روند داشت و آن جمع آوری و برداشت عرق در زیر cupبود .

تلاش wescorبرای رفع این عیب منتج به ساخت مدل جمع آوری عرق Macrouctشد. این دستگاه به طور کلی جایگزین cupحرارت دیده شد . الکترود دستگاه بدون  نیاز به فشار هوا عرق را باکمک فشار هیدرو لیکی غدد وارد یک تیوب باریک میکرد .

این روش از سال ۱۹۸۳ تا کنون در آمریکا و همچنان در کل جهان مورد استفاده قرار گرفته است . این پیشرفت wescor مدیون سالها تجربه و پشتکار نیروهای مجرب و متخصص مهندسی و تحقیقاتی میباشد. هدف wescorساخت دستگاهی با کیفیت منطبق بر اصول زیر می باشد :

۱-  حذف منابع ذاتی خطا در روشهای جمع آوری قبلی
۲-  ایجاد حداکثر دقت ممکن در تشخیص نتیجه (کاهش پتانسیل خطاهای انسانی تا حد ممکن)
۳-  به وجود آوردن حداکثر راحتی و ایمنی برای بیمار
۴-  ایجاد حداکثر سادگی و راحتی برای اپراتور

دستگاه تست عرق مدل NANODUCT:
با گذشت بیش از ۲۵ سال استفاده موفق از دستگاه Macroduct  به تدریج نیاز به تست عرق برای کلیه نوزادان احساس شد . دستگاه  Nanoductبه گونه ای طراحی شده که درنوزادان زیر ۲ هفته نیز این تست قابل انجام می باشد .تشخیص بیماری CFدر مراحل اولیه بسیار حیاتی بوده و باعث استفاده از روش مناسب درمان بخصوص استفاده از جریان غذایی مناسب برای کمک به پانکراس و حفاظت نوزاد از مشکلات تنفسی می شود.

مشکلات عمده ای که تا کنون تست عرق با آن مواجه بوده است :
۱- کمبود عرق یا عرق نکردن که بوسیله این دستگاه بعلت نیاز بسیار کم به عرق (درحدود ۴ میکرولیتر) این مشکل تا حد چشمگیری کاهش یافته است .
۲- بزرگ بودن غیر متناسب الکترودها نسبت به اندام ظریف نوزادان . که Nanoductشرکتwescorکوچکترین الکترود را در اختیار داشته که برای نوزادان بسیار نحیف نیز قابل استفاده می باشد .

۳- در اغلب دستگاهها احتمال سوختگی وجود دارد که بوسیله ژل پیلوکارپین این مشکل نیز مرتفع گردیده است.
۴- همچنین احتمال جواب نادرست در روش جذب Padکه ناشی از توانایی کنترل تشخیص در بیماران بخصوص در مواردی که نوزاد بسیار نحیف است یا میزان عرق ناچیز است باعث کاهش اعتبار این تست می شود.

بدیهی است این امر (استفاده از الکترودها و جمع کننده های کوچکتر ) تنها باعث افزایش مشکل می شود از آنجا که هنگامی که الکترودها کوچکترند باعث تحریک غدد عرقی کمتری شده و متعاقبا جمع آوری ۳-۶ میکرولیتر عرق زمان نزدیک به ۱۵ دقیقه طول می کشد . در چنین شرایطی روشهای قدیمی جمع آوری عرق، نگهداری در ظروف آب بندی شده و بردن نمونه برای قرار دادن در دستگاه سنجش امکان پذیر نخواهد بود چرا که پتانسیل خطاهای جدی در این امر به دلیل کم بودن نمونه بسیار بیشتر بوده و اگر غیر ممکن نباشد به سختی قابل کنترل است .

چنین محدودیتهایی قابل پیشگیری است چنانچه اقدام به جمع آوری حجم کم نمونه به صورت روشهای سنتی نکنیم و بجای آن عرق مستقیما از منافذ عرق در محیط خلا داخل یک مسیر قیفی شکل گردد و چنانچه این اتفاق درMacroductصورت می گیرد سپس از طریق تیوب موئینه ای در قسمت جمع کننده در بین الکترودها قرار گرفته و اینجا یک سلول هدایت شکل می گیرد که امکان آنالیز متمرکز الکترولیت را می دهد علاوه بر آن دستگاهی به نام Nanoductتمامی مراحل را یکجا و پیوسته انجام داده و عرق مستقیما از منافذ عرق وارد سیستم اندازه گیری می شود .

عدم وجود روشهای مشابه در دیگر دستگاهها باعث منحصر بفرد شدن این دستگاه شده است . روشهای دیگرآنالیز با استفاده از مخلوط نمونه که در مراحل مختلف جمع آوری شده است صورت می پذیرد .در حالی که در سیستم Nanoduct  عرق هیچگاه دیده نمی شود .قسمت تحقیق و توسعه شرکت wescorنشان داد که تست عرق انجام شده توسط این روش سادگی و راحتی بکارگیری و سرعت بالا را در انجام یک تست دقیق و قابل اطمینان در خدمت گرفته است.