خانه > پزشکی و سلامت > آسيب و تخريب ديسک بین مهره ای

آسيب و تخريب ديسک بین مهره ای

خستگي ناشي از بار و پارگي هاي تروماتيک :

شکستن آنولوس فيروزوس ممکن است بر اثر خستگي ناشي از بار در طول زمان يا به وسيله ي پارکي تروماتيک باشد.

تخريب ناشي از خستگي :

درطول زمان، آنولوس به دليل بار گذاري تکراري در حالت فلکسيون ستون فقرات همراه با خم شدن به جلو و به صورت غير قرينه و اعمال استرس هاي پيچشي دچار اين پديده مي شود.

با استرس هاي پيچشي، آنولوس دچار ديستورشن مي شود که به خصوص در گوشه ي خلفي – خارجي ديسک و بر خلاف جهت چرخش ايجاد گردد. لايه هاي قسمت خارجي آنولوس فيبروزوس، چسبندگي خود را از دست داده و شروع به جدا شدن از يکديگر مي کنند.

سپس هر لايه به عنوان يک سد جداگانه در برابر ماده ي هسته اي عمل کرده و د نهايت منجر به پارگي شعاعي مي شود و مقداري از ماده ي هسته اي بين لايه ها نفوذ کرده و در آن جا قرار مي گيرد.

به همراه خم شدن به جلوي تکراري و استرس هاي ناشي از بلند کردن بارها، لايه هاي آنولوس تحت استرين قرار مي گيرند و به صورت يک توده در گوشه ي خلفي يا خارجي در مي آيد، پارگي هاي شعاعي بزرگ تر شده و ماده ي هسته اي به داخل شکاف ها وارد مي شود. خارجي ترين لايه هاي فيبرهاي آنولار تا زماني که به صورت يک لايه پيوسته باشند، توانايي حفظ ماده ي هسته اي را دارند. بعد از آسيب احتمال دارد که هسته دچار تورم شده و موجب ديستورشن در هسته مي شود. ديستورشن در محل هايي که فيبرهاي آنولار تحت استرچ قرار گرفته اند بيشتر از ساير نقاط است. اگر خارجي ترين لايه ها دچار پارگي شوند، ممکن است ماده ي هسته اي از داخل شکاف ها خارج شود.

التيام شکل مي گيرد ولي خون رساني در ديسک ضعيف است. ممکن است که آسيب ايجاد شده به وسيله ي ژل هسته به طور خود به خود و يا پروليفراسيون سلول هاي آنولوس موجب بسته شدن محل آسيب شود. هر گونه ترميم فيبروزي که ايجاد شود از حالت طبيعي ضعيف تر است و به خاطر رابطه ي نزديکي که با خونرساني ديسک دارد نياز به زمان طولاني مي باشد.

پارگي هاي تروماتيک :

پارگي در آنولوس ممکن است بر اثر حادثه ي يک باره ايجاد شده و يا در جاهايي از حلقه هاي آنولار که تحريب تدريجي از قبل وجود داشته است بروز نمايد. اين مورد اغلب در آسيب هاي ناشي از هايپر فلکسيون ضربه اي ديده مي شود.

فشار محوري بيش از حد :

معمولا در فشار محوري بيش از حد قبل از اين که بر آنولوس فيروزوس آسيب برسد صفحه ي انتهايي دچار آسيب شده و يا شکستگي هايي در تنه مهره ها ايجاد مي شود.

سن :

اغلب علايم آسيب ديسک در افراد بين سن 25 تا 30 سالگي ديده مي شود. در طول اين دوره، هنوز هسته توانايي جذب آب را دارا مي باشد اما آنولوس در برابر خستگي ناشي از بار بيش از حد در طول زمان، ضعيف شده، بنابراين توانايي کمتري در تحمل افزايش فشاري که در زمان استرس هاي شديد نامناسب اعمال مي شود، را دارا خواهد بود. ماده ي هسته اي ممکن است به داخل شکاف ها که اغلب شيارهاي خلفي و خارجي اند وارد شود و با افزايش فشار ممکن است بر خلاف خارجي ترين فيبرهاي آنولار به بيرون برآمدگي پيدا کند و باعث ديستورشن آنولوس شده و يا ماده هسته اي ممکن است از طريق شيارهاي کامل در آنولوس از ديسک خارج شود.

تغييرات تدريجي :

هر گونه نقص در ديسک ناشي از عفونت، بيماري، بيرون زدگي، يا صدمات صفحه انتهايي يک محرک براي تغييرات تخريبي در ديسک مي باشند.

·         تخريب به نشانه تغييرات مشخص زير مي باشد : تغييرات فيبروزي پيش رونده در هسته، از دست رفتن سازماندهي حلقه هاي آنولوس فيبروزوس و از بين رفتن صفحه انتهايي غضروفي.

هر چه که نوکلئوس فيبروتيک مي شود توانايي آن براي جذب مايع کمتر مي شود. محتوي آب آن کاهش يافته، و اندازه نوکلئوس کاهش مي يابد. پروتروژن حاد ديسک به وسيله بالژينگ نوکلئوس پولپوزوس بر خلاف آنولوس و يا خروج نوکلئوس از طريق آنولوس پاره شده در افراد پيرتر، نادر مي باشند.

ممکن است پروتروژن آنولوس فيبروزوس بدون فشار هسته ايجاد شود. تخريب  myxomatousکه باپروتروژن ديسک همراه است ئر افراد مسن تر ديده ميشود.

تاثير روي مکانيک فقرات :

صدمه يا تخريب ديسک، به طور عمومي مکانيک فقرات را تحت تاثير قرار مي دهد. در ابتدا افزايش تحرک در سگمان اتفاق مي افتد که باعث فلکسيون/اکستانسيون بيش از حد نرمان و افزايش انتقال به جلو و عقب در تنه مهره مي باشد. توزيع نيرو در تمام سگمان تغيير مي يابد و باعث اعمال نيروهاي غير طبيعي بر مفاصل فاست و ساختارهاي حمايتي مي شود.

پاتولوژي هاي ديسک و شرايط همراه:

پروتروژن ديسک ( derangements )، احتقان مايع بافتي، درد با منشاء ديسک و تورم بر اثر التهاب، شرايطي هستند که ممکن است بر اثر پوسچر فلکسيون طولاني مدت، يا آسيب هاي تروماتيک در فلشکن ايجاد شوند. در ابتدا ممکن است نشانه ها زماني که بيماري سعي مي کند تا اکستانسيون انجام دهد تشديد يابد ولي بعداً ممکن است زماني که حرکات اکستانسيون کنترل شده را با احتياط انجام مي دهيم نشانه ها کاهش مي يابند و به طور مطلوبي به درمان هاي غير جراحي پاسخ دهند.

شکستگي هاي فشاري :

بارهاي کمپرسيو محوري شديد معمولا باعث شکستگي هاي تنه مهره اي يا صفحه انتهايي مي شود. معمولا فلکسيون و بارهاي محوري باعث افزايش درد مي شوند. درد بدون درگيري ريشه هاي عصبي رخ مي دهد. همچنين ممکن است که درد به اندام ها ارجاع شود.

پروتروژن دیسک بین مهره ای:

 شامل هر تغييري در شکل آنولوس است که باعث مي شود ديسک از شرايط طبيعي به سمت عقب بيرون زدگي داشته باشد.

·         پرولاپس ( contained) : شامل پروتروژن هسته مي باشد که هنوز به وسيله ي خارجي ترين لايه ي آنولوس و ساختارهاي حمايتي ليگاماني محدود مي باشد.

·         اکستروژن : پروتروژني که در آن ماده ي هسته اي از خارجي ترين لايه هاي آنولوس گذشته و در زير ليگامان طول خلفي قرار مي گيرد.

·         Free sequestration : هسته ي خارج شده از قسمت پرولاپس شده، دور رانده مي شود.

توجه : نويسنده هاي مختلف اين اصطلاحات را متفاوت به کار مي برند. تعريف بالا بر اساس MacNab مي باشد. Bogduk پرولاپس را به عنوان يک پارگي مشخص تعريف مي کند که ماده ي هسته اي داخل کانال نخاعي ريخته باشد و هرنييشن را به عنوان زماني که ماده ي هسته اي در کانال نخاعي ريخته شده باشد در حالي که بيشتر آن در هسته باقي مانده است.

احتقان مايع بافتي :

در شرايط فلکسيون پيوسته در فقرات، ديسک ها، فاست ها و ليگامان ها تحت بار ممتد قرار مي گيرند. فشار داخل ديسک افزايش مي يابد و فشار کمپرسيو بر روي غضروف مفاصل فاست اعمال مي شود و تنشن ديسترکتيو روي ليگامان طولي خلفي آنولوس فيبروزوس ايجاد مي شود. در اين حالت پديده ي کريپ (creep) و انتقال مايع اتفاق مي افتد و حرکت سريع به سمت اکستانسيون اجازه توزيع مجدد به مايع را نمي دهد و احتمال التهاب و آسيب را در بافتي که دچار اتساع شده است را افزايش مي دهد.نشانه ها ممکن است شبيه آن چه باشد که براي صدمات ديسک توضيح داده شده زيرا با حرکات اکستانسيون تکراري کاهش مي يابد و به درمان هايي که در قسمت بعدي توضيح داده مي شود پاسخ مي دهد.

علايم و نشانه هاي آسيب ديسک و احتقان مايع :

اتيولوژي نشانه ها :

 عمدتا ديسک بدون عصب مي باشد همه ي پروتروژن هاي ديسک نشانه دار نيستند.

درد :

درد به دليل فشاري که قسمت پروتروژن شده بر روي ساختارهاي حساس به درد ايجاد مي کند توليد مي شود (ليگامان ها، سخت شامه و عروق خوني اطراف ريشه عصبي ).

علايم و نشانه هاي عصبي :

علائم عصبي به دليل فشار بر روي نخاع و ريشه هاي عصبي ايجاد مي شود. تنها علائم و نشانه هاي عصبي مطمئن، شامل ضعف حرکتي اختصاصي و تغييرات حسي خاصريا، درد و تورم مي باشد. درد پخش شونده در الگوهاي درماتومي، افزايش فعاليت ميوالکتريک در همسترينگ ها، کاهش SLR و کاهش DTR  به همراه تحريک درد ارجاعي از عضلات فقرات، ليگامان هاي بين خاري، ديسک و مفاصل فاست نشانه هاي مطمئني ار فشار ريشه هاي عصبي نمي باشند.

تغيير پذيري نشانه ها :

نشانه ها بسته به درجه و جهت پروتروژن مثل سطح آسيب از فقرات متغير مي باشد.

·         رايج ترين پروتروژن خلفي و خلفي – خارجي مي باشد. وقتي که پروتروژن کمي در خلف يا قسمت خلفي خارجي وجود داشته باشد ممکن است که بيمار درد شديد در خط وسط پشت داشته باشد يا اين که درذ در عرض کمر به سمت کفل و ران پخش شود.

·         پروتروژن بزرگ خلفي – خارجي ممکن است باعث علايم موضعي طناب نخاعي يا ريشه ي عصبي شود.

·         پروتروژن قدامي ممکن است به ليگامان طولي قدامي فشار وارد کرده و موجب درد پشت شود اين حالت ممکن است علائم عصبي نداشته باشد.

·         رايج ترين سطوح پروتروژن ديسک بين سگمان هاي چهارم و پنجم مهره هاي کمري و بين مهره هاي پنجم کمري و ساکروم مي باشد، هم چنين پروتروژن در هر سطحي ممکن است ايجاد شود.

Shifting symptomes :

اگر که سلامت ديواره ي آنولار سالم باشد از آن جايي که هنوز مکانيزم هيدرواستاتيک سالم است، ممکن است نشانه ها عوض شوند.

التهاب :

 وجود محتويات نوکلئوس پولپوزوس در کانال نخاعي ممکن است منجر به واکنش هاي التهابي شده و کيسه ي دورال، آستين ريشه ي عصبي و يا ريشه هاي عصبي را تحريک کند. ممکن است که علايم براي مدت طولاني وجود داشته باشند و به تغييرات مکانيکي پاسخ ندهند. درد پشت ممکن است از درد پا در تست SLR شديدتر باشد. حذف ضعيف محرک هاي التهابي ممکن است منجر به واکنش هاي فيبروتيک، اختلالات تحرک عصبي و درد مزمن شود. مداخلات پزشکي سريع به همراه عوامل ضد التهابي معمولا ضروري مي نمايد.

حمله و رفتار نشانه ها :

حمله :

حمله معمولا بين 20 تا 55 سالگي است ولي اغلب در سن مياني 30 – 20 سالگي است. به جز در موارد تروما، حملات مطابق با نشانه هاي بيمار در فقرات کمري معمولا به سادگي همراه با خم شدن، خم شدن و بلند کردن بار، يا تلاش براي ايستادن بعد از يک دوره طولاني تکيه داده شد، نشسته و پاسچر خم شده به سمت جلو، بروز مي نمايد. بيمار ممکن است که احساس کند يا نکند که چيزي پاره شده است. هم چنين صدمات ديسک گردني زياد شايع نيستند. وضعيت فلکسيون طولاني مدت فقرات، مثلا در FHP، ممکن است نشانه هاي پروتروژن ديسک را تشديد کند. تعداد زيادي از بيماران داراي سابقه مستعد کننده ي نقص پوسچر در فلکسيون مي باشند.

رفتار درد :

درد ممکن است به صورت تدريجي در زماني که بيمار غير فعال است ايجاد شود. مثل حالت نشسته يا بعد از استراخت شب. اغلب بيمار اظهار مي کند که هنگام بيرون آمدن از رختخواب در صبح، يا زماني که مي ايستد، درد افزايش مي يابد. نشانه ها معمولا به وسيله ي فعاليت هايي که فشار ديسک را افزايش مي دهند افزايش مي يابد. مانند نشستن، خم شدن به جلو، سرفه کردن، بالا رفتن از پله يا زماني که براي ايستادن بعد از وضعيت فلکسيون تلاش مي کند. اغلب نشانه ها با راه رفتن کاهش مي يابد.

درد حاد :

هنگامي که در طول دوره فاز حاد، التهاب وجود دارد اغلب درد وجود دارد ولي شدت آن متفاوت مي باشد که به وضعيت بيمار و فعاليت او بستگي دارد.

هنگام آسيب ديدگي کمري، ابتدا ناراحتي در مناطق لومبوساکرال يا کفل ها ايجاد مي شود. بسياري از بيماران دردي را تجربه مي کنند که به ران آنها توسعه مي يابد. در فقرات گردني ابتدا درد در مناطق  ميداسکاپولا و شانه ملاحظه مي شود. بي حسي يا ضعف عضلاني ( علايم عصبي ) تا زماني که پروتروژن بر روي ريشه عصبي، طناب نخاعي يا کوداکونيا ( منطقه دم اسبي ) فشار وارد نکند، ملاحظه نمي شود.

يافته هاي باليني آبجکتيو در فقرات کمري :

توجه : اطلاعات زير شامل علايم ناشي از پروتروژن خلفي يا خلفي – خارجي در فقرات کمري مي باشد. بيمار معمولا ايستادن و راه رفتن را به نشستن ترجيح مي دهد.

·         ممکن است که لوردوز کمر بسيار کم شده يا از بين رفته باشد و ممکن است مقداري شيفت جانبي در ستون فقرات داشته باشد.

·         خم شدن به جلو محدود است. هنگامي که تست خم شدن به جلو تکرار مي شود نشانه ها افزايش يافته يا محيطي مي شوند. خم شدن يعني اين که نشانه ها در مناطق دورتر پاها احساس مي شوند.

·         خم شدن به عقب محدود است. هنگامي که تست خم شدن به عقب تکرار مي شود نشانه ها کاهش يافته يا مرکزي تر مي شوند. مرکزي شدن يعني اين که علايم از پاها کاهش مي يابند يا در ناحيه پشت لوکاليزه مي شوند.

استثناهاي مهم شامل موارد زير مي باشد :

·         اگر شيفت جانبي در ستون فقرات باشد، خم شدن به عقب درد را زياد مي کند. اگر شيفت جانبي ابتدا تصحيح شود، سپس خم شدن به عقب تکرار شود درد کاهش يافته يا مرکزي مي شود. ( شکل 9 -15 و 10 – 15 ).

·         اگر پروتروژن نتواند به صورت مکانيکي کاهش يابد، خم شدن به عقب نشانه ها را افزايش داده يا محيطي مي کند.

·         اگر پروتروژن قدامي باشد، خم شدن به عقب درد را تشديد نموده و خم شدن به جلو آن را افزايش داده يا محيطي مي کند.

·         تست کردن پسيوفلکسيون کمري در وضعيت سوپاين و پسيواکستنشن در وضعيت پرون، علائم را شبيه به زماني که تست را در حالت ايستاده انجام مي دهيم توليد مي کند اما نتايج ممکن است برجسته نباشد زيرا نيروي جاذبه حذف شده است.

·         درد بين 60 – 30 درجه SLR، براي اختلالات تحرک مننژ مثبت تلقي مي شود اما نشانه بيماري پروتروژن ديسک نمي باشد.

·         محتويات پروتروژن هسته اي ممکن است با حرکت تحت تاثير قرار بگيرد زيرا مکانيسم هيدرواستاتيک هنوز سالم است. هسته ي خارج شده همراه با پارگي کامل آنولوس، مکانيسم هيدرواستاتيک را مختل مي کند و به وسيله ي حرکت تحت تاثير قرار نمي گيرد. در فاز حاد استفاده از مداخلات ضد التهابي توسط پزشک براي کاهش بافت ملتهب، ضروري به نظر مي رسد. بيماراني که دچار اکستروژن ديسک شده اند ممکن است به روش هاي کنسرواتيو پاسخ داده و منجر به حذف التهاب و جذب ماده ي خارج شده ي ديسک شود.

يافته هاي باليني آبجکتيو در فقرات گردني :

·         يافته ها شبيه فقرات کمري مي باشد به جز اين که در درماتوم و و ميوتوم هاي اختصاصي ريشه هاي عصبي گردن ظهور مي يابند.

·         در ابتدا ممکن است بيمار با نقص forward head posture مشاهده شود و ممکن است که سر را در خم کردن جانبي محافظتي يا وضعيت چرخيده به دور از سمت درگير نگه دارد.

·         فلکسيون گردني نشانه ها را محيطي کرده و ترکشن گردن ( اکستنشن محوري ) ممکن است نشانه ها را مرکزي کند.

·         ممکن است اختلال تحرک عصبي ايجاد شده باشد.

·         ترکشن ممکن است علايم را کم کند.

ارتباطات پاتومکانيکال ديسک بين مهره اي و مفاصل فاست :

مجموعه ي سه مفصلي :

ديسک و فاست هاي بين دو مهره ي مجاور يک مجموعه ي 3 مفصلي تشکيل مي دهند که از نظر بيومکانيکي با يکديگر مرتبط مي باشند. آسيب نامتقارن ديسک کينماتيک تمامي واحد را تحت تاثير قرار مي دهد و همچنين مفاصل بالاتر و پايين تر را تحت تاثير قرار مي دهد که منجر به حرکات نامتقارن در فاستها، استرس هاي غير طبيعي، حتي تخريب غضروف مي شود. اگر ديسک تخريب شود هم محتوي آب ديسک و هم ارتفاع آن کاهش مي يابد. تنه مهره ها به يکديگر نزديک مي شوند و سوراخ بين مهره اي و کانال نخاعي تنگ مي شوند.

تغييرات اوليه :

به طور اوليه شلي ديسک افزايش يافته و تحرک و حرکت انتقالي در سگمان هاي فقرات افزايش مي يابد. تقابل سطوح مفصلي فاست ها تغيير يافته و کپسول تحت استرين قرار مي گيرد که منجر به تحريک، تورم و اسپاسم عضلاني مي شود.

تغيير کنترل عضلاني :

تغيير عملکرد گيرنده هاي مفصلي در مفصل متورم تاثير منفي بر فراخواني عضلات دارد. هم چنين درد به عنوان يک فاکتور تغيير دهنده و کاهنده ي الگوهاي فراخواني عضلات ثبات دهنده فقرات عمل مي کند. افزايش نيروهاي برشي که به علت ضعف ثبات دهنده رخ مي دهند به خصوص در دامنه ي مياني ممکن است باعث هايپرموبيليتي يا بي ثباتي سگمنتال شود.

تغييرات استخوان پيش رونده :

با نقص مکانيک فقرات و تحريک مکرر، در مفاصل فاست و لبه هاي استخواني تنه مهره اي تغييرات پيش رونده استخواني مشاهده مي شود. ساختارهاي استئوفيتي تنه مهره اي فاست و spondylitic lipping و خار در تنه مهره ها ايجاد شده و منجر به هايپوموبيليتي مي شود. اين امر منجر به تنگي بيشتر در سوراخ بين مهره اي مرتبط و کانال نخاعي مي شود. در فقرات گردني، مفاصل آنکوورتبرال سفت، زبر و بد شکل مي شوند.

پاتولوژي هاي مرتبط :

بي ثباتي سگمنتال :

تعريف بي ثباتي سگمنتال :به کنترل ضعيف در نواحي خنثي در دامنه فيزيولوژيکي حرکات فقرات گفته مي شود که به علت کاهش ظرفيت سيستم ثبات دهنده ي عصبي عضلاني براي کنترل حرکت مي باشد. به طور باليني در بيماراني مشاهده مي شود که در دامنه مياني حرکت فقرات دچار مشکل باشند و در حرکات خود دچار شيفت يا تغيير شوند.

تنگي  ( stenosis ) :

تنگي به باريک شدن يک مسير يا مجرا گفته مي شود. در فقرات، تنگي ممکن است در کانال نخاعي ( تنگي مرکزي ) يا در کانال ريشه عصبي ( تنگي جانبي ) اتفاق بيفتد و ممکن است مادرزادي يا اکتسابي باشد. تنگي ممکن است به علت ساختارهاي بافت باشد مثل : پروتروژن ديسک، اسکارهاي فيبروتيک  يا تورم مفصلي و يا تنگي به علت استخوان باشد مثل ساخت هاي استئوفيتي و يا به علت اسپونديلوليستزيس. با پيشرفت تنگي، نشانه هاي عصبي بروز مي يابند. با اکستانسيون شدت علايم بدتر مي شود.

نشانه هاي عصبي :

نشانه هاي ريشه هاي عصبي يا نشانه هاي طناب نخاعي در موارد زير اتفاق مي افتد :

·         هنگامي که پروتروژن ديسک بر روي ريشه عصبي يا طناب نخاعي فشرده مي شود.

·         هنگامي که ارتفاع ديسک به علت تغييرات تخريبي کاهش يافته است و يا مهره به علت نيروهاي برشي بيش از حد حرکت انتقالي انجام داده باشد و منجر به کاهش فضاي کانال مي شود.

·         هنگامي که به علت تروما يا تخريب، التهاب وجود داشته باشد و يا در بيماري هايي که با ادم و تنگي همراه باشند.

·         هنگامي که مفصل فاست دچار نيمه در رفتگي شده  و ريشه ي عصبي بين سطح مفصلي فاست فوقاني و به پديکل گير بيفتد.

·         هنگامي که اسپونديلوليز منجر به رشد استئوفيت در فاست هاي مفصلي و يا لبه هاي تنه مهره مي شود که منجر به کاهش فضاي کانال نخاعي يا فضاي بين مهره اي گردد.

·         هنگامي که اسپونديلوليستزيس رخ دهد يا زماني که پس از آسيب يا جراحي نخاعي، ساختارهاي اسکار يا چسبنده تشکيل شوند.

ديسفانکسيون :

چرخه ي ديسفانکسيون از آسيب، درد و سفتي عضلاني است که  منجر به محدوديت حرکت، درد و دوباره سفتي عضلاني مي گردد مگر اين که درمان هاي مناسب صورت پذيرد.

منبع:اسیییب شناسی دیسکbarzkar2.blogfa.com