استئومیلیت مزمن همراه با پریوستیت پرولیفراتیو(استئومیلیت گاره)

استئومیلیت مزمن همراه با پریوستیت پرولیفراتیو(استئومیلیت گاره):

این بیماری تحت عنوان استئومیلیت گاره نیز نامیده می شود و نوعی استئومیلیت اسکلروزه به صورت ضخیم شدن کانونی پریوست همراه با استخوان سازی واکنشی ناشی از تحریکات و عفونت ملایم است. از علل شایع استخوان سازی جدید پریوست، استئومیلیت، تروما،
کیست ها و نئوپلاسم است که از میان آنها، استئومیلیت و نئوپلاسم های بدخیم با شیوع بیشتر همراه با تشکیل استخوان پریوستی هستند (۲۳). شایع ترین علت ایجاد استئومیلت گاره در فکین، ضایعات پری اپیکال ناشی از پوسیدگی و پالپیت های دندانی می باشد
(۴۲). اکثر موارد به دنبال فروکش آبسه پری اپیکال مولر اول مندیبل بروز می کند. ولی گاهی متعاقب عفونت های پریودنتال، شکستگی های فکی،کیست های باکال بایفورکیشن(buccal bifurcation cysts)، عفونت های غیر ادنتوژنیک، کشیدن دندان یا دندانهای مولر نیمه نهفته مبتلا به پری کرونیت به ویژه عقل نهفته مندیبل ایجاد می شود (۴۲و۲۳). در موارد نادری در نوزادان، استئومیلیت گاره بر اثر عفونت های بافت نرمی که متعاقباً پریوست را درگیر می کنند، روی می دهد. همچنین مواردی از ابتلا بر اثر تحریک مکانیکی ناشی از دندان مصنوعی در افراد مسن ایجاد می شود که استخوان اندوستئال در این موارد طبیعی است. این استئومیلیت به هر علتی که ایجاد شود نوعی استئومیلیت مزمن است که درآن واکنش التهابی ملایم سبب تحریک پریوست شده است. برای ایجاد این فرآیند باید شرایطی فراهم باشد: یک بیمار جوان باشد که قابلیت بالای استخوان سازی داشته باشد، وجود عفونت مداوم و مزمن و تعادل بین مقاومت میزبان و ویرولانس میکروارگانیسم ها به نحوی که عفونت بتواند به جای تحلیل استخوان محرکی برای استخوان سازی باشد (۲۸).

خصوصیات کلینیکی:

بیماران مبتلا کودکان، نوجوانان و افراد زیر ۲۵ ساله هستند. بروز در هر دو جنس یکسان بوده و بیشترین شیوع آن در استخوان درشت نی است. در فکین این عارضه نسبتاً غیر شایع است. مندیبل بیشتر از ماگزیلا مبتلا می شود و بیشتر موارد مندیبول در ناحیه خلفی یعنی ناحیه مولرها آشکار می شود و در واقع شایع ترین محل آن کناره تحتانی مندیبل در زیر دندان مولر اول است (۴۸). بیماران به طور مشخصی، برجستگی استخوانی با قوام سخت و بدون علامت دارندکه غالباً در امتداد لبه تحتانی مندیبل می باشد، اما درگیری کورتکس باکال هم شایع است. برآمدگی کورتکس لینگوالی به صورت مجزا ،کمیاب است. تورم از cm 2 تا درگیری کل کناره ی تحتانی مندیبل متفاوت است. پوست و مخاط ضایعه طبیعی بوده ولی التهاب محتمل است. گاه تب و لوکوسیتوز وجود دارد. برای تشخیص قطعی، رادیوگرافی و بیوپسی لازم است (۴۹). این ضایعه اغلب تک کانونی است، ولی گاهی کوادران های مختلف را درگیر می کند (۶).

خصوصیات رادیوگرافی:

رادیوگرافی پری اپیکال، نشان دهنده یک دندان پوسیده با ضایعه پری اپیکال رادیولوسنت است وگاهی یا با شیوع کمتر
رادیولوسنت-رادیواپک با نمای بید خورده را نشان می دهد. برای دیدن واکنش پریوستی، رادیوگرافی اکلوزال که جهت باکولینگوالی ضایعه رامشخص می سازند ارجح است (۳). در رادیوگرافی اکلوزال اتساع کورتکس به دلیل افزایش رشد کانونی و بیرون زدگی استخوان نمایان است. در رایوگرافی مناسب توده ی استخوانی رادیواپک به صورت لایه لایه و پوست پیازی مشخص است.گاهی زواید با برجستگی های استخوانی ظریف متعدد عمود بر لایه های پوست پیازی آشکار است که البته کمیاب تر بوده و نمایانگر استحکام استخوان جدید است (شکل ۱۶) (۲۳). در اکثر موارد، نمای استخوان های مجاور طبیعی است ولی گاهی قطعات کوچک سکستر مشاهده می شود. به طور کلی برای تشخیص رادیوگرافی، باید سالم و یکنواخت بودن سطح استخوان کورتیکال زمینه، مشخص باشد و اگر تخریب استخوانی دیده شود، احتمال فرآیند نئوپلاستیک بیشتر از فرایند التهابی مطرح است. رادیوگرافی پانورامیک و مایل طرفی و به میزان کمتر قدامی خلفی هم مؤثر هستند. به دلیل مشکلات در زاویه دادن مناسب و روی هم افتادن تصویر رادیوگرافی استخوان زمینه، تکنیک cumputed tomogheraphy scanning(CT scan) از روش های متعارف رادیوگرافی معتبرتر می باشند (۵۰).

خصوصیات هیستوپاتولوژیک:

اغلب بیوپسی لازم نیست، مگر تشخیص کلینیکی مورد تردید باشد. توده ی استخوانی ایجاد شده ، روی کورتکس و زیر پریوست است و حاوی مقادیر زیادی ترابکول های جدید واکنشی و بسیار سلول دار است. بسیاری از ترابکول ها توسط استئوبلاست احاطه می شوند. جهت یابی عمودی ترابکول های جدید نسبت به استخوان کورتیکال ازدیاد یافته، با بزرگنمایی کم مشخص است (۵۳). ترابکول ها موازی یکدیگر هستند و یا گاهی به صورت شبکه ای در هم تنیده اند و همه جا منتشر شده اند و مشابه الگوی فیبروز دیسپلازی نابالغ می شوند. فعالیت استئوبلاستیک در نواحی ترابکول های جدید غلبه دارد ولی در نواحی مرکزی استخوانی، هر دو فعالیت استئوبلاستیک و استئوکلاستیک مشاهده می شوند. بافت همبندی ما بین ترابکول ها، فیبروزه با ارتشاح پراکنده یا کانونی سلول های التهابی مانند لنفوسیت و پلاسموسیت است. اگر سکسترها در ضایعه باشند نمای مشخص نکروز را نشان میدهند (شکل ۱۷) (۶).

درمان و پیش آگهی:

درمان حذف عامل عفونی است. دندان عامل باید درمان ریشه شده یا کشیده شود و آنتی بیوتیک ها در مراحل اول درمان بایستی تجویزگردند. اگر یک واکنش پریوستی تک کانونی شبیه پریوستیت پرولیفراتیو در فقدان یک منبع قطعی التهاب ظاهر شود، بیوپسی باید انجام گردد. به دلیل این که ضایعات نئوپلاستیک متعدد الگوی مشابهی راتقلید می کنند (۵۳).

 

تشخیص افتراقی:

علاوه بر استئومیلیت گاره، استخوان سازی جدید پریوستئال در ضایعات مختلف دیگری نیز ممکن است روی دهد که شامل :

بیماری کافئی، هایپرویتامینوز A، سیفیلیس، لوسمی، سارکوم یوئینگ، نوروبلاستوم متاستاتیک، راشیتیسم، کمبود ویتامین C ، فیبروز دیسپلازی، استئوسارکوم، توروس، اگزوستوز و استئوم محیطی.

بیماری کافئی معمولاً در ماه های اول پس از تولد رخ میدهد، زمینه ای ارثی دارد، دو طرفه بوده و علاوه بر مندیبل، سایر استخوان ها از جمله ترقوه را هم مبتلا می کند. در رادیوگرافی سارکوم یووینگ، نمای رادیواپاسیته لایه دار مشابه استئومیلت گاره مشاهده می شود. اما در این موارد، واکنش پریوستی اغلب نمای اشعه مانند مشابه استئوسارکوم دارد. از سایر لحاظ این دو ضایعه مشابه اند. از جمله سن، تورم حساس و نمای استئولیتیک که در استخوان مجاور دیده می شود، اما نمای تخریبی با حدود نامنظم، بیشتر مربوط به سارکوم یوینگ است. در فیبروز دیسپلازی هم میتوان تورم استخوانی را مشاهده نمود، اما این تورم مربوط به محیط استخوان نبوده و منشأ عمقی دارد و نمای شیشه تگرگی را در رایوگرافی نمایان خواهد ساخت (۵۴ و۱).

در استئوسارکوم نیز ممکن است رادیواپاسیته ی محیطی در استخوان ایجاد شود. ولی نمای رادیوگرافی نامنظم تر است و اگر نمای اشعه خورشیدی را نیز پدید آورده باشد، افتراق این دو ضایعه،آسانتر خواهد گردید (۲۳).کال استخوانی در محیط شکستگی هم میتواند رادیواپاسیته ایجاد کند، ولی اغلب متراکم نبوده گرفتن تاریخچه هم بسیار سودمند است (۱).

ضایعاتی مثل استئوم محیطی، توروس و اگزوستوز نیز گرایش سنی زیر ۲۰ سال ندارند و بیشتر حالت ندول مانند دارند و برای رسیدن آنها به اندازه قابل توجه ماهها تا سالها وقت لازم است

ممکن است شما دوست داشته باشید بیشتر از نویسنده